- На прийомі
- супутні симптоми
- вірусний фарингіт
- інфекційний мононуклеоз
- грип
- Бактеріальний фарингіт і тонзиліт (ангіна)
Біль в горлі кожна доросла людина в середньому відчуває приблизно 2-3 рази на рік. Хоча в більшості випадків захворювання, що супроводжуються болем у горлі, мають доброякісний перебіг з швидким поліпшенням самопочуття, їх широка поширеність має величезне соціальне і економічне значення для суспільства. У зв'язку з цим швидка і точна діагностика, призначення грамотного лікування і інформування пацієнтів про способи профілактики можуть значно скоротити громадські втрати. Біль у горлі може бути симптомом величезної кількості захворювань, проте в переважній більшості випадків - це вірусне ураження, яке ефективно і швидко лікує лікар загальної практики. Ретельний збір скарг та анамнезу дозволяє виділити серед цих легких випадків пацієнтів, яким необхідні додаткове обстеження і направлення до вузьких спеціалістів (оториноларингологу, щелепно-лицьовому хірургу, гастроентеролога). Захворювання, що супроводжуються болем у горлі, представлені в таблиці.
На прийомі
Скаржачись на біль в горлі, пацієнт може описувати її як роздратування, саднение, першіння, відчуття жару або сильний біль в горлі з будь-якої сторони. При цьому потрібно мати на увазі, що больовий синдром (БС) може бути проявом патологічного процесу не тільки в горлі, але і в гортані і в м'яких тканинах шиї.
Важливо! Тривалість БС також повинна прийматися до уваги. Персистирование болів більше 3 тижнів, посилення БС на тлі лікування вимагають ретельного дообстеження.
інформаційний блок
Для діагностики локалізації патологічного процесу доцільно визначити область максимальної суб'єктивної хворобливості. Для цього слід попросити пацієнта спробувати визначити епіцентр болю і вказати його одним пальцем. Біль, що локалізується на рівні під'язикової кістки, як правило, відноситься до процесів в валекули і піднебінних мигдалинах. Якщо є підозра на дискомфорт і біль на рівні щитовидного хряща потрібно запідозрити патологію в гортаноглотці. Болі в надгрудной ямці можуть вказувати на чужорідне тіло стравоходу. У будь-якому випадку скарги на конкретну локалізацію болю повинні насторожувати лікаря більше, ніж повідомлення хворого про невизначеному поширеному БС.
супутні симптоми
З'ясування та аналізу супутніх болю в горлі симптомів повинна приділятися особлива увага.
• Супутня дисфагія, лихоманка, відчуття клубка в горлі, зміна голосу і т.п. можуть значно звузити діагностичний пошук. Наприклад, дисфагія або біль при ковтанні нетипова для рефлюксу і постназального затека, але часто спостерігається при таких інфекційно-запальних процесах в горлі, як тонзиліт, паратонзіллярний абсцес, мікоз ротоглотки і епіглоттіт.
• Лихоманка, що супроводжує біль в горлі, найбільш характерна для ангіни, вірусного фарингіту, пара- і ретрофарингеального абсцесу і епіглотиту. Її виникнення пов'язане з дією як екзогенних пірогенів (липополисахаридов клітинної стінки бактерій), так і ендогенних цитокінів.
• Скарги на «клубок у горлі», «відчуття чужорідного тіла» в глотці характерні для неопластичних процесів, новоутворення голосових складок, стороннього тіла глотки або гортані, а також в ряді випадків для тонзиліту і набряку гортані.
• Кашель, що супроводжує біль в горлі, також може бути важливим симптомом. Наприклад, періодичне подкашливание пацієнта, яке він пояснює необхідністю «прочистити горло», в поєднанні з хронічним перебігом захворювання може вказувати на рефлюксную хвороба або постназального затік, в той час як кашель, що виник при гострого болю в горлі, більше характерний для вірусних інфекцій. Було відмічено, що наявність кашлю при болю в горлі малоймовірно при фарингіті стрептококової етіології.
• При симптомах утруднення дихання, задишки на тлі болю в горлі в першу чергу слід виключити інфекційно-запальні процеси у вигляді епіглотітта, набряково-інфільтративного ларингіту, пара- і ретрофарингеального абсцесу, а також сторонні предмети і травми гортані, що призводять до стенозу.
• Симптоми у вигляді закладеності носа і ринореї характерні для алергічних процесів і вірусного фарингіту, в деяких випадках для постназального затека.
• Захворювання, що супроводжуються порушенням носового дихання (викривлення перегородки носа, хронічний гіпертрофічний риніт), часто супроводжуються хропінням уві сні і постійним ротовим диханням ночами, що незмінно веде до сухості задньої стінки глотки, що проявляється скаргами на болі і дискомфорт.
• Виявлена у пацієнта з болем у горлі лімфаденопатія може бути симптомом інфекційних і неопластичних процесів в глотці і гортані. Збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів (ЛУ) особливо характерно для інфекційного мононуклеозу, передніх шийних - частіше спостерігається при бактеріальних процесах, особливо при стрептококової фарингіті.
вірусний фарингіт
Найчастіша причина болю в горлі - вірусна інфекція. Серед найбільш поширених збудників фарингіту - риновирус, коронавірус, аденовірус, вірус парагрипу, грипу. Зустрічаються вірус Коксакі, вірус простого герпесу, вірус Епштейна-Барр, цитомегаловірус та ВІЛ. Супутня симптоматика і сезонність виникнення захворювання дозволяють припустити, який вірус в даному випадку став причиною захворювання. Наприклад, супутній кон'юнктивіт характерний для аденовірусу; поява виразок на слизовій ротоглотки спостерігається при віруси Коксакі і простого герпесу; поширена лімфаденопатія служить симптомом вірусу Епштейна-Барр, цитомегаловірусу та ВІЛ.
При вірусному фарингіті призначаються рясне пиття, жарознижуючі і болезаспокійливі засоби. Як правило, подальше обстеження пацієнта не проводиться.
інформаційний блок
Час виникнення або посилення болю в горлі - хороший діагностична ознака.
• Для пацієнтів з гастроезофагеальним рефлюксом найбільш типово погіршення симптоматики після їжі, в положенні лежачи ночами або вранці після пробудження.
• При постаназальном затекло алергічної етіології симптоми також посилюються вночі і вранці.
• Хронічне ротовий дихання проявляється максимальної симптоматикою вранці.
інфекційний мононуклеоз
Збудником інфекційного мононуклеозу є ДНК-геномний вірус Епштейна-Барр. Симптоми захворювання включають болю в горлі, лихоманку, виражене загальне нездужання і слабкість тривалістю більше 1 тижня. При об'єктивному огляді спостерігаються набряклість і збільшення піднебінних мигдалин, збільшення передніх і задніх шийних ЛУ, блідість шкірних покривів, нерідко поява нальоту на піднебінних мигдалинах і петехіальних висипань на небі. Лімфоїдна гіпертрофія, особливо залучення задніх шийних ЛУ, є важливою діагностичною ознакою захворювання. У великому відсотку випадків відзначаються також збільшення печінки та селезінки, поява полиморфной висипу на всьому тілі.
При підозрі на інфекційний мононуклеоз обов'язково призначаються загальний аналіз крові та експрес-тест на гетерофільних антитіла (Моно-Тест). З огляду на те, що клінічна картина інфекційного мононуклеозу часто буває дуже схожа зі стрептококовим фарингіт, при диференціальної діагностики застосовується також експрес-тест на стрептокок. До змін в загальному аналізі крові, характерним для інфекційного мононуклеозу, відносяться помірний лейкоцитоз з переважанням моноцитів і лімфоцитів, наявність не менше 10-12% атипових клітин - атипових мононуклеарів, помірне підвищення ШОЕ. З специфічних методів лабораторної діагностики має значення виявлення вірусної ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції в перші дні захворювання і антитіл класу імуноглобулін М, імуноглобулін G методом імуноферментного аналізу, а також в деяких випадках методом парних сироваток [6, 7].
Специфічною терапії інфекційного мононуклеозу в даний час не існує. Комплекс лікувальних заходів включає проведення симптоматичної, дезінтоксикаційної, десенсибілізуючої і загальнозміцнюючу терапії. При приєднанні бактеріальної інфекції хворому призначають антибіотики (цефалоспорини, макроліди). При лихоманці показаний прийом жарознижуючих засобів (ібупрофен, парацетамол). При ускладненому перебігу захворювання з загрозою асфіксії через збільшення мигдаликів призначають короткочасний курс терапії преднізолоном. Доцільність противірусного лікування при інфекційному мононуклеозі носить суперечливий характер.
грип
Незважаючи на те що основні симптоми грипу дуже схожі на звичайну застуду, захворювання має величезне соціальне значення для суспільства. Підтипи вірусів грипу А та грипу В у людини щорічно викликають епідемії, що призводять до масової захворюваності великої кількості населення, до значного підвищення смертності серед представників груп підвищеного ризику, збільшення витрат на лікування і як наслідок - економічних втрат.
Симптоми захворювання включають високу температуру тіла (часто вище 39 ° С), озноб, болі в м'язах, біль у горлі, кашель, загальне нездужання. Симптоми виражені набагато сильніше, ніж при банальну застуду. Об'єктивне обстеження пацієнта не виявляє будь-яких специфічних ознак.
Експрес-тести на грип аж ніяк не дешеві, і їх недоцільно використовувати кожен раз для диференціальної діагностики. Однак під час епідемії грипу їх застосування виправдане, тому що дозволяє своєчасно ізолювати пацієнта і почати противірусне лікування.
На сьогоднішній день загальновизнаним і найбільш ефективним засобом боротьби з грипом є вакцинопрофілактика. Вчасно проведена вакцинація забезпечує зниження частоти лабораторно підтвердженої інфекції у здорових дорослих людей на 70-90%, а також зменшує кількість візитів до лікаря, тривалість хвороби і споживання антибіотиків.
Вакцинація проти грипу в першу чергу показана хворим групи ризику, у яких найбільш висока ймовірність розвитку ускладнень у разі інфекції: літні люди у віці 65 років і старше; дорослі і діти, які страждають хронічними захворюваннями легенів, в тому числі астму, серцево-судинної системи, хронічними метаболічними захворюваннями (в тому числі на цукровий діабет), порушенням функції нирок, гемоглобінопатіями або иммуносупрессией; вагітні жінки (якщо II-III триместри вагітності припадають на період можливого спалаху заболеваніемості грипом).
Застосування противірусного лікування (інгібіторів нейрамінідази, препаратів адамантанового ряду, рибаверину і т.д.) доцільно при тяжкому перебігу грипу та при високій загрозі ускладнень захворювання (наприклад, у пацієнтів з хронічними захворюваннями). Крім цього, призначаються препарати інтерферонів, індукторів інтерферону і симптоматичні засоби.
Бактеріальний фарингіт і тонзиліт (ангіна)
До основних бактеріальним збудників тонзиліту і фарингіту відносяться Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, коагулазонегатівние стафілококи; Neisseria spp .; Haemophilus spp., Corynebacterium spp., Chlamydia pneumoniae, і Mycoplasma pneumoniae. Однак провідна роль належить b-гемолітичного стрептокока групи А (БГСА): 15-30% випадків захворювання у дітей і 5-17% - у дорослих. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду в окреме захворювання виділяють «Стрептококовий фарингіт» (J02.0) і «Стрептококовий тонзиліт» (J03.0), під якими розуміють тонзиліт (ангіну) або фарингіт, викликані БГСА. Саме з БГСА пов'язані такі гетероіммунние захворювання, як ревматизм, гломерулонефрит, інфекційний артрит, що призводять до дитячої інвалідності, пов'язаної з вадами серця, поліартритом і летальним результатом, обумовленим нирковою недостатністю, тому в таких випадках лікування антибіотиками абсолютно виправдано і повинно починатися якомога раніше.
Особливу роль в цьому відіграє швидка і точна діагностика стрептококового фарингіту. Виділення чистої культури з мазка з задньої стінки глотки є «золотим стандартом», однак вимагає 18-24-годинного очікування результату. Подібна відстрочка при постановці остаточного діагнозу часто спонукає призначити терапію до підтвердження збудника, що призводить до невиправданого призначення антибіотиків, і, відповідно, провокує розвиток і поширення лікарсько-стійких штамів. Альтернативою служать експрес-тести, що дозволяють оперативно визначити присутність в мазку з глотки стрептококових антигенів.
Найбільш високий рівень захворюваності стрептококової інфекцією взимку і ранньою весною. Клінічні критерії включають в себе болю в горлі, іноді дисфагию, запалення мигдалин, нальоти на мигдалинах, збільшення передніх шийних лімфовузлів, лихоманку і відсутність кашлю.
За матеріалом М.Л.Дербеневой, А.Л. Гусєвої. Больовий синдром при запальних захворюваннях глотки і його симптоматичне лікування.
Consilium Medicum. Хвороби органів дихання (Додаток.); 2015.
