MEDISON.RU - УЗД серединних кістозних структур мозку плода: порожнину Верги і порожнину проміжного вітрила - Есет М.А.

1. Вступ Складність оцінки головного мозку плода обумовлюється як різноманіттям різних патологій, так...
2. Клінічний випадок 1
3. Клінічний випадок 2
4. Обговорення
5. Висновок
6. література
7. УЗД сканер PT60A

Вступ

Складність оцінки головного мозку плода обумовлюється як різноманіттям різних патологій, так і варіабельністю норми розвитку окремих його структур. Сучасні ультразвукові технології дозволяють істотно розширити можливості пренатальної диференціації норми і патології мозку плода. Особливе місце сучасним ехографіческім методикам відводиться при оцінці анатомії серединних структур мозку. Дана робота присвячена ультразвукової ідентифікації природних серединно розташованих кістозних структур головного мозку плода: порожнини Верги (ПВ) і порожнини проміжного вітрила. У зв'язку з однаковою просторовою локалізацією вважається, що ці порожнини складно диференціювати [1].

Порожнина vergae (син .: порожнину Верги, Verga's ventricle, the sixth ventricle, the ventricle of Strambio, ventriculus fornicis, ventriculus triangularis, canal aqueduct) визначається в основному в період внутрішньоутробного розвитку і у новонароджених. За даними літератури, у дорослому людської популяції ця порожнина зустрічається з частотою 1-9% [2].

Дати однозначне анатомічний опис порожнини vergae складно, так як її картина варіабельна і залежить від варіантів анатомічної співвідношення мозолистого тіла (МТ) і структур зводу мозку [3-5].

У більшості випадків (81%) ПВ представлена ​​у вигляді окремої порожнини, розташованої ззаду від порожнини прозорої перегородки (ППП), що відзначається при прикріпленні тіла зводу до корпусу МТ приблизно на рівні його перешийка (77%), не досягаючи валика або середньої третини ( 4%) (рис. 1, а, б).

Мал. 1. Ультразвукова картина рівнів прикріплення зводу мозку до мозолистого тіла.

а) Кпереди від перешийка мозолистого тіла.
1, 2 - валик і стовбур мозолистого тіла, стрілка - звід мозку, ППП - порожнину прозорої перегородки, * - порожнину Верги, V - черв'як мозочка

б) На рівні перешийка.

в) На рівні валика.

г) Схематична картина рівнів прикріплення зводу мозку до мозолистого тіла і їх зустрічальність (%).

При цих варіантах субкаллозальное простір представлено двома порожнинами. Частина порожнини кпереди від вертикально орієнтованих стовпів зводу (columnae fornicis) називається ППП, тоді як ззаду - ПВ [6]. При цьому межами ПВ є спереду структури тіла зводу, зверху - МТ, ззаду - валик МТ, знизу - коміссуру гіпокампу. У коронарном перетині порожнина має приблизно трикутну форму з МТ в підставі [7].

При іншому варіанті, коли прикріплення зводу відбувається на рівні валика МТ (19%) (рис. 1в), ПВ і порожнину ПП представлені однією каудально подовженою і розширеної субкаллозальной порожниною. Деякі автори відзначають, що при такому варіанті розвитку було б коректніше все простір називати "порожниною ПП і Верги", але на практиці зазвичай її називають просто порожнину ПП [8].

Порожнина проміжного вітрила (cavum veli interpositi). Проміжний парус (veli interpositi) - це верхня стінка (дах) третього шлуночка, яка представлена ​​двома шарами м'якої (судинної) мозкової оболонки головного мозку. Остання проникає в третій шлуночок між потиличною долями півкуль і мозочком, під валиком МТ і склепінням. При цьому верхній листок оболонки зростається з нижньою поверхнею зводу мозку. На рівні міжшлуночкової отворів цей листок підвертається і переходить в нижній листок, який прямує назад, покриваючи шишковидне тіло і дах середнього мозку [9]. Проміжок між складками цих двох листків м'якої мозкової оболонки в даху третього шлуночка мозку і являє природну порожнину проміжного вітрила (рис. 2). Форма цієї порожнини ближче до трикутної, відповідно ходу проміжного вітрила, з вершиною, зверненої вперед. Межами її є: спереду - межжелудочковое отвір (третій шлуночок), зверху - стовпи зводу і валик МТ, знизу - внутрішні церебральні вени і дах середнього мозку, збоку - стовпи зводу і таламус [10].

Мал. 2. Саггитальний ультразвукової зріз головного мозку плода з областю проекції порожнини проміжного вітрила (пунктирні лінії).

Позначення: 1, 2 - валик і стовбур мозолистого тіла, стрілка - звід мозку, ППП - порожнину прозорої перегородки, зірочка - порожнину Верги, V - черв'як мозочка, 3v - третій шлуночок.

Раніше ми описували окрему картину цих утворень [11, 12], але вважаємо, що важливість диференціальної діагностики утворень мозку плода вимагає порівняльної характеристики ультразвукової картини даних структур.

Матеріал і методи

Представлені два випадки УЗД головного мозку плода з окремим зображенням ПВ (спостереження 1) і порожнини проміжного вітрила (спостереження 2). У першому випадку пацієнтка була направлена ​​на дослідження з діагнозом "межполушарная кіста головного мозку плода", у другому - з вентрікуломегалія. В обох випадках вагітності одноплідні, шлюб неспоріднених, захворювань і впливу будь-яких шкідливих факторів під час вагітності не виявлено, соматичний анамнез не обтяжений. Термін вагітності, за даними останнього менструального циклу, склав 33 тижнів в спостереженні 1 і 22 тижнів в спостереженні 2.

УЗД проводилося з використанням трансабдоминального, а при необхідності і трансвагінального підходів. Застосовувалися методики тривимірного реконструювання зображення, об'ємного контрастного зображення, мультіплоскостного аналізу і кольорового допплерівського картування ( КДК ).

Оцінка структур головного мозку плода в нашій практиці завжди проводиться за розширеним протоколом з вивченням і осьових, і корональних, і сагиттальних перетинів.

Клінічний випадок 1

При УЗД один живий плід жіночої статі, з параметрами фетометрії, що знаходяться в межах 33-34 тижнів вагітності. Дослідження вод, плаценти і пуповини патології не виявило.

У режимі 2D, на аксіальному зрізі, при зміщенні проксимально з шлуночкового зрізу, в проекції М-ехо, в середньої третини виявлено овальне рідинне включення розміром 9,1 × 7,4 мм. Відзначено, що контури освіти рівні, вміст однорідне анехогенние (рис. 3). Режим ЦДК показав відсутність потоків. По інших органів і структур плода патології при ехографії не було виявлено. Картина ППП в нормі - ширина 6,4 мм.

Мал. 3. Аксіальний зріз головного мозку, що складає додаткове міжпівкульна рідинне утворення (зірочка).

При аналізі заборонених об'ємних зображень в режимі 3D порівняльна оцінка осьових перетинів на різних рівнях при ультразвукової томографії (TUI) наочно демонструвала, що додаткове кістозне освіту локализовалось трохи вище шлуночкового зрізу, а ППП і третій шлуночок були нормальними і інтактними (рис. 4).

Мал. 4. Томографічний ультразвукової режим, що дозволяє оцінити на ряді стандартних осьових зрізів співвідношення ППП, третього шлуночка і отриману освіту.

Среднесагіттальной зріз дозволив переконатися, що картина комплексу ППП, МТ і картини структур задньої потиличної ямки - без видимої патології, а виявлене додаткове кістозне освіту знаходиться безпосередньо за порожниною ПП, окремо від неї і обмежена спереду склепінням мозку, зверху тілом, а ззаду валиком МТ ( рис. 5).

Мал. 5. Аксіальний і відповідний среднесагіттальной зріз тривимірної реконструкції головного мозку плода. Среднесагіттальной зріз дозволяє чітко оцінити анатомію і розташування рідинного освіти (порожнину Верги), обмеженого спереду склепінням мозку, а ззаду - валиком мозолистого тіла.

Ця ультразвукова картина дозволила припустити, що описана додаткова "чорна діра" в проекції М-ехо мозку плода в даному спостереженні є відображенням ПВ. Проведена пояснювальна консультація, що дана картина відображає варіант нормального розвитку головного мозку плода.

У 38-39 тижнів вагітності пацієнтка прийшла на повторне УЗД, в ході якого відзначено нормальний розвиток вагітності, відсутність патології з боку плода і зменшення розмірів описаної вище додаткової порожнини (ПВ) в проекції серединних структур головного мозку плода до 6,1 × 4,3 мм.

У 39-40 тижнів відбулися пологи плодом жіночої статі масою 3360 г і оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. На момент написання даної статті розвиток дитини нормальне.

Клінічний випадок 2

При УЗД один живий плід жіночої статі, з параметрами фетометрії, що знаходяться в межах 23-24 тижнів вагітності. Констатовано невиражене розширення потиличного роги одного бокового шлуночка (6,3 мм / 9,4 мм). Інших відхилень не виявлено.

При контрольному УЗД в 26-27 тижнів на рівні аксіального стандартного шлуночкового зрізу головного мозку плода в режимі 2D відзначено наявність межполушарного додаткового витягнутого рідинного включення (16 × 6,1 мм) ззаду від таламуса. При цьому бічні стінки рівні, задній контур нечіткий, передній полюс звужений і орієнтований до третього шлуночка, вміст однорідне анехогенние (рис. 6). Режим ЦДК не показав наявності потоків. З інших структур відзначено наявність розширеного заднього рогу одного бокового шлуночка - 10,9 мм. ППП - 6 мм.

Мал. 6. Аксіальний шлуночковий ультразвукової зріз головного мозку плода. Чотирикутний зірочка - додаткове міжпівкульна рідинне утворення, ППП - порожнину прозорої перегородки, ЗР - потиличний ріг.

Була проведена розширена оцінка структур головного мозку плода, з отриманням среднесагіттальной і корональної зрізів як в режимі 2D, так і з аналізом заборонених об'ємних зображень в режимі 3D. Среднесагіттальной зріз дозволив переконатися, що картина МТ і структур задньої ямки - без видимої патології (рис. 7). Виявлено варіант об'єднаного розвитку порожнини ПП і ПВ. На цьому ж зрізі видно, що виявлене на аксіальному зрізі додаткове кістозне освіту локалізується нижче валика МТ, з нижнім полюсом на 4,7 мм вище від верхньої межі хробака. Відзначається витягнутість переднього полюса цього утворення в бік третього шлуночка. На коронарном зрізі описане рідинне утворення відображається безпосередньо між бічними шлуночками головного мозку, без наявності чітких суміжних меж і поділу судинних сплетінь. КДК показує, що внутрішня мозкова вена проходить по нижньому краю цього рідинного освіти (рис. 8).

Мал. 7. Об'ємна реконструкція среднесагіттальной зрізу головного мозку плода дозволяє оцінити, що нижче валика мозолистого тіла, не досягаючи хробака мозочка, візуалізується додаткова рідинна порожнину (порожнина проміжного вітрила).

Мал. 8. среднесагіттальной зріз з кольоровим допплерівського картування показує, що внутрішня мозкова вена проходить по нижній межі діагностованою кістозної порожнини (порожнину проміжного вітрила).

Ця ультразвукова картина дозволила припустити, що описана додаткова "чорна діра" в проекції М-ехо мозку плода в даному спостереженні є відображенням розширеної порожнини проміжного вітрила головного мозку плода.

При повторному дослідженні в 33-34 тижнів зростання цієї порожнини не зазначено - 16 × 6,9 мм, вентрікуломегалія теж не прогресувала - розмір потиличного роги склав 10,2 мм.

У 40 тижнів відбулися нормальні пологи плодом жіночої статі з масою 3 900 г, розвиток дитини без особливостей.

Обговорення

Будь-яке додаткове освіту головного мозку плода, виявлене при пренатальної ехографії, вимагає проведення диференціальної діагностики з метою визначення його нозологічної форми, що необхідно для проведення об'єктивної прогностичної консультації.

По розташуванню виявлених нами додаткових рідинних утворень диференційний ряд може (або повинен) включати: 1) порожнину Верги; 2) аневризму вени Галена; 3) субарахноїдальний кісту цистерни четверохолмия; 4) кісту шишковидного тіла; 5) розширену порожнину проміжного вітрила [1, 13].

Розглянемо представлені нами випадки.

Локалізація описуваних міжпівкульних кістозних утворень хоч греблю гати четверохолмия, як показано на малюнку 2, виключала субарахноїдальний кісту цистерни четверохолмия. Це підтверджує і розташування виявленого освіти вище внутрішніх мозкових вен, тоді як кіста цистерни четверохолмия повинна розташовуватися під ними [14].

Ці ж аргументи дозволили виключити і кісту шишковидного тіла. Крім того, форма останньої передбачає наявність правильного овалу, на відміну від порожнини проміжного вітрила, форма якої ближче до трикутної або трапецієподібної [10].

Відсутність потоків при ЦДК в кістозних утвореннях в наших спостереженнях виключило аневризму вени Галена [15].

Після цих міркувань в ряду диференціальної діагностики у нас залишилися дві нозології: ПВ і розширена порожнину проміжного вітрила (кіста судинної оболонки третього шлуночка). Однакова просторова локалізація ускладнює диференціювання цих утворень при наявності тільки одного з них.

На стандартних осьових зрізах диференціальним ознакою може служити оцінка форми виявленого кістозного освіти: ПВ має правильну форму, а порожнину проміжного вітрила ближче до трикутної, з витягнутою вперед в сторону третього шлуночка вершиною. Наш досвід дозволяє припустити, що допомогти в диференціації може і рівень розташування кістозного освіти (тільки у випадках збереженої анатомії МТ). Так, розширена порожнину проміжного вітрила на аксіальному зрізі візуалізується на рівні третього шлуночка, тоді як ПВ - на рівні або трохи вище шлуночкового зрізу. На коронарном зрізі порожнину проміжного вітрила відбивається в контакті з тілами бічних шлуночків, що не є типовим при візуалізації ПВ, і не має чіткої задньої кордону, тоді як ПВ має чіткий задній контур, який є відображенням валика МТ.

Среднесагіттальной ультразвукове перетин головного мозку плода дозволяє провести остаточну диференціювання представлених нами утворень, що засноване на можливості оцінки меж і анатомії порожнини ПП, ПВ і порожнини проміжного вітрила, даху четверохолмия. Якщо ПВ обмежена ззаду валиком МТ, то порожнину проміжного вітрила знаходиться нижче рівня останнього.

Отже, ми переконалися, що маємо справу з порожниною vergae в першому спостереженні і порожниною проміжного вітрила в другому.

Наступне питання - як проводити пренатальне консультування при наявності виявляється картини цих порожнин.

У літературі, присвяченій ультразвукової пренатальної діагностики, чітких відповідей на ці питання ми не знайшли. В анатомії наявність порожнини vergae наводиться як варіація розвитку головного мозку плода та новонародженого, яка згодом в більшості випадків піддається регресу. Але в той же час є описи синдромів (Cavum septum pellucidum-Cavum vergae-macrocephalyseizuresmental retardation syndrome і Hall-Riggs syndrome) з вираженою затримкою розвитку дітей, при яких в ряду описаних ознак є порожнина ПП і ПВ [16].

Що ж стосується порожнини проміжного вітрила, то у більшості плодів вона також є зімкнутої і не відбивається при УЗД, але в ряді випадків вона може бути розширена і візуалізується як міжпівкульна кістозне освіту [17].

У літературі немає чітких критеріїв для ідентифікації візуальної картини розширення порожнини від істинного кістозного утворення проміжного вітрила. Деякі автори пропонують при розширенні більше 10 мм в поперечному розмірі на аксіальному зрізі оцінювати як кісту проміжного вітрила (cyst of the cavum veli interpositi) [10]. Р. Vergani і співавт. [18] зробили висновок, що міжпівкульні фізіологічні порожнини можуть бути внутрішньоутробно диференційовані від патологічних утворень на основі розташування, розміру кісти, зміни розміру в динаміці і наявності або відсутності супутніх аномалій.

Аналіз пренатально встановлених випадків, за даними авторів [17, 19], показав, що кістозне освіту в проекції проміжного вітрила може викликати гідроцефалію за рахунок порушення відтоку з третього шлуночка. Так, з 20 плодів з кістозними утвореннями в проекції проміжного вітрила у 7 було розширення шлуночкової системи, 3 з яких знадобилося оперативне втручання. Інші автори повідомляють про сприятливий перебіг та наслідки цієї патології у 16 ​​плодів з 20 [1, 20, 21].

Р. Vergani і співавт. [18] підкреслюють, що успішний результат відзначається в більшості випадків при розширенні наявної порожнини, а обтяжений - при наявності кістозного новоутворення. На жаль, пренатальна диференціювання цих ситуацій не завжди можлива.

При пренатальної діагностики ізольованого розширення порожнини проміжного вітрила прогноз для дитини в більшості випадків є сприятливим. Хромосомна патологія відзначена тільки у одного плода у матері у віці 40 років. Обтяжливими ознаками є наявність поєднаної патології мозку, великий розмір освіти і збільшення його в динаміці.

Висновок

Проведення ультразвукової диференціальної діагностики серединних кістозних утворень головного мозку є дуже важливою і дуже складним завданням, від результату якої залежить пренатальне консультування і результат для плода. Вирішення цього завдання вимагає експертного підходу з обов'язковим аналізом среднесагіттальной зрізу головного мозку плода.

література

1. D'addario V., Pinto V., Rossi AC et al. Cavum veli interpositi cyst: prenatal diagnosis and postnatal outcome // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2009. 34. P. 52-54.
2. Schwidde JT Incidence of cavum septi pellucidi and cavum vergae in 1 032 human brains // Arch. Neurol. Psychiatry. 1952. 67. Р. 625-632.
3. Rakic ​​P., Yakovlev P. Development of the corpus callosum and cavum septi pellucidi in man // J. Comp. Neurol. 1968. 132. P. 45-72.
4. Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. New York, NY: Bartleby. 2000.
5. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus III: Nervous System Variations of Position and Area of ​​Fornix and Septum Pellucidum Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R.
6. Callen PW, Callen AL, Glenn OA, Toi A. Columns of the fornix, not to be mistaken for the cavum septi pellucidi on prenatal sonography // J. Ultrasound. Med. 2008. 27. P. 25-31.
7. Mansour Ghada M Cavum vergae. 2003-01-16-12 // www.TheFetus.net
8. Winter TC, Kennedy AM, Byrne J. et al. The Cavum Septi Pellucidi. Why Is It Important? // J. Ultrasound. Med. 2010. 29. P. 427-444.
9. Сапин М.Р. Т.3. Анатомія людини. ГЕОТАР-Медіа, 2009. С. 65-66.
10. Knipe H., Gaillard F. https://radiopaedia.org/articles/velum-interpositum
11. Есет М.А., Бекеладзе Г.М., Гусейнова Е.М. Ультразвукова анатомія головного мозку плода: варіанти розвитку порожнини Верги // Пренат. Диагн. 2010. Т. 9 (1). С. 41-47.
12. Есет М.А., Бекеладзе Г.М., Гусейнова Е.М. Ехографія центральної нервової системи плода. Порожнина проміжного вітрила: власне спостереження і огляд літератури // Пренат. Диагн. 2015. Т. 14 (1). С. 46-51.
13. Pilu G., Falco P., Perolo A. et al. Differential diagnosis and outcome of fetal intracranial hypoechoic lesions: report of 21cases // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. 9. P. 229-236.
14. Blasi I., Henrich W., Argento C., Chaoui R. Prenatal Diagnosis of a Cavum Veli Interpositi // J. Ultrasound. Med. 2009. 28. P. 683-687.
15. Есет М.А., Бекеладзе Г.М., Гусейнова Е.М. Пренатальна діагностика судинної мальформації з ектазією вени Галена: можливості сучасних ультразвукових технологій // Пренат. Диагн. 2010. Т. 9 (2). С. 150-156.
16. Silengo M., Rigardetto R. Hall-Riggs syndrome: a possible second affected family? // J. Med. Genet. 2000. 37. P. 886-889.
17. Chen CY, Chen FH, Lee CC et al. Sonographic characteristics of the cavum velum interpositum // AJRN Am. J. Neuroradiol. 1998. 19. Р. 1631-1635.
18. Vergani P., Locatelli A., Piccoli MG et al. Ultrasonographic differential diagnosis of fetal intracranial interhemispheric cysts // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. 180. Р. 423-428.
19. Hertzberg BS, Kliewer MA, Provenzale JM Cyst of the velum interpositum: antenal ultrasonographic features and differential diagnosis // J. Ultrasound. Med. 1997. 16. Р. 767-770.
20. Eisenberg VH, Zalel Y., Hoffmann C. et al. Prenatal diagnosis of cavum velum interpositum cysts: significance and outcome // Prenat. Diagn. 2003. 23. Р. 779-783.
21. Shah PS, Blaser S., Toi A. et al. Cavum veli interpositi: prenatal diagnosis and postnatal outcome // Prenat. Diagn. 2005. 25. Р. 539-542.

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.