Органозберігаючі ЛІКУВАННЯ РАКУ ГОРТАНІ
В.С. Алфьоров
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва
Рак гортані становить 2,2% в загальній структурі захворюваності населення злоякісними новоутвореннями, і частота його щорічно підвищується. Згідно зі статистичними дослідженнями, за останні 10 років захворюваність на рак гортані в Росії збільшилася на 20%. Причому серед вперше захворілих у 60-70% хворих діагностуються місцево-поширені форми захворювання (Т 3, Т 4), і тільки в 30-40% - обмежені пухлинні ураження (Т 1, Т 2).
При лікуванні обмеженого раку гортані (Т 1-2 N 0 М 0) з успіхом використовуються як променевої, так і хірургічний методи лікування. П'ятирічна виживаність досягає 85-88% при високій якості життя пацієнтів.
При місцево-поширеному раку гортані (Т 3-4 N 0 M 0) ефективність променевої терапії становить 25-30%, а виконання функціонально-щадять операцій можливо лише у обмеженого числа пацієнтів. У зв'язку з цим традиційним є комбіноване лікування з різною послідовністю променевого та хірургічного компонентів. Результати лікування досить високі: п'ятирічне виживання досягає 75%. Однак, основним видом радикального хірургічного втручання є ларінгектомія. Повне видалення гортані з наявністю постійної трахеостоми психологічно важко переноситься хворими. Вони позбавлені можливості нормальної розмовної мови, повноцінного спілкування з оточуючими людьми. Все це призводить до інвалідності.
В останні роки як в нашій країні, так і за кордоном ведуться розробки органозберігаючих методів лікування місцево-поширеного раку гортані. Збереження функцій органу значно підвищує якість життя пацієнтів. У той же час ефективність цих методів не повинна бути нижче результатів стандартної комбінованої терапії, а частота і тяжкість ускладнень повинні бути прийнятними.
Десятирічний досвід роботи колективу багатопрофільного клінічного відділення пухлин верхніх дихально-травних шляхів ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії дозволив накопичити клінічний матеріал по органозберігаючого лікування 272 хворих на рак гортані (Т 3-4 N 0-1 M 0).
Функціонально щадні операції при місцево-поширеному раку гортані в останні роки широко застосовуються, і розробляються нові варіанти розширених і атипових резекцій гортані, а також методики реконструкції органу після цих операцій. Однак, з огляду на великі обсяги висічення тканин гортані при місцево-поширених процесах, функціональні результати залишають бажати кращого.
Нами при раку гортані Т 3-4 N 0-1 M 0 виконано 105 резекцій гортані, з них 45 в самостійному плані і 60 в комбінованому. Переднебоковая резекції зроблені 56 пацієнтам, Надскладочний - 26 і субтотальні - 23 хворим. Отримано задовільні функціональні результати: голосова функція відновлена у 89% хворих, дихальна - у 85%, захисна - лише у 77% пацієнтів. Однак, 23% хворих після резекцій гортані залишилися канюленосітелямі. Терміни реабілітації після функціонально-щадять операцій склали від 2 до 8 місяців. П'ятирічна виживаність склала 78%.
Протягом останніх 10-15 років інтенсивно вивчаються можливості консервативного лікування місцево-поширеного раку гортані. З цією метою застосовуються різні варіанти променевої терапії, променевої терапії в поєднанні з органозберігаючими хірургічними втручаннями або в поєднанні з лікарськими препаратами. Серед цих варіантів лікування найбільш перспективним є хіміопроменеве лікування. Поява нових високоефективних хіміопрепаратів та розробка більш досконалих варіантів променевої терапії відкривають додаткові можливості, дозволяючи удосконалювати консервативне лікування і повертати більше число хворих із збереженою гортанню до активної трудової діяльності.
У клініці пухлин верхніх дихально-травних шляхів за останні 10 років консервативне лікування плоскоклітинного раку гортані Т 3 N 0 M 0 проведено 167 хворим. Променева терапія проводилася на лінійному прискорювачі з енергією випромінювання 6МеВ. У радіаційне поле включалися первинна пухлина і зони регіонарного метастазування. Променевої терапії в самостійному варіанті піддано 89 хворих на рак гортані Т 3 N 0 M 0. 46 пацієнтів отримували стандартний варіант променевої терапії: 2 Гр щодня, 5 разів на тиждень в режимі розщепленого курсу. Сумарна вогнищева доза 66-70 Гр. Безрецидивное перебіг захворювання відзначено у 25 хворих (54,4%), невдачі лікування у 21 (45,6%). П'ятирічна виживаність після додаткового хірургічного лікування рецидивів склала 67,5%. Пізні променеві ушкодження у вигляді періхондріта хрящів гортані діагностовано у 19,5% хворих.
Променева терапія в варіанті мультіфракціонірованія дози по 1,1 Гр два рази в день з інтервалами 4 години, також в режимі розщепленого курсу проведена 43 хворим (Т 3 N 0 M 0). Без рецидиву захворювання зі збереженою гортанню живі 29 (67,1%) хворих. Невдачі склали 32,9% (14 хворих). П'ятирічна виживаність склала 74,5%. Періхондріта відзначені лише в 9% випадків. Результати переконливо свідчать про безперечну перевагу мультіфракціонного опромінення в порівнянні з можливостями стандартної променевої терапії. Ці переваги виявляються як в частоті і виразності постлучевих пошкоджень і пізніх ускладнень, так і в показниках клінічного ефекту, тривалості безрецидивного перебігу і загального виживання хворих.
У плані комплексного химиолучевого лікування плоскоклітинного раку найбільш ефективними є препарати платини, 5-фторурацил, блеоміцетіном. Нами проведено хіміопроменеве лікування 78 хворим на рак гортані Т 3 N 0 M 0. 15 пацієнтам проведено один курс хіміотерапії цисплатином, 5-фторурацилом, блеоміцетіном і мультіфракціонное опромінення. Безрецидивное перебіг захворювання відзначено у 11 (73,3%) хворих, залишкові пухлини і рецидиви діагностовані у 4 (26,7%). П'ятирічна виживаність склала 76%.
Два курсу хіміотерапії препаратами цисплатин, 5-фторурацил, блеоміцетіном і променева терапія в режимі мультіфракціонірованія проведено 38 хворим. Без рецидиву живі 86,8% хворих (33 особи), невдачі склали - 13,2%. П'ятирічна виживаність - 87%.
У 25 хворих проведено також комплексне лікування (два курси хіміотерапії цисплатином, 5-фторурацилом, лейковорином та променева терапія в сумарної осередкової дозі 66-70 Гр, режим мультіфракціонірованія). Невдачі відзначені лише у 8% (2) хворих, а без рецидиву зі збереженою гортанню живі 92% (23) пацієнтів. П'ятирічна виживаність - 92%.
Серед варіантів комплексного лікування найбільш перспективним виявилося використання двох циклів поліхіміотерапії (з лейковоріном) з подальшим опроміненням в радикальних дозах.
Токсичні ефекти хіміотерапії в основному проявлялися нудотою і блювотою, лейкопенією (нижче 2000) у 15,5% хворих, нефропатією - 5,1% випадків. Вогнищевий епітелію відзначений у 69% хворих, пізні променеві ушкодження у вигляді періхондріта мали місце в 15%.
Отримані результати показують, що на сучасному етапі при плануванні лікування місцево-поширеного раку гортані необхідно прагнути не тільки вилікувати хворого, але і зберегти гортань, що можливо при комплексному лікуванні.
Copyright © Російське товариство клінічної онкології (RUSSCO)
При повному або частковому використанні матеріалів можливо тільки з дозволу адміністрації порталу.
