- Вступ Пухлини області III шлуночка являють собою особливу неоднорідну групу внутрішньочерепних новоутворень,...
- Результати та їх обговорення
- Результати хірургічного лікування в залежності від ступеня радикальності видалення пухлини третього...
- Результати хірургічного лікування в залежності від гістоструктури пухлини третього шлуночка
- висновки
Вступ
Пухлини області III шлуночка являють собою особливу неоднорідну групу внутрішньочерепних новоутворень, розташованих в глибинних відділах мозку. Пухлини класифікують по локалізації в III шлуночку, гістологічного типу і ступеня злоякісності [1, 2, 29].
Серед них зустрічаються: первинні внутрішньошлуночкові (справжні) пухлини, що походять з елементів судинного сплетення, епендими, субепендимарного шару, судинного сплетення, арахноїдит, а також з ембріональних клітинних залишків і зростаючі в порожнину III шлуночка, розширюючи і заповнюючи його просвіт; вторинні (метастатичні) пухлини; паравентрикулярні - пухлини, вростають в III шлуночок з сусідніх утворень (супраселлярние краніофарінгіоми, аденоми гіпофіза, пухлини шишкоподібної залози та ін.) [9].
Гістологія пухлин досить різноманітна і іноді може визначати локалізацію процесу в шлуночку [1-4, 7, 29]. Для області передніх відділів характерні такі гістологічні форми, як краніофарингіома, астроцитома, колоїдна кіста, гліома Хіазм, з проростанням в III шлуночок, аденома гіпофіза, кіста кишені Ратко. Гістоструктури пухлин області задніх відділів III шлуночка складають: пухлини з тканини шишкоподібної залози (пінеоцітоми, пінеобластоми, пухлина паренхіми шишкоподібної залози проміжної диференціювання); парапінеальние пухлини (гліоми, гангліоцітоми, менінгіоми, ліпоми, епідермоїдні або дермоїдна кісти); пухлини з ембріональних клітин (герміноми, ембріональні карциноми, хориокарциноме, тератоми, супраселлярние пухлини); гліальні кісти. Для пухлин, що виконують порожнину III шлуночка, частіше характерні: колоїдна кіста, арахноідальной кіста, астроцитома, плексуспапіллома [2, 3, 13, 14, 16, 25-27, 29].
Завдяки появі сучасних методів нейровізуалізації, вдосконалення техніки операцій, розробці адекватних доступів, використання мікрохірургічної техніки, досягнень нейроанестезіо-логії результати хірургічного лікування пухлин III шлуночка значно покращилися [1-3, 5-8, 12, 15, 17, 18, 21, 29 ]. Однак існують різні думки про вибір тактики лікування.
Складність хірургічного лікування пухлин III шлуночка пояснюється важкодоступністю даної ділянки головного мозку, а також сусідством і тісним зв'язком з важливими підкірковими структурами і стовбуровими відділами головного мозку. Летальність при даній патології досить висока і пов'язана саме з цими факторами.
Ступінь радикальності оперативних втручань визначається поширенням пухлини в життєво важливі структури мозку (його стовбур, подбугорье), а також наявністю численних судинних зв'язків кровоносноїрусла пухлини з судинами суміжних анатомічних утворень [1-3, 8, 11-13, 18, 20, 22, 23, 28, 30].
Поряд з радикальними методами лікування має місце і комбіноване лікування - Ликворошунтуючі операція з наступною променевою терапією (при неоперабельних пухлинах, що викликають порушення ликворооттока), при необхідності - хіміотерапією (у випадках верифікації злоякісних пухлин) [19, 24, 31, 32].
Метод лікування, хірургічний доступ, обсяг видалення, гистоструктура пухлини можуть впливати на виживання і якість життя пацієнтів з пухлинами III шлуночка після хірургічного лікування.
Мета: вивчити і оцінити якість життя хворих з пухлинами ділянки III шлуночка після нейрохірургічних втручань для оптимізації умов радикального видалення і підвищення ефективності лікування даної патології.
матеріали та методи
В основу роботи покладено результати аналізу комплексного обстеження та хірургічного лікування 292 хворих з пухлинами ділянки III шлуночка, які перебували на обстеженні та лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова НАМН України »в період з 1993 по 2009 р Серед них 152 хворих - чоловічої статі (52%) і 140 - жіночої (48%). Залежно від місця початкового росту і локалізації пухлини по відношенню до стінок III шлуночка вони були розділені на пухлини передніх відділів - 81 спостереження (27,7%), що виконують порожнину - 70 спостережень (24%) і задніх відділів III шлуночка - 141 спостереження ( 48,3%). З метою оцінки ефективності проведеного лікування порівнювався стан пацієнтів на момент виписки зі стаціонару і у віддалений період (катамнез) зі станом при вступі до інституту на лікування (доопераційний період). Оцінка якості життя пацієнтів проводилась за шкалою Карновского. Хворі обстежені клінічно (огляд нейрохірурга, офтальмолога) та інструментально (комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія головного мозку - КТ і МРТ). КТ головного мозку до операції вироблено у 234 пацієнтів, МРТ головного мозку до операції виконано у 132 хворих. Операція проведена в 285 випадках (97,6%). Чи не оперовані 2 хворих з пухлинами передніх відділів і 5 хворих з пухлинами задніх відділів III шлуночка.
Розподіл хворих за ступенем радикальності видалення пухлини третього шлуночка (158 спостережень) виглядає таким чином: тотальне видалення було вироблено у 60 хворих (44% спостережень склали пухлини передніх відділів, 33% спостережень - пухлини, які виконують порожнину III шлуночка, і 23% спостережень - пухлини задніх відділів); субтотальне видалення вироблено у 39 пацієнтів (44% спостережень склали пухлини, які виконують порожнину III шлуночка, а по 28% склали пухлини передніх і задніх відділів); часткове видалення вироблено у 59 пацієнтів (42% спостережень зайняли пухлини передніх відділів, 39% - пухлини, які виконують порожнину, і 19% спостережень - пухлини задніх відділів третього шлуночка).
Ликворошунтуючі операція застосована у хворих з пухлинами передніх відділів III шлуночка - 8 спостережень; з пухлинами, які виконують порожнину шлуночка, - 6 спостережень; з пухлинами задніх відділів III шлуночка - 99 спостережень.
Гістологія у прооперованих хворих досить різноманітна і в основному була представлена: краніофарингіома - 60 спостережень, астроцитоми - 49 спостережень, пухлиною паренхіми шишковидного тіла (ОПШТ) - 11 спостережень, гермінативного-клітинними пухлинами (ДКО) - 10 спостережень, колоїдної киць-тій - 20 спостережень.
Катамнез вивчений у 260 хворих (89% спостережень) і варіював від 3 до 353 місяців (медіана - 42 місяці).
Летальність в наших спостереженнях склала 41 спостереження (14%) серед оперованих хворих і у 1 неоперованих хворого. У ранньому післяопераційному періоді - 31 спостереження, з них 17 хворих померло після видалення пухлин, що виконують порожнину III шлуночка; у віддаленому періоді - 10 летальних випадків, причому більша частина хворих померла після видалення пухлин задніх відділів третього шлуночка (6 спостережень).
Статистична обробка проводилася з використанням пакету програм Statistica, версія 6.0 [10].
Результати та їх обговорення
Динаміка результатів хірургічного лікування пухлин третього шлуночка представлена на рис. 1, 2.
Після операції (при виписці) поліпшення якості життя після видалення пухлини третього шлуночка настало у 54% пацієнтів (158 спостережень), у 4% пацієнтів (11 спостережень) настало погіршення стану в порівнянні з доопераційному періодом.
Поліпшення стану пацієнтів на увазі збільшення кількості балів за шкалою Карновского в порівнянні з оглядом при первинному зверненні до інституту і контрольному огляді при виписці або у віддаленому періоді; відповідно, зменшення кількості балів оцінювалося як погіршення стану пацієнтів; відсутність динаміки в стані пацієнтів встановлювалося в тих випадках, коли кількість балів за шкалою Карновского була однакова як при надходженні, так і при наступних оглядах.
Проведене лікування, як видно на рис. 2, поліпшило стан у 72% пацієнтів після операції у віддаленому періоді в порівнянні з доопераційному періодом, в 9% спостережень (23 пацієнта) настало погіршення стану, без динаміки виявлено 15% спостережень (40 пацієнтів).
Але при порівнянні оцінок зміни якості життя пацієнтів в найближчому і віддаленому періодах з оглядом до операції чітко проявляється поліпшення стану пацієнтів у віддаленому періоді, яке відображено на рис. 3.
При порівнянні показників динаміки стану хворих при виписці і у віддаленому періоді виявлено, що показник поліпшення якості життя зріс на 18% у віддаленому періоді (збільшення достовірно, р <0,00001), а погіршення стану пацієнтів у віддаленому періоді збільшилася на 5% (р <0,00001), показник відсутності динаміки знизився з 31 до 15% (р <0,00001).
Проведено порівняльний аналіз якості життя пацієнтів в залежності від ступеня радикальності видалення, гістоструктури пухлини.
Результати хірургічного лікування в залежності від ступеня радикальності видалення пухлини третього шлуночка
Порівняльна оцінка якості життя хворих в залежності від ступеня радикальності видалення пухлини і моменту дослідження представлена в табл. 1.
Поліпшення стану пацієнтів після операції на момент виписки досягнуто в 76 спостереженнях: 33 пацієнта - після тотального видалення (21% спостережень від 158 прооперованих), 18 - після субтотального видалення (12% спостережень), 25 пацієнтів - після часткового видалення (16% спостережень) . Погіршення настало у 33 пацієнтів (по 10 пацієнтів (6% спостережень) - після тотального і часткового відповідно, 13 пацієнтів - після субтотального видалення (8% набл)). Без динаміки виписані 49 пацієнтів (17 - після тотального, 8 - після субтотального, 24 - після часткового видалення, що склало 11, 5, 15% відповідно).
Порівняльна оцінка стану хворих в залежності від ступеня радикальності видалення пухлини і якості життя у віддаленому періоді представлена в табл. 2.
При аналізі результатів хірургічного лікування у віддаленому періоді в залежності від ступеня радикальності поліпшення досягнуто у 88 пацієнтів (з 131 оціненого катамнестичних), серед яких тотальне видалення пухлини було вироблено у 41 пацієнта (31%), субтотальне - у 17 пацієнтів (13%), часткове - у 30 пацієнтів (23%). Погіршення настало у 20 пацієнтів: 4 випадки - після тотального видалення (3%), 6 випадків - після субтотального видалення (6%) і 10 випадків - після часткового видалення (7%). Без динаміки спостерігалося 23 пацієнта: 6 - після тотального видалення (5%), 7 хворих - після субтотального видалення (5%) і 10 пацієнтів - після часткового видалення (7%).
Найбільша кількість пацієнтів з поліпшенням якості життя спостерігалося після тотального видалення пухлини, а в групі з погіршенням стану превалювали пацієнти після часткового видалення.
Порівняльна характеристика якості життя пацієнтів у віддаленому періоді в залежності від ступеня радикальності видалення пухлини третього шлуночка представлена на рис. 4.
Вплив ступеня радикальності видалення пухлини на стан пацієнтів у віддаленому періоді очевидно.
Після тотального видалення пухлини третього шлуночка кількість пацієнтів (80% спостережень) з поліпшеною якістю життя достовірно більше (p = 0,02) при порівнянні з групами пацієнтів після субтотального видалення пухлини (57% спостережень) і після часткового видалення пухлини (60% спостережень) .
Також відзначено зниження кількості пацієнтів з погіршенням якості життя в групі з тотальним видаленням пухлини третього шлуночка - до 8% спостережень в порівнянні з 20% спостережень після субтотального і часткового вилучень відповідно.
Таким чином, при вивченні якості життя пацієнтів після видалення пухлин третього шлуночка в залежності від радикальності видалення поліпшення в стані пацієнтів досягнуто в усіх групах з різним ступенем радикальності, але результат після тотального видалення превалював над іншими як при виписці (21% спостережень в порівнянні з субтотальним і частковим - 12 і 16% спостережень відповідно), так і у віддаленому періоді (31% спостережень в порівнянні з субтотальним і частковим видаленням - 13 і 23% спостережень).
При порівняльному аналізі якості життя в групах пацієнтів після тотального видалення пухлин в залежності від моменту огляду кількість спостережень з поліпшенням якості життя достовірно більше при огляді у віддаленому періоді - 81% спостережень в порівнянні з оглядом при виписці - 54% спостережень (p = 0,004).
Результати хірургічного лікування в залежності від гістоструктури пухлини третього шлуночка
Порівняльна оцінка стану пацієнтів при надходженні зі станом при виписці і у віддаленому періоді проведена за всіма найбільш що зустрічаються гістологічним формам: колоїдна кіста, краніофарингіома, астроцитома, ОПШТ, гермінативного-клітинні пухлини.
Після операції на момент виписки (153 спостереження з верифікацією гістологічного діагнозу) поліпшення стану відзначено у 75 пацієнтів (49%), погіршення виявлено у 33 пацієнтів (22%), без динаміки виписано 45 пацієнтів (29%).
У віддаленому періоді (126 спостережень з верифікацією гістологічного діагнозу) підвищення якості життя спостерігалося в 83 випадках (67%), з погіршенням стану простежено 22 пацієнта (17%), відсутність динаміки відзначено в 21 випадку (16%).
Порівняльна характеристика якості життя пацієнтів після операції і у віддаленому періоді відповідно до гістологією представлена на рис. 5.
Пацієнти з поліпшенням якості життя переважають за кількістю над групами з погіршенням і без динаміки як при виписці, так і у віддаленому періоді. Виявлено, що у віддаленому періоді кількість пацієнтів з поліпшенням якості життя достовірно більше (83 спостереження), ніж після операції - 75 спостережень (p = 0,004).
При порівнянні показників погіршення стану і відсутності динаміки визначена тенденція до зниження в віддаленому періоді.
Порівняльна характеристика впливу різної гістоструктури на стан пацієнтів після операції і у віддаленому періоді представлена в табл. 3.
Як видно з табл. 3, після видалення пухлин різних гістологічних структур виявлено поліпшення якості життя у більшості пацієнтів при виписці і у віддаленому періоді. Виняток становлять пухлини паренхіми шишковидного тіла в віддаленому періоді, де майже рівну кількість випадків поліпшення і погіршення (5 і 6 спостережень відповідно з 13 випадків).
Динаміка якості життя пацієнтів після видалення пухлин з різною гістологією представлена на рис. 6.
При порівнянні стану пацієнтів з пухлинами різної гістоструктури в групі спостережень з поліпшенням найбільший відсоток на момент виписки відзначений у хворих після тотального видалення колоїдної кісти (80%) у порівнянні з краніофарингіома (33%) і астроцитоми (53%), збільшення достовірно (p < 0,05).
При оцінці стану хворих після видалення краніофарінгіоми на момент останнього звернення виявлено, що кількість пацієнтів з поліпшенням стану зросла до 56% спостережень в порівнянні з моментом огляду при виписці з 33% спостережень (збільшення достовірно, p = 0,02).
Переважно поліпшення стану після видалення колоїдної кісти в порівнянні з астроцитоми і краніофарингіома характерно і у віддаленому періоді: 90% спостережень і відповідно 68 і 56% спостережень (збільшення достовірно, p = 0,01).
Таким чином, після аналізу якості життя пацієнтів з пухлинами ділянки третього шлуночка встановлено значне поліпшення стану після хірургічного втручання в даній області.
висновки
1. Для вибору оптимальної тактики лікування пухлин області III шлуночка велике значення мають локалізація пухлини, співвідношення її з прилеглими структурами головного мозку, адекватний хірургічний доступ, ступінь радикальності видалення, характер росту і гистоструктура пухлини.
2. Хірургічне лікування хворих з пухлинами ділянки III шлуночка значно покращує якість життя пацієнтів у віддаленому періоді при порівнянні з післяопераційним періодом (р <0,00001).
3. Тотальна ступінь видалення пухлин області III шлуночка забезпечила поліпшення якості життя більшої кількості пацієнтів (80% спостережень), ніж після субтотального (57% спостережень) і часткового видалення (60% спостережень), незалежно від локалізації пухлини в III шлуночку (p = 0 , 02).
4. При порівнянні гістологічних форм поліпшення якості життя пацієнтів переважало після видалення (тотального) колоїдної кісти (90% спостережень), краніофарінгіоми (56% спостережень) і астроцитоми (68% спостережень) (p = 0,01).
Список літератури
1. Вербова Л.Н. Діагностика та хірургічне лікування пухлин ділянки III шлуночка: дис ... д-ра мед. наук. НДІ нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова. - К., 1999. - С. 29-31, 136-140.
2. Грінберг Марк С. Нейрохірург. - М .: МЕДпресс-інформ, 2010. - С. 474-497.
3. Дзейтова А.С. Пухлини паренхіми шишковидного тіла: клініка, діагностика і лікування: Автореф. дис ... канд. мед. наук: 14.00.28 / НДІ нейрохірургії ім. М.М. Бурденко. - М., 2006. - С. 21-23.
4. Коновалов А.Н., Вихерт Т.М. Оцінка радикальності видалення краніофарингіом III шлуночка у дітей та можливі джерела продовженого росту і рецидивів // Зап. нейрохірургії. - 1988. - № 6. - С. 7-12.
5. Коновалов А.Н., Горелішев С.К. Хірургічні доступи до опухолів передніх відділів III желудочка // Вопр. нейрохірургії. - 1988. - № 2. - С. 6-12.
6. Коновалов А.Н., Корнієнко В.Н. Комп'ютерна діагностика в нейрохірургічній клініці. - М .: Медицина, 1985. - С. 296.
7. Коновалов А.Н., Корнієнко В.Н., Пронін І.Н. Магнітно-резонансна томографія в нейрохірургії. - М .: Видар, 1997. - С. 188-189, 241.
8. Коновалов А.Н., Піцхелаурі Д.І. Викладання опухолей пінеальної області: монографія. - М., 2004. - С. 17, 18, 65, 262-268, 271.
9. Легконогов В.А. Опухолі третього желудочка мозга: монографія. - М., 1973. - С. 3-18.
10. Реброва О.Ю. Статистичний аналіз медичних даних. Приміщення пакетів прикладних програм STATISTICA. - М .: Медиа Сфера, 2002. - 305 с.
11. Аль-Тамімі Й.З., Бхаргава Д., Сураш С. та ін. Ендоскопічна біопсія під час третьої вентрикулостомії при пухлинах дитячої шишкоподібної ділянки // Childs Nerv. Сист. - 2008. - 24 (11). - 1323-6.
12. Бош Д.А., Ран Т., Задленд Е.О. Лікування колоїдних кіст третього шлуночка стереотаксичною аспірацією // Хірургія. Нейрол. - 1978. - 9. - 15-8.
13. Bostrcm A., Bostrcm JP, von Lehe M. et al. Хірургічне лікування пухлин хороїдних сплетень.
14. Брюс Ю.Н., Конолі Е.С. Пухлинні клітини та зародкові клітини // Пухлини головного мозку. - 1995. - 725–755.
15. Брюс Ю.Н., Штейн Б. М. Супрацеребеллярні підходи в шишкоподібній області // Мозкова хірургія: ускладнення, уникання та управління / За ред. Apuzzo MlJ - Нью-Йорк: Черчіл-Лівінгстон, 1993. - 511-536.
16. Carmel PW, Antunes JL, Chang CH Краніофарингіоми у дітей // Нейрохірургія. - 1982. - V. 11. - С. 382–389.
17. Чанг Т., Тенг М.М., Го W.-Y та ін. КТ пухлин шишки і внутрішньочерепних статевих клітин пухлини // AJNR. - 1989. - V. 153. - С. 1039-1044.
18. Easwer HV, Bhattacharya RN, Nair S. et al. Докорональна, парамедіанна мінікраніотомія: мінімальний підхід для мікрохірургічного, транскалоссального, трансфорамінального видалення колоїдних кіст третього шлуночка // Мінім. Інвазивний нейрохірург. - 2008. - 51 (5). - 253-7.
19. Елленбоген Р.Г., Моорес Л.Є. Ендоскопічне управління шишкоподібної та надколінковою герміномою з супутньою гідроцефалією: звіт про технічний випадок // Мінім. Інвази. Нейрохірург. - 1997. - Вип. 40. - С. 13-16.
20. Ердоган Е., Кансевер Т. Транскалоссальний трансбіфорамінальний підхід до третього шлуночка // Турк. Нейрохірург. - 2009. - 19 (2). - 192-6.
21. Ganti SR, Hilal SK, Silver AJ та ін. КТ пухлин шишкоподібної області // AJNR. - 1986. - В. 7. - С. 97-104.
22. Grondin RT, Hader W., MacRae ME et al. Ендоскопічна проти мікрохірургічна резекція колоїдних кіст третього шлуночка // Може. Дж. Нейрол. Наук. - 2007. - 34 (2). - 197-207.
23. Хорі Т., Кавамата Т., Амано К. та ін. Передній міжшаровий підхід для 100 пухлин у передньому третьому шлуночку // Нейрохірургія. - 2010. - 66 (3 допов. Оперативні). - 65-74.
24. Kihlstorm L., Lindquist C., Lindquist M., Karlsson B. Стереотаксична радіохірургія для тектальних низькосортних гліом // Acta Neurochir. - 1994. - Вип. 62. - С. 55–57.
25. Kleihues P., Cavenee W. Пухлини нервової системи; Патологія та генетика: Міжнародна організація охорони здоров'я Міжнародна класифікація пухлин. - Ліон: IARC press, 2000.
26. Малий Дж. Р., Маккарті КС Колоїдні цисти третього Вентерола // Дж. Нейрохірург. - 1974. - 39. - 230–5.
27. Садиба Р.С., Rar-Ziv J., Tadmor R. et al. Герменома соснової хвороби з односторонньою сліпотою. Посів клітин герміноми з оболонкою зорового нерва // J. of Clinical Neuroi. і Офтальмол. - 1990. - В.10. - С. 239–243.
28. Мішра С., Чандра П.С., Сурі А. та ін. Ендоскопічне управління колоїдними кістами третього шлуночка: інституційний досвід восьми років та опис нової методики // Нейрол. Індія. - 2010. - 58 (3). - 412-7.
29. Нейро-онкологія пухлин ЦНС / Ж.-С. Тонн, М. Вестфал, Дж. Р. Рутка, С. А. Гроссман. - Берлін: Спрингер, 2006. - Р. 145-159, 207-217, 491-499, 505-517, 529-539.
30. Rahme R., Rahme RJ, Hourani R. et al. Ендоскопічна третя вентрикулостомія: ліванський досвід // Педіатр. Нейрохірург. - 2009. - 45 (5). - 361-7.
31. Regis J., Bouillot P., Rouby-Volot F., Figarella-Branger D., Dufour H., Peragut J. Пухлини області шийки і роль стереотаксичної біопсії: огляд рівня смертності, захворюваності та діагностики у 370 випадках // Нейрохірургія. - 1996. - Вип. 39, № 5. - С. 907-914.
32. Саенц А., Заморано Л., Матерія А., Буцій Р., Діас Ф. Інтерактивна іміджева хірургія пінеальної області // Мінім. Інвази. Нейрохірург. - 1998. - Вип. 41. - С. 27-30.
