Глава 2. Джерела і варіанти генезу субдуральних гематом
ГМ оточений зовні мозковими оболонками, що представляють собою сполучнотканинні мембрани. Розрізняють 3 мозкові оболонки: тверду, павутинну і м'яку. Павутинну і м'яку оболонки об'єднують під загальною назвою лептоменінкс [67,68].
ТМО є фіброзної мембраною, в якій розрізняють зовнішню (ендостальна) пластинку, прилеглу безпосередньо до кісток черепа, і внутрішню (менінгеальну) пластинку, безпосередньо покриває ГМ. Зовнішня і внутрішня пластинки ТМО пухко зрощені між собою в проекції конвекситальних поверхонь ПБМ і роз'єднані в періселлярной області, формуючи разом з аналогічними ділянками спінальної дуральної оболонки екстрадуральний компартмент центральної нервової системи [69]. При недбалому відділенні ТМО конвекситальних поверхонь ПБМ в ході аутопсії, а також при виготовленні гістологічних мікропрепаратів часто відбувається артефіціальное розшарування зовнішньої і внутрішньої дуральном пластинок (рис. 4). На поверхні ендостальною пластинки ТМО зазвичай виявляються дрібні кісткові включення (рис. 5). Однак останні в деяких випадках, наприклад, після краніотомії, можуть виявлятися і на субдуральной поверхні ТМО, що ускладнює диференціювання епі - і субдуральної локалізацій оболонкових гематом. Надійне розрізнення пластинок ТМО можна здійснити шляхом імуногістохімічного виявлення CD-34 [70].
У складі ТМО розрізняють серединний гратчастий колагеновий шар і послідовно розташовані зовнішні і внутрішні еластичні мережі і покривні шари [71,72]. Архітектура колагенових волокон і товщина гратчастого шару визначаються орієнтацією механічних сил, що діють на дуральном оболонку, і неоднакові в різних її відділах [73,74]. Крім локалізації, на товщину ТМО впливає і вік індивіда [74].
Кровоносна система ТМО характеризується площинним розташуванням мереж кровоносних судин серед волокнистих шарів ТМО. Всього в ТМО виділяють 3 судинні мережі: 1) зовнішню капілярну мережу; 2) артериовенозную мережу; 3) внутрішню капілярну мережу [71]. Зовнішня капілярна мережа розташовується під зовнішнім покривним шаром. Артеріовенозна мережу утворена розгалуженнями оболонкових артерій і залягає в товщі оболонки. Внутрішня капілярна мережа розташована під ендотелієм, що вистилає субдуральну поверхню ТМО. За ступенем розвитку ця мережа перевершує зовнішню капілярну і відрізняється значною густотою [71]. Щільність васкуляризації ТМО неоднакова в різні вікові періоди, максимальна в дитинстві і знижується в міру старіння [70,72,74].
Мал. 4. Артефіціальное розшарування зовнішньої і внутрішньої пластинок ТМО. Гематоксилін і еозин. Збільшення 64х.
Мал. 5. Кісткові включення на епідуральної поверхні ТМО. Гематоксилін і еозин. Збільшення 64х.
ТМО утворює відростки, що виступають в порожнину черепа і розділяють внутрішньочерепні структури: серп великого мозку, серп мозочка, намет мозочка і діафрагму сідла [75]. Серп великого мозку розділяє ПБМ. Серп мозочка залягає між півкулями мозочка в області його задньої вирізки. Намет мозочка натягнутий над задньою черепною ямкою і відокремлює потиличні частки великого мозку від мозочка. Діафрагма сідла натягнута між горбком і спинкою сідла, обмежуючи зверху вмістилище для гіпофіза.
Великими венозними колекторами ТМО є венозні синуси, стінки яких утворені зовнішнім і внутрішнім її листками [76]. Стінки синусів утворені щільною волокнистою сполучною тканиною і не мають м'язових елементів, внаслідок чого просвіти їх на розрізах зяють. Внутрішня поверхня синусів вистелена ендотелієм. У порожнині синусів є різної форми волокнисті поперечини і неповні перегородки. ТМО має 11 синусів. Верхній і нижній саггитальний синуси тягнуться вздовж верхнього та нижнього країв серпа великого мозку, впадаючи в правий поперечний і прямий синуси відповідно. Прямий синус розташовується уздовж місця з'єднання серпа великого мозку з наметом мозочка. Поперечний синус, парний, залягає в поперечної борозни кісток черепа вздовж заднього краю намету мозочка. Потиличний синус проходить в товщі краю серпа мозочка. Решта синуси не пов'язані з відростками ТМО і розташовуються в області основи черепа.
Паутинная оболонка є частиною лептоменінкса і обмежує зовні субарахноїдальний простір, розташоване між нею і судинною оболонкою. У павутинної оболонці виявлено 4 шари: 1) зовнішній покривний шар арахноідендотелія; 2) мережа аргірофільних волокон; 3) колагеновий шар; 4) внутрішній арахноідендотеліальний шар [71]. Кровоносних судин павутинна оболонка не має. Базальна мембрана на всьому протязі павутинної оболонки відсутня. Експериментальними дослідженнями встановлено, що павутинна оболонка має властивість односторонньої проникності (в напрямку з субарахноїдального простору в субдуральна) для різних речовин [71].
Павутинна оболонка утворить вирости - арахноїдальні грануляції. Субарахноїдальний простір всередині грануляцій заповнене ликвором і повідомляється з субарахноїдальним простором ПБМ. У грануляції розрізняють ніжку, тіло і апикальную частина [77]. Залежно від ступеня свого розвитку і локалізації апікальної частини грануляції підрозділяються на субдуральні, інтрадурально, епідуральні, внутрішньокісткові, інтрасінусние і інтралакунарние. На апікальній частині і бічних поверхнях грануляцій є пори різного діаметра [77]. Велика (85,8%) частина грануляцій розташована в області правого і лівого поперечних синусів [79]. Функціональне значення субарахноїдальних грануляцій полягає у фіксації ГМ в порожнині черепа, а також в дренуванні ліквору з субарахноїдального простору [79].
М'яка мозкова оболонка прилягає безпосередньо до речовини ГМ, повторюючи його рельєф. М'яка оболонка утворена пухкою сполучною тканиною, що містить велику кількість судин і нервів. М'яка оболонка складається із зовнішнього (з боку субарахноїдального простору) шару арахноідендотелія і коллагено-волокнистої основи [71,80].
Субарахноїдальний простір диференційовано на системи цистерн, ліквороносних каналів і субарахноїдальних ячей [71].
Ліквороносние канали починаються від цистерн підстави ГМ і являють собою розгалужену мережу трубок діаметром від 20 мкм до 5 мм. Канали розташовуються майже виключно по ходу артерій і мають сполучнотканинний каркас. Клітинний компонент каналів представлений арахноідендотеліем. Паутинная оболонка в даху каналів різко стоншена, волокнистий каркас в ній скорочений, а клітинний компонент складається лише з відростків арахноідендотеліальних клітин [71]. Зазначені особливості визначають підвищену проникність павутинної оболонки в області дахів каналів. Головною функцією каналів є рух ліквору.
Субарахноїдальні вічка займають весь інший простір поза каналів. Їх стінки також утворені арахноідендотеліем, розташованим на волокнистому каркасі. Субарахноїдальні вічка є захисну систему лептоменінкса, так як рух ліквору в них загальмовано, а арахноідендотелій має високу фагоцитарної активністю і функцією секреції цитокінів [68,81].
Процес лікворообігу в цілому об'єднує три основних ланки: лікворопродукціі, ликвороциркуляции і лікворооттока [82]. Продукують ліквор судинні сплетення вентрикулярной системи мозку. Ликвороциркуляции послідовно здійснюється в шлуночках мозку, цистернах, ліквороносних каналах і субарахноїдальних ячеях лептоменінкса. Відтік ліквору відбувається через павутину оболонку і її деривати (субдуральні, інтрадурально і інтрасінусние арахноїдальні грануляції) в кровоносну систему ТМО і в кровоносні капіляри м'якої мозкової оболонки [83-85].
ТМО кров'ю гілками зовнішніх і внутрішніх сонних, а також хребетних артерій. У кровопостачанні лептоменінкса і ГМ беруть участь гілки внутрішніх сонних і хребетних артерій. Венозний відтік від оболонок і речовини ГМ здійснюється через синуси ТМО переважно у внутрішні яремні вени. За допомогою диплоические і емісарні вен синуси ТМО з'єднані з венами зовнішнього покриву голови [84]. В цілому церебральна венозна система ділиться на поверхневу і глибоку [86].
Поверхневі мозкові вени збирають кров від верхнелатеральной, медіальної і нижньої поверхонь великого мозку. Основними компонентами поверхневої церебральної венозної системи є верхні мозкові вени, що утворюються притоками верхньолатеральну поверхню ПБМ, і нижні мозкові вени, що збирають кров від нижніх поверхонь скроневих і потиличних часткою. Верхні мозкові вени впадають в різні відділи верхнього сагітального синуса, а також в поперечний синус [86]. Нижні мозкові вени впадають в поперечний синус.
Глибокі мозкові вени збирають кров від білої речовини і ядер ПБМ, таламуса, стінок шлуночків і судинного сплетення мозку. Основним колектором глибоких вен мозку є велика мозкова вена [86].
Крім поверхневих і глибоких мозкових вен існують також вени мозочка, представлені верхньої і нижньої венозними мережами. Відня мозочка впадають в поперечні, прямий, поперечний і нижній кам'янисті синуси, а також у велику мозкову вену.
Анатомія мозкових вен характеризується рядом особливостей, важливих як в клінічному, так і в судово-медичній практиці. Зокрема, стінки мозкових вен тонкі, не містять м'язову тканину і не володіють клапанами [86]. Після свого виходу з мозку мозкові вени на певному протязі розташовуються в його субарахноїдальномупросторі. Потім мозкові вени прободают павутинну оболонку і впадають в синуси ТМО. За допомогою електронної мікроскопії було показано, що архітектоніка волокнистих структур і товщина стінок неоднакові в субдуральному і субарахноїдальному сегментах мозкових вен [87]. Крім того, безпосередньо в місцях впадання в синуси ТМО вени мають міоендотеліальние освіти, що виконують роль сфінктерів і беруть участь в регуляції церебрального венозного кровотоку [88]. Внаслідок зазначеного гетероморфізм, а також відсутності стабілізуючого апарату субарахноїдального простору внеоболочечние (субдуральні) сегменти мозкових вен є найбільш неміцними і схильні до механічних пошкоджень, які призводять до формування СГ [87].
Найбільш часто механічних пошкоджень піддаються гілки поверхневих мозкових вен, що впадають в верхній сагітальний синус. До цих гілок відносяться:
- передлобова вени;
- лобові вени;
- тім'яні вени;
- потиличні вени.
Локалізація місць впадання перерахованих гілок поверхневих мозкових вен в верхній сагітальний синус різна. У передні відділи синуса впадають передлобова і лобові вени, в середні - тім'яні, в хвостові - потиличні вени. Останні також впадають і в поперечні синуси. Звідси по локалізації СГ можна побічно судити про локалізацію пошкоджених мозкових вен.
Слід зазначити, що, можливо, в силу зазначених особливостей в судово-медичної і нейрохірургічної літературі поверхневі мозкові вени, що впадають в синуси ТМО, іменуються терміном «перехідні вени» [см. напр. 41]. В англомовній літературі поширений аналогічний за змістом термін «bridging veins». Важливо також, що подібні анатомічні утворення притаманні виключно ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО субдуральна простору. У спинальному субдуральному просторі будь-які перехідні вени відсутні [89].
Продовженням аналізованого аспекту церебрального венозного кровотоку є питання про існування внутрішньочерепного субдурального простору. Історично цей термін позначав реально наявний простір між дуральної і павутинної оболонками ГМ, заповнене субдуральной рідиною, в якому можуть акумулюватися патологічні утворення різного генезу і агрегатного стану (гематоми, гігроми, пневмоцефалія і т.д.) [90]. Однак порівняно недавно використання спеціальних технологій забору, фіксації та підготовки об'єктів, які зберігали інтактними анатомічні взаємини між павутинною і дуральної мозковими оболонками, дозволило по-новому охарактеризувати нормальну конфігурацію субдурального простору [90,91].
Зокрема, було показано, що фактичне субдуральна простір насправді відсутня, а замість нього є дуральном-арахноідальнимі шар (dura mater-arachnoid interface), який має складну архітектуру і переважно складається з нейротеліальних клітин [90-93]. Дуральном-арахноідальнимі шар структурно є слабкою анатомічним утворенням, легко розривається при мінімальному механічному впливі [90]. Дана обставина закономірно призводить до поділу дуральном-арахноідальнимі шару і формування реального субдурального простору при таких патологічних та травматичних процесах, як кровотечі відповідної локалізації, витікання ліквору або потрапляння повітря в порожнину черепа, а також і артефіціально при дослідженнях трупів [94].
Таким чином, внутрішньочерепний субдуральна простір не існує в нормі, формуючись при субдуральних Гігрома і гематомах, пневмоцефалии, прижиттєвих лікувально-діагностичних, а також посмертних маніпуляціях на церебральних оболонках. Також в нормі відсутнє як таке і спинальне субдуральна простір [94]. Аналогічне, хоча і в різному ступені виражене, анатомічна будова дуральном-арахноідальнимі шар має не тільки у людини, але і у тварин [95]. В цьому відношенні внутрішньочерепний і спинальне субдуральна простору докорінно відрізняються від фізично реальних просторів тіла людини, якими, наприклад, є простору порожнинних органів і серозні порожнини [92].
Читати далі розділ "2.2. Джерела та генез субдуральних гематом" ⇒
