Запаморочення - відчуття невпевненості у визначенні свого положення в просторі, уявне обертання навколишніх предметів або власного тіла, відчуття нестійкості, втрата рівноваги, догляд грунту з-під ніг.
Істинне (вестибулярне, системне) запаморочення пов'язано з роздратуванням певних ділянок вестибулярного аналізатора і в залежності від рівня ураження буває периферичних і центральним. Периферичний вестибулярні запаморочення (vertigo) виникає при ураженні сенсорних елементів ампулярного апарату і сіни, вестибулярного ганглія і нервових провідників стовбура мозку. Центральне вестибулярні запаморочення виникає при пошкодженні зв'язку з вестибулярними ядрами в стовбурі мозку, порушення зв'язків з мозочком, медіальний поздовжнім пучком, з окорухових ядрами і їхніми власними зв'язками, порушенні вестібулоспінальних і вестібулоретікулярних зв'язків (тракту), а також зв'язків з корою головного мозку [1] .
Найбільш часто зустрічаються випадки системного запаморочення можна розділити на три групи:
1) запаморочення, що супроводжується приглухуватістю;
2) запаморочення, не супроводжується приглухуватістю;
3) запаморочення з центральними неврологічними симптомами [2].
Периферичний вестибулярні запаморочення - це запаморочення нападів характеру різної інтенсивності (від слабких до бурхливих атак). При гострому початку пацієнти відчувають рух предметів в бік хворого вуха, в цю ж сторону направлений і ністагм, в стадії гноблення - в протилежну сторону. Тривалість нападів може коливатися від хвилин до декількох годин, тижнів, місяців. Периферичний запаморочення завжди супроводжується спонтанним ністагмом - клонічним, горизонтальним або горизонтально-копіювальний, різної інтенсивності, ступеня, асоційованим з гармонійним відхиленням тулуба і рук в бік повільного компонента. Відзначається позитивний вплив повороту голови (у бік повільного компонента ністагму). Як правило, периферичний вестибулярні запаморочення - процес односторонній і супроводжується порушенням слухової функції на ураженій стороні [1].
Периферичний вестибулярні запаморочення зазвичай інтенсивніше, ніж центральне, і супроводжується вегетативними проявами (нудотою, блювотою, зблідненням, пітливістю і ін.). При центральному запамороченні нудота і блювота зазвичай відсутні; при зміні позиції очей вправо або вліво - змінюється і напрямок ністагму, а також відсутній гармонійне відхилення рук.
Ретельно зібрані скарги і анамнез захворювання грають важливу роль в його діагностиці. Так, при згадці пацієнтом скарги на запаморочення необхідно попросити його описати свої відчуття, не використовуючи слово «запаморочення».
Лікарю слід акцентувати увагу на описі обертального головокружіння, уточнити напрям руху нерухомих предметів видимої обстановки або власного тіла (свідчить про істинність запаморочення).
Скарги на «стрибає» зір при ходьбі (осціллопсія - ілюзія коливання нерухомих предметів) свідчать про двостороннє пригніченні функції периферичного відділу вестибулярного аналізатора (вестибулярних апаратів).
Відчуття продовження руху при гальмуванні або відчуття надмірного занесення при повороті транспортного засобу характерні для отолитового синдрому.
Відчуття поштовху вперед, назад, в сторони (пропульсия, ретропульсія, латеропульсія) з високою часткою ймовірності вказують на ураження стовбура мозку.
Диплопія, дизартрія, втрата чутливості, парези, що супроводжують головокружіння, характерні для пошкодження задньої черепної ямки (включаючи ішемію), базилярної мігрені.
Відомості про тривалість запаморочення важливі для установки можливого діагнозу і звуження рамок диференційно діагностичного пошуку.
На природу запаморочення вказують і провокують вестибулярную атаку чинники.
Ряд простих діагностичних тестів, які не потребують застосування додаткового обладнання, допомагають досить точно визначити рівень ураження вестибулярної системи.
1. Дослідження спонтанного ністагму (n. Spontaneus - SpNy) проводять при погляді прямо, вправо, вліво. Відстань від очей випробуваного одно до предмета, на якому фіксується погляд, 30-50 см, відведення - 30 °, напрямок Ny визначають по його швидкій фазі (якість дослідження підвищується при використанні окулярів Френцеля (Френзель) (Frenzel glasses) (+ 20D), електроністагмогафіі / відеоністагмографіі). Ністагм оцінюють за напрямком; за інтенсивністю: I ст. - при погляді в сторону швидкого компонента, II ст. - при погляді прямо, III ст. - при погляді в бік повільного компонента, за амплітудою (мелкоразмашістий, среднеразмашісти і великорозмашистий) і частоті.
При периферичному запамороченні спонтанний ністагм горизонтальний або горизонтально-копіювальний, клонический, односпрямований і відповідний подразнення або пригнічення лабіринту. При центральному - спонтанний ністагм є асоційованим з гармонійним відхиленням тулуба і рук в бік його повільного компонента. Спонтанний ністагм відсутній або є множинним - різноспрямованим, мінливим, клонотонічним, що не відповідає вираженості запаморочення.
2. Проведення тесту плавного стеження необхідно, оскільки більшість вестибулометричних тестів грунтуються на оцінці руху очей, важливо оцінити стан власне глазодвигательной функції конкретного обстежуваного. Даний тест дає можливість виявити асиметричні руху, «наздоганяють» (коригуючі) саккади, що вказують на патологічні зміни центральної нервової системи (порушення глазодвигательной функції, ураження зон кори головного мозку в потиличній і / або тім'яної частках, в вароліевом мосту або мозочку). Обстежуваний стежить поглядом (голова нерухома) за кінчиком олівця, що рухається в горизонтальній площині (вправо-вліво) на відстані приблизно 60 см від його особи. Лікар спостерігає за рухом очей пацієнта, оцінюючи їх плавність і содружественного.
3. Тест саккад - два предмета (наприклад, кінчики олівців) встановлюються на відстані 50-60 см від обличчя хворого, формуючи кут 30-40 °. Пацієнту пропонують переводити погляд з одного кінчика олівця на інший. Точність дослідження підвищується при спостереженні за рухомими стимулами (наприклад, олівцями), що переміщаються за випадковим принципом (рандомізовані саккад). Саккади - це швидкі співдружності відхилення очей (тривалістю від 10 мсек до 80 мсек) в швидку фазу вестибулярного і оптомоторного ністагм, початкова фаза реакції простежування, коли стрибком очі «захоплюється» рухається зорова мета при зоровому обстеженні зовнішнього світу. Відхилення результатів від прийнятої норми може свідчити про наявність ретролабірінтних порушень.
4. оптокинетического ністагм досліджують за допомогою обертового барабана з нанесеними на нього чорними і білими смугами. Барабан обертається рукою дослідника або приводиться в рух мотором з певною швидкістю. Хворий розташовується на відстані 1 метра від циліндра. Частота оптокинетического ністагму збільшується в міру зростання швидкості обертання циліндра з 1 до 6 об. / Хв. Для ретролабірінтних нарушеніяи характерні дізрітмія, повне випадання реакцій або зміна форми ністагменних циклів.
5. Проба Ромберга проводиться для виявлення статичної атаксії. Хворий стоїть, щільно зсунувши ступні і закривши очі, руки у обстежуваного піднято вперед, пальці розведені. При вестибулярної атаксії (при ураженні вестибулярного апарату від рецепторного апарату до ядер в стовбурі) погойдування або падіння відбувається в бік менш активного лабіринту. При слабо виражених проявах дістаксіі, а також з експертною оцінкою проби Ромберга ускладнюється (наприклад, пацієнта просять відірвати одну з ступень від підлоги).
6. Проба Бабинського-Вейля. Пацієнта просять з закритими очима повторити кілька разів п'ять кроків вперед і п'ять кроків назад по прямій лінії. При захворюваннях переддверно-улітковий органу відзначається значне відхилення від первісного напрямку, іноді на 90 ° і більше, в сторону патологічного вогнища. Проба також позитивна при деяких захворюваннях мозочка. Пацієнт відхиляється від наміченого напрямку в бік ураження, траєкторія його пересувань утворює фігуру зірки.
7. Кроковий тест Унтерберга / Фукуди. На підлозі малюють три концентричні кола з діаметрами 0,5 м, 1 м і 1,5 м. У цих колах креслять чотири перпендикулярні лінії. Хворому пропонують стати в центрі і підрівняти по одній з ліній. Далі йому пропонують зробити 100 кроків на місці з заплющеними очима [5]. При виконанні проби враховують три найважливіших параметри: 1) відстань зсуву; 2) кут зсуву; 3) обертання (кут повороту). Нормальним є лінійний зсув вперед на відстань в межах 0,2-1,0 м, на кут до 30 ° і поворот до 30 °. Відсутність зсуву або зміщення назад, особливо поєднане з широким розгойдуванням, розглядають як грубе порушення. Напрямок зсуву може вказувати Латералізація периферичного ураження. Примітка: іноді варто коригувати нормативні дані з урахуванням зростання і довжини кроку пацієнта.
8. Проба Циммермана. Хворого встановлюють в позу Ромберга з відкритими очима і пропонують максимально відхилитися назад. Застосовується для диференціальної діагностики причини порушення статичної рівноваги: обумовлені вони поразкою вестибулярного аналізатора або пов'язані із захворюванням мозочка. У нормі і при ураженні вестибулярного апарату разом з відхиленням тулуба назад одночасно спостерігається згинання ніг в колінних суглобах. У хворих з ураженням мозочка ноги при цьому не згинаються, залишаються прямими. Аналогічна картина спостерігається і при виконанні даної проби з закритими очима (проба повинна проводитися з помічником, який підстраховує хворого в разі втрати ним рівноваги).
9. Проба «отолитовой» ходи. Обстежуваному пропонують провести з закритими очима 10 повільних нахилів голови у фронтальній площині (до правого і лівого плеча) протягом 60 с, що призводить до подразнення нейроепітеліальних клітин сферичного мішечка. Після виконання останньої вправи голова обстежуваного залишається нахиленою до плеча на 30-40 °, очі як і раніше закриті. У такому положенні йому пропонують швидко йти вперед. Проба заснована на врахуванні впливу рефлексів мішечків передодня на тонус м'язів. Запропоновано А. X. Міньковський (1974). При ураженні лабіринту спостерігається відхилення ходи в бік нахилу голови ( «саккулярная» хода). Через 5 хв дослідження повторюють, рекомендуючи при тих же умовах виконати 10 нахилів голови в сагітальній площині (вперед і назад на кут 30-40 ° від вертикалі), що сприяє подразнення рецепторів еліптичного мішечка. Після цього обстежуваний повинен швидко йти вперед з нахиленою вперед головою. У разі поразки вестибулярного апарату спостерігається «утрікулярная» хода, нагадує півнячі - високе підняття ніг, топтання на місці. Згідно з даними А. X. Миньковского (1974), «саккулярная» і «утрікулярная» хода чітко проявляються при вестибулярних розладах і відсутній у здорових людей.
10. Head-thrust test (HTT) / Head-impulse test (HIT). Пацієнт фіксує погляд на переніссі лікаря, шия пацієнта розслаблена. Лікар різко повертає голову пацієнта в сторону і спостерігає за рухом очей під час повороту. У нормі при різкому повороті голови очі зміщуються в протилежну повороту сторону, що дозволяє зберегти фокус на цілі. При пригніченні лабіринту очі пацієнта спочатку йдуть разом з головою, а після зупинки виникає саккадой рефіксаціі погляду на цілі (переніссі лікаря).
11. Head-shake test (HST). Пацієнт опускає голову вперед на 30 ° (горизонтальний напівкружних канал в горизонтальній площині). Лікар повертає (струшує) голову пацієнта з боку в бік з амплітудою 30 ° і частотою 2 Гц протягом 20 секунд. Виникає після струшування голови ністагм - симптом порушення балансу між горизонтальними напівкружними каналами (перебували в площині обертання). При ураженні периферичного відділу вестибулярного аналізатора ністагм спрямований у бік більш активно працюючого лабіринту. При центральному вестибулярному синдромі ністагм тривалий, вертикальний (після струшування голови в горизонтальній площині), рух очей під час нистагма неспряженість.
12. Тест суб'єктивної вертикалі. Попросіть пацієнта закрити очі і дайте олівець, попросивши тримати його вертикально. Порушення сприйняття вертикалі свідчить про поразку мішечків передодня лабіринту. У нормі відхилення суб'єктивної вертикалі пацієнта від еталону складає не більше 5 °.
13. Тест Дікса-Холпайка для діагностики ДППГ (рис.). Пацієнта саджають на кушетку таким чином, щоб при укладанні голова вільно звисала з краю кушетки. Голову пацієнта повертають на 45 ° в сторону передбачуваного «хворого вуха». Погляд випробуваного сфокусований на переніссі лікаря. Хворого різко укладають на спину, при цьому його голова звисає (закинута назад на 30 °). Проба вважається позитивною, якщо після нетривалого латентного періоду (1-5 сек) виникає запаморочення і торсіонний ністагм, які тривають в межах 1 хвилини. Після стихання запаморочення і ністагму хворого швидко саджають у вихідне положення - виникає менш інтенсивний і тривалий реверсивний ністагм в поєднанні з легким запамороченням, що підтверджує передбачуваний діагноз ДППГ.
Таким чином, вже на первинному прийомі лікар-інтерністів здатний провести якісний диференційно діагностичний пошук і безпомилково направити пацієнта для проходження подальшого високотехнологічного дообстеження і лікування до лікаря-фахівця: оториноларингологу-отоневролога при периферичному або невролога при центральному вестибулярному запамороченні.
література
- Шеремет А. С. Запаморочення як ознака ураження вестибулярного аналізатора // Consilium medicum. Додаток «Запаморочення». 2001. С. 3-9.
- Бертон Мартін Дж. Запаморочення: особливості діагностики та лікування // Лікуючий лікар. 1999. № 4. С. 58-60.
- Гехт А.Б. Запаморочення при судинних захворюваннях ЦНС / Мат-ли наук. симпозіуму «Запаморочення. Сучасні підходи до вирішення проблеми ». М., 2001. С. 10-13.
- Бронштейн А., Лемперт Т. Запаморочення. Переклад з англ. Гузь О. В. / Под ред. В. А. Парфьонова. ГЕОТАР-Медіа. 2010. 216 с.
- Fukuda T. The stepping test: 2 phases of the labyrinthine reflex // Acta Otolaryng (Stockh.). 1959 50, 95-108).
- http://ezgp.co.uk/mi.html .
О. В. Зайцева, кандидат медичних наук
ФГБУ НКО ФМБА Росії, Москва
Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
