Головний мозок отримує кров з двох судинних басейнів - з басейну хребетних артерій і басейну внутрішніх сонних артерій. Саме поразка даних систем і викликає інсульт . Порушення кровообігу в басейні хребетних артерій. Хребетні артерії є гілками підключичної артерії, входять на рівні С6 в канал, утворений отворами в поперечних відростках шийних хребців (рис.1)
Рис.1 Хребетна артерія. 1 - підключична артерія; 2 - хребетна артерія; 3 - передня спинномозкова артерія; 4 - базилярна артерія
Далі проникають в порожнину черепа, де на рівні вароліевого моста утворюють базилярную (основну) артерію (рис.2). До освіти основної артерії від хребетних артерій відходять гілочки, що утворюють передню артерію спинного мозку. Основна артерія розпадається на дві гілки, які носять назву задніх мозкових артерій.
Порушення кровообігу в басейні хребетних артерій ( інсульт ), Так звана вертебробазилярна недостатність, зазвичай проявляється скаргами на порушення рівноваги, запаморочення, нудоту, шум у вухах, голові, головний біль, можливо, поява таких бульбарних порушень, як дизартрія, дисфонія, дисфагія, недостатність кровообігу в потиличних частках проявляється різними зоровими порушеннями .
Рис.2 Базилярна артерія. 1 - базилярна артерія; 2 - задня мозкова артерія; 3 - верхня мозочкова артерія; 4 - передня нижня мозочкова артерія; 5 - задня нижня мозочкова артерія.
Раптове розлад кровообігу в басейні хребетних артерій призводить до розвитку так званих дроп-атак: у хворого раптово порушується м'язовий тонус, він падає, не втрачаючи при цьому, свідомості, м'язовий тонус досить швидко відновлюється.
Розвиток клінічної симптоматики, яка свідчить про порушення кровообігу в басейні хребетної артерії може розвиватися по «механізму обкрадання». Синдром підключичної обкрадання розвивається при стенозі підключичної артерії до місця відходження хребетної артерії. В результаті, при роботі однойменної верхньої кінцівки, збільшується кровотік в м'язах, який через недостатність власного забезпечення кров'ю, починає споживати кров з басейну однойменної хребетної артерії, а клінічно це проявляється недостатністю кровообігу в вертебробазилярном судинному басейні.
Порушення кровообігу в басейні внутрішньої сонної артерії ( інсульт ). Внутрішня сонна артерія входить в порожнину черепа, розташовується збоку від турецького сідла і ділиться на кінцеві гілки: глазничную артерію, передню і середню мозкові артерії.
Порушення кровообігу в басейні внутрішньої сонної артерії, при збереженні колатералей і достатній артеріальному тиску, часто протікають безсимптомно. Клінічно, порушення в цьому басейні часто є минущими і проявляються гемипарезом з переважанням в руці, відзначаються минущі порушення мови, порушення чутливості з дізестезіямі у вигляді оніміння і т.д. Відмітною є минуще порушення зору ипсилатерального очі. Також можливі різні поєднання клінічних проявів, які залежать від поширеності та локалізації процесу і виявляються різними поєднаннями порушення кровообігу в басейні артерій, що утворюють виллизиев коло з однойменної боку.
Середня мозкова артерія. Є найбільшою гілкою внутрішньої сонної артерії (рис. 3). Порушення кровообігу в басейні середньої мозкової артерії є найбільш частими. Це пов'язано з великою зоною головного мозку, яка постачається кров'ю цієї артерією: ця артерія, розташовуючись в сильвиевой борозні, віддає гілочки, кровоснабжающие майже всю конвекситальной поверхню головного мозку. В результаті в зону кровопостачання цієї артерії входять проекційні рухові, чутливі зони головного мозку, а також зони мозку відповідають за мову.
Рис.3 Середня мозкова артерія
Від середньої мозкової артерії під прямим кутом відходять гілки, кровоснабжающие підкіркові утворення головного мозку і внутрішню капсулу.
Клініка порушення кровообігу в басейні середньої мозкової артерії: при ураженні домінантної півкулі відзначається контралатеральний гемипарез (особливо руки і обличчя), гемігіпестезія, в перші дні відзначається зниження м'язового тонусу і сухожильних рефлексів, незважаючи на наявність симптому Бабинського. Можливі вазомоторні і трофічні порушення, що пов'язано з ураженням вегетативних волокон. Можливо порушення мови, яке при значному ураженні проявляється тотальною афазією, з інших порушень вищих коркових функцій можлива поява аграф, Алексій, апраксии.
При ураженні недомінантного півкулі поряд зі схожими руховими і чутливими порушеннями (контрлатеральний гемипарез, гемігіпестезія) розвивається анозогнозия, порушення схеми тіла. У стадії реконвалесценції відзначається гемиплегическая хода або поза Верніке-Манна: «рука просить, нога косить», що пов'язано зі специфічним розподілом м'язового тонусу в уражених кінцівках. При цьому верхня кінцівка зігнута в ліктьовому і лучезапястном суглобах, кисть пронирована, пальці стиснуті в кулак.
Передня мозкова артерія. Майже відразу після відходження від внутрішньої сонної артерії, передня мозкова артерія віддає гілки, кровоснабжающие передню спайку, прозору перегородку, частина хіазми, вентромедіального частина стриатума, вентральную частина внутрішньої капсули (рис.4).
Рис.4 Передня мозкова артерія
Основний стовбур передньої мозкової артерії розташовується на медіальній поверхні півкуль над мозолясті тілом і кровоснабжает мозолисте тіло, за винятком валика (басейн задньої мозкової артерії), медіальну поверхню лобової і тім'яної часток головного мозку, а також частина конвекситальной поверхні лобової і тім'яної часткою, орбітальну зону, полюс лобових часток.
Поразка передньої мозкової артерії зустрічається рідше, ніж порушення кровообігу в басейні середньої мозкової артерії. Особливістю є переважання парезу в нозі при геміплегії, диспраксия лівої руки, а також так звана лобова психіка, хапальні феномени.
Задня мозкова артерія. Найбільш часто задні мозкові артерії є кінцевими гілками основної артерії (рис.5). Разом з основною артерією, проксимальні частини задніх мозкових артерій кровопостачають середній мозок, в тому числі покришку передньої половини моста, латеральні і медіальні колінчаті тіла, талямуса, амонію ріг, основний стовбур задньої мозкової артерії кровоснабжает медіальну і вентральную поверхню потиличної і скроневої частки.
При порушенні кровообігу в басейні задньої мозкової артерії, клінічно проявляється ішемія шпорної борозни і прилеглих до неї клиноподібної і лингвальной звивин. Це призводить до важких випадках до тотальної гемианопсии, при цьому часто зберігається макулярное зір, в менш важких випадках можливі різні варіації (елементи) гемианопсии, якщо вогнище досить поширений, то може розвиватися зорова агнозія, алексія, аграфия.
Рис.5 Задня мозкова артерія
Віллізіев коло. Мозкові артерії утворюють на підставі мозку замкнуте коло за рахунок передньої сполучної артерії (з'єднує передні мозкові артерії) і двох задніх сполучних артерій (з'єднують середню і задню мозкові артерії, кожна зі свого боку) (рис.6).
Рис.6 Судини підстави головного мозку. 1 - хребетна артерія; 2 - передня спинномозкова артерія; 3 - артеріальний коло Захарченко; 4 - базилярна артерія; 5 - передня нижня мозочкова артерія; 6 - артерії моста; 7 - верхня мозочкова артерія; 8 - задня мозкова артерія; 9 - середня мозкова артерія; 10 - задня сполучна артерія; 11 - передня мозкова артерія; 12 - передня сполучна артерія
В результаті утворюється структура, названа віллізіева кола. У зв'язку з однаковим артеріальним тиском в обох внутрішніх артеріях в нормі кровопостачання кожного півкулі здійснюється окремо, з відповідною артерії. Віллізіев коло починає функціонувати інакше в умовах патологічного процесу, коли з'являється різниця в тиску. Ще одна особливість кровопостачання головного мозку: хоча й існують зв'язки між передньою, середньою та задньою мозковими артеріями, цих колатералей недостатньо для компенсації кровообігу в зоні ураження (в зоні вимкненого судини). Найбільш часто зустрічаються аномалії віллізіева кола у вигляді гіпоплазії, аплазії і подвоєння деяких її сусідів (рис.7)
Рис.7 Аномалії виллизиева кола
Нозологічні форми порушення кровообігу. Минуще порушення мозкового кровообігу. Найбільш частою причиною того, що минає порушення мозкового кровообігу є емболія (кардіогенний або артеріальної природи), рідше причиною є стенози артерій, які живлять головний мозок. Клініка минущого порушення мозкового кровообігу: часто хворі скаржаться на переднепритомний стан.
Клінічно спостерігають симптомокомплекс, характерний для порушення мозкового кровообігу в каротидному або вертебробазилярном судинному басейні. Зазвичай тривалість осередкової неврологічної симтоматики становить 10 - 20 хв. Діагноз минущого порушення мозкового кровообігу правомочний, якщо вогнищева неврологічна симптоматика регресує протягом 24 годин. Значення минущого порушення мозкового кровообігу дуже велике, так як воно часто є передвісником важкої мозкової катастрофи (інсульт) і вимагає негайної адекватної терапії.
ішемічний інсульту / a>. Класифікація: тромботический, емболіческій, гемодинамічний і лакунарний інсульт.
Тромботичний інсульт. Найбільш частою причиною є атеросклероз судин, що забезпечують кровопостачання головного мозку. При цьому атеросклеротичні бляшки утворюються найбільш часто в місцях поділу судин. Освіта атеросклеротичної бляшки сприяє тромбоутворення в цій області, яке і веде до порушення кровообігу. Найбільше страждають так звані області суміжного кровопостачання, де найбільш часто і відбувається інсульт.
Найбільш часто інсульт виникає в нічні або передранкові години, пацієнт прокидається з осередковою неврологічною симтоматики. Для ішемічного інсульту характерний поступовий розвиток, так зване ступенеобразное прогресування. При цьому пацієнт зазвичай у свідомості. Загальмозкова симптоматика розвивається при значній поширеності вогнища ураження. Клінічно відзначають ознаки ураження, характерні для відповідного судинного басейну (див. Вище).
Емболія судин головного мозку. Найбільш частою причиною емболії судин головного мозку є різні накладення на клапанному апараті лівих камер серця або наявність в порожнинах серця тромбів, найбільш часто в поєднанні з різними порушеннями серцевого ритму (часто це миготлива аритмія).
Друга найбільш зустрічається причина - це так звана артерио-артеріальна емболія, коли відбувається виразка атеросклеротичної бляшки артерії, і атеросклеротичні маси викликають емболію. Особливості клінічної картини: інсульт виникає раптово, хворий втрачає свідомість, може розвинутися епілептичний напад, зазвичай відразу розвивається максимальний неврологічний дефект, прогресування симптомів може спостерігатися при геморагічної трансформації інсульту, коли розвивається крововилив в зону інфаркту, або пов'язане з ростом тромбу по ходу ураження судинного басейну .
Гемодинамический інсульт. Розвивається при падінні системного артеріального тиску, особливо чутливі до цього особи з вираженим стенозом великих артерій. При даній патології інсульт розвивається в зонах суміжного кровопостачання. Клініка складається з осередкової неврологічної симптоматики і клінічної картини того захворювання, яке викликало падіння артеріального тиску.
Лакунарний інсульт. Це інсульт з розміром осередку до 1.5 см., При цьому патологічний процес розвивається в дрібних мозкових артеріях. Найбільш частою причиною є микроангиопатия судин головного мозку на тлі артеріальної гіпертензії, при цьому найбільш часто вражаються артерії, кровоснабжающие підкіркові освіти, що і визначає клінічну картину обмеженого ураження. Найбільш часто зустрічаються варіанти лакунарного інсульту: розвиток ізольованого рухового дефекту у вигляді геміпарезу, ізольована гемігіпестезія, поєднання гемігіпестезія з гемипарезом, поєднання дизартрії зі слабкістю кисті, а також можливий варіант розвитку геміпарезу з порушенням координації в цих же кінцівках. Особливості клініки: відсутня общемозговая симптоматика, немає осередкової патології вищих кіркових функцій.
Геморагічний інсульт. Найбільш частою формою геморагічного інсульту є паренхіматозне і субарахноїдальний крововилив. Паренхиматозное крововилив. Основною причиною крововиливу в тканину головного мозку є тривало існуюча артеріальна гіпертензія, при якій розвивається гіпертонічна ангіопатія з утворенням аневризм. Розрив аневризми викликає утворення гематоми, наростання обсягу якої проявляється прогресуючою неврологічною симптоматикою. Найбільш часто вражаються судини, кровоснабжающие підкіркові утворення головного мозку. Особливості клінічної картини: вогнищева неврологічна симптоматика виникає раптово, часто на тлі високих цифр артеріального тиску, частіше в денний час, супроводжується вираженою общемозговой симптоматикою (інтенсивний головний біль, нудота, блювота), порушенням свідомості, менінгеальні синдромом.
При наростанні гематоми та набряку головного мозку розвивається дислокаційний синдром з вклиненням речовини головного мозку в потиличний отвір, зміщенням медіальних відділів скроневої частки в вирізку намету мозочка і здавленням стовбура. Ранньою ознакою дислокації є мідріаз на боці ураження. Вклинення і крововилив в шлуночки головного мозку часто призводять до летального результату.
Субарахноїдальний крововилив. Субарахоідальное крововилив супроводжується проривом крові в подоболочечное простір. Основною причиною є розрив аневризми судин, які найбільш часто локалізуються в області виллизиева кола, в місцях вродженою чи набутою деформації судинної стінки. Розрив аномальної стінки аневризми відбувається під дією певних факторів, найбільш частим з яких є артеріальна гіпертензія. Особливості клінічної картини: часто за кілька днів пацієнта починають турбувати інтенсивні головні болі.
Субарахноїдальний крововилив проявляється раптової, інтенсивної головним болем, іноді відчуттям «спека в потилиці», часто з втратою свідомості, блювотою, можливі порушення з боку окорухових нервів. Також характерний менінгеальний синдром, який може проявитися не відразу, а через кілька годин. Вогнищева неврологічна симптоматика. Летальність досить висока, в перші дні гине близько 10 -15% пацієнтів в результаті повторного крововиливу, ангиоспазма з розвитком ішемічного інсульту, дислокаційної синдрому.
Кровопостачання спинного мозку. Спинний мозок кровоснабажается з трьох судинних басейнів, умовно розділених на шийно-грудний, грудний, попереково-грудний (рис.8).
Рис.8 Кровопостачання спинного мозку. 1 - хребетна артерія; 2 - аорта; 3 - артерія поперекового потовщення (артерія Адамкевича); 4 - підключична артерія; 5 - спинний мозок; 6 - загальна сонна артерія
Верхні сегменти спинного мозку кровоснабжаются відходять від хребетних артерій непарної передньої спінальної артерією, яка йде по вентральній серединної борозни спинного мозку, і двома задніми спінальних артеріями - спускаються по дорсолатеральних борознах спинного мозку поблизу корінців (це відноситься в основному до верхніх трьох шийним сегментам). Нижележащие відділи кровоснабжаются сегментарними корінцево-спинномозковими артеріями, які, в залежності від рівня, утворюються з різних судинних басейнів. Вони є прдолженіем передньої і двох задніх спінальних артерій, утворюючи анастомози один з одним.
Кровопостачання середнього, нижнього шийних відділів і верхнегрудного відділу спинного мозку здійснюється з системи підключичної артерії (шийно-грудний басейн). Нижележащие відділи (грудної, попереково-грудної басейн) кровоснабжаются з міжреберних і поперекових артерій, що відходять від аорти.
На шийно Рівні 3 передні корінцево-спінномозкові артерії, у верхній и середній грудному відділі 2-3, в нижньому грудному, попереково и крижового відділі спинного мозком 1-3 (причому часто одна з них более других и носити Назву артерії попереково потовщення (Артерія Адамкевича )). Артерія Адамкевича зазвичай супроводжує на своєму шляху до передньої спінальної артерії правий і лівий корінець L2.
Рис.9 Кровопостачання сегмента спинного мозку. 1 - передня спинномозкова артерія; 2 - задня спинномозкова артерія; 3 - сулькокоміссуральние гілки; 4 - огинають гілки
Передня спінальна (спинномозкова) артерія утворює сулькокоміссуральние гілки, які проходять горизонтально через передню серединну щілину і віялоподібно розсипаються на кінцеві гілки перед передньою спайкою, кровоснабжая майже всі сіра речовина і навколишній ободок білої речовини, включаючи передні стовпи (рис.9).
Інші гілки передньої спинномозкової артерії звуться огинають. Ці гілки огинають спинний мозок, анастомозируют з аналогічними гілками задніх спінальних (спинномозкових) артерій, в результаті утворюється так звана судинна корона. Частина судинної корони, яка відноситься до передньої спинномозкової артерії, кровоснабжает бічні і переднебоковая канатики, більшу частину пірамідних шляхів. Задні спинномозкові артерії кровопостачають задні канатики і вершини задніх рогів.
Спинальний інсульт. Це захворювання досить рідкісне. До причин спинального інсульту відносять атеросклероз аорти, аневризму аорти, тобто захворювання більших судин, власні артерії спинного мозку уражаються дуже рідко, що можливо, наприклад, при нейросифилисе, який супроводжується васкулітом. Також можлива екстравазальна компресія будь-яким об'ємним процесом.
Також як і при розвитку ішемічного інсульту головного мозку, порушення спинального кровообігу відбувається в зонах суміжного кровопостачання. Особливості клініки: зазвичай порушення спинального кровообігу відбуваються в басейні передньої спінальної артерії, що і визначає клініку. Часто виникає інтенсивний біль в спині, іноді з іррадіацією по ходу корінців, парапарез, тазові порушення, з порушень чутливості - страждає поверхнева чутливість (виявляють чіткий рівень ураження), глибока залишається інтактною (кровоснабжается з басейну задньої спінальної артерії).
Порушення кровообігу в басейні задньої спінальної артерії виникає дуже рідко, клінічно це розлад проявляється ураженням задніх стовпів спинного мозку і задніх рогів, а також частково захоплюються пірамідні шляху. У клініці спостерігають гипестезія або анестезію нижче рівня ураження, рефлекторні розлади, спастичний парез.
Судинні мальформації спинного мозку (АВ-шунти). Мальформації є вродженими і часто довго клінічно не виявляються. Судинні мальформації найбільш часто локалізуються в нижнегрудном і верхнепояснічних відділі спинного мозку.
Захворювання може проявлятися раптово у вигляді субарахноїдального крововиливу або гематомієлії, можливий більш гострий, поступовий початок. Клініка складається з нижнього змішаного парапареза, відповідних чутливих і тазових порушень, що дозволяє отдиференцировать це захворювання від бокового аміотрофічного склерозу.
Ангіодісгенетіческая некротическая миелопатия (хвороба Фуа-Алажуаніна). У патогенезі відзначається атрофія судин, які живлять спинний мозок, при цьому інфаркти найчастіше локалізуються в поперековому і нижнегрудном відділі спинного мозку. Зазвичай спостерігається наступна клінічна картина: параплегия нижніх кінцівок, яка розвивається підгостро, на початку носить характер спастичного, далі змінюється млявим парапарезом і м'язовою атрофією, порушення чутливості також прогресує, починаючи з поразки поверхневої і закінчуючи втратою всіх видів чутливості.
ОЧНА консультація невролога.
