Що таке дифузне аксональное пошкодження головного мозку? Причини, симптоми, лікування, прогноз.

1. Що таке дифузне аксональное пошкодження головного мозку (ДАП)? Дифузне аксональное пошкодження на...
2. лікування
3. реабілітація
4. Наслідки і прогноз

Що таке дифузне аксональное пошкодження головного мозку (ДАП)?

Дифузне аксональное пошкодження на СКТ головного мозку.

Дифузійна аксональное ушкодження (ДАП), код за МКХ-10 - S06.2 (підтип внутрішньочерепної травми - S06) - це вкрай важке пошкодження головного мозку (ГМ), що виникає внаслідок множинних розривів аксонів (довгих циліндричних відростків нейрона, або нервової клітини, що передають нервові імпульси від тіла клітини до інших нейронів або органам, які іннервують).

Виникає коли при отриманні прямого удару при черепно-мозковій травмі (ЧМТ) відбувається рух головного мозку всередині черепа у вигляді прискорення, а потім уповільнення в сукупності з обертанням, або ротацією, нерідко поєднується з крововиливами мелкоочагового характеру.

Пацієнти з ДАП складають майже половину всіх постраждалих від важкої ЧМТ.

Даний вид внутрішньочерепної травми був описаний вперше в середині минулого століття Стріха, хто спостерігав за хворими, які перебувають в вегетативному стані (Мається збереження вегетативних і рухових рефлексів, але відсутня ментальна активність), а сам термін був введений через двадцять років Адамсом.

Типи ДАП:

• Перший тип (I) - це пошкодження аксонів білої речовини правої і лівої півкуль ГМ, мозолистого тіла (сукупність нервових волокон, що з'єднує обидві півкулі між собою), мозкового стовбура (є об'єднанням довгастого, середнього, проміжного мозку і варолиева моста) і мозочка (головний центр координації рухів і регуляції рівноваги);
• Другий тип (II) - крім вищевикладеним ушкоджень, характерних для першого типу, ще є ураження мозолистого тіла локального характеру;
• Третій тип (III) - доповнюючи попередні ушкодження першого і другого типів, приєднуються локальні зміни дорсолатеральних (заднебокових) ділянок в ростральних відділах стовбура ГМ (найбільш високих його відділах по відношенню до нижчого структурам, наприклад, в середньому мозку і вароліевом мосту).

Серед причин виділяють основні напрямки прискорень, що викликають ДАП:

• Прискорення сагиттального типу (прикладена сила діє на зразок «стріли», проходячи спереду назад) - в переважній більшості випадків призводить до ДАП, причому саме першого типу;
• Прискорення, що виникає у фронтальній площині (сила, що діє в момент отримання ЧМТ, є перпендикулярній по відношенню до сагітальній площині, тобто, як би розділяє передню частину тіла від задньої);
• Прискорення косого типу - є поєднанням сагиттального і фронтального прискорень.

При виникненні подібних механізмів, півкулі ГМ, що є найбільш рухливими, переміщаються щодо стовбура головного мозку, який фіксований, внаслідок чого довгі аксони, що зв'язують коркові відділи мозку з підкірковими структурами і стволом ГМ, натягуються і скручуються.

Дифузне аксональное пошкодження на МРТ головного мозку. Джерело зображення: uziprosto.ru

Це, в свою чергу, є причиною наростання протягом декількох годин після отриманої травми дезорганізації нейрофіламентного комплексу (сукупності микротрубочек, що відповідають за нормальне функціонування аксонного транспорту), що порушує аксоплазматіческого ток (процес переміщення речовин від аксона до периферичних структурам), тимчасово блокує збудження і призводить до розчинення волокон (лизису) і їх руйнування (валлеровой дегенерації).

Разом з тим, в білій речовині ГМ з'являються крововиливи петехіальні типу (до 2 мм в діаметрі), що свідчать про пошкодження дрібних судин, які супроводжують аксони. В кінцевому рахунку, результатом ДАП є повне неузгодженість роботи між корою півкуль ГМ інижележащим рівнями центральної нервової системи (ЦНС).

Клінічні прояви і симптоми

У клінічній картині ДАП основна роль належить тривалого порушення свідомості у вигляді коми різних ступенів тяжкості (помірною, глибокої або позамежної).

Особливістю є відсутність світлого проміжку, або «періоду уявного благополучія- що це таке читайте тут .

Характерно виникнення симетричних або асиметричних симптомів:

• декортикації (то ж що і вегетативний стан) або децеребрации (повна відсутність рефлексів та рухової активності);
• варіабельності змін в м'язовому тонусі - від тотальної гіпотонії м'язів (зниження їх тонусу) до горметонии (періодично виникають тонічних спазмів з сильним підвищенням тонусу м'язів кінцівок);
• грубих стовбурових порушень у вигляді паралічу погляду вгору, анизокории (різний діаметр зіниць), дивергенції очей по вертикалі і горизонталі (розбіжності осей зору),
• ослаблення зіничних реакцій на світло, наявність двосторонніх патологічних знаків (рефлекси, які в нормі не визначаються, наприклад хоботковий);
• менінгеального синдрому (Сильні головні болі, світло- і звукобоязнь, підвищений тонус м'язів потилиці та інші спеціальні симптоми).

Крім цього, значно порушуються життєві функції (дихання і кровообіг) і відзначаються зміни з боку вегетативної системи (ненормальні цифри артеріального тиску, відчуття серцебиття, підвищення пітливості і слиновиділення і т.д.).

Через тривалий час зазвичай спостерігається трансформування коми в стійке або тимчасове вегетативний стан. При виході з нього характерні залишкові симптоми екстрапірамідного характеру (тремор, або швидкі тремтіння кінцівок; хорею - безладні уривчасті руху; акатизія - неприємне почуття занепокоєння, що змушує постійно здійснювати рухи та ін.) І порушення психічних процесів (чутливості, сприйняття, емоцій, пам'яті) .

лікування

Як правило, пацієнтам з ДАП хірургічне лікування не проводиться. Винятком є ​​наявність супутніх ушкоджень осередкового характеру, які здатні викликати здавлення головного мозку (Переломи кісток черепа вдавленого типу, гематоми як оболонок, так і що знаходяться всередині мозку).

Проводиться консервативне медикаментозне лікування, причому в умовах реанімаційно-анестезіологічного відділення з обов'язковою корекцією водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, а також мікроциркуляції. Таким пацієнтам тривалий час необхідно проводити штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі гіпервентиляції, підтримуючи обмінні процеси за рахунок використання парентерального (внутрішньовенного) харчування, нормалізації гомеостазу (внутрішнього середовища організму), осмотичного і колоїдного складу крові.

Щоб поліпшити функціональний стан ЦНС, застосовуються ноотропні (пірацетам) та судинні препарати. Слід пам'ятати, що перебуваючи довгий час в лежачому положенні, виникають різні ускладнення (гипостатические пневмонії, пролежні, тромботичні нашарування), що вимагають постійного надання профілактичної допомоги (призначення антибактеріальних і протигрибкових препаратів, антикоагулянтної терапії з метою розрідження крові; щоденний догляд і проведення обробки шкіри та слизових оболонок антисептиками; своєчасна зміна постільної і нижньої білизни; зміна положення тіла кожні 1-2 години або використання спеціальних надувних матра сов).

Після стабілізації загального стану пацієнти можуть проходити подальше лікування в умовах відділення нейрохірургії та неврології.

реабілітація

Відновлювальне лікування повинно носити комплексний характер. Чим раніше стабілізувався стан і почалися заходи реабілітаціі- тим краще. У ній бере участь мультидисциплинарная бригада, робота якої спрямована на відновлення неврологічних порушень.

Така робота можлива при поверненні пацієнта в свідомість-коли він розуміє суть і важливість того, що відбувається і виконує всі рекомендації.

При сформованому апалічному синдромі (вегетативному статусі) всіх заходів відновного впливу повинні бути спрямовані на повернення свідомості.

Така реабілітація найбільш трудомістка і дорога. спеціалізовані реабілітаційні центри по виходу з цього стану відсутні. Про центр, куди можна звернутися і де приймають таких пацієнтів читайте ось тут .

Повернення свідомості на колишній рівень, на жаль, зустрічається рідко. Пацієнт, найчастіше, роками перебуває в такому стані і велика частина лікувальних заходів зводиться до профілактики ускладнень, які можуть виникнути у лежачого (пролежні, застійна пневмонія, інфекції сечостатевих шляхів, контрактури І.Д.)

Наслідки і прогноз

На жаль, в більшості випадків, пацієнти з подібним пошкодженням залишаються у вегетативному статусі або інвалідами (близько 40%). Летальний результат характерний для 20% пацієнтів.

З усіх лише близько 10% постраждалих здатні відновитися майже повністю, ще 25% можуть отримати більш легку ступінь інвалідності. На сприятливий прогноз великий вплив мають проведені реабілітаційні заходи у вигляді раннього включення психотерапевтичних занять, лікувальної гімнастики і логопедичної допомоги.

Автор статті: лікар-субордінатор Білявська Аліна Олександрівна.