Переглядів: 2735
Анна Александровна Мочалова, Ірина Борисівна Єршова, д.м.н., професор, Луганський державний медичний університет,
Ілона Миколаївна Карпенко, Луганська обласна дитяча інфекційна лікарня,
Світлана Миколаївна Черкасова, Луганська 3-е дитяче багатопрофільна лікарня.
Стаття опублікована в журналі «Актуальна Інфектологія», №1 (1), 2013 рік.
Інформаційний ресурс «Видавничий дім Заславський» www.mif-ua.com
Лямбліоз - це широко поширене захворювання, і воно виявляється у всіх країнах світу. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), 10-20% населення земної кулі инвазированной лямбліями [8]. Однак аналіз епідеміологічних оглядів свідчить, що показники поширеності лямбліозу залежать не тільки від країни, але і від міста, вікової групи, пори року, якості питної води, рівня комунального благоустрою місцевості, приналежність до груп ризику, імунного статусу обстежених, від застосовуваних діагностичних методів і т.д. Згідно зі статистичними звітами, инвазированность в США становить 7,4%, в Норвегії - 3,3%, але найбільш високі показники реєструються в країнах Африки, Азії та Південної Америки - до 35% [5, 7]. В Україні, на жаль, поширеність лямбліозу знаходиться на рівні країн, що розвиваються.
Вперше лямблії були виявлені в 1681 р винахідником мікроскопа Антоні ван Левенгука у хворого з рідким стільцем. І тільки в 1859 р були детально вивчені і описані професором Харківського університету Д.Ф. Лямблем. Його ім'я і дало назву цим найпростішим. Друга назва - жіардіаз - вони отримали завдяки французькому вченому Альфреду Жіарду, описав вид протозойной інфекції Giardia, до якого належать лямблії. У всьому світі зберігається дві назви цього захворювання: лямбліоз і жіардіаз.
В даний час на основі морфологічних досліджень серед представників роду Giardi a trophozoites виділяють три види лямблій: G.lamblia або intestinalis (має до 10 підтипів), G.muris і G.agilis. Патогенної для людини і ссавців є тільки G.lamblia [12].
Джерелом зараження є людина або ссавці. Розрізняють три основні шляхи передачі лямбліозу: водний, контактнобитовим і харчової. У дитячих установах найчастіше основним фактором передачі лямбліозу є брудні руки дітей і, можливо, персоналу, об'єкти і предмети побутової обстановки, контаміновані цистами паразита (дверні ручки, горщики, іграшки та ін.) [9]. Механічним переносником цист лямблій можуть бути мухи. При забрудненні водопровідної води цисти зберігаються до 3 міс. Використовувані для очищення води звичайні концентрації хлору не надають згубного впливу на цисти лямблій.
Від хворого на добу з каловими масами виділяється до 900 млн цист лямблій, в той час як инфективности доза для людини становить усього 10-25 цист.
Вегетативна форма нестійка у зовнішньому середовищі і гине через 5-10 хвилин. Вона призначена для існування в організмі людини. Цисти більш стійкі. На предметах при кімнатній температурі вони зберігаються до 2 тижнів, а в воді - до 80 діб. Згубні для цист висушування і високі температури. При висиханні вони гинуть протягом 1-2 хв, при 70 ° С - протягом 30-40 с, при кип'ятінні - миттєво.
Життєвий цикл лямблій включає дві морфологічні форми - вегетативну (трофозоїти) і цістірованную (цисти).
Вегетативні форми паразитують у верхньому відділі тонкого кишечника. В процесі своєї життєдіяльності вони поступово спускаються в дистальні відділи тонкої і поперечноободочной кишки, де утворюють цисти, і в такому вигляді виводяться з організму. Процес утворення цист займає близько 10-12 годин [16]. Циста є не тільки формою захисту лямблії від несприятливих факторів зовнішнього середовища - це і форма підготовки до поділу, так як при повторному попаданні в організм людини з цисти вже протягом 10-15 хвилин утворюється відразу два трофозоіти (вегетативні форми лямблій), які в подальшому здатні до самостійного розмноження. Причому з такою інтенсивністю, що на 1 см2 слизової оболонки кишки може перебувати до 1 млн лямблій і більше [12].
Вегетативні форми поглинають поживні речовини і ферменти осмотическим шляхом через оболонки з щіткової облямівки тонкої кишки, тим самим втручаючись в процес мембранного травлення і порушуючи його. Вони мають 2 ядра, які в поєднанні з парабазального тілом надають паразита при мікроскопії вид «особи з гримасувала ротом». Рух навколо осі тіла, яке забезпечують 4 пари джгутиків, нагадує політ падаючого аркуша. За допомогою прісасивательнимі диска лямблії прикріплюються до епітелію кишкових ворсинок.
Відсутність патогномонічних клінічних симптомів захворювання, а також широке поширення паразитів призвело до того, що тривалий час вони вважалися непатогенних. Однак згодом клінічне спостереження дозволило прийти до висновку, що лямблії не є нешкідливими, зараження ними призводить до розвитку хвороби, яку необхідно вчасно діагностувати і лікувати [1].
Щоб закінчити дебати серед вчених усього світу, ВООЗ в 1988 році опублікувала визначення терміна «лямбліоз», під яким мається на увазі будь-який випадок інвазії лямбліями, як клінічно явний, так і безсимптомний.
Торкаючись шкідливої дії лямблій на стінку кишечника, необхідно відзначити, що паразит, протягом свого індивідуального життя багаторазово прикріплюючись і відкріплений, викликає не тільки механічне подразнення, а й, впливаючи також на нервові закінчення, може привести до патологічних рефлекторних реакцій з боку органів травлення. Підтвердженням вищеописаного є проведене Е.А. Корнієнко з співавт. (2009) ендоскопічне та морфологічне обстеження 124 дітей з лямбліоз у віці від 3 до 17 років, яке показало, що структурні зміни слизової оболонки тонкої кишки розвиваються в 100% випадків. Ендоскопічно слизова оболонка шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки у більшості хворих не мала ніяких патологічних змін, в ряді випадків відзначалася лише незначна гіперемія. У той же час в постбульбарная відділі дванадцятипалої кишки у всіх випадках спостерігалися явища дуоденіту (гіперемія, набряк, згладженість складок), в 55% випадків дуоденіт супроводжувався лимфостазом (білястий наліт на поверхні слизової оболонки тонкої кишки, симптом «манної крупи»). Лімфостаз в постбульбарная відділі дванадцятипалої кишки виявився ознакою, властивим лямбліозу (специфічність - 96%), тому наявність цього ендоскопічного симптому у дитини повинно викликати у лікаря підозру на лямбліоз і спонукати до подальшого пошуку паразита.
Найбільш виразно змінюється рухова функція кишечника: з'являється схильність до безперервним скороченням, спазмів, підвищення тонусу кишки, порушується секреторна функція. Крім того, порушення процесів всмоктування відбувається також внаслідок прямого токсичної дії лямблій. Пригнічення синтезу деяких ферментів сприяє порушенню гідролізу вуглеводів до моносахаров. У зв'язку з цим розвивається діарея має, швидше за все, осмотичний характер. Знижується абсорбція вітаміну B12, порушується Світамінний обмін. Це вказує, що речовини, які продукують лямбліями, прямо або побічно ушкоджують структуру мікроворсинок тонкої кишки [3].
Лямблії не можуть існувати в жовчовивідних шляхах (жовч вбиває їх). У зв'язку з цим вони не можуть бути причиною важких порушень печінки, холецістохолангітов (обумовлена ними рефлекторна дискінезія жовчовивідних шляхів сприяє лише нашарувань вторинної бактеріальної інфекції), уражень нервової системи, але створюють сприятливий фон для розмноження бактерій і дріжджових клітин.
Клінічні прояви лямбліозу вкрай різноманітні і неспецифічні, в зв'язку з чим багато разів переглядалися і дата переоцінки різні класифікації цього захворювання.
Виразність клінічних проявів залежить як від масивності інвазії, так і від стану організму [17].
Клінічні ознаки манифестного лямбліозу можна об'єднати в кілька груп. В першу чергу для захворювання характерні симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: нестійкість стільця, метеоризм, болі в животі (у дітей старшого віку - часто сильні, що приймають язвенноподобний характер), нудота, іноді блювота, зниження апетиту [6]. При обстеженні у дітей найчастіше виявляється:
- стійка обкладений язик;
- метеоризм і бурчання в кишечнику (роздутий живіт);
- «Шум плескоту» при дослідженні товстої кишки (синдром Образцова);
- хворобливість в пілородуоденальних зоні, мезогіпогастріі.
Наступна група симптомів обумовлена синдромом інтоксикації, відмінною рисою якого є пригнічений, депресивний стан пацієнта. Не випадково Д.Ф. Лямбль називав відкритий ним мікроорганізм «паразитом туги і печалі». Можливі також дратівливість, плаксивість, головні болі, запаморочення, порушення сну, субфебрилітет. У деяких хворих функціональні зміни з боку нервової системи є єдиними клінічними проявами захворювання, в зв'язку з чим у хворих з неврозами, етіологія яких неясна, доцільно поряд з іншими дослідженнями виключити можливість лямбліозу.
Таких симптомів інтоксикації, як лихоманка, озноб, блювота, не спостерігається. До сих пір тонкі механізми гнітючої дії паразита на центральну нервову істему залишаються невивченими.
Лямбліозний інвазія може бути причиною алергічних проявів. За даними деяких авторів, у 69% хворих з аллергодерматозом виявляються лямблії, у 16% - ентеробіоз, а у 3% - аскаридоз [4]. Про аллергодерматозах на грунті лямбліозу можна думати тоді, коли десенсибілізуюча терапія не дає ефекту.
При тривалому процесі у дітей може виявлятися полісімптоматіка ураження шкіри. Блідість шкірних покривів, особливо шкіри обличчя, відзначається у всіх хворих (що іноді вважається парадоксальним при високих показниках гемоглобіну), що, найімовірніше, обумовлено спазмом судин. Іноді зустрічається нерівномірна jкраска шкіри ( «різнобарвна шкіра») і иктеричностью її відтінок. Буроіктерічнокорічневая забарвлення шкіри шиї, бічних поверхонь живота, пахвових складок відзначається на більш пізніх етапах хронічного перебігу лямбліозу і обумовлена, ймовірно, приєднанням глюкокортикоїдної недостатності. Зміна шкіри долонь і підошов - часто реєстрований в останні роки симптом при лямбліозі. Колір шкіри стає іктерічнорозовим, з'являється сухість. Досить частим симптомом при лямбліозі у дітей і підлітків є ураження червоної облямівки губ. Ступінь вираженості буває різною: від легкого лущення і сухості, до вираженого хейліту з тріщинами, заїдами, лущенням пероральної зони.
І нарешті, останнім симптомокомплексом є порушення харчування як наслідок мальабсорбції.
В цілому для клінічної картини лямбліозу характерний хвилеподібний характер з періодами наростання і стихання гастроентерологічної симптоматики, хоча порушення нутрітивного статусу, інтоксикація і алергічні прояви можуть наростати. В аналізах крові часто спостерігається еозинофілія, лімфоцитоз, а в міру прогресування захворювання нерідко спостерігається гіпохромна анемія.
Показаннями до дослідження на лямбліоз є:
- захворювання травного тракту з тенденцією до їх хронічного перебігу з частими, помірно вираженими загостреннями;
- нейроциркуляторна дисфункція, особливо в поєднанні з шлунково-кишковому порушеннями;
- стійка еозинофілія крові;
- алергічні захворювання.
Лабораторна діагностика лямбліозу досить проблематична. Це пов'язано з тим, що діагноз лямбліозу може бути встановлений лише на підставі знаходження цист лямблій у фекаліях при копрологическом дослідженні. Однак слід враховувати, що при проведенні цього обстеження результат часто помилково негативні.
Аналіз невдач у виявленні лямблій при дослідженні фекалій дозволив систематизувати основні причини невдач, помилково негативні результати [2, 4]. До них відносяться:
1) неправильно зібраний матеріал для дослідження (тверді фракції фекалій з нижніх відрізків товстої кишки);
2) подання до лабораторію калу на тлі прийому медикаментів (антибіотики, антациди, антидиарейні кошти, проносні і т.д.), що ушкоджують морфологію паразитів;
3) несвоєчасна доставка в лабораторію досліджуваного матеріалу (кал в теплому вигляді, дуоденальне вміст - не пізніш як через 10-15 хв після його отримання);
4) похибки лабораторного дослідження (не використовуються всі методи підготовки матеріалу, підготовка мазка неякісна, відсутність наполегливості при огляді препарату);
5) дослідження фекалій в так званий «німий» період, коли припиняється виділення цист лямблій (тому для підвищення ефективності діагностики при показаннях необхідно проводити багаторазові дослідження до 6-7 разів з інтервалами 1-2 дні).
При усуненні даних причин при першому обстеженні калу виявлення лямблій можливо вже у 76% хворих, після другого дослідження ймовірність збільшується до 90%.
Таким чином, для оптимізації копрологіческого дослідження необхідно:
- 3-4 кратне дослідження калу з різними інтервалами (7-8 днів);
- дослідження по можливості рідких фракцій фекалій (порції, прилеглої до тонкій кишці), зібраних з 6-7 місць;
- виключення прийому медикаментів перед дослідженням на 5-7 днів у зв'язку з можливістю ушкодження морфології цист;
- застосування консервантів при неможливості доставки матеріалу в лабораторію протягом короткого часу.
Численними дослідженнями доведено, що створення несприятливих умов для життєдіяльності паразита сприяє утворенню і виділенню цист. Як провокації можна використовувати настій кукурудзяних рилець, сучасні жовчогінні препарати. При цьому ймовірність виявлення лямблій, за даними різних авторів, підвищується до 90%.
З метою поліпшення діагностики використовують імунологічні методи дослідження (визначення специфічних антитіл в крові).
Виявлення специфічних IgM та IgG до антигенів лямблій методом иммунофлюоресцентного аналізу (ІФА) можливо з 12-14-го дня захворювання. Після санації IgM швидко зникають. Їх виявлення свідчить про захворювання лямбліоз. IgG зберігаються до 2 міс. після санації. Однак їх визначення в крові не є достовірною ознакою паразитування лямблій зараз, а може свідчити про перенесеної інвазії. Відсутність специфічних імуноглобулінів у дітей з повторним виявленням цист лямблій є поганим прогностичним ознакою і вимагає від лікаря застосування індивідуальних схем лікування. Досить часто антитіла до лямблій не виявляються у пацієнтів з імунними розладами.
При виявленні збудника лямбліозу проводять специфічну терапію цього захворювання.
Лікування хворого з лямбліоз включає кілька етапів [13]. Перед проведенням терапії хворого необхідно:
1) ретельне дотримання особистої гігієни;
2) встановлення дієти і режиму харчування, спрямованих на створення умов, що погіршують розмноження лямблій (обмеження вуглеводів і виключення молочних продуктів); введення продуктів, що є нутритивная сорбентами (каші, висівки, печені яблука, груші, сухофрукти, рослинна олія);
3) очищення біліарної системи, жовчного міхура і кишечника один раз в 6-7 днів: прийом натщесерце 25% розчину сульфату магнію (в залежності від віку) або 30-50% розчину сорбіту або ксиліту;
4) призначення спазмолітичних препаратів терміном на 1 тиждень;
5) усунення дисфункціональних розладів шлунково-кишкового тракту + антидепресивний ефект (Гастритол - по 20-30 крапель 3 р / д, 2 тижнів.);
6) усунення Ввітамінной недостатності і підвищення стійкості нервової системи (Ввітамінние комплекси - 2 тижнів.);
7) ефективність етіотропної терапії підвищується на тлі прийому вітаміну С.
Відносно етіотропної терапії необхідно відзначити, що останнім часом все частіше з'являються публікації про розвиток резистентності лямблій до таких раніше широко вживаних препаратів, як метронідазол і тинідазол [10, 14]. До того ж такі протипоказання при призначенні цих препаратів, як вагітність, а при призначенні тинидазола - ще й хвороби крові, розлади центральної нервової системи, наявність побічних реакцій у вигляді скороминущої лейкопенії, запаморочення, локомоторною атаксії, роблять їх використання обмеженим.
У зв'язку з ЦІМ в Сейчас годину трівають поиск и розробка Нових способів лікування цієї недуги. Одним Із СУЧАСНИХ ЗАСОБІВ нового поколения при етіотропного лікування лямбліозу є Макмірор (ніфуратель), сінтезованій науково-дослідної лабораторії Polichem, Італія. Ніфуратель - похідне нітрофурану, відмінною рисою якого є наявність в хімічній формулі тіоефірной групи (SCH3), завдяки якій істотно розширюється спектр антимікробної і протипротозойного дії ніфурателю і не виробляється стійкості до препарату.
Спектр антибактеріальної активності ніфурателю:
- найпростіші: Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica;
- патогенні гриби: Candida albicans, Microsporum spp. , Trichophyton spp. ;
- бактерії: а) грамнегативні: E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp. , Klebsiella spp., Vibrio cholerae; б) грампозитивні: Staphylococcus spp. , Streptococcus spp. , Helicobacter pylori.
Ніфуратель блокує ряд ензимних ланцюжків і пригнічує синтез білка в рибосомах на самих ранніх етапах трансляції (на відміну від інших антибактеріальних засобів, що діють на білковий синтез). Це перешкоджає появі стійких штамів мікроорганізмів і розвитку перехресної резистентності (рис. 1). 
Важливою особливістю препарату Макмірор є те, що він практично повністю виводиться нирками, не зачіпаючи при цьому дезінтоксикаційні резерви печінки, в той час як метронідазол елімінується клітинами печінки [11].
Крім того, дуже важливою особливістю є здатність ніфурателю пригнічувати ріст патогенної флори (E.сoli зі зміненою ферментативної активністю, гриби роду Candida) в кишечнику, при цьому спостерігається зростання біфідо-і лактобактерій (табл. 1).
Макмірор (ніфуратель) застосовується у дітей з 6 років з розрахунку 30 мг / кг / сут за 2 прийоми, а у дорослих - по 2 таблетки після їжі 3 рази на день протягом 7 днів.
Побічні ефекти виникають рідко, тому препарат рекомендований у педіатричній практиці. У зв'язку з викладеним метою нашого дослідження стало вивчення клініколабораторной ефективності препарату Макмірор у хворих лямбліоз.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
Під наглядом перебувало 78 осіб. Серед них 46 дітей і підлітків від 6 до 18 років, а також 32 пацієнти віком старше 18 років. Спостереження всіх хворих здійснювалося на базі інфекційних відділень Луганська і Луганської області. У всіх випадках діагноз встановлений на підставі виявлення цист лямблій при копрологическом обстеженні фекалій. Пацієнти були розділені на 2 групи. Хворі 1-ї групи (n = 34) отримували в якості протипаразитарного лікування метронідазол: пацієнти молодше 8 років - по 375 мг на добу, старше 8 років - по 500 мг на добу (в 2 прийоми). Хворі 2й групи (n = 44) отримували Макмірор (ніфуратель), який призначався дітям по 15 мг / кг 2 рази на день, дорослим - по 400 мг (2 таблетки) 3 рази на день після їди. Курс терапії склав 10 днів.
Клінічна картина обстежуваних хворих в двох групах до лікування була подібною і характеризувалася діареєю, болями в животі, метеоризмом, слабкістю, нудотою, аллергодерматозами, підвищеною стомлюваністю, без достовірних відмінностей між групами.
РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Після проведеного курсу терапії при контрольному обстеженні пацієнтів було встановлено, що такі симптоми, як слабкість, зниження апетиту, різного характеру болю в животі, періодичні головні болі, зникали в середньому на 2-3 дні раніше при лікуванні, що включає в якості етіотропного препарату Макмірор ( табл. 2, рис. 2). 
Метеоризм, підвищене бурчання в кишечнику при пальпації були на 4,1 дня триваліше при терапії, в комплексі якої використовувався метронідазол. Висипання різного характеру, що нагадують алергодерматози, зберігалися триваліше, ніж при терапії із застосуванням препарату Макмірор.
До кінця терапії у хворих, які отримували Макмірор, повністю зникала еозинофілія. В гемограмі пацієнтів, що приймали метронідазол, тільки у 67,6% відзначалася нормалізація відносного вмісту еозинофілів, а у 32,4% спостерігалося лише зниження еозинофілії, що свідчить про неповну санації патологічного процесу.
Дискінезія жовчовивідних шляхів після проведеної терапії спостерігалася у 2й групі в 1,5 рази рідше.
Повторне виявлення лямблій при лікуванні препаратом Макмірор зареєстровано у 6,8% обстежуваних, в той час як при терапії метронідазолом - у 20,6%.
Отримані результати дозволяють зробити висновок про високу клініколабораторной ефективності препарату Макмірор при лікуванні лямбліозу. Крім того, широкий спектр антимікробної і протипротозойного дії ніфурателю є дуже важливою властивістю препарату, так як лямбліоз досить часто протікає на тлі інших кишкових захворювань.
Макмірор добре переносився всіма пацієнтами. Жоден хворий не вказував на побічні ефекти або непереносимість препарату. Тому не треба було дострокової скасування даного лікарського засобу або додаткового призначення інших ліків.
Профілактика лямбліозу проводиться в комплексі заходів проти кишкових інфекцій і гельмінтозів [15]. Дуже важливо суворе дотримання санітарно-гігієнічних правил в побуті та в дитячих установах. Цисти виділяються в зовнішнє середовище носіями у величезних кількостях, тому для профілактики лямбліозу необхідно суворе дотримання заходів щодо запобігання фекального забруднення навколишнього оточення, харчових продуктів і води, суворе дотримання правил особистої гігієни. Разом з тим необхідні заходи по знешкодженню джерела збудника.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Авдюхина Т.І., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямбліоз. - М., 2003. - 32 с.
2. Агафонова Є.В., Долбін Д.А., Куликов С.Н. та ін. Сучасні аспекти діагностики лямбліозу у людини // Рус. мед. журн. - 2008. - Т. 16, № 17. - С. 146 149.
3. Бельмер С.В. Лямбліоз у дітей // Рус. мед. журн. - 2004. - Т. 12, № 3. - С. +141144.
4. Бодня О.І., Повгородняя О.І. Лямбліоз: проблеми і перспективи діагностики // Мистецтво лікування. - 2013. - № 8. - С. 1416.
5. Клінічна паразитологія. - Женева: ВООЗ, 2012. - С. 231 240.
6. Корнієнко О.О., Дроздова С.Н., Калініна Н.М. та ін. Сучасне перебіг лямбліозу // Питання дитячої дієтології. - 2008. - Т. 8, № 2. - С. 611.
7. Корнієнко О.О., Мініна С.М., Фaдінa С.A., Лo6oдa T.Б. Клініка, діагностика і лікування лямбліозу у дітей // Педіатрична фармакологія. - 2009. - Т. 6, №4. - С. 27.
8. Крамарєв С., Григорович Ю. Роль лямблій в патології ОРГАНІВ травлення у дітей // Medicus Amicus. - 2005. - № 4.
9. Лямбліоз у дітей: Метод. реком. / Н.І. Зрячкін, Ю.С. Цека, Т.Ю. Гроздова і ін. - Саратов, 2012. - 24 с.
10. Падейская Е.Н. 5нітроімідазоли - антимікробні препарати для лікування бактеріальних і протозойних інфекцій // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 1.
11. CedilloRivera R., Munoz O. Invitro susceptibility of Giardia lamblia to albendazole, mebendazole and other chemotherapeutic agents // J. Med. Microbiol. - 2004. - Vol. 37. - P. 221 224.
12. Escobedo AA, Nunez FA, Moreira I. Comparison of chloroquine, albendazole and tinidazole in the treatment of children with giardiasis // Annals of Tropical Medicine & Parasitology. - 2003. - Vol. 97, № 4. - P. 367 371.
13. Michael JG Farthing treatment options for the eradication of intestinal protozoa // Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. - 2006. - № 3. - P. 436 445.
14. Oguz К., Аli Т., Huseyin G. et al. Albendazole versus metronidazole treatment of adult giardiasis: An open randomized clinical study // World J. Gastroenterol. - 2004. - 10 (8). - P. 12151217.
15. Pennardt M., Cox FE Human parasitology. Giardiasis // Clin. Microbiol. Rev. - 2006. - Vol. 15, № 4. - P. 595 612.
16. Sesirbellioglu SA, Ulcay A., Can M., Erdern M. et al. Saccharomyces boulardiiand infection due to Giardia lamblia // Scand. J. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 38, № 6-7. - P. 479 481.
17. Syed А., Аli Т., David R. Hill Giardia intestinalis // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2003. - 16 (5). - P. 453 460.
