Т.С. Міщенко, В.Г. Деревецьке, В.Н. Міщенко, І.В. Кабачна
ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», м Харків
На сьогоднішній день головний біль є серйозною общемедицинской проблемою, а лікування головного болю одним з найбільш інтенсивно розвиваються, у клінічній неврології [1].
Головний біль напруги (ГБН) - стискає, стягуюча або сдавливающая по типу каски або обруча, дифузна, двостороння головний біль, що виникає у відповідь на психічне перенапруження, викликане гострим або хронічним стресом і розвивається внаслідок підвищення тонусу перікраніальних м'язів (лобових, скроневих, потиличних) [2].
За даними різних досліджень, їх частота варіює від 30 до 78% тієї, що зустрічається протягом життя в загальній популяції. Є підстави вважати, що в загальній популяції 2-5% людей страждають головним болем цього типу з найбільшою частотою у віці 20-40 років [3].
Дані німецького товариства з вивчення головного болю показали, що ГБН найбільш часто зустрічається у жінок (88%), рідше у чоловіків (69%) [6]. Досить часто зустрічається у дітей - 70-80% дітей, які скаржаться на головний біль. Серед молодших школярів скарги на головний біль спостерігаються рідше (39%), ніж серед старших (51%). Згідно з дослідженнями фахівців, ГБН виникає у школярів у віці 7-9 років в 49%, 10-12 років - в 53%, 13-16 років - в 57%.
Дослідження США показують, що ГБН знаходиться на третьому місці з матеріальних витрат серед неврологічних заболеванійпосле деменції і цереброваскулярних захворювань.
До основних етіологічним факторам ГБН відноситься реакція на психосоціальний стрес і афективні стану (тривога і депресія). У 40% випадків відзначалися ознаки депресії [7]. Нерідко депресія може бути представлена в атипової формі. У таких випадках, крім скарг на болі, з'являються скарги на підвищену дратівливість, постійне відчуття втоми, швидку стомлюваність, порушення сну і апетиту.
Важливим фактором є тривала напруга м'язів при антифізіологічних позах. Таке буває при тривалій роботі за комп'ютером, друкарською машинкою, при водінні автомобіля, особливо в темний час доби, роботі з дрібними деталями.
Також важливим є лікарський фактор. Надмірна і тривалий прийом анальгетиків і транквілізаторів може індукувати посилення болів, їх перехід в хронічні або розвитку депресивних станів.
До тригерним факторів, що провокує чергове посилення болю при ГБН, відносяться емоційний стрес, зміна погоди, сильний вітер, вимушене голодування, робота в задушливому приміщенні, робота в нічний час, прийом алкоголю, тривале фізичне і розумове перенапруження [9].
Хворі з ГБН - це Екстравертований особистості з яскраво вираженою тривожністю і щодо коротким анамнезом їх життєвих проблем. При наявності ж у них хронічної форми захворювання ці пацієнти зазвичай стають апатичними або депресивними. Вони без кінця скаржаться на головний біль, але вельми бідно її описують, що ускладнює з'ясування деталей захворювання [12].
Патогенетичні механізми ГБН і до теперішнього часу залишаються недостатньо ясними. Не викликає сумнівів, що в основі виникнення ГБН істотну роль грає наявність хронічного емоційного стресу, який формується під впливом індивідуально значущих психогенних факторів у осіб з певними особливостями особистості і недостатністю механізмів психологічного захисту, а також функціональною недостатністю антіноціцептівних систем. Зазначені порушення призводять до виникнення вегетативної, ендокринної та психомоторної активації, що проявляється підвищенням м'язового тонусу, ішемією, набряком і біохімічними змінами в м'язовій тканині [6].
Вперше концепція розвитку ГБН була запропонована H.Wolff (1963), який вважав, що причиною головного болю може бути тривале напруження скелетних м'язів голови і шиї, яке проявляється болем у вигляді стягування, стискання, відчуття шолома і є проявом тривожності, запалення або вимушеного положення голови. Підвищення напруги м'язів також призводить до звуження артеріальних судин і появи ішемії, а спазм капілярів, що забезпечують харчування м'язів, викликає відповідну ступінь венозного застою. Таким чином, м'яз недостатньо забезпечується кров'ю, а внаслідок напруги в ній накопичуються продукти метаболізму, які не можуть бути виведені через венозну мережу, м'яз стає набряклою і болючою. Передбачається, що підвищена концентрація калію, що виникає під час тривалого напруження м'язи, стимулює її хеморецептори і викликає біль [13].
ГБН має двосторонню локалізацію і тупий непульсірующій характер. Вона починається непомітно, зазвичай з потиличної області, і поступово поширюється по всій голові і шиї, але з деякою перевагою в області чола. Хворі описують її як почуття внутрішнього розпирання, розтягування голови ( «голова, як футбольний м'яч, що надувається повітрям») або, навпаки, як здавлення голови ззовні «металевим обручем» або «каскою». Інтенсивність болю слабка або помірна, що дозволяє хворим продовжувати свою звичайну діяльність і навіть виконувати фізичні навантаження. У рідкісних випадках відзначається підвищена чутливість до світла або звуку (тільки до одного з них). Може бути нудота, але блювання зазвичай відсутня.
ГБН підрозділяється на дві форми: хронічну, при якій кількість днів з головним болем складає більше 180 на рік, і епізодичну, при якій кількість днів з головним болем не перевищує 180 на рік [3]. Зазвичай перебіг захворювання сприятливий, але якщо напади недостатньо ефективно купіруються і епізодично повторюються до 30 років, то в подальшому головний біль може перейти в хронічну форму [4]. Більшість випадків припадає на епізодичну ГБН, на хронічну ГБН доводиться лише 2-2,5% [5].
Певне діагностичне значення має та обставина, що хворі з ГБН не отримують полегшення при прийомі анальгетиків та інших ліків, купирующих мігренозний напад. Седативні засоби і навіть наркотики також неефективні.
У лікуванні ГБН використовуються як лікарські засоби, так і немедикаментозні методи лікування. При епізодичних ГБН рекомендуються усунення (по можливості) факторів, що провокують болі, раціональна організація режиму праці та відпочинку, при необхідності прийом звичайних анальгетиків. При рідкісних, епізодичних ГБН хороший ефект відзначається від періодичного прийому ненаркотичних анальгетиків - ацетилсаліцилової кислоти (500-1000 мг) і парацетамолу (1000 мг). Можна рекомендувати знімати ГБ одноразовим прийомом м'язового релаксанта Тізалуда (тизанідину) в дозі 2 мг. Якщо епізодичні ГБ порушують соціальну адаптацію хворого, необхідно проведення курсового фармакологічного лікування. Можливе призначення клоназепама в дозі 0,0001 г 2 рази на день протягом 1 місяця або м'язовихрелаксантів (Тізалуда 4 мг на добу в 2 прийоми протягом 3-4 тижнів).
Сучасний підхід до лікування хронічних ГБН обов'язково передбачає призначення антидепресантів (амітриптилін, іміпрамін, анафранил, доксепин, флуоксетин, паксіл, сертралгін, міасерін, тіапентін, тразадон, альпразолам і ін.), Дози і тривалість курсу визначаються для кожного хворого залежно від ступеня вираженості симптоматики.
У резистентних випадках до антидепресантів додають бета-адреноблокатори і нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, ібупрофен, кетопрофен, напроксен). В комплексну терапію включають міорелаксанти. Як показують дані проведених досліджень в розвитку ГБН грає роль не тільки компонент м'язового спазму, а й судинний фактор. Підвищений напруження м'язів, яке призводить до звуження артеріальних судин, появи ішемії, а також спазму капілярів, що забезпечують харчування м'язів, викликає порушення венозного відтоку і застою.
Залучення венозної системи мозку призводить до почастішання нападів і хронізації болю.
Тому доцільним є включення в комплекс лікування хворих препаратів, що впливають на венозний кровообіг. У зв'язку з цим становить інтерес вивчити вплив поєднаного застосування препаратів з різним механізмом дії міорелаксантів центральної дії і венотоников на частоту і вираженість головного болю у пацієнтів з ГБН.
На базі ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», м Харків, проводилося дослідження з оцінки безпеки, клінічної ефективності та переносимості поєднаного застосування препаратів Нормовен і Тізалуд у пацієнтів з головним болем напруги.
Всі пацієнти отримували досліджуваний препарат Тізалуд в дозі 2 мг вранці і ввечері протягом 4-х тижнів, препарат Нормовен по 1 таблетці 2 рази на добу (вранці і ввечері) під час їжі 1 місяць, виробництва ПАТ «Київський вітамінний завод».
Пацієнтам, включених у дослідження не призначали: інші препарати антидепресанти, анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, ноотропні препарати; нейротрофические кошти; вазоактивні засоби; інші препарати, що впливають на мозковий метаболізм і мозковий кровообіг.
Всім хворим до початку і після лікування проводили ультразвукову доплерографію.
Вивчався стан церебрального кровотоку в екстра-та інтракраніальних артеріях голови і шиї, стан венозного кровотоку.
Ефективність поєднаного застосування препаратів Тізалуд і Нормовен оцінювалася одноразово після закінчення дослідження з вибору одного з варіантів відповіді: відмінна, добра, задовільна, погана.
Результати дослідження та їх аналіз
Тривала головний біль від декількох годин до декількох днів (7-10), всього у декількох пацієнтів супроводжувалася нудотою. Більшість хворих відзначали, що головний біль виникала відразу після пробудження і досягала своєї інтенсивності протягом дня. Практично всі пацієнти відзначали перед виникненням головного болю емоційне перенапруження, стресову ситуацію або фізичне перенапруження.
У неврологічному статусі у обстежених пацієнтів виявлялися такі клінічні синдроми: цефалгіческой - у 32 хворих (100%), синдром ліквороновенозной дістензія - у 30 хворих (93,7%), астенічний - у 24 (75%), депресивний - у 8 (25 %).
Під впливом поєднаної терапії препаратом Тізалуд і Нормовен відзначалося істотне ослаблення вираженості суб'єктивної симптоматики. Більшість хворих 30 (93,7%) відзначали зменшення інтенсивності і частоти головного болю, 13 (40,6%) хворих відзначали, що пішло відчуття «важкості», «налити», «розпирання», 8 (25%) хворих відзначали своє поліпшення таким терміном «прояснилося» в голові, пішло відчуття стягування м'язів скальпа і шиї (табл. 1).
Проведені дослідження за 10-бальною візуальною аналоговою шкалою показали, що до проведення лікування пацієнти відзначали свій стан рівнем 6,6 ± 0,6 бала, після лікування 8,1 ± 0,4 бала. Було відзначено істотне зниження вираженості головного болю від 6,1 ± 0,7 до 1,7 ± 0,6 бала відповідно до і після лікування.
При дослідженні стану церебральної гемодинаміки до лікування було виявлено зниження лінійної швидкості кровотоку по хребетних артеріях (ПА) у 12 хворих (37,5%). У 32 хворих (100%) відзначалися ознаки утрудненого венозного відтоку.
Після лікування відзначалося поліпшення показників УЗДГ у вигляді посилення кровотоку по ПА у 8 хворих (25%), у 30 хворих відзначалося поліпшення у вигляді швидкісних параметрів кровотоку в вені Розенталя і прямому синусі.
Таким чином, проведені дослідження показали, що у хворих з головним болем напруги, на підставі об'єктивних клінічних спостережень, (можна зробити висновок, що в проведеному клінічному дослідженні) поєднане застосування препаратів Нормовен і Тізалуд проявили відмінну переносимість та безпеку у всіх обстежених пацієнтів (табл. 2).
висновки
- Одночасне застосування Нормовен і Тізалуда рекомендовано для зменшення ступеня вираженості і частоти нападів головного болю у пацієнтів, які страждають епізодичній ГБН.
- Під впливом лікування відзначалося зменшення ступеня вираженості астенічного і депресивного синдромів у хворих з ГБН.
- Показано позитивний вплив препаратів на показники венозного кровообігу у обстежених хворих (поліпшення швидкісних параметрів кровотоку).
Список літератури знаходиться в редакції.
