Cубарахноідальное крововилив - причини, симптоми і лікування

1. Етіологія і механізм розвитку патології
2. прояв патології
3. Ознаки у новонароджених
4. діагностика порушення
5. терапія
6. ускладнення САК

Головний мозок оточений трьома оболонками, які створюють для нього бар'єр: твердої, павутинної (арахноидальной), м'якою. Паутинная оболонка знаходиться між твердою і м'якою, від останньої її відділяє субарахноїдальний простір, заповнений спинномозковою рідиною, яка виконує захисну функцію, бере участь в обмінних процесах. Мозкові артерії і артеріоли цій галузі знаходяться в просвіті ліквороносних каналів.

Кровотеча, що відбувається в цій порожнині є однією з форм інсульту, загрожує важкою інвалідністю та в 50% випадків - летальним результатом.

Субарахноїдальний крововилив (САК) виступає в якості наслідки черепно-мозкової травми або розриву церебральної аневризми (Так називається місце з розширеним просвітом артерії). В останньому випадку найчастіше відбувається пошкодження невеликих аневризм, але найбільший ризик представляє порушення великих.

Це крововилив може статися в будь-якому віці, але в літньому ризик його появи збільшується. МКБ-10 класифікує порушення в залежності від локалізації кровотечі, яке може відбуватися з середньої мозкової, базилярної, хребетної і інших артерій, характеризуватися множинними ураженнями. Основні коди I60.0 - I60.9.

Етіологія і механізм розвитку патології

Коли поразка виникає внаслідок розриву аневризми, говорять про те, що крововилив - спонтанне. Основні причини пов'язані з серцево-судинними патологіями, хворобами крові:

• аномалії церебральних судин;
• гіпертонічна хвороба;
• запалення стінок судин (васкуліт);
• тромбоз мозкових вен;
• крововилив в гіпофіз;
• хронічний алкоголізм, інтоксикація етиловим спиртом;
• серповидноклітинна анемія;
• міксома (доброякісне новоутворення);
• порушення згортання крові (внаслідок захворювань або прийому антикоагулянтів).

При ЧМТ (удари, переломи) витікання крові в мозок - а саме в його підпавутинного область - є найбільш частим ускладненням. Травматичне субарахноїдальний крововилив може статися як через безпосереднє пошкодження судин, так і в якості наслідки їх спазму, який супроводжує травму.

У хворих на туберкульоз на хронічний алкоголізм, які входять в зону ризику, САК нерідко відбувається після того, як був травмований головний мозок: падіння людини, що знаходиться в стані сильного алкогольного сп'яніння, трапляються часто.

У дитини після появи на світло субарахноїдальний крововилив може статися внаслідок травмуючих і / або передчасних пологів. Воно трапляється частіше за інших внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених дітей.

Кров, яка виливається в подпаутинное простір поширюється по ліквороносним каналам, що веде до збільшення обсягу цереброспинальной рідини і підвищення внутрішньочерепного тиску. Після цього утворюються згустки крові, які блокують лікворних шляху, що призводить до збільшення внутрішньочерепної гіпертензії , Виникнення запалення мозкових оболонок.

прояв патології

Головна ознака, що характеризує вилиття крові в тканини мозку, - сильна різкий головний біль, яка також може «пульсувати» потилиці. Інші симптоми, які супроводжують розвиток кровотечі:

• нудота і неодноразова блювота (іноді блювота може виникати без попередньої нудоти);
• судомний синдром;
• втрата свідомості, кома;
• підвищення артеріального тиску;
• ригідність потиличних м'язів і обмежені рухи головою;
• опущення верхніх повік (птоз);
• зниження зору;
• двоїння в очах, косоокість;
• рясні пітливість і слиновиділення;
• підвищена температура тіла;
• аритмія, тахікардія;
• стереотипні руху, психомоторна збудливість.

Перераховані симптоми не зустрічаються у пацієнта одночасно: може проявитися велика їх частина, тільки головний біль, іноді вони взагалі повністю відсутні.

Підвищення артеріального тиску після крововиливу може розцінюватися як компенсаторний механізм, який дозволяє уникнути інфаркту мозку. У випадках відсутності ураження органів може бути рекомендовано уникнення застосування гіпотензивних засобів в гострій стадії кровотечі в підпавутинного область.

Наслідки, якими загрожує субарахноїдальний крововилив, важкі і наступають швидко: в 15% випадків хворому не встигають надати реанімаційну допомогу, решта 30-35% помирають через повторного виливу крові в перший місяць після першої САК. Зазвичай смерть настає через ішемії та подальшої зупинки кровообігу.

Несприятливими факторами, які погіршують прогноз, є:

• пригнічення або втрата свідомості;
• похилий вік;
• середньої тяжкості або важка черепно-мозкова травма;
• несвоєчасна діагностика і запізніле лікування;
• поява повторного крововиливу;
• супутні захворювання (патології судин, гемофілія, захворювання печінки, алкогольна енцефалопатія і т.п.);
• інфаркт міокарда в анамнезі;
• велика аневризма і велике вилиття крові.

Ознаки у новонароджених

Субарахноїдальний крововилив у новонароджених внаслідок родової травми передбачає наступні симптоми, які проявляються відразу після народження або в перші дні життя:

• судоми;
• гіпертонус;
• порушення свідомості, зупинка дихання (апное);
• посилені вроджені рефлекси;
• підвищена рухова активність, збудження;
• спонтанний, так званий мозковий, крик (який свідчить про біль);
• труднощі з прийняттям їжі (дитині важко смоктати);
• вибухне джерельця;
• розбіжність черепних швів і збільшений обсяг голови;
• підвищена чутливість до подразників (наприклад, до дотиків).

Внаслідок цього у дитини можуть розвинутися: гідроцефалія, менінгіт, дитячий церебральний параліч. Наявність і вираженість ускладнень залежать від тяжкості основного захворювання: в деяких випадках наслідки можуть бути зовсім або бути мінімальними і піддаватися коригуванню у невролога в перший рік життя.

діагностика порушення

Основним методом, який дозволяє діагностувати крововилив в мозок - в подпаутинное простір - є комп'ютерна томографія. Згодом високочутливим стає МРТ, але в перші дні перевага повинна віддаватися КТ.

Незважаючи на те що для новонароджених дітей є обстеження за допомогою УЗД - нейросонографии - дозволяє оцінити головний мозок через тім'ячко, для постановки діагнозу САК також показано проходження комп'ютерної томографії.

Додатковим способом постановки діагнозу (або основним, коли томографія недоступна) є люмбальна пункція. Вона також повинна проводитися обов'язково в тих випадках, коли КТ не дає побачити ознаки порушення, але клінічні симптоми вказують на нього (таке, наприклад, може відбуватися через кілька днів від початку головних болів). Її проводять тричі, і за результатами оцінюється присутність в лікворі еритроцитів і білірубіну.

Важливо провести диференціальну діагностику, яка дозволить виключити інше крововилив в мозок - геморагічний інсульт, а також менінгіт, мігрень і тромбоз синусів твердої оболонки.

Можуть траплятися випадки, коли субарахноїдальний крововилив приймається за мігрень. Це відбувається тоді, коли присутня тільки основна ознака - сильний головний біль, а свідомість залишається збереженим. Такі помилки негативно впливають на прогноз захворювання і збільшують ризик повторних кровотеч протягом трьох тижнів.

Крововилив, під час якого кров закінчується безпосередньо в мозок - геморагічний інсульт - зустрічається частіше САК, що веде до постановки неправильного діагнозу. За МКБ-10 його і САК відносять до цереброваскулярним хвороб, але вони є різними порушеннями.

Як наслідок помилкової діагностики призначається некоректне лікування, яке спрямоване не на усунення основної причини, що веде до ускладнень.

У деяких випадках проводиться класична ангіографія - рентгенологічне дослідження судин з введенням контрастної речовини для кращої візуалізації. Її можуть проводити одночасно з ендоваскаулярним хірургічним втручанням.

терапія

Лікування повинно здійснюватися за кількома напрямками. Воно включає в себе:

• стабілізацію хворого;
• усунення джерела течії крові (хірургічним шляхом);
• санацію ліквору;
• корекцію ускладнень;
• запобігання ризику повторного крововиливу.

Пацієнту показано реанімаційну допомогу з підключенням до апарату ШВЛ (штучної вентиляції легенів) або напрямок в палати інтенсивної терапії - в залежності від тяжкості ураження.

Для зупинки кровотечі і зниження ризику його повторного появи часто виконують екстрене хірургічне лікування: за допомогою клипирования або ендоваскулярної оклюзії. Метод вибирається виходячи з локалізації аневризми і стану хворого. Кліпування передбачає накладення спеціальної кліпси на місце аневризми. При ендоваскулярної оклюзії за допомогою катетера до місця ураження доставляється кільце, що створює тромб і забезпечує припинення витікання крові.

У перші 3 доби необхідне проведення санації церебральної рідини, щоб уникнути розвитку запалення, а також для полегшення стану в гострий період. Вона здійснюється за допомогою люмбальних пункцій: проводиться виведення ураженого ліквору і заміщення його спеціальними розчинами.

Поява сильних наполегливих головних болів має насторожити: затягнута діагностика і відсутнє лікування негативно позначаються на перебігу основного захворювання, що загрожує важкими ускладненнями і летальним результатом.

ускладнення САК

Щодо успішне проходження гострої фази не завжди означає, що головний мозок не постраждав внаслідок крововиливу. Можуть спостерігатися різноманітні наслідки.

1. Спазм судин може призвести до відстроченої ішемії, яка, в свою чергу, загрожує смертельним результатом або інвалідністю. За статистикою це ускладнення виникає в третині випадків. Якщо субарахноїдальний крововилив діагностовано спонтанне - для запобігання спазму показано спеціальне медикаментозне лікування (із застосуванням німодипіну). У деяких випадках це засіб може доставлятися безпосередньо до місця аневризми за допомогою катетеризації.
2. Гідроцефалія часто є супроводжуючим явищем крововиливів в мозок (в будь-структури). Вона може з'явитися в перші дні або в відновлювальний період. У гострій фазі САК зменшення водянки сприяють люмбальна пункція, які виконуються з діагностичною і санаційної цілями. Згодом показано інвазивне лікування цієї патології (за допомогою дренування, шунтування або ендоскопії).

У деяких хворих можливий розвиток пневмонії, артеріальної гіпертензії, серцевої декомпенсації, судомного синдрому, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Відстрочені наслідки стосуються когнітивних функцій, емоційних реакцій, гормонального фону. спостерігаються:

• зниження уваги і пам'яті;
• тугоподвижность інтелектуальних процесів;
• розвиток деменції (недоумства);
• загальмованість;
• занепокоєння, тривога;
• клінічна депресія;
• симптоми ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи - прояви гіпопітуїтаризму, який розвивається внаслідок нестачі гормонів

Субарахноїдальний крововилив - важка форма порушення мозкових судин, яка в половині випадків закінчується летальним результатом. До нього приводять різні судинно-серцеві патології, хвороби крові. У зону ризику входять новонароджені, які пережили травмуючі пологи і / або народилися раніше терміну, літні люди, а також ті, хто зловживає алкоголем. Ця поразка необхідно розмежовувати від інших захворювань - крововиливи в мозок (геморагічного інсульту) і мігрені, з якими його часто плутають в початковій фазі. Своєчасна ретельна діагностика і правильно вибране лікування підвищують шанси на виживання