Часта причина геморагічного інсульту. Аневризми є випинання судинної стінки і розташовуються зазвичай в місцях поділу судин. Під дією різних факторів (гіпертонічна хвороба, куріння, спадкова схильність) відбувається зростання аневризми і витончення її стінки. Зазначені процеси в підсумку призводять до розриву аневризми і крововиливу в мозок і навколишні його простору. Більше половини хворих не переносять крововилив і гинуть не дивлячись на інтенсивну терапію навіть в найкращих клініках. Саме тому в переважній більшості випадків рекомендується профілактична операція, що має на меті виключення аневризми з кровотоку.
Загальна інформація. діагностика
Вибір методу виключення аневризми
Лікування хворих в гострому періоді захворювання
Лікування великих і гігантських аневризм
Мікрохірургічне лікування безсимптомних аневризм
множинні аневризми
Лікування аневризм у хворих дитячого віку
Хірургічне лікування артеріальних аневризм церебральних судин на протязі декількох десятиліть є одним з основних і найбільш важливих напрямків роботи судинного відділення інституту. Це пов'язано з тим, що методів консервативного лікування даної патології не існує, а оперативні втручання на аневризмах залишаються в ряду найбільш складних нейрохірургічних операцій. Незважаючи на численні дослідження, спрямовані на розробку методів профілактики розриву аневризм і лікування ускладнень аневризматичних крововиливів, артеріальні аневризми церебральних судин і раніше є захворюванням з високою ймовірністю летального результату або стійкої інвалідизації: при відсутності хірургічної допомоги до 70% хворих гинуть в перший рік від початку хвороби, 25% тих, що вижили залишаються інвалідами. Поширеність артеріальних аневризм в популяції досить висока - не менше 0,6% (близько 600 чоловік на 100 000 населення). Частота САК внаслідок розриву аневризм становить 10-15 випадків на 100 000 населення в рік. Таким чином, в Росії щорічно в госпіталізації потребує близько 18 000 хворих з аневрізматіческого САК. Поява нових діагностичних можливостей призвело до почастішання виявлення безсимптомних аневризм, що ще більш збільшило кількість хворих, які звертаються за медичною допомогою.
КТ в режимі ангіографії
За більш ніж 40-річний період в інституті виконано близько 5000 прямих хірургічних втручань і понад 700 ендоваскулярних операцій з приводу артеріальних аневризм. Число хворих, щорічно надходять для оперативного втручання, зросла з 100 хворих в 70-ті-80-ті роки до 300 і більше до теперішнього часу. Постійний аналіз цього клінічного матеріалу в дисертаційних роботах, деталізація принципів лікування в залежності від термінів після крововиливу, розмірів, розташування, анатомічних особливостей аневризм, їх кількості в однієї людини, віку хворих, привели до створення окремих напрямків в хірургії церебральних аневризм. Найважливішу роль в хірургічному лікуванні аневризм грають методи діагностики захворювання. В даний час діагностика аневризм може бути виконана методами прямої ангіографії, МРТ та СКТ-ангіографії. Результати цих трьох методів можуть бути представлені в об'ємному зображенні (3D-реконструкція). СКТ-АГ в даний час може вважатися методом вибору у виявленні причини САК.
Особливу роль в обстеженні хворого в гострому періоді САК грають методи діагностики ангиоспазма. Транскраніальна ультразвукова доплерографія (ТК УЗДГ), поступаючись нейровізуалізаційні методам в чутливості і специфічності, дозволяє оцінити динаміку ангиоспазма, так як неінвазивний метод дає можливість проводити багаторазові дослідження. КТ і МРТ в різних режимах у хворих з аневризмами незамінні в діагностиці та динамічному контролі таких ускладнень САК та операції, як внутрішньомозкові гематоми, внутрішньошлуночкові крововиливи, набряк і ішемія головного мозку, гостра і відстрочена гідроцефалія.
кліпування аневризми
Залишаючись незмінною в основоположних принципах, хірургія церебральних аневризм постійно вдосконалюється. Сучасний етап лікування артеріальних аневризм в інституті можна характеризувати як етап строго диференційованого і індивідуалізованого лікування, виконуваного з урахуванням всіх особливостей перебігу хвороби, морфо-функціональної характеристики аневризм, стану хворого і інших чинників. Основою ідеології хірургії аневризм є інтеграція і взаємне доповнення мікрохірургічних та ендоваскулярних методів. При мікрохірургічному лікуванні аневризм основною операцією є кліпування шийки аневризми самозажімающімся кліпси. Залежно від анатомо-топографічних особливостей аневризми, використовуються кліпси різного розміру і конфігурації. За останні роки в інституті розроблено і впроваджено ряд хірургічних та діагностичних методів, що дозволили поліпшити якість виключення більш складних аневризм: внутрішньосудинна аспірація крові, інтраопераційна ультразвукова доплерографія, флоуметрия, флюоресцентна ангіографія.
Основними перевагами ендоваскулярного методу лікування аневризм є можливість повного виключення аневризми з кровотоку при відсутності хірургічної травми мозку і можливість виключення аневризм, важкодоступних або недоступних для прямого хірургічного втручання. Ці переваги в першу чергу важливі у хворих в гострому періоді крововиливу, при аневризмах паракліноідного відділу ВСА і вертебро-базилярного басейну. Кращим методом ендоваскулярного виключення аневризм слід вважати реконструктивні операції - оклюзію порожнини аневризми зі збереженням просвіту несе судини. Для виключення аневризм в даний час використовується методика оклюзії аневризми відокремлюваними мікроспіралей.
оклюзія аневризми
зі стент-ассістенціей
Переваги ендовазального лікування в першу чергу важливі у хворих в гострому періоді крововиливу, при аневризмах паракліноідного відділу ВСА і вертебро-базилярного басейну. Основним фактором, що визначає можливість оклюзії аневризми ендоваскулярних методом до недавнього часу вважалося співвідношення розміру тіла аневризми і її шийки. Встановлено, що чим більше розмір аневризми і ширше її шийка, тим більша ймовірність віддаленій реканализации після спочатку тотально виконаної оклюзії. Для вирішення цієї проблеми розроблено стент-асистуючі методики. Суть стент-асистуючої методики при лікуванні аневризм полягає в запобіганні зсуву витків спіралей в просвіт несе судини. Це досягається наступним чином: першим етапом посудину на рівні шийки аневризми встановлюється стент, а потім через осередок стента проводиться мікрокатетер, через який доставляються мікроспіралі. В останні роки з'явилася нова категорія внутрішньочерепних стентів, так звані потоконаправляющіе стенти (flow divert), які дозволяють зменшувати кровотік в аневризмі, направляючи основний потік крові по несе судині. Тромбування аневризми після установки такого стента в середньому настає в період від 4 до 6 місяців після операції. Ця методика найбільш ефективна для лікування аневризм великих і гігантських розмірів. В даний час в НДІ нейрохірургії щорічно виконується близько 250 мікро-хірургічних та 150 ендоваскулярних операцій на аневризмах в «холодному» періоді після САК (21 день і більше). Вибір методу операції залежить, перш за все, від анатомічних особливостей аневризми. Ендоваскулярний метод кращий при аневризмах ВСА паракліноідного і інфракліноідного розташування. При аневризмах розвилки СМА і аневризмах ПМА-ПСА частіше проводяться прямі втручання, так як особливості будови цих аневризм (переважно широка шийка, близькість усть артерій другого порядку, варіанти будови ПСА та ін.) І неможливість застосування стентів обмежують використання ендоваскулярного методу. На вирішення питання про метод операції впливає вік хворого - у молодих хворих переважні прямі операції, що мають більш високу радикальність. Обмеженням для ендоваскулярного методу є патологічні вигини і виражений атеросклероз брахіоцефальних артерій. При необхідності операції зі стент-ассістенціей слід враховувати наявність кровотеч різної етіології в анамнезі, так як установка стента вимагає в тривалого прийому антикоагулянтів в післяопераційному періоді. У деяких випадках мікрохірургічні операції виконують другим етапом у випадках, коли в ході ендоваскулярного втручання досягнута лише часткова оклюзія аневризми. Можливі й зворотні ситуації - ендоваскулярне втручання після паліативної прямий операції (зміцнення аневризми марлею, неповне клипирование). Результати мікрохірургічного лікування аневризм в холодному періоді після САК протягом багатьох років залишаються досить хорошими. Ризик виникнення нового неврологічного дефіциту трохи вище при мікрохірургічному виключенні аневризми, ризик летального результату вище при ендовазальной лікуванні.
Порівняння зовнішнього вигляду мозку
в гострому і холодному періоді після САК
Лікування хворих в гострому періоді після САК - складне завдання, що вимагає залучення різних фахівців. Обгрунтуванням операцій в гострому періоді є, перш за все, можливість повторних крововиливів, які супроводжуються вкрай високою летальністю. Після виключення аневризми також можливо початок проведення інтенсивної судинної терапії, спрямованої на усунення наслідків крововиливу. На підставі аналізу результатів хірургічного лікування більш ніж 600 хворих в гострому періоді САК в інституті було показано, що прогностично значущими критеріями оцінки результату операції є масивність крововиливи, стан хворого за шкалою Нunt-Нess або WFNS, термін операції після САК. C урахуванням цих чинників розроблено основні принципи лікування хворих. Показання до операції в гострій стадії САК повинні бути строго індивідуалізовані. Для вирішення питання про тактику ведення хворого необхідним мінімумом є оцінка стану хворого за шкалою Нunt-Нess або WFNS, КТ, ангіографія, ТК УЗДГ з визначенням вираженості ангіоспазму. Особливу увагу слід звертати на термін після крововиливу. Операція показана хворим в I-II стадії по Нunt-Нess, незалежно від терміну після САК; в III-IV стадії за Нunt-Нess в терміни від 14 діб після САК. У хворих III-IV стадії при операції на 0-3 добу після САК необхідна установка датчиків для післяопераційного контролю ВЧД, так як для цих хворих характерний розвиток ангиоспазма і набряку мозку в ранньому післяопераційному періоді. У хворих III-IV стадії на 4-7 добу після САК при наявності помірного або вираженого ангіоспазму від операції слід утриматися. Тривалість відстрочки операції при ангіоспазмом залежить від показників ТК УЗДГ: операція може бути виконана при зниженні швидкості кровотоку до відповідної легкому спазму, або при стабілізації на рівні помірного спазму протягом декількох днів, але не раніше 7-х діб після САК. У V стадії операція показана тільки при наявності великих внутрішньомозкових гематом. У цих випадках операція найбільш ефективна при максимально ранніх втручань. У гострому періоді САК методом вибору, особливо у важких хворих, слід вважати ендоваскулярне вимикання аневризми. У ряді випадків при неможливості повної оклюзії аневризми можна обмежитися частковим виключенням, з подальшою повторною операцією після поліпшення стану. Крім анатомічних особливостей, обмеженням для проведення ендоваскулярної операції в гострому періоді служить виражений ангіоспазм, що перешкоджає проведенню катетера. При виконанні прямого втручання необхідно враховувати, що мозок хворого в гострому періоді САК значно чутливіший до хірургічної травми, в зв'язку з цим необхідно використовувати максимально щадні способи доступу до аневризмі з обмеженням тракції мозку, використанням методів релаксації (осмодіурез, виведення ліквору) і захисту мозку від ішемії.
Протягом усього періоду лікування хворих в гострій стадії САК провідним завданням є запобігання і лікування типових для крововиливи з аневризми ускладнень, в першу чергу, ангиоспазма, набряку мозку і гострої або відстроченої гідроцефалії. В даний час для боротьби з цими ускладненнями використовується методика внутрішньосудинного введення спазмолітиків під контролем ТК УЗДГ, 3Н-терапія в умовах мультимодального моніторингу, декомпрессивная трепанація черепа. За останні 10 років післяопераційна летальність при прямих операціях в гострому періоді склала в середньому 7,3%, а загальна смертність - 12,4%. Серед тих, що вижили хворих 80% повністю незалежні в повсякденному житті, близько 40% повернулися до роботи і навчання. Отримані дані використані при створенні рекомендаційного протоколу по веденню хворих в гострому періоді САК спільно з провідними нейрохірургами Росії. Досвід інституту дозволив взяти участь в декількох в міжнародних дослідженнях, присвячених лікуванню хворих в гострій стадії САК.
Вимкнення гігантської аневризми ВСА
з використанням методики ВАК
Хірургічне лікування великих і гігантських аневризм - один з найскладніших питань судинної нейрохірургії. У 70-ті роки оперативне посібник у таких хворих обмежувалося перев'язкою внутрішньої сонної артерії на шиї, при цьому післяопераційна летальність становила 15,2%. З появою ендовазальной техніки стало можливим проведення балон-окклюзионного тесту під контролем ЕЕГ з подальшою стаціонарної окклюзией ВСА. В окремих випадках цей спосіб лікування комбінували з накладенням ЕІКМА, однак, післяопераційна летальність в групі гігантських аневризм залишалася високою. З 1995 року в інституті розроблена і використовується методика внутрішньосудинної аспірації крові з аневризми. Методика ВАК показала себе досить ефективною в хірургії великих і гігантських аневризм ВСА, дозволила в 4 рази зменшити післяопераційну летальність і значно скоротити групу хворих, яким відмовлено в хірургічному лікуванні. В даний час відділення має найбільшим досвідом в світі по застосуванню методики ВАК.
Вимкнення великої аневризми за допомогою
установки потоко-направляючого стента
Поряд з прямими втручаннями, протягом багатьох років для лікування великих і гігантських аневризм в інституті використовувалися і ендоваскулярні методи. До появи стент-ассістенціі і потоконаправляющіх стентів, домогтися повного виключення таких аневризм спіралями вдавалося рідко. Поява стентів істотно змінило можливості ендоваскулярного лікування великих і гігантських аневризм. З моменту використання потоконаправляющіх стентів відбулося суттєве зниження частки деконструктивного операцій. Безсумнівно, що ця технологія має великі перспективи і в найближчому майбутньому істотно змінить структуру ендоваскулярних втручань при лікуванні аневризм в цілому.
До недавнього часу безсимптомні аневризми виявляли вкрай рідко. В останні роки широке поширення і доступність неінвазивних методів нейровізуалізації привели до значного збільшення числа пацієнтів з випадково виявленими аневризмами. За останні 10 років в інституті прооперовано близько 400 пацієнтів з безсимптомними аневризмами. Результати хірургічного лікування в цій категорії хворих слід визнати задовільними. З урахуванням цих даних, а також вкрай високою ймовірністю несприятливого результату при розриві аневризми, можна стверджувати, що не розірвалися безсимптомні аневризми в більшості випадків необхідно оперувати. Слід зазначити, що хворий повинен бути повністю інформований про характер хвороби, майбутню операцію і можливі ускладнення.
На цею годину Частка Хворов з множини аневризмами ставити 20-25% від усіх оперованіх в інстітуті Хворов з аневризмами. У переважній більшості віпадків у хворого з множини аневризмами віявляють НЕ более двох аневризм, проти зустрічаються Хворі з трьома и более аневризмами. Сполучення аневризм по локалізації, розмірамі, кількістю, клінічнімі проявити Досить різноманітні. Першочерговім завдання на етапі діагностики є визначення аневризми, что послужила Джерелом крововіліву. Основним принципом лікування МА є Початкове вилучення зі кровотоку розірвалася аневризма Із ЗАСТОСУВАННЯ мікрохірургічної або ендоваскулярної техніки в залежності від анатомічних особливо аневризми. Операції можна виконувати в один і кілька етапів. При лікуванні множинних аневризм різних судинних басейнів, особливо в гострому періоді САК, а також при складних аневризмах, кращі двохетапні або багатоетапні втручання.
Аневризми головного мозку у дітей зустрічаються рідко і можуть поєднуватися з різною патологією сполучної тканини (з-м Марфана, з-м Елерса-Данлоса) і різними аномаліями розвитку Вілізієва кола. У дітей в три рази частіше, ніж у дорослих, виявляються аневризми зі складними анатомічними характеристиками. Псевдотуморозний і ішемічний типи перебігу при «дитячих» аневризмах зустрічаються в кілька разів частіше, ніж у дорослих. Випадково виявлені аневризми у дітей рідкісні. Принципи хірургічного лікування аневризм у дітей в цілому ті ж, що і у дорослих. Слід зазначити, що компенсаторні можливості дитини при розвитку будь-яких ускладнень більше, ніж у дорослих, тому діти легше переносять вимикання несучих аневризму артерій. У зв'язку з цим деконструктивного операції можна розглядати як метод вибору у випадках складних аневризм при неможливості виключення аневризми зі збереженням прохідності артерії.
