Перинатальна патологія головного мозку: межа безпеки, найближчий і віддалений прогноз Ю.І. Барашнев, Н.І. Бубнова, З.Х. Сорокіна, О.Н. Римарева, В.В. Гудімова
(Продовження)
На початок...
Ситуація 3 стосується новонароджених з важкими перинатальними ушкодженнями мозку, життя яких була збережена тільки завдяки інтенсивної терапії та реанімації. До цієї групи було віднесено 37 новонароджених, 15 з яких мали грубі структурні пошкодження головного мозку. В клінічній картині у цих 15 новонароджених на перший план виступав яскраво виражений синдром пригнічення аж до коми. У неврологічному статусі домінували гіпо- або адинамія, гіпо- або арефлексія, м'язова гіпотонія або атонія. У 2 дітей тяжкість стану погіршувалася клонико-тонічними судомами . На відміну від новонароджених попередньої групи ці діти були більш зрілими (маса тіла при народженні 1501-2000 г - 5 дітей, 2001-2500 г - у 3, більше 2500 г - у 3). Термін гестації менше 28-32 тиж відзначався лише у 5 новонароджених. Оцінка стану за шкалою Апгар у 9 дітей була низькою (0-3 або 4-6 балів), у решти 6 новонароджених - 7-8 балів. Незважаючи на різну ступінь зрілості і оцінку за шкалою Апгар стан цих дітей в перші години життя було настільки важким, що всі вони в кінцевому підсумку були переведені на штучну вентиляцію легенів. Важкість стану пояснювалася поєднанням внутрішньоутробної інфекції (і перш за все пневмонії) з низкою соматичних розладів (ателектази легенів, кардиопатия і ін.) І, звичайно, з грубими ураженнями головного мозку. Про тяжкість мозкових розладів свідчили дані нейросонографії і допплерометрії: внутрішньошлуночкові крововиливи - у 3 дітей; перивентрикулярна лейкомаляція - у 6; субкортикальная лейкомаляція - у 1; субарахноїдальний гематома - у 1; множинні інфаркти в корі головного мозку - у 4; набряк і набухання тканин мозку - у 3; смазанность малюнка мозкових борозен - у 5; вентрікуломегалія (постгеморагічна) - у 10.
І тим не менше цим дітям вдалося зберегти життя. Спостереження за цими дітьми протягом наступних 2 років дозволило відзначити грубу затримку психомоторного розвитку, що виражалося в відставанні становлення статики і моторики, а також психічної сфери. У 4 дітей були явища геміпарезу. На ЕЕГ визначалися ознаки функціональної незрілості мозку, порушення ритму, спайк-потенціали і ін. При нейросонографії, проведеної у віці до 1 року, а в подальшому і при комп'ютерної томографії у дітей виявлялися грубі деструктивні порушення у вигляді атрофічних процесів, організації величезних поренцефалія зі зміщенням бічних і III шлуночків мозку, вентрікуломегалія і ін. ( Мал. 3 , Мал. 4 ).
Мал.3. Комп'ютерна томографія головного мозку дитини 1 року 7 міс з гіпоксично-ішемічної енцефалопатією.
Груба корково-подкорковая атрофія, вентрікуломегалія.
Мал.4. Комп'ютерна томографія головного мозку дитини 1 року 6 міс з важким гіпоксично-ішемічним ураженням головного мозку.
Рубцова-атрофічні і кістозні зміни лівої півкулі головного мозку, вентрікуломегалія.
Незважаючи на те що більша частина жінок були в активному репродуктивному віці, за якістю свого здоров'я вони могли бути віднесені до групи високого перинатального ризику. Для кожної з 15 жінок було властиво наявність поєднаної соматичної та гінекологічної патології (хронічні інфекції, ендокринні розлади, хвороби серцево-судинної системи та ін.). Природно, акушерський анамнез у більшості (у 13 з 15) з них був обтяжений мимовільними викиднями, антенатальної загибеллю плоду, безпліддям як наслідком перенесених попередніх абортів. Вагітність у всіх жінок протікала на тлі вираженого гестозу і неодноразово виникала загроза її передчасного переривання. Пологи, як правило, супроводжувалися гіпоксією плода, яка найчастіше була продовженням хронічної гіпоксії протягом більшої частини вагітності.
Таким чином, весь перелік численних шкідливих впливів, випробуваних жінкою і плодом, дозволяє віднести аналізовані вагітності до категорії високого перинатального ризику. Життя цих дітей вдалося зберегти, але грубі і незворотні руйнування мозкових структур, незважаючи на сучасні засоби реабілітації, виявилися основою для інвалідності з дитинства.
Ситуація 4 також стосується новонароджених (101), народжених жінками, вагітність і пологи у яких також могли бути віднесені до категорії підвищеного або високого ризику. Відмінність полягала лише в тому, що ускладнення, що виникали у них в процесі вагітності і пологів, носили керований характер, а неврологічні та інші розлади у їх потомства мали негрубий, транзиторний і оборотний характер. Так що більшість обстежених дітей [5-8] на ранніх етапах життя розвивалися нормально або ж мали мінімальні мозкові дисфункції. Принципово новим було те, що існує певна залежність стану здоров'я новонароджених та дітей перших років життя від ступеня насиченості шкідливими впливами в перинатальному періоді життя. на Мал. 5 представлені показники перинатального ризику, при оцінці якого бралися до уваги такі параметри, як вік матері, наявність хронічної соматичної та гінекологічної патології, метод розродження, а також захворюваність новонароджених і дітей 1-го року життя. з Мал. 6 випливає, що в міру збільшення кількості одночасно діючих факторів: 1-2 (контрольна група), 5-6 (група помірного перинатального ризику), 7-8 (група підвищеного перинатального ризику) відбувається зростання захворюваності як в неонатальному періоді (518,5, 653, 3363 відповідно), так і на 1-му році життя (2230 2333,3, 3954 відповідно). Це дозволило прийти до висновку, що кількість одночасно діючих факторів практично може розцінюватися орієнтовно як маркер підвищеного ризику, так як наростає потенційна загроза для плода та новонародженого. Найважливіше полягає в тому, що тільки наявність 7-8 одночасно діючих факторів призводить до народження дітей з малою масою тіла (1000-2500 г), з більш низькою оцінкою за шкалою Апгар і з більш стійкою і більш грубою неврологічною симптоматикою (див. Мал. 6 ).
Мал.5. Показники перинатального ризику в залежності від кількості несприятливих чинників. 1 - контрольна група - 1-2 одночасно діяли фактора; 2 - група помірного перинатального ризику - 5-6 одночасно діяли чинників; 3 - група підвищеного перинатального ризику - 7-8 одночасно діяли чинників.
Мал.6. Частота неврологічних розладів в періоді новонародженості і на 1-му році життя в міру збільшення вантажу шкідливих впливів.
Групи 1-3 аналогічні таким на Мал. 5.
Таким чином, настає як би межа фізіологічної переносимості організму плода і, зокрема, його центральної нервової системи. Перенесена гіпоксія, а можливо і так звані головного мозку, служать часто основою для виникнення в подальшому мінімальних мозкових дисфункцій. Наші власні дослідження (засновані на результатах обстеження 161 дитини) показали, що на особливу увагу заслуговують недоношені діти і ті новонароджені, у яких з перших днів життя виявляються не груба, але стійкі неврологічні розлади. До них відносяться симптоми підвищеної збудливості, м'язова гіпертонія в поєднанні з гиперрефлексией, неяскраво виражені явища внутрішньочерепної гіпертензії та ін. В подальшому ці порушення трансформуються в цілий ряд функціональних неврологічних розладів, які проявляються в різних варіаціях: дефіцит уваги поєднується з руховою гіперактивністю або, навпаки, загальна інертність з гипоактивность. Нерідко відзначаються порушення загальної моторики, зміни сприйняття, мовні дисфункції. Однак найбільш інформативними ознаками порушень функціональної активності головного мозку у дітей перших років життя є змінені дані електроенцефалографії. Для дітей з мінімальною мозковою дисфункцією характерні затримка формування корковою ритміки, схильність до судомних станів, ознаки дисфункції діенцефальних областей мозку, дисбаланс процесів гальмування і активації, вогнищеві зміни ЕЕГ ( Мал. 7 ). У таких ситуаціях електроенцефалографічне обстеження може сприяти виявленню вогнищевих порушень в головному мозку при відсутності вираженої (і тим більше локальної) неврологічної симптоматики у дітей раннього віку.
Мал.7. ЕЕГ новонародженої дитини. У другій фазі сну велика кількість і вираженість пароксизмально змінених форм: генералізовані розряди гострих хвиль з максимумом в центральних областях кори.
1, 2 - фази сну.
Отже, постійний висококваліфікований контроль за вагітною жінкою і плодом, керованість виникають у неї ускладнень, зниження насиченості шкідливими впливами є запорукою більш сприятливого розвитку плода та новонародженого. Проте навіть в цих ситуаціях у дітей даної групи необхідні регулярний контроль за станом їх здоров'я і своєчасна корекція виявлених розладів.
Далі ...
написати коментар
Мал.3. Комп'ютерна томографія головного мозку дитини 1 року 7 міс з гіпоксично-ішемічної енцефалопатією.Мал.4. Комп'ютерна томографія головного мозку дитини 1 року 6 міс з важким гіпоксично-ішемічним ураженням головного мозку.Мал.6. Частота неврологічних розладів в періоді новонародженості і на 1-му році життя в міру збільшення вантажу шкідливих впливів.
