Герпес. Клініка урогенітального герпесу. Діагностика і ведення пацієнта. Лікування.
В. Г. Коляденко, д.м.н., професор, завідувач кафедри; В.В. Короленка, к.м.н.
Кафедра дерматології та венерології Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця
Герпес (грец. Herpo - повзти; лат. Simplex - про стій) - загальна назва групи вірусних болез- ній; висип, що складається з групи пухирців, распо- викладених на Еритемний або злегка набряковому осно- вання. Ці віруси широко поширені в при- роді. Вони можуть безсимптомно бути присутнім і викликати захворювання як у людини, так і у роз- особистих видів тварин (кішок, собак, коней, корів, курей та ін.).
Герпес - найпоширеніша вірусна инфек- ція. Встановлено, що 90% населення Землі зара- жено вірусом герпесу. Однак тільки у 5% инфи- -товки проявляються типові симптоми бо- лезни. У решти 95% вона протікає без клини- чеських проявів або атиповий. Саме ці ін- дівідууми і складають головну епідеміологіче- ську небезпека з точки зору поширення інфекції, тому що хоча і є не такими контагі- ознимі, але набагато частіше служать джерелом инфи- цірованія. Поширеність герпетичної ін- фекции (ГІ) сечостатевих органів також досить висока: у США вона становить 50-128, в Англії 8-30 випадків на 100 тис. Чоловік. Припускають, що 6% випадків захворювань, що передаються статевим шляхом, є герпес статевих органів. Інтенсивність поширення генітального герпесу (ГГ) істотно підвищується в часі. Якщо в 1980 р 16% населення США страждало ГГ, то в 2002 році цей показник становив 24% або при- мірно 60 млн чоловік. Клінічні прояви ГГ дуже активні, що викликає велику настороженість і серед самих інфікованих, і серед медичних працівників, які недостатньо озброєні засобами для боротьби з цим розповсюдженим захворюванням, що має іноді вельми неприємні наслідки [3] (рис. 1).
Відомо близько 200 видів герпесвірусів, але тільки 8 з них викликають захворювання у людини (табл.). Все герпетические віруси Політропний, тобто всеїдні і здатні вражати всі органи і системи че- ловека, в залежності від характеру порушень імунної відповіді.
Таблиця. Герпетические віруси, патогенні для людини
герпесвірус
ч еловек, тип
В і д вірусу
підродина вірусів
Р од вірусів
В и з ив аемое захворювання
Тип 1 (Human Herpesvirus-1, HHV-1)
ВПГ-1 (Herpes simplex virus-1, HSV-1)
α-герпесвіруси
Сімплексвіруси (Simplexvirus)
Оральний і генітальний гер-пес, але частіше оральний (Герпен-тичний стоматит, губної гер-пес)
Тип 2 (Human Herpesvirus-2, HHV-2)
ВПГ-2 (Herpes simplex virus-2, HSV-2)
α-герпесвіруси
Сімплексвіруси (Simplexvirus)
Оральний і генітальний герпес, але частіше генітальний і ва-гінальние герпес
Тип 3 (Human Herpesvirus-3, HHV-3)
Варіцелла-зостер вірус (Varicella-zoster virus, VZV)
α-герпесвіруси
Варіцелловіруси (Varicellovirus)
Вітряна віспа (varicella), опоя-Сива лишай (zoster)
Тип 4 (Human Herpesvirus-4, HHV-4)
Епштейна-Барр вірус (Epstein-Barr virus, EBV)
γ-герпесвіруси
Лімфокріптовіруси (Lymphocryptovirus)
Інфекційний мононуклеоз, лімфома Беркітта, лімфома ЦНС у хворих з иммунодефи-цітной син-Дромом, по-сттрансплантантний лімфо- проліферативних синдром (post-transplant lymphoproliferative syndrome, PTLD), назофарингеального карцинома
Тип 5 (Human Herpesvirus-5, HHV-5)
Цитомегаловірус (Cytomegalovirus, CMV)
β-герпесвіруси
Цитомегаловіруси (Cytomegalovirus)
Інфекційний мононуклеоз, ретиніт, гепатит
Тип 6 (Human Herpesvirus-6, HHV-6)
Розеоловірус
β-герпесвіруси
Розеоловіруси (Roseolovirus)
Дитяча розеола - шоста бо-лезнь (roseola infantum) або ек-зантема (exanthem subitum)
Тип 7 (Human Herpesvirus-7, HHV-7)
Розеоловірус
β-герпесвіруси
Розеоловіруси (Roseolovirus)
Схожий на герпесвірус чоло-століття тип 6, викликає ті ж за-болевания
Тип 8 (Human Herpesvirus-8, HHV-8)
Герпесвірус, ас-соціірованний
з саркомою Капоші (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus, KSHV)
γ-герпесвіруси
Радіновіруси (Rhadinovirus)
Саркома Капоші, первинна лімфома серозних порожнин, деякі різновиди бо-лезни Кастельмана
Клініка урогенітального герпесу
Урогенитальная ГІ може бути первинною або вто- річної. Первинна урогенитальная інфекція раз- вивается у осіб, які не мають антитіл, і часто спо собствует переходу вірусу в латентний стан і локалізації його в чутливих нервових уз- лах. Первинне інфікування у більшості людей клінічно не проявляється, але супроводжувалосяється утворенням антитіл. До 50% випадків за- вання ГГ 1-го типу відбувається в результаті ораль- ного сексу. Частота рецидивування ГГ 1-го типу досить низька - не більше трьох разів на рік; у 2-го типу, як правило, рецидиви відзначаються з часто- тій раз в два-три місяці, іноді два рази на місяць.
Первинною урогенитальной ГІ вважають ті випадки, коли при опитуванні пацієнта встановлено, що у нього в минулому не було інфекції статевих органів, подібною з герпетичною. Інфекційний період (період, коли пацієнт може інфікувати навко- лишнього) коливається від декількох днів до 2-3 тижнів. Захворювання характеризується появою на шкірі і слизових оболонках сечостатевих органів групи пухирців (5-15), наповнених спочатку прозорою, а через 2-3 дні каламутній рідиною. Пу- зирькі ці легко розриваються, і на їх місці обра- зуются ерозії з поліциклічними обрисами. Первинні елементи розташовуються на тлі ро- ЗОВО-червоної плями. Висип супроводжується болез- ненность. Після епітелізації рубці не зали- ся. На місці бульбашок утворюється пігментну пляму. Вміст пухирців іноді зсихається в серозну, серозно-гнійну, серозно геморагічну корочку, яка пізніше отторгает- ся. Середня тривалість місцевих симпто- мов первинного герпесу статевих органів состав- ляє приблизно 10-12 діб. З вогнищ пораже- ня вірус виділяється з моменту виникнення клінічних проявів захворювання.
У чоловіків висип може розташовуватися на голівці статевого члена, вінцевої борозні, препуциальном мішку, в області зовнішнього і внутрішнього листків крайньої плоті, рідше - на шкірі тіла статевого члена (Рис. 2). Описані випадки висипу в області губок уретри, ладьевидной ямки і на прилеглих уча- стках слизової оболонки. У таких випадках отмеча- ються хворобливість і утруднення мочеіспуска- ня, свербіж, незначні слизові виділення вранці. Іноді можуть утворюватися поверхневі стриктури.
Появі висипки на сечостатевих органах часто передує лихоманка. Вона виникає раптово, починається з ознобу і підвищення температури до 39 ° С, супроводжується головним болем, блювотою. Нерідко хворі скаржаться на біль у м'язах, почервоніння кон'юнктиви, припухання лімфатичних вузлів. На 3-й день температура критично знижується, самопочуття поліпшується і з'являється висип на статевих органах. Можливі одночасним ні висипання на шкірі навколо рота, носа. Подібні прояви можуть протікати без температурної ре- акції, бути незначними і тривати кілька годин. Головною ознакою лихоманки при цьому яв- ляють слабкість, головний і м'язовий біль.
Вірус герпесу виділяється протягом перших 10-12 діб і є причиною зараження статевого партнера. Первинний період триває в середньому 18-20 діб (у ослаблених хворих до 5-6 тижнів).
Урогенітальний герпес носить рецидивуючий ха- рактер. Рецидиви у жінок спостерігаються після менструації або передують їй, а у чоловіків - після статевого акту. Повторна інфекція зазвичай з'являється в місцях, де раніше була первинна висип. Для вторинної інфекції характерна значи- тельно менша вираженість висипу, більш благо приємне перебіг і більш короткий період само- лікування (до 5-7 діб). Захворювання важче про- тека на тлі імунодефіциту. В останні го- ди частіше спостерігаються субклинические, абортів- ні форми ГІ сечостатевих органів. Вони характе- ризуются малосимптомностью, слабо вираженни- ми суб'єктивними відчуттями і задовольни тельним загальним станом. В осередку ураження виявляються лише папули, гіперемія і набряк, а ве- Зікулов і скоринки відсутні.
Передача інфекції можлива також при орогені- тальних контактах, з розвитком герпетичного фарингіту. Вважають, що герпесвірус виділяється з глотки у 7-10% хворих. Клінічно він прояв- ляется у вигляді слабкої еритеми слизової оболонки глотки, наявності ерозій.
Тривалий перебіг може привести до осложнені- ям. У 10-13% чоловіків може розвинутися асептіче- ський менінгіт, який супроводжується ліхорад- кой, ригідністю м'язів потилиці, головним болем.
За ступенем тяжкості маніфестну інфекцію сечостатевих органів поділяють на чотири групи:
- легкого ступеня - до чотирьох рецидивів на рік з поодинокими вогнищами висипу, без ліхо- радки, інтоксикації і больового синдрому;
- середнього ступеня тяжкості - п'ять і більше рецидивів на рік з незначною висипом, яка локалізується на різних ділянках, але без вираженої лихоманки, інтоксикації і з локальної маловираженим болісно стю;
- тяжкого ступеня - до чотирьох рецидивів на рік, які протікають з лихоманкою середовищ ній тяжкості, інтоксикацією і вираженим больовим синдромом, густий і поширеним висипанням;
- вкрай важкого ступеня - п'ять і більше ре цідівов в рік, які протікають з продро- ною періодом, що супроводжується ли хорадкой, з вираженою загальною реакцією, інтоксикацією, больовим синдромом, рас пространения поразкою і різною локалізацією висипу на статевих органах.
Залежно від динаміки перебігу захворювання виділяють аритмічний (великі коливання в про- тривалості ремісій), монотонний (часті рецидиви з малоизменяющейся продолжітельно- стю ремісій) і затихає (коли продовж- ність ремісій після кожного рецидиву збільшується) типи.
Якщо вивчення герпесу зовнішніх геніталій і не- сприятливому впливу ГІ на дітородну функ- цію жінок приділяється найпильніша увага протягом багатьох років, то відомості про вірус простого герпесу (ВПГ) як причини захворювань органів сечостатевої системи (МПС) у чоловіків дуже нечисленні. Слід сказати, що оцінити справжню роль ВПГ у розвитку патології органів МПС у чоловіків, з урахуванням частого малосім- птомного або безсимптомного перебігу інфекції, нерідко виявляється дуже скрутній завданням [1, 2].
Для лікаря важливо розглядати ГІ з по- зиції наведеної нижче топічній классіфіка- ції патологічного процесу.
герпетичний уретрит
Суб'єктивно герпес уретри проявляється болем у вигляді печіння, відчуття жару, гіперестезії по хо ду уретри в стані спокою і при сечовипусканні, різями на початку сечовипускання.
Органи МПС у чоловіків знаходяться в тісному анато- мической і фізіологічної взаємозв'язку, що не дозволяє механістично підходити до оцінки ре- зультатів лабораторного дослідження. Так, виявив- ня ВПГ в сечі або виділеннях уретри позво- ляет запідозрити можливість залучення в ін- фекціонний процес передміхурової залози, да- ж якщо ВПГ в соку простати що невиявлений, але є клінічні дані про торпидно проте- розкаювана простатиті.
герпетичний цистит
Основні симптоми герпетичного ураження сечового міхура - біль в кінці сечовипускання, дизуричні явища; гематурія (його характерний прояв). У хворих відзначаються дизурические симптоми: змінюються частота, характер струменя, кількість сечі. Герпетичний цистит у чоловіків, як правило, вторинний і розвивається як осложне- ня при загостренні хронічного герпетичного уретриту або простатиту.
Герпес анальної області та прямої кишки
Герпетичне ураження періанальної області і ампули прямої кишки зустрічається як у гетеросек- суальних чоловіків, так і у гомосексуалістів. Осередок ураження звичайно являє собою рецидивуючу тріщину.
При ураженні сфінктера і слизової оболонки ампули прямої кишки (герпетичний проктит) хворих турбують свербіж, відчуття печіння і болез- ненность в осередку ураження, виникають дрібні ерозії у вигляді поверхневих тріщин з фіксованою локалізацією, що кровоточать при дефека- ції. Поява висипань може супроводжуватися різкою розпирала болем в області сигми, ме теорізмом і тенезмами внаслідок подразнення тазового нервового сплетіння.
герпетичний простатит
За оцінками різних авторів, простатит викликається або підтримується ВПГ в 2,9-21,8% випадків. Зазвичай хронічний простатит відрізняється частим і наполегливо рецидивуючим характером.
У клінічній практиці діагноз хронічного гер- петіческого простатиту ставиться урологами рідко. Причина, мабуть, в тому, що вірусологіче- ські методи діагностики не входять в стандарт про- прямування хворих на хронічний простатит. Спрацьовує стереотип мислення лікаря, і паці- ентам традиційно проводять обстеження на по- ловие інфекції невирусной етіології.
У клінічному перебігу простатитів відзначаються функціональні зрушення - репродуктивні зраді ня, больовий (з іррадіацією в зовнішні статеві органи, промежину, поясницю) і дизурический синдроми. Нерідко у хворих рецидивуючим ГГ простатит протікає субклінічні, а діагноз про- статіта ставлять на підставі виявлення лейкоціто- за в секреті простати і зменшення числа леціті- нових зерен.
Необхідно пам'ятати, що герпетичний простатит може існувати як ізольована форма ГІ. В цьому випадку відсутні симптоми рецідіві- рующего ГГ, і ВПГ не визначається у виділеннях уретри. Етіологічний діагноз грунтується на виявленні ВПГ в секреті передміхурової желе- зи, при цьому патогенна флора в секреті і в треть- їй порції сечі відсутній.
ді агностика
Класичний ГГ можна діагностувати по нали- Чию типових папулезних висипань, везикул і ерозій. Клінічні прояви можуть мати су- суспільних відмінності. Часто пацієнти страждають від атипових поразок, ознаки яких можна прийняти за симптоми інших генітальних інфекцій або дерматозів. Тому в сумнівних або нетипових випадках при постановці діагнозу клини- етичні ознаки повинні підкріплюватися даними прямого лабораторного виявлення вірусу (имму- нофлюоресцентним, імуноферментним аналі- зами, ПЛР, виявленням культури вірусу). У той же час негативний результат діагностичних тестів не виключає наявності інфекції. У ряді випадків для постановки остаточного діагнозу може знадобитися повторний аналіз.
В едення пацієнтів
В даний час способів гарантованого з- лікування від герпесу, не знайдено. Існують, одна- ко, препарати, які при регулярному прийомі здатні ефективно пригнічувати клінічні про- явища хвороби (тобто підвищувати якість життя хворого). Американський фармаколог GB Elion по- лучила Нобелівську премію (1988) в області ме- діціни за відкриття першого такого препарату - ацикловира (Рис. 3). Відповідно до Европейскі- ми стандартами діагностики та лікування геніталь- ної ГІ, для призначення антивірусних препаратів при першому клінічному епізоді ГГ досить лише підозри на ГІ на підставі клінічної картини. Призначають 5-денні схеми лікування: ацикловір по 200 мг 5 разів на добу або фамцикловір по 250 мг 3 рази на добу, або валацикловір по 500 мг 2 рази на добу. Вибір препарату осуществляет- ся лікарем в залежності від вартості лікування і ступеня ймовірності того, що хворий буде дотримуватися призначений режим лікування (комплаєнс).
У бесіді з пацієнтом з першим клінічним епізодом ГГ необхідно проінформувати його про можливі джерела інфекції, природному розвитку захворювання, про різні варіанти лікування, ризик передачі інфекції статевим або іншим шляхом. З інфікованими особами слід обговорити небезпеку зараження їх неінфіцірован- них партнерок, особливо під час вагітності, і необхідність повідомлення статевих партнерів про інфекцію.
Пацієнтів спостерігають до клінічного разреше- ня первинного епізоду. Наступний контроль може знадобитися для виключення інших причин генітальної висипу, яка може супроводжувати герпесу. Хворому потрібно запропонувати повторно по- сетіть лікаря при виникненні рецидивів.
Рецидиви ГГ, як правило, проходять самостійну але і протікають з незначними клінічними проявами. Залежно від частоти рецидивів вов і тяжкості симптомів можна проводити епізо- дической або супресивної терапії антівірусни- ми препаратами. Перший підхід передбачає при рецидивах призначення 5-денними курсами на- дмуть препаратів: ацикловіру по 200 мг 5 разів на добу, валацикловира по 500 мг 2 рази на добу, фамцікловіра по 125 мг 2 рази на добу. Під су- прессівной терапією мають на увазі тривалий щоденний прийом препаратів: ацикловіру по 200 мг 4 рази на добу (при низькому комплайенса по 400 мг 2 рази на добу, що менш ефективно) або ва- лацікловіра по 250 мг 2 рази на добу. При частоті рецидивів менше 10 разів на рік можливий прийом ва лацікловіра один раз на добу в дозі 500 мг, при більш частих рецидивах дозу при одноразовому прийомі на добу доводиться підвищувати до 1000 мг. Прийом ацикловіру один раз в день не знижує час- тоту рецидивів ГГ. Через рік безперервного лечения слід зробити перерву, щоб оцінити кіль- кість рецидивів [6]. Дослідження, проведене американськими вченими, показало, що обидва подхо- та забезпечують значне поліпшення качест- ва життя при набагато меншій вартості епізоді- чеський терапії [5].
У ив оди
У зв'язку з надзвичайно високою распространенно- стю ГІ у населення всієї земної кулі і значи- тільних питомою вагою урогенітальних герпетичних уражень дана проблема є дуже істотною як для чоловіків, так і для жінок. У той же час ГГ у чоловіків присвячені лише окремі роботи, які висвітлюють част- ні питання цієї патології, не даючи узагальненої картини захворювання у осіб сильної статі.
Наявні Європейські стандарти діагностики і лікування генітальної ГІ, розроблені брітан- ськими вченими, також не позбавлені недоліків в зв'язку з появою нових даних, зокрема від- носительно вибору підходу до лікування рецидивного ГГ, а також фармакопрофілактики инфи- цірованія статевого партнера [4].
Глобальність проблеми ГІ, і в т.ч. урогенітально- го герпесу, змушує шукати нові шляхи її вирішення, поліпшення якості життя мільйонів паціен- тов, які страждають від цієї хвороби. Тому так не- обходимо постійне оновлення доступною каж дому лікаря доказової інформації по діагно- стике, лікування та профілактики найбільш поширеною ненной вірусної інфекції на Землі.
чи тературе
1. Коляденко В.Г., Степаненко В.І., Федорич П.В., Скляр С.І. Герпес простий / Шкірні та венеричні хвороби. - Вінниця, 2006. - С. 82-84.
2. Лобановський Г.І., Аврамов П.С. Перебіг уроге- нітальной герпесу і терапія хворих // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2002. - № 1. - С. 68-71.
3. Мавров І.І. Герпесвірусна інфекція: гло- бальна проблема охорони здоров'я // Дерматологія та венерологія. - 2007. - № 1. - С. 3-8.
4. Corey L., Wald A. et al. Once-Daily Valacyclovir to R educe the Risk of Transmission of Genital Herpes // N. Eng. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - Р. 11-20.
5. Fire KH, Almekinder J., Ofner S. A comparison of year of episodic or suppressive treatment of recurrent genital herpes with valacyclovir // Sexually Transmitted Diseases. - May 2007, - Vol. 34. - № 5. - Р. 297-301.
6. Patel R., Barton SE et al. Європейські стандарти діагностики і лікування генітальної герпеті ч еской інфекції / Європейські стандарти діагностики і лікування захворювань, що передаються статевим шляхом. - М., 2003. - С. 102-116.
С т Атья розміщена в журналі «Медичні ас- пект здоров'я жінки, № 4/2, липень 2010 р р
