Патофізіологія гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку
Патофізіологія гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку (ГІП ГМ). У зв'язку з тим, що ГІП ГМ є найбільш частою причиною неонатальних судом (НС), в експериментальних дослідженнях саме постгіпоксіческая судоми служать моделлю для вивчення різних аспектів НС. Нервова тканина, в порівнянні з іншими тканинами, більш чутлива до дії гіпоксії. Проте, клітини незрілого мозку більш стійкі до нестачі кисню ніж нервові клітини дорослих. Це зумовлено відносно низькими енергетичними потребами незрілого мозку, а також меншим числом найбільш вразливих високодиференційованих нейронів. Частина дослідників в основі патогенезу ГІП ГМ бачить переважно цереброваскулярні механізми. Ключову роль у розвитку ГІП ГМ грають також клітинні та молекулярні механізми ексайтотоксічності, пов'язані з гиперстимуляцией збуджуючих (в основному глутаматних) нейротрансмітерних рецепторів. У незрілому неонатальному головному мозку експресуються NMDA рецептори, які утворюють канали з більш тривалим часом відкриття і великим струмом кальцію всередину клітини, що в нормі забезпечує високий рівень трофічної стимуляції, необхідної для неонатальних нейронів, а в умовах гіпоксії-ішемії запускає процес клітинної загибелі. Крім того, у новонароджених більш виражені процеси апоптозу, наступного за церебральною ішемією, в зв'язку з недостатньою активністю ферментів, що пригнічують апоптоз і з високою активністю проапоптотических каспаз. Клінічним проявом надмірної збудливою медіації та ексайтотоксічності служать неонатальні судоми і аномалії біоелектричної активності. Ішемічний каскад триває від декількох годин до декількох діб, що збігається за часом з тривалістю нападів в гострому періоді ГІП ГМ.
Механізми впливу, що ушкоджує судом на нервову систему. Тяжкість неврологічних результатів у дітей з НС залежить від ряду причин, і в першу чергу визначається впливом вихідного нозологического фактора, який є причиною нападів. Крім того, не можна виключати негативний вплив на незрілий головний мозок протиепілептичних препаратів, яке може перевищувати негативний ефект самих судом. Питання про вплив на незрілий мозок самих судом в даний час обговорюється. Раніше вважалося, що розвивається мозок стійкий до впливу, що ушкоджує судом, і ця резистентність зберігається до 7-15-денного віку. До теперішнього часу отримані докази того, що НС можуть викликати порушення церебральної організації і нейрогенезу, переважно в області гіпокампу і прикордонних коркових зонах кровопостачання. Ці порушення клінічно проявляються погіршенням пам'яті, здатності до навчання, поведінки, а також привертають до повторення судом в більш старшому віці. При зіставленні даних функціонального МРТ у новонароджених з судомами і новонароджених з аналогічними структурними дефектами, але без судом, у дітей з НС виявлено суттєве (більш ніж в 3 рази) підвищення відносини змісту лактату до холіну, що корелювало з тяжкістю судом і не залежало від ступеня структурних змін у досліджених дітей. У той же час остаточної відповіді на питання, яким чином реалізується шкідливу дію судом на що розвивається мозок не отримано.
Обговорюється теорія ексайтотоксічності, теорія пошкодження головнот мозку в момент судом за рахунок виснаження енергетичних резервів і порушення функції мітохондрій. Отримано також дані про зміни системної та церебральної гемодинаміки в момент реєстрації іктальной активності, незалежно від наявності або відсутності клінічного компонента судомного нападу. Крім того, до теперішнього часу все більше доказів в експериментах на тваринах отримує оригінальна теорія про те, що ступінь пошкодження головного мозку при НС., А, отже, і тяжкість наслідків визначаються гіпертермією, яка супроводжує судом і пов'язана з впливом судом на гіпокамп, а також загальним церебральним гіперметаболізмом. Профілактика гіпертермії у новонароджених щурят приводила до редукції функціональних і морфологічних наслідків судом.
Таким чином, докази, що ушкоджує впливу судом на незрілий головний мозок підтверджують необхідність розробки ефективних і ранніх способів діагностики і терапії НС.
ЕКД і причини її високої частоти новонароджених. В даний час широко дискутується питання клініко-єлектрографической дисоціації (ЕКД), таку назву отримав феномен розбіжності клінічних і електроенцефалографічні проявів нападів. Довгий час обговорюється два можливих механізму відсутності єлектрографических корелятів прітсупов при деяких видах судом у новонароджених. Деякі дослідники припускають, що електрична активність в цих випадках генерується в підкіркових відділах і не досягає кори, в зв'язку з чим пропускається при ЕЕГ дослідженні. Відповідно до іншої точки зору, клінічні напади при ЕКД носять неепілептіческій характер, будучи автоматизмами, пов'язаними з вивільненням стовбурових структур з-під гальмівних коркових впливів, так званий феномен функціональної декортикації. Частота подібних нападів у новонароджених значною і становить від 12-16% до 70%. Уточнення механізмів походження ЕКД є істотним для формування стратегії ведення новонароджених дітей з електро-клінічним роз'єднанням (зокрема у визначенні необхідності протиепілептичної терапії). Актуальність дослідження механізмів ЕКД підкреслює ту обставину, що незважаючи на можливе неепілептіческій характер пароксизмів, прогноз щодо нервово-психічного розвитку при ЕКД залишається таким же поганим як і при типових епілептичних нападах, летальність становить 20%, важкі неврологічні ускладнення формуються у 50% дітей, що вижили.
Іншим варіантом невідповідності клінічних та електроенцефалографічні проявів припадків у новонароджених є «приховані судоми» ( «occult seizures» або «єлектрографических» припадків ») під якими мається на увазі реєстрація патернів епілептичних нападів при відсутності клінічних судом. Пропорція дітей з «прихованими нападами» щодо всіх новонароджених з судомами дуже висока і становить від 42 -55% до 79- 85% за даними різних авторів. При пролонгированном ЕЕГ дослідженні 40 новонароджених з ЕЕГ судомами, тільки в 1% з усіх виявлених «єлектрографических нападів» знайдено клінічні кореляти нападів. Як причини «прихованих» судом розглядається протиепілептична терапія, яка нерідко усуває тільки клінічний компонент нападу, а так само використання міорелаксантів для синхронізації з штучною вентиляцією. В інших випадках, для пояснення цього феномена пропонується оригінальна гіпотеза, яка полягає в тому, що клініка нападу не реалізується внаслідок локалізації вогнища в клінічно мовчазних в період новонародженості зонах. Крім того, існує підозра, що в основі високої частоти прихованих судом лежить недооцінка клінічної іктальной активності, зокрема можуть проглядатися автономні симптоми (зміни оксигенації, серцевого ритму, розмірів зіниць). «Occult» судоми можуть розглядатися як провісник поганого результату з рекомендацією обов'язкового застосування антіконвульсантной терапії або ж, як симптом зовсім не має самостійного прогностичного значення, що не потребує медикаментозної корекції. Деякі дослідники вважають, що прогноз «прихованих» судом цілком залежить від кількості і частоти зареєстрованих нападів. Зокрема присутність в запису «єлектрографических» судом тісно корелювало з розвитком в майбутньому микроцефалии, епілепсії, тяжких форм ДЦП, особливо якщо їх виявлене кількість перевищувала 75. З іншого боку, не існує досліджень, які довели ефективність антіконвульсантной терапії, як на купірування єлектрографических нападів, так і на подальший неврологічний прогноз. У підсумку питання необхідності терапії прихованих судом, вибору найбільш підходящого препарату і схеми лікування, а також критеріїв відбору новонароджених для прийняття рішення про призначення антиконвульсантів залишаються відкритими. З огляду на частоту «єлектрографических нападів», рішення цієї проблеми має на сьогоднішній день високий ступінь актуальності.
Додайте Medical Insider
в обрані джерела
