- Причини і особливості формування тромбозу мозкових синусів
- Симптоматика тромбозу синусів головного мозку
- Тромбоз кавернозного синуса
- Тромбоз сагиттального синуса
- Тромбоз поперечного синуса
- Тромбоз вен мозку
- Діагностика і лікування тромбозу синусів мозку
Тромбоз синусів головного мозку вважають рідкісною патологією, зустрічається всього в декількох випадках на 1 мільйон осіб. Однак на тлі збільшення загальної захворюваності людей поступово зростає і число зареєстрованих випадків тромбозу венозних відділів мозку, що пов'язано зі старінням, поширенням онкопатології, травматизмом, безконтрольним прийомом гормональних препаратів.
Серйозною проблемою вважається трудність діагностики тромбозу синусів мозку, обумовлена «розмитою» симптоматикою, низькою доступністю високоінформативних діагностичних процедур для широкого кола хворих.
Серед пацієнтів переважають молоді жінки 20-35 років, у яких тромбоз пов'язаний з вагітністю, пологами, операцією кесаревого розтину. До 8% випадків захворювання спровоковано важкою гнійною інфекцією. Приблизно в третині випадків точну причину тромбозу встановити не вдається.
Найбільш часто вражаються верхній саггитальной синус і бічні (до 70% випадків), можливо тромбування відразу декількох синусів. Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса, а також сигмовидної зазвичай супроводжує важкої інфекції структур голови, ЛОР-органів. Майже у половини хворих відзначається синус-тромбоз в поєднанні з тромбозом вен головного мозку.
приклади будови синусів мозку
Причини і особливості формування тромбозу мозкових синусів
Серед найбільш ймовірних причин тромбозу синуса мозку:
- Інфекційні ураження тканин голови - отит, синусит, мастоїдит, гнійні ускладнення ран тканин черепа, тонзиліт, стоматит і т. Д.
- Генералізована септична інфекція - туберкульоз, ендокардит, грибкові та вірусні ураження.
- Неінфекційна патологія - травми голови, стану після трепанації черепа, внутрішньочерепні новоутворення, ускладнення спинномозкової пункції або анестезії.
- Акушерські причини - пізні токсикози з гіпертонією, багаторазові операції кесаревого розтину, післяпологовий період.
- Прийом гормональних контрацептивів.
- Важке зневоднення.
- Патологія системи кровообігу, діабет, гіпертонія .
- Системні запальні захворювання - Червона вовчанка , Саркоїдоз, скроневий артеріїт та ін.
- Порушення згортання крові зі схильністю до тромбоутворення.
- Будь-які операції на внутрішніх органах, коли підвищується ризик тромбозу.
Синуси головного мозку є простору між листками твердої мозкової оболонки, за якими венозна кров з поверхневої та глибокої венозної системи відтікає у внутрішні яремні вени, прямуючи до правого передсердя. Вони позбавлені клапанів, а стінки їх не містять м'язових волокон, тому синуси не спадаються, забезпечуючи хороший відтік крові в різних напрямках при будь-яких умовах.
венозна мережу і синуси мозку
Між синусами і мозковими венами існує велика мережа з'єднань, внаслідок чого симптоматика тромбозу не завжди відповідає його масштабу, а в багатьох випадках можливе повне відновлення відтоку крові і одужання хворого.
Виражена зв'язок синусів головного мозку з венами кісток черепа, м'яких тканин голови, очниці, вуха, зубо-щелепної системи робить їх уразливими при запальних процесах цих органів, тому інфекційний чинник при місцевому нагноєнні в межах голови - один з найбільш значущих в генезі тромбозу.
Оскільки спинномозкова рідина виводиться через сплетення мозкових синусів, то при перекритті присвятив останніх часто виникає блокада ликвородинамики з різким збільшенням внутрішньочерепного тиску.
Порушення згортання крові - головний компонент процесу тромбоутворення, який носить прогресуючий характер. Виникнувши одномоментно, тромб не зупиняється у своєму розвитку, збільшується в розмірі, заповнює весь простір синуса мозку і впроваджується в більш дрібні вени, тому поєднання тромбозу вен головного мозку і одночасне ураження синуса - явище не виняткове. Закупорка вен веде до набряку і ішемії мозкової тканини, а у важких випадках - до некрозу ( інфаркту ) з просочуванням кров'ю пошкоджених структур мозку.
Симптоматика тромбозу синусів головного мозку
Клініка синус-тромбозу може розвинутися як гостро, протягом 1-2 діб, так і поступово, займаючи проміжок до місяця. У третини пацієнтів симптоматика прогресує протягом більш ніж 30 днів, тому при підозрі на цю патологію завжди слід ретельно з'ясовувати, які хвороби або події в житті пацієнта передували тромбозу протягом цього періоду.
Гострий початок тромбозу синусів мозку більш характерно для акушерських причин і інфекцій, а першими проявами стають ознаки локального ураження мозку.
Хронічне наростання венозного тромбозу супроводжує патологію гемостазу, запальні захворювання, при цьому головною ознакою буде біль в голові.
серед ознак тромбозу кавернозного синуса поряд з болем часто присутня гіперемія і набряклість очниць, особи
Симптоми тромбозу мозкових синусів різноманітні, можуть не відображати ні локалізацію тромбу, ні його обсяг і складаються в три основні групи:
- Внутрішньочерепна гіпертензія.
- Судомний синдром.
- Локальна неврологічна симптоматика.
Підвищення внутрішньочерепного тиску слід за блокадою відведення ліквору і проявляється сильним головним болем, нудотою, блювотою, розладом зору, двоїнням в очах, порушенням відведення очей в горизонтальному напрямку.
Судомний синдром є наслідком сильної внутрішньочерепної гіпертонії, набряку мозку, вогнищевого ураження нервової тканини при інфаркті. Найчастіше зустрічаються локалізовані судомні напади.
Вогнищева неврологічна симптоматика зводиться до порушення чутливої і рухової сфери (геміпарези, гипестезии), які часто поєднуються з судомами і болями в голові.
Септичний тромбоз, крім неврологічної симптоматики, буде супроводжуватися сильною інтоксикацією, коливаннями температури тіла від дуже високої до (раптово) нормальної, ознобом і рясним пітливістю, можливий марення, сопор і кома.
Тромбоз кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса - найбільш часта локалізація патології, а основна його причина - гнійні процеси на обличчі, в очній ямці, вухах, пазухах носа. Симптоматика його складається з явищ загальної інтоксикації, лихоманки, на тлі яких яскраво проявляються ознаки порушення відтоку венозної крові - витрішкуватість, набряклість і опущення століття і тканин навколо очей, застійне очне дно при офтальмоскопії, відведення очей назовні, помутніння рогівки, біль в очах і в області чола.
Тромбоз сагиттального синуса
Тромбоз сагиттального синуса супроводжується різноманітною симптоматикою: набряк тканин обличчя з извитостью вен на носі, повіках, скронях, в області чола і тімені, можливі носові кровотечі. При постукуванні в зоні проходження синуса по кістках черепа виявляється болючість. Нерідкі судомні напади, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення рухів в ногах, дисфункція тазових органів.
Тромбоз поперечного синуса
При тромбозі поперечного синуса часто фігурує в якості основної причини гнійна інфекція (мастоїдит), тому в клініці характерна лихоманка із значними перепадами температури, набряк в області соскоподібного відростка і болючість при доторканні до нього. Такі ж симптоми можуть супроводжувати поразку сигмовидної синуса мозку.
Тромбоз вен мозку
Тромбоз вен головного мозку може як поєднуватися з закупоркою синусів, так і передувати їй. Основною клінічною ознакою цього стану вважається головний біль, до якої поступово приєднуються блювота, судомні напади, ознаки осередкового ураження нервової тканини - розлад мови, чутливості, парези і паралічі. Можливо порушення свідомості.
Діагностика і лікування тромбозу синусів мозку
Діагностика тромбозу синусів головного мозку дуже скрутна, так як специфічні симптоми, які вказують на цей стан, відсутні, і далеко не кожному пацієнтові можливо провести своєчасне точне обстеження через відсутність обладнання.
приклад тромбозу прямого синуса і вени Галена на знімку КТ
Найдоступнішим і досить інформативним способом підтвердити діагноз вважають комп'ютерну томографію. При можливості пацієнту проводять МРТ з контрастуванням, перевагою якого є можливість зафіксувати не тільки факт тромбоутворення в синусі, але і виявити супутні йому зміни в мозковій тканині - набряк, некроз, крововилив.
Люмбальна пункція може показати надлишок еритроцитів і лейкоцитів при септичних тромбозах, підвищення лікворного тиску. При неінфекційної патології склад спинномозкової рідини не змінюється.
Лікування тромбозу мозкових синусів - завдання не з легких. Лікарі поєднують всі можливі способи боротьби з недугою, спрямовані на ліквідацію причин, симптомів захворювання і основного субстрату - тромбу:
- Етіотропне вплив;
- Боротьбу з тромбоутворенням;
- Симптоматичне лікування.
Етіотропна терапія, тобто спрямована на причинний фактор, включає призначення антибіотиків і оперативну ліквідацію гнійного вогнища, що спричинило тромбоз. До того, як буде встановлено мікроб, який викликав нагноєння, застосовуються антибіотики широкого спектру дії, які потім замінюються на ті, до яких чутливий виявлений збудник. Важливо, щоб лікарський препарат проникав через гематоенцефалічний бар'єр і міг досягти місця локалізації гнійного ураження.
З огляду на, що причиною септичного тромбозу венозного синуса зазвичай стають стафілококи, стрептококи і синьогнійна паличка, найбільш ефективні:
- Цефалоспорини 3 і 4 покоління (цефтриаксон, цефоксітім, цефуроксим і ін.);
- Бета-лактамні антибіотики (іміпенем, меропінем);
- Пеніциліни (ампіцилін, оксацилін);
- Аміноглікозиди (гентаміцин, амікоцін).
Хірургічне лікування на тлі проведеної антибіотикотерапії полягає у видаленні гнійного вогнища - розтин соскоподібного відростка при мастоидите, синусів лицьового черепа при ЛОР-патології, розтин і спорожнення абсцесів мозку , Розтин і видалення тромбу з синуса і т. Д. Термінова хірургічна операція показана при тромбозі сигмовидної синуса на тлі мастоідіта (запалення соскоподібного відростка).
Антитромботична терапія спрямована на розсмоктування тромбу в синусах мозкової оболонки і профілактику прогресування захворювання. Головну роль вона набуває при асептичних (неінфекційних, без нагноєння) тромбозах. Боротьба з тромбоутворенням дозволяє не тільки врятувати життя пацієнтові, але і попередити важку інвалідність.
В якості основного антикоагулянтного препарату використовують гепарин, що вводиться внутрішньовенно безперервно до досягнення добової дози до 70000 одиниць. Введення гепарину здійснюють під контролем показників згортання крові і продовжують до настання позитивної динаміки.
Гепаринотерапии проводять близько тижня, потім препарат змінюють на непрямі антикоагулянти (варфарин), що призначаються на термін не менше трьох місяців, після чого вони переходять до антіагрегантам (аспірин).
Крім звичайного гепарину, успішно використовують низькомолекулярні аналоги - дальтепарин, еноксапарин. Вони не менш ефективні, але більш безпечні.
Застосування варфарину вимагає постійного контролю показників коагулограми ( МНО ). Тривалість лікування - три місяці, але може бути і більше - при системних захворюваннях сполучної тканини, у знерухомлених хворих.
При поступове скасування варфарину призначаються засоби, що перешкоджають агрегації формених елементів крові - пентоксифілін, клопідогрель, аспірин, курантил.
Симптоматичне лікування тромбозу мозкових синусів необхідно для нормалізації внутрішньочерепного тиску і боротьби з судорожним синдромом. Протисудомні препарати (депакин, карбамазепін, вальпроат) застосовують тільки у тих пацієнтів, у яких були зафіксовані епілептичні припадки. Призначають їх протягом року, а потім поступово скасовують.
Для боротьби з внутрішньочерепної гіпертензією показані маннитол, діуретики (діакарб), штучна вентиляція легенів в режимі гіпервентиляції. Усунути інтенсивну головний біль допомагають спинномозкові пункції з наступним введенням гепарину внутрішньовенно. Гормонотерапія і нестероїдні протизапальні засоби для купірування головного болю не рекомендовані, так як можуть погіршити тромбоутворення.
При значному збільшенні внутрішньочерепного тиску і порушення свідомості можуть бути проведені оперативні втручання - декомпрессивная краніотомія і розтин тромбірованного синуса, однак, як показує практика, результат такого лікування часто несприятливий, тому перевага віддається консервативної терапії.
Сильна інтоксикація внаслідок системного септичного процесу, що викликав тромбоз синусів головного мозку, вимагає інфузійної і дезінтоксикаційної терапії на тлі призначення антибіотиків. Показані вітаміни, препарати, що покращують діяльність мозку, ноотропи і нейропротектори.
Прогноз при тромбозі синусів мозку неоднозначний. В акушерській практиці він може бути цілком сприятливим, але при септичних станах можливі важка інвалідність і летальний результат. Тяжкість перебігу патології і результат терапії залежать не тільки від причини, але і від швидкості формування тромбу, його локалізації, обсягу, ступеня порушення ліквородинаміки і підвищення тиску всередині черепа.
Несприятливим вважається прогноз при тромбозі, що супроводжується порушенням свідомості (сопор, кома), коли в будь-який момент стан може значно погіршитися, приєднається осередкове ураження мозку і параліч.
Чим раніше виявиться тромбоз мозкового синуса, тим ефективнішим буде лікування, а, значить, у хворого буде більше шансів на одужання. Відновлення пацієнтів з вогнищевими неврологічними розладами при активній терапії основного захворювання може йти досить швидко і успішно, тому і одужання цілком можливо.
