- Етіологія
- Епідеміологія
- ПАТОМОРФОЛОГІЯ, симптоми папіломатозу
- ШЛЯХИ ПЕРЕДАЧІ
- КЛІНІКА
- Хірургічне лікування
- Клінічний випадок папилломатоза гортані
- фотодинамічної терапії
Лікуванням папилломатоза в ФГБУ НКЦО ФМБА Росії займаються фахівці науково-клінічного відділу захворювань гортані під керівництвом к.м.н. Нажмудінова Ібрагіма Исмаилович, одного з кращих хірургів-оториноларингологів Росії.
Поворотний папилломатоз верхніх дихальних шляхів - це одночасно найчастіше доброякісне захворювання гортані у дітей і друга за частотою причина дитячої захриплості. Лікування даного захворювання найчастіше є великою проблемою через його тенденції до частих рецидивів і поширенню по верхніх дихальних шляхів. Хоча найбільш часто утягують анатомічним утворенням є гортань, поворотний папилломатоз може вражати всі верхні дихальні шляхи і стравохід. Перебіг захворювання папилломатоз вариабельно - у деяких пацієнтів спостерігаються тривалі ремісії, у інших - агресивне зростання, що вимагає множинних хірургічних втручань протягом багатьох років.
Етіологія
Зв'язок між ВПЛ-інфекцією в шийці матки у матері і поворотним папіломатозом у дитини в даний час встановлена. Вірусна ДНК була виявлена в області нормальної слизової навколо папілломатозних мас, що може бути однією з причин рецидиву після хірургічного втручання. Наявний ВПЛ може проявитися протягом усього життя, починаючи з народження.
Епідеміологія
Ювенільний (дитячий) папилломатоз зустрічається у дітей молодше 5 років. Наступний пік захворювання припадає на вік від 20 до 40 років. Папіломатоз дітей зустрічається частіше і протікає більш агресивно, ніж у дорослих.
У Сполучених Штатах близько половини всіх пацієнтів з папіломатозом дорослих перенесли менш ніж 5 втручань протягом їх життя, в той час як у дітей кількість таких пацієнтів становить менше 25% від загального числа. Відсоток агресивних форм папилломатоза (більше 40 втручань протягом життя) у дітей і у дорослих практично дорівнює (17% у дітей, 19% - у дорослих). У той час як дорослі набирали необхідну кількість операцій протягом набагато більш тривалого періоду часу.
ПАТОМОРФОЛОГІЯ, симптоми папіломатозу
Типовий папилломатоз верхніх дихальних шляхів виглядає як соковиті, бородавчасті освіти з екзофітним зростанням. Найбільш часто папилломатоз з'являється в місцях, де циліарний епітелій переходить в плоскоклітинний - переддень носа, носоглоточная поверхню м'якого піднебіння, гортанним поверхню надгортанника, верхній і нижній краї шлуночків гортані, нижня поверхня голосових складок, біфуркація трахеї.
При світловій мікроскопії виявляються пальцеподібні вирости шаруватого плоскоклітинного епітелію, що росте на високоваскулярізірованной соединительнотканной строме. Базальний шар може бути як нормальним, так і гіперпластичним, митотические фігури, як правило, обмежені цим рівнем. Також є койлоцити, їх мінливий число може служити показником клітинної дисплазії. Рівень атипии служить показником виникнення злоякісної пухлини. Кератинізація також можлива, однак вираженість цього процесу, як і наявність кератінових «перлин» є насторожувати для дослідника на предмет плоскоклітинного раку.
ШЛЯХИ ПЕРЕДАЧІ
Шлях передачі ВПЛ інфекції на даний момент до кінця не з'ясований і відрізняться у дітей і дорослих. Ювенільний папіломатоз передається від матері до дитини при народженні.
Дитячі дихальні шляхи найчастіше заражаються ВПЛ при пологах. Ретроспективні дослідження підтвердили можливість вертикальної (від матері до дитини) передачі ВПЛ. Вчені також припустили, що придбаний генітальний папилломатоз має більше шансів заразити дитину, ніж довго персистирующий папилломатоз в організмі. Вищезгадане дослідження підтверджуються даними про більш частою зустрічальності ювенільного папіломатозу від матерів з генітальним папіломатозом.
КЛІНІКА
Так як більшість симптомів папилломатоза гортані пов'язані з обструкцією дихальних шляхів, немає нічого незвичайного, що у дітей папилломатоз помилково приймається за астму, круп або хронічний бронхіт. Ознакою папилломатоза у дітей є тріада з поступово прогресуючих осиплості, стридора і погіршення дихання. Хоча на осиплість у дітей часто не звертають уваги або миряться з нею, поки вона не досягне значній мірі, будь-який новонароджений або дитина з симптомами зміни голосу може бути піддано ларингоскопии для виключення будь-яких новоутворень і, зокрема, папилломатоза гортані як найбільш часто зустрічається захворювання.
Найбільш часто папилломатоз дітей починає проявлятися з зміни голосу, дисфонія, в тій чи і іншої ступеня. Незважаючи на це, в дитячому віці зміни голосу досить часто не помічають.
Другим симптомом, що характеризує розвиток папіломатозу, часто є стридор. Він починається як простий шум при вдиху і стає двофазним при розвитку захворювання.
Рідше зустрічаються хронічний кашель, постійно рецидивуюча пневмонія, погіршення стану, диспное, дисфагія і різні гострі становлять загрозу для життя стану. Тривалість захворювання до встановлення захворювання варіюється.
Внаслідок рідкості і повільного розвитку захворювання деякі випадки можуть залишатися нерозпізнаними аж до розвитку обструкції дихальних шляхів папілломатознимі масами. У цих випадках виникає необхідність в проведенні трахеотомії. Папіломатоз у трахеотомірованних пацієнтів проявляється в більш ранньому віці і поширюється ширше, залучаючи дистальні дихальні шляхи.
Більшість авторів згідно з тим, що трахеотомія - це процедура, яку треба максимально уникати і проводити тільки в разі гострої необхідності. У разі, коли трахеотомії уникнути не вдалося, декануляцію слід проводити якомога швидше. Пацієнти, які потребують тривалої інтубації також знаходяться в групі ризику. Пошкодження интубационной трубкою слизової трахеї на великій відстані може відіграти таку саму роль в дисемінації або розвитку папіломатозу, як і трахеостома.
Поширення папилломатоза за межі гортані спостерігається у 30% дітей і 16% дорослих. Найбільш частими місцями екстраларінгеального поширення є (по частоті): ротова порожнина, трахея, бронхи.
Хірургічне лікування
Техніка видалення папілом еволюціонує. Використання операційного мікроскопа вперше дозволило поліпшити функціональні результати шляхом поліпшення оглядовості. Використання лазерної техніки дозволяє видаляти папіломи без кровотечі. В даний час велику перспективу має використання шейвера, що виключає можливість загоряння дихальної суміші або випадкового пошкодження. Також шейвер (Мікродебрідер) дешевше, зменшує час операції і, згідно з деякими дослідженнями, призводить до кращих результатів у порівнянні з лазером.
В даний час «золотим стандартом» в хірургії папілом гортані є застосування СО2 лазера. Операції проводяться під загальною анестезією з використанням мікроскопа. Перевагою СО2 лазера є безсумнівну зручність застосування, широкий вибір потужності, тривалості імпульсу, форми плями, відсутність необхідності в довгому і не найзручнішому інструменті для підведення лазерного волокна. До недоліків можна віднести можливість травмування порожнини рота, пошкодження трахеостомической трубки і навіть запалення газової суміші всередині її.
Клінічний випадок папилломатоза гортані
Пацієнтка М. до операції пацієнтка М. рік після операції
фотодинамічної терапії
фотодинамічна терапія це новий і один з найбільш багатообіцяючих методів в лікуванні папіломатозу і інших захворювань області поразок голови і шиї.
Основні переваги ФДТ перед хіміо- і променевою терапією - це 100% специфічність, відсутність небажаних системних ефектів і можливість повторного використання в тій же анатомічної області в разі рецидиву захворювання. Всі ці властивості засновані на здатності пухлинних клітин акумулювати фотосенсибілізатор краще, ніж нормальна тканина і властивості фотосенсибилизаторов не накопичується в клітинному ядрі. Ці дві опції дають нам можливість використовувати ФДТ в області передракових і злоякісних захворювань.
При допомозі і підтримці Департаменту оториноларингології і хірургії голови та шиї Phillips-University, Марбург, Німеччина ми розробили наш власний метод в лікуванні папіломатозу гортані із застосуванням 5-аминолевулиновой кислоти, який дозволив нам домогтися збільшення межрецідівного періоду на термін більше року у 70% хворих.
