Аспергільоз головного мозку

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Симптоми аспергільоз головного мозку
5. ускладнення
6. діагностика
7. Лікування аспергільоз головного мозку
8. Прогноз і профілактика

Аспергільоз головного мозку - грибкове ураження мозкових тканин, викликане аспергиллами. Виникає переважно у хворих з імуносупресивними станами на тлі захворювань крові, злоякісних пухлин, трансплантації органів, тривалого глюкокортикоидного лікування. Виявляється слабкістю, нудотою, лихоманкою, головним болем, осередковою неврологічною симптоматикою. Діагностується аспергільоз за результатами неврологічного огляду, МРТ / КТ головного мозку, аналізу ліквору, ІФА, ПЛР-досліджень. Лікування базується на тривалому прийомі системних антимікотиками.

Загальні відомості

аспергільоз головного мозку раніше зустрічався вкрай рідко. В економічно розвинених країнах річна захворюваність становила 34 випадки на 1 млн. Населення. Основними формами були ураження легень і навколоносових пазух. На аспергільоз інших органів, в т. Ч. Головного мозку, доводилося 5%. Захворювання вражає особи з імунодефіцитними станами. Останнім часом відзначається зростання числа випадків аспергільоз взагалі і аспергіллёзного ураження головного мозку зокрема, що обумовлено збільшеною кількістю пацієнтів з імунною супресією. грибковими захворюваннями страждає кожен 5-й іммунокомпрометірованних хворий. Аспергільоз становить до 70% таких випадків. Вікові та гендерні відмінності в захворюваності не простежуються.

Аспергільоз головного мозку

причини

Збудник захворювання - цвілеві гриби роду Аспергіллус. Поширені повсюдно: в грунті, зерні, пилу, вентиляційних системах, на кімнатних рослинах, продуктах харчування. Виявляються в пилу медустанов. Описані випадки зараження медичного інструментарію для інгаляційної терапії, кондиціонерів лікарняних палат, які спровокували виникнення внутрішньолікарняної інфекції. В організм людини грибок потрапляє переважно повітряно-крапельним шляхом під час вдихання повітря з містять міцелій частинками пилу. Зустрічаються випадки зараження через пошкоджені шкірні покриви і з їжею. Хвора людина не є джерелом інфекції. До факторів, що сприяють розвитку церебрального аспергільоз, відносяться:

• гемобластози , Що супроводжуються вираженою нейтропенією і агранулоцитозом ( гострий лейкоз , апластична анемія ). Падіння числа імунних клітин крові призводить до розвитку вторинного імунодефіциту .
• Віч інфекція . Вірусне ураження імунної системи супроводжується різким зменшенням опірності організму.
• Тривала попередження насильства терапія. Застосування глюкокортикоїдів понад 3-х тижнів негативно позначається на імунній системі.
• Цитостатичну лікування. Призначається онкохворим, пацієнтам, які проходять трансплантацію кісткового мозку або органів. Призводить до нейтропенії і імунодефіциту.
• Хронічні захворювання, тривалий перебіг яких ускладнюється імунної супресією. До групи входять: туберкульоз , ХОЗЛ , саркоїдоз , бронхоектатична хвороба , цукровий діабет .
• Травми, опіки, хірургічні втручання - сприяють інфікуванню поверхні рани на фоні зниженого внаслідок травмування імунітету.
• Установка венозних катетерів. Інфікування можливе при забрудненні шкіри в місці катетера спорами аспергилл.

Найбільший ризик являє поєднання кількох факторів. Наприклад, хірургічні операції у хворих на ВІЛ, пересадка кісткового мозку при лейкемії.

патогенез

У нормі, завдяки адекватній роботі імунітету, при попаданні грибкових спор в людський організм аспергільоз не розвивається. При відсутності належного імунної відповіді суперечки осідають в легенях і носових пазухах, з потоком крові заносяться в церебральні тканини. Інфікування ГМ без попереднього ураження легень або інших органів спостерігається вкрай рідко. У мозкових тканинах грибки утворюють колонії, викликають запальні зміни з формуванням абсцесів. Характерна обтурація аспергиллами просвіту інтракраніальних судин з розвитком зон ішемії і геморагічного просочування, внутрішньомозкових крововиливів. Поразка оболонок мозку з виникненням менінгіту відзначається в рідкісних випадках.

Симптоми аспергільоз головного мозку

Клінічна симптоматика не має специфічних проявів. Зазвичай церебральний аспергільоз починається з головного болю, нудоти, слабкості, запаморочення. Найчастіше відбувається підвищення температури. Лихоманка може виникнути в самому дебюті церебрального ураження і через кілька днів від початку клінічних проявів. Можлива гостра маніфестація з симптомами порушення мозкового кровообігу (ішемічного, геморагічного інсульту ).

Вогнищевий неврологічний дефіцит розвивається в перші дні хвороби, іноді гостро, з швидким прогресуванням, порушенням свідомості. Симптоматика залежить від розташування аспергіллёзних вогнищ. Спостерігається слабкість в половині тіла (геміпарез), оніміння обличчя, одностороння згладжена носо-губної складки, дизартрія . Характерно виникнення зазначених проявів у пацієнтів з діагностованим аспергільоз іншої локалізації, на тлі цитостатичної хіміотерапії , Гемобластоза.

ускладнення

Грозним ускладненням церебрального аспергільоз виступає здавлення головного мозку , Що супроводжується порушенням вітальних функцій ЦНС. Компресія обумовлена ​​зростаючими в обсязі внутрішньомозковими абсцесами, вилиттям крові в мозкову речовину при масивному внутрішньочерепному кровотечі. До здавлення також призводить просочування тканин мозку кров'ю при постійних діапедезних крововиливах, обумовлених поразкою аспергиллами церебральних судин.

діагностика

Аспергільоз головного мозку представляє складну діагностичну задачу. Рідкісна зустрічальність в практичній неврології , Неспецифичность симптоматики, труднощі виявлення збудника в крові і лікворі ускладнюють постановку діагнозу. В алгоритм діагностики захворювання входять:

• Збір анамнезу. Дозволяє встановити наявність ВІЛ, захворювань крові , Виявлений раніше аспергільоз легенів; отримати дані про лікування цитостатиками / глюкокортикостероидами.
• огляд невролога . За характером змін неврологічного статусу можна судити про наявність органічного ураження мозкових структур, локалізації патологічного процесу.
• Нейровізуалізація. Застосовують КТ або МРТ головного мозку , Іноді - їх комбінацію. Томограми свідчать про наявність абсцесів, ішемічних ділянок з геморагіями, внутрішньомозкових крововиливів.
• люмбальна пункція . Проводиться для забору ліквору. Аспергіли рідко виявляються при дослідженні отриманої цереброспинальной рідини. Аналіз допомагає виключити інші церебральні захворювання, діагностувати факт внутрішньочерепного крововиливу.
• Лабораторна діагностика. Використовують ІФА крові, спинномозковій рідині, сечі на виявлення аспергіллёзного антигену. Проводять ПЛР-діагностику. Достовірність останньої становить 67%, специфічність - 95%.
• Дослідження органів дихання. Необхідно для діагностики / виключення уражень дихальної системи. Проводиться рентгенографія грудної клітки, КТ легенів , бронхоскопія з забором мокротиння і її подальшим дослідженням.

Церебральний аспергільоз диференціюють від туберкульозу, цистицеркоза , токсоплазмозу , бактеріального абсцесу ГМ , лімфом церебральної локалізації, внутрішньомозкових пухлин . Провідну роль в Дифдіагностика грають результати лабораторних досліджень, виявлення ураження органів дихання.

Лікування аспергільоз головного мозку

Терапія здійснюється системними антимікотичним препаратами. Складність лікування уражень ГМ пов'язана з поганим проникненням більшості протигрибкових засобів через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ). Крім того, надходження лікарських препаратів в мозкові тканини перешкоджає оклюзія церебральних судин аспергиллами. В даний час препаратами вибору в лікуванні церебрального аспергільоз виступають:

• Амфотерицин В - високоефективний препарат, але з труднощами проходить гематоенцефалічний бар'єр. Використовується в комбінованої терапії з вориконазолом.
• Інтраконазол може призначатися в якості монотерапії. Добре накопичується мозковими тканинами. Концентрація в цереброспінальній рідині невисока.
• Вориконазол - дає хорошу концентрацію в лікворі, акумулюється речовиною головного мозку. Застосовується самостійно, при неефективності монотерапії - разом з амфотерицином.

Протигрибкова терапія здійснюється протягом від півроку до декількох років. Критерієм ефективності виступає стійка стабілізація неврологічної симптоматики, відсутність збільшення числа і розмірів церебральних вогнищ за даними магнітно-резонансної томографії.

Прогноз і профілактика

Аспергільоз мозкової локалізації завжди має серйозний прогноз, пов'язаний також з основним захворюванням, який став причиною імунної супресії (гемобластоз, злоякісними новоутвореннями, СНІДом). Своєчасно розпочата і адекватно підібрана терапія антимикотиками дозволяє домогтися ремісії, продовжити життя хворих. Попередити аспергільоз у пацієнтів з імунодефіцитом допомагає виключення сільськогосподарських робіт, контактів з грунтом, спілкування з тваринами, знаходження в запилених місцях. У приміщенні, де знаходиться хворий (будинки, в лікувальному закладі), не рекомендується тримати кімнатні рослини. У лікарнях для профілактики інфікування іммунокомпрометірованних пацієнти розміщуються в індивідуальних палатах зі спеціальними шлюзами, повітряними фільтрами.