У численних роботах, присвячених черепно-мозковій травмі, враховано значення механічних сил, що діють на головку плоду весь час пологів. Не викликає сумніву той факт, що підвищення і зниження внутрішньочерепного тиску у плода чергуються з переймами мул »потугами породіллі. У переважної більшості дітей такий масаж, головки не викликає яких-небудь помітних патологічних явищ. Однак сила тиску, швидкість підвищення тиску, частота коливань ,, тривалість його широко варіюють і, отже, більш сильні впливи можуть виявитися патологічними подразниками, такими, що порушують зокрема рівновагу водного об'єму, що виражається насамперед у набряку мозку. Набряк мозку сам по собі призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, а посилюючись, - до килоподібну вклиненням ділянок мозку в природні отвори черепа (Б. С. Хо- мінський). Розрізняють декілька видів вклиненням. Найважливішим із них є вклинення мигдаликів мозочка у потилично-дурального воронку, яке супроводжується здавленням довгастого мозку.
Ми спробували простежити наявність або відсутність вклинення мигдаликів мозочка у потилично-дурального воронку у доношених мертвонароджених та померлих незабаром після пологів немовлят. Для цього досліджували трупи новонароджених з акушерсько-гінекологічної клініки. Для зручності спостереження методика розтину трупа черепа була дещо змінена: при положенні трупа обличчям вниз м'які тканини починаючи від потиличного бугра розсікали над остистими відростками хребців і отсепаровивают так, щоб дужки хребців виявилися оголеними. Зв'язка між дужками VI і VII шийних хребців розсікалася, дужки VI шийних хребців віддалялися. Після розтину твердої мозкової оболонки і видалення крові, що вилила взаєморозташування мигдалин мозочка з довгастим мозком ставало чітко видно. Вклинення мигдаликів мозочка докладати зусиль до довгастого мозку, були витягнутими, опускалися нижче за край великого потиличного отвори, найчастіше нижче дужки I і навіть іноді нижче дужки II шийного хребця. Подальше дослідження трупа виробляли звичайним способом.
Було досліджено 24 трупа доношених мертвонароджених та померлих незабаром після пологів дітей. У всіх випадках клінічні дані вказували, що причиною смерті стала тяжка черепно-мозкова родова травма (клінічно або анатомічно вузький таз, бурхлива родова діяльність і ін.). З 24 досліджених трупів 17 були мертвонародженими. У 13 мертвонароджених спостерігалися одно- або двосторонні надриви мозочкового намету з крововиливом між оболонками головного мозку. В цей же число увійшли 2 немовлят, які народилися з добре прослуховується протягом 20-30 хвилин серцебиттям, а подих у чих не з'являлося, незважаючи на активну медичну допомогу. У 3 загиблих до народження і одного народженого з прослуховують серцебиттям, але не дихав, не було ушкоджень мозочкового намету і крововиливів в порожнину черепа.
Єдиною ознакою колишньої черепно-мозкової травми ми могли вважати значний набряк мозку з вклиненням мигдалин мозочка в потилично-дурального воронку. У всіх випадках були відсутні крововиливи під плеврою, в порожнинах серця були пухкі згустки. Семеро дітей народилися живими. Тривалість життя їх коливалася від 30 хвилин до 8 годин. На розтині у всіх трупів ми виявили в тій чи іншій мірі надрив мозочкового намету з крововиливом між оболонками мозку. Кількість крові, що вилила зазвичай не перевищувало 2-3 мл, а надрив був представлений розшарування волокнами верхньої пластинки мозочкового намету на площі близько 0,3X0,3 см.
У всіх 24 розкритих трупів спостерігався значний набряк мозку. Мозок мав вигляд холодцю, звивини були сплощені і широкі, борозни звужені; субарахноїдальні простору рідини майже не містили; поверхню розрізу мозку виглядала гладкою, блискучою. Макроскопічно видимих крововиливів в тканини мозку виявлено не було. У всіх випадках було відзначено глибоке вклинення мигдаликів мозочка у потилично-дурального воронку. Зазвичай вклинения на одній стороні бували виражені сильніше, ніж на інший, а в 3 спостереженнях супроводжувалися синцями (див. Малюнок).
Вклиненням відділи мозочка з крововиливами; праворуч вклиненням ділянку більше і синець виражений сильніше.
Довгастий мозок завжди був в тій чи іншій мірі деформований, на передній поверхні його іноді відзначалася поперечна борозна від тиску краю великого потиличного отвори або I шийного хребця.
Описані зміни завжди краще видно на місці або відразу по видаленні мозку з черепа; в подальшому, особливо після фіксації, вони стають менш помітними.
Ступінь пошкодження голівки плоду під час пологів може бути різною. Відносно слабка травма викличе набряк головного мозку, більш сильна - набряк мозку і пошкодження твердої мозкової оболонки, з крововиливами, а зрідка і пошкодження кісток черепа. Від моменту травми до початку розвитку набряку і від початку розвитку набряку до вкліненія.проходят деякий час. Якщо плід весь цей час знаходився в родових шляхах, то настануть пологи мертвим плодом. У тих випадках, коли у дитини, що народилася серцебиття прослуховується, а дихання не з'являється, треба припустити, що народження за часом збіглося з вклиненням мозочка і сдавленней довгастого мозку. Якщо ж головка плода отримала травму при народженні, то до розвитку грізних явищ, викликаних набряком і вклиненням, може пройти деякий час, за яке можуть розправитися легкі, з'явитися повітря в шлунково-кишковому тракті, і дитина придбає всі ознаки живонароджених. Кваліфікована медична допомога дитині в лікувальному закладі запобігає смерть його після відносно слабкою черепно-мозкової родової травми. Там, де травма головки була сильнішою і лікувальні заходи змогли лише кілька віддалити смерть дитини, ми спостерігали при дослідженні трупа набряк мозку, вклинення мигдаликів і надрив мозочкового намету.
При невеликій родової травми головки, що закінчується важким набряком мозку і смертю, вирішальним фактором у судженні про патогенез смерті може з'явитися знайдене вклинення мигдаликів мозочка у потилично-дурального воронку. Крововилив в порожнину черепа як результат черепно-мозкової родової травми не є постійною ознакою і не завжди може бути знайдено.
схожі статті
Деякі методи експертизи живонародженості / Кауфман О.Я., Тюков А.І. // Судово-медична експертиза. - М., 1967. - №4. - С. 28-30.
Судово-медичне дослідження трупів плодів і новонароджених: Навчальний посібник / Башкірева Е.А., Буромский І.В., Качина М.М., Кільдюшов Е.М., Климова О.Ю., Крюков В.Н., Миколаїв Б.С., Плаксін В.О., Солохин Ю.А., Шабаліна Т.Н. - 2007.
Особливості морфологічної і генетичного дослідження плаценти у разі встановлення материнства / Абдуліна Є.В., Зиков В.В., Мальцев А.Є. // Вісник судової медицини. - Новосибірськ, 2017. - №2. - С. 45-47.
Використання регресійних рівнянь при проведенні дослідження кісткових останків плода / Кірьянова К.С., Федоров С.А., Новосьолов В.П., Саковчук О.А. // Вісник судової медицини. - Новосибірськ, 2017. - №2. - С. 41-44.
Анатомо-фізіологічні дати дитячого віку: (Довідник) / Ісраелян Л.Г. - 1959.
Спонтанні вроджені вдавлені деформації черепа / Недуг Г.В., Недугова В.В. // Вісник судової медицини. - Новосибірськ, 2018. - №2. - С. 36-40.
Віддалене посттравматичний крововилив в стовбур мозку / Жестков А.І. // Судово-медична експертиза. - М., 1962. - №3. - С. 50-51.
Морфологія смертельної черепно-мозкової травми у дітей у віці від 1 року до 16 років / Шишков Т.Т. // Судово-медична експертиза. - М., 1976. - №2. - С. 23-25.
Черепно-мозкова травма в дитячому віці (огляд літератури) / Шишков Т.Т. - тисячі дев'ятсот сімдесят один.
Особливості визначення ступеня тяжкості шкоди здоров'ю при черепно-мозковій травмі у дітей / Козлова Т.П., Ковальов А.В. // Судово-медична експертиза. - М., 2012. - №5. - С. 53-55.
Міокардити Коксакі-B - вірусної етіології як причина раптової смерті дітей раннього віку / Гедигушева Н.П. // Матер. IV Всеросс. з'їзду судових медиків: тези доповідей. - Пане Володимире, 1996. - №2. - С. 25-26.
Спонтанні вроджені вдавлені деформації черепа / Недуг Г.В., Недугова В.В. // Вісник судової медицини. - Новосибірськ, 2018. - №2. - С. 36-40.
Про малюкової та дитячої смертності у 2017 році на території Хабаровського краю (за даними крайового відділу СМЕ) / Буробін І.М. // Вибрані питання судово-медичної експертизи. - Хабаровськ, 2018. - №17. - С. 53-54.
Порівняльна оцінка макро- і мікроскопічного дослідження легень у дітей грудного та раннього віку, які померли раптово / Пермяков А.В., Чуракова С.Є. // Судово-медична експертиза. - М., 1968. - №3. - С. 6-7.
Застосування електрофорезу і емісійної спектрографії для встановлення живонародженості / Смольянінов В.М., Пашинян Г.А., Маршаном З.М. // Судово-медична експертиза. - М., 1968. - №3. - С. 3-5.
