Первинний сифіліс (Primary Syphilis) - початкова стадія перебігу сифілісу, що виявляється шанкром, частіше генітальним, з супутнім лімфаденітом. Можуть зустрічатися екстрагенітальні і атипові первинні поразки. Раніше первинний сифіліс поділявся на первинний серонегативний (сама початкова стадія з негативними серологічними реакціями) і серопозитивний (з позитивними серореакцій). Первинний сифіліс - перша стадія сифілісу, що виникає після зараження блідою трепонемой і починається з шкірних проявів в місці її впровадження. Характеризується появою твердого шанкра (первинної сіфіломи) на шкірі або слизовій з подальшим розвитком регіонарного лимфангита і лімфаденіту. При локалізації елементів первинного сифілісу на шкірі статевого члена можливий розвиток баланопостіта, фімозу, гангренізаціі та інших ускладнень.
Клінічна картина. Початок первинного періоду сифілісу характеризується виникненням первинного афекту (твердогошанкра) на місці впровадження блідої трепонеми через шкіру або слизові оболонки. Розвиток його починається з виникнення червонуватого запального плями, яке потім инфильтрируется і набирає вигляду папули. Потім відбувається ерозірованіе її поверхні. Сформований твердий шанкр має вигляд округлої або овальної ерозії (поверхневої виразки), чітко відмежовані від навколишніх тканин, краю її злегка підняті, дно блискуче, темно-червоного або жовто-рожевого кольору. Запальні явища навколо виразки відсутні, при пальпації шанкер має тверду «хрящову» консистенцію, болючість відсутня.
Розміри шанкра можуть варіювати від 1-3 мм (карликовий шанкр) до 1,5-2 см і більше (гігантський шанкр). Розміри, форма і глибина виразки залежать у великій мірі від стану макроорганізму, наявності супутньої патології та від локалізації первинного афекту. У чоловіків твердий шанкр розташовується найчастіше на голівці статевого члена, крайньої плоті, у жінок - на статевих губах і шийці матки. Однак можлива перігенітальная і перианальная локалізація, а також локалізація на шкірі обличчя, грудей і ін.
Твердий шанкр утворюється у хворих після закінчення інкубаційного періоду і розташовується на місці впровадження блідих трепонем в шкіру або слизові оболонки. Твердий шанкр найчастіше локалізується на шкірі і слизових оболонках статевих органів (головка статевого члена, область препуціального мішка, ануса у гомосексуалістів, великі і малі статеві губи, задня спайка, область шийки матки), рідше на стегнах, лобку, животі. Внеполовие шанкр, які зустрічаються значно рідше, бувають на губах, мові, мигдалинах, століттях, пальцях і будь-якому іншому ділянці шкіри і слизових оболонок, де сталося проникнення блідих трепонем. У цих випадках говорять про екстрагенітальному розташуванні первинної сіфіломи. Екстрагенітальні тверді шанкр, а також при їх локалізації на шийці матки (за деякими даними, в 11-12% випадків) нерідко не виявляються, і первинний сифіліс своєчасно не діагностується. Клінічна картина твердого шанкра, як правило, дуже характерна. Найчастіше це одинична ерозія правильних округлих або овальних обрисів, блюдцеобразной форми з різкими чіткими кордонами, зазвичай величиною до нігтя мізинця, але може бути і більше. Колір ерозій м'ясо-червоний або схожий на колір зіпсованого сала, краї злегка підносяться і полого опускаються на дно (блюдцеобразная форма). Виділення ерозії серозне, мізерне і надає шанкру блискучий, «лакований» вид. Найбільш характерна ознака твердого шанкра - інфільтрат плотноеластіческойконсистенції, який пальпується в основі ерозії (звідси і назва - ulcus durum). У виразкового твердого шанкра краю вище виступають над дном, інфільтрат виражений різкіше. Після загоєння виразковий твердий шанкр залишає рубець, а ерозивний заживає безслідно. Набагато рідше зустрічаються кілька шанкров. Первинна сифілома характеризується незначною болючістю або повною відсутністю суб'єктивних відчуттів. У виділеннях первинної сіфіломи при дослідженні в темному полі легко знаходять бліду трепонем.
В останні роки зросла кількість змін в клінічній картині твердогошанкра. Якщо, за даними багатьох авторів, раніше однією з істотних особливостей первинної сіфіломи була її одиночному (80-90% випадків), то в останні десятиліття помітно зросла кількість хворих з двома і більше шанкрами. Поряд з цим спостерігається значне збільшення питомої ваги виразкових шанкр і їх ускладнення пиогенной інфекцією. Збільшилося число хворих з шанкрами в аногенітальний області. Певна кількість шанкров в порожнині рота і в області ануса пов'язано зі статевими збоченнями. Так, питома вага шанкров порожнини рота значно вище у жінок. У чоловіків при екстрагенітальної локалізації шанкр розташовуються найчастіше в області ануса. Однією з особливостей сучасного перебігу первинного сифілісу є відсутність в ряді випадків чітко вираженого ущільнення в підставі первинної сіфіломи.
Порівняно рідко зустрічаються атипові форми первинної сіфіломи, зазвичай вони можуть бути декількох різновидів: шанкр-амигдалит, шанкр-панарицій і індуративний набряк.
На пальцях рук твердий шанкр може зустрічатися, у звичайній клінічній формі, але може протікати атипово (шанкр-панарицій). Така локалізація шанкра спостерігається переважно у медичного персоналу (лаборанти, гінекологи, стоматологи та ін.).
Шанкр-панарицій по клінічній картині нагадує банальний панарицій стрептококової етіології (булавовидное здуття кінцевий фаланги, різка хворобливість), проте розпізнавання полегшує наявність щільного інфільтрату, відсутність островоспалительной еритеми і, що особливо важливо, наявність характерного регіонарного (в області ліктьових лімфатичних вузлів) лімфаденіту.
Індуративний набряк як прояв первинного сифілісу розташовується в області великих статевих губ, мошонки або крайньої плоті, т. Е. Місцях з великою кількістю лімфатичних судин. Відзначається набряклість цих ділянок. Характерно виражене ущільнення тканин, при натисканні на які поглиблення не утворюються.
Діагностиці атопічного твердогошанкра у вигляді индуративного набряку також сприяє наявність характерного регіонарного лімфаденіту, анамнез, дані обстеження статевого партнера і позитивні результати серологічного дослідження крові на сифіліс (у другій половині первинного періоду).
У ряду хворих первинна сифілома ускладнюється приєдналася вторинною бактеріальною інфекцією. У цих випадках говорять про ускладнених твердогошанкра.
Для шанкра-амигдалита характерні збільшення і ущільнення однієї мигдалини при відсутності на ній ерозії або виразки (якщо на мигдалині розташовується ерозія або виразка первинного періоду сифілісу, то говорять про первинну сифілома, розташованої на мигдалині).
При локалізації на мигдалині твердий шанкр може мати одну з трьох форм: виразкову, ангіноподобную (шанкра-амигдалита) і комбіновану: виразкову на тлі ангіноподобной. При виразковій формі мигдалина збільшена, щільна, на цьому тлі спостерігається м'ясо-червона овальна виразка з пологими рівними краями. Слизова оболонка навколо виразки гіперемована.
При ангіноподобном шанкрі ерозія або виразка відсутня, є одностороннє значне збільшення мигдалини. Вона набуває мідно-червоний колір, безболісна щільна. Процес відрізняється від ангіни однобічністю поразки, відсутністю болів і гострої запальної гіперемії. Загальні прояви відсутні, температура тіла нормальна.
У окружності мигдалини відсутні виражені запальні явища, відзначаються різкі кордону, відсутні температурна реакція і болючість при ковтанні. При пальпації мигдалини шпателем відчувається її пружність. У цих випадках на поверхні мигдалини (після легкого погладжування платинової петлею) легко знаходять велику кількість блідих трепонем. Діагностиці сприяють наявність характерного для первинного періоду сифілісу регіонарного склераденита на шиї у кута нижньої щелепи (лімфатичні вузли розміром від великої квасолі до лісового горіха, рухливі, плотноеластіческой консистенції, не спаяні з навколишньою тканиною, безболісні) і поява позитивних серологічних реакцій крові.
До ускладнень твердого шанкра відносять баланіт, баланопостит, фімоз, парафімоз, гангренизация і фагеденизм. Баланіт і баланопостит є найбільш частими ускладненнями твердого шанкра. Вони виникають в результаті приєднання бактеріальний або трихомонадно інфекції. У цих випадках навколо шанкра з'являються набряклість, яскрава еритема, мацерація епітелію, а виділення на поверхні шанкру стає серозно-гнійним. Остання обставина значно ускладнює виявлення блідих трепонем і, отже, діагностику. Для усунення запальних явищ призначають примочки з ізотонічним розчином натрію хлориду (на 1-2 дні), що дає можливість в більшості випадків при повторних дослідженнях встановити правильний діагноз.
Баланопостит може призводити до звуження порожнини крайньої плоті, що не дозволяє відкрити головку статевого члена. Цей стан носить назву фімозу. При фімозі за рахунок набряку крайньої плоті статевого член представляється збільшеним, почервонілим, болючим. Твердий шанкр, що локалізується в цих випадках в вінцевої борозні або на внутрішньому листку крайньої плоті, не може бути досліджений на бліду трепонем. Діагностику сифілісу полегшує характерний вид регіонарних лімфатичних вузлів, в пунктаті яких шукають збудника. Спроба ж насильницького відкриття головки статевого члена при наявності фімозу може привести до іншого ускладнення, званого парафімозом ( «зашморг»), при якому отечное і инфильтрированное препуциального кільце ущемляє голівку. В результаті механічного порушення крово- і лімфообігу набряклість збільшується. Якщо своєчасно не вжити заходів, то може наступити омертвіння тканин головки статевого члена і порожнини крайньої плоті. У початкових стадіях парафимоза лікар, випустивши серозну рідину з набряклою порожнини крайньої плоті (для чого стерильною голкою багаторазово проколюють стоншену шкіру), робить спробу «вправляння» головки. При відсутності ефекту доводиться розсікати крайню плоть.
Важчими, але і більш рідкісними ускладненнями твердого шанкра є гангренизация і фагеденизм. Вони спостерігаються в ослаблених хворих і алкоголіків в результаті приєднання фузоспіріллезной інфекції. На поверхні шанкра утворюється брудно-чорний або чорний струп (гангренизация), який може поширюватися за межі первинної сіфіломи (фагеденизм). Під струпом знаходиться велика виразка, і сам процес може супроводжуватися підвищенням температури тіла, ознобом, головним болем і іншими загальними явищами. Після загоєння гангренозний виразки залишається грубий рубець.
Регіонарнийлімфаденіт (склераденіт) є другим найважливішим симптомом первинного сифілісу. Він з'являється через 7-10 днів після виникнення твердого шанкра. З часів Рікор регіонарних склераденіту присвоєно мало глибокий сенс найменування «супутній бубон». Рікор писав: «Він (склераденіт) - вірний супутник шанкра, він супроводжує його незмінно, фатальним чином він слід за шанкром, як тінь ... Ні твердогошанкра без бубна». Фурньє зазначив відсутність регіонарного склераденита лише у 0,06% з 5000 хворих на первинний активним сифілісом. Однак в останні десятиліття, за даними ряду авторів, регіонарний склераденіт відсутня у 1,3-8% хворих на первинний сифіліс.
Найближчі до твердого шанкру лімфатичні вузли (найчастіше пахові) збільшуються до розмірів квасолі або лісового горіха, стають щільно-, вони не спаяні між собою, навколишніми тканинами і шкірою, безболісні; шкіра над ними не змінена. Регіонарнийлімфаденіт триває довго і дозволяється повільно, навіть не дивлячись на специфічне лікування. При локалізації твердого шанкра в області шийки матки і на слизових оболонках прямої кишки клінічно визначити регіонарнийлімфаденіт не представляється можливим, тому що в цих випадках збільшуються лімфатичні вузли, що знаходяться в порожнині малого тазу.
При локалізації первинної сіфіломи на геніталіях паховий лімфаденіт найчастіше буває двостороннім (навіть в тих випадках, коли твердий шанкр розташовується на одній стороні). Це відбувається внаслідок наявності в лімфатичну систему добре розвинених анастомозів. Односторонній лімфаденіт зустрічається рідше, спостерігається зазвичай на боці локалізації шанкра і лише як виняток носить «перехресний» характер, т. Е. Розташовується на стороні, протилежної шанкру. Останнім часом число хворих одностороннім лімфаденітом помітно збільшилася (за даними Ю.К. Скрипкіна, вони складають 27% хворих з твердим шанкр).
Сифілітичний лимфангиит (запалення лімфатичних судин) - третій симптом первинного сифілісу. Він розвивається в вигляді щільного безболісного шнура розміром з нуговчатий зонд. Іноді по ходу тяжа утворюються невеликі четкообразние потовщення. Приблизно у 40% чоловіків лимфангиит розташовується в області передньої поверхні статевого члена (при генітальному твердому шанкрі).
Ураження слизової оболонки рота зустрічаються найбільш часто. Твердий шанкр може виникнути на будь-якій ділянці червоної облямівки губ або слизової оболонки рота, але найчастіше локалізується на губах, мові, мигдалинах.
Розвиток твердого шанкра на губі або слизовій оболонці рота, як і на інших місцях, починається з появи обмеженою червоності, в основі якої протягом 2-3 днів виникає ущільнення за рахунок запального інфільтрату. Це обмежене ущільнення поступово збільшується і досягає зазвичай 1-2 см в діаметрі. У центральній частині осередку ураження відбувається некроз і утворюється ерозія м'ясо-червоного кольору, рідше - виразка. Досягнувши повного розвитку протягом 1-2 тижнів., Твердий шанкр на слизовій оболонці зазвичай являє собою круглу або овальну, безболісну ерозію м'ясо-червоного кольору або виразку з блюдцеобразнимі краями розміром від 3 мм (карликові шанкр) до 1,5 см в діаметрі з плотноеластіческую інфільтратом в основі. У соскобе поверхні шанкра легко виявляються бліді трепонеми. Деякі ерозії покриті сірувато-білим нальотом. При розташуванні шанкра на губах іноді утворюється значний набряк, внаслідок якого губа відвисає, а шанкр тримається довше, ніж на інших місцях. Частіше розвивається один твердий шанкр, рідше - два і більше. Якщо приєднується вторинна інфекція, то ерозія може поглиблюватися, при цьому утворюється виразка з брудно-сірим некротичним нальотом.
При локалізації шанкра на губах або слизовій оболонці рота через 5-7 днів після його появи розвивається регіонарний лімфаденіт. При цьому зазвичай збільшуються підборіддя і підщелепні лімфатичні вузли. Вони плотноеластіческойконсистенції, рухливі, не спаяні між собою, безболісні. Однак при наявності вторинної інфекції або травмуючих моментів через розвиток периаденита регіонарні лімфатичні вузли можуть стати болючими. Одночасно з підщелепні і підборіддя можуть збільшуватися поверхневі шийні і потиличні лімфатичні вузли.
Атипові форми первинної сіфіломи зустрічаються при локалізації твердого шанкра в кутах рота, на яснах, перехідних складках, мовою, мигдаликах. У кутах рота і в області перехідних складок твердий шанкр набуває вигляду тріщини, але при розтягуванні складки, в якій знаходиться твердий шанкр, визначаються його овальні обриси. При розташуванні твердого шанкра в кутку рота він клінічно може нагадувати заїди, які відрізняються відсутністю ущільнення в підставі.
Мовою твердий шанкр зазвичай буває одиночним, виникає частіше в середній третині. Крім ерозивно і виразкової форм, у осіб із складчастим мовою при локалізації твердого шанкра вздовж складок може спостерігатися щелевидная форма. При розташуванні твердого шанкра на спинці мови через значне інфільтрату в основі шанкр різко виступає над навколишньою тканиною, на його поверхні є м'ясо-червона ерозія. Звертає на себе увагу відсутність запальних явищ навколо шанкра і його безболісність. Твердий шанкр в області ясен має вигляд яскраво-червоною гладкою ерозії, яка у вигляді полулуния оточує 2 зуба. Виразкова форма твердого шанкра ясна дуже схожа з банальним виразкою і майже не має яких-небудь ознак, характерних для первинної сіфіломи. Діагностику полегшує наявність бубону в підщелепної області.
Первинний сіфіліс Діагноз. Виявлення твердогошанкра и наявності в анамнезі пацієнта відомостей про статево контакті, Який МІГ буті причиною зараження, є основним моментом на початкових етапі діагностики первинного сіфілісу. Потім проводитися дослідження віділень шанкра для Виявлення блідої трепонеми. Допоміжним методом є дослідження на блідітрепонеми пунктата, взятого в ході біопсії лімфатичного вузла. Серологічні реакції (РІФ, РІБТ, RPR-тест) стають позитивними лише через 3-4 тижні від початку проявів первинного сифілісу. Тому в ранній період первинного сифілісу застосовується ПЛР-діагностика.
Диференціальна діагностика первинного сифілісу проводиться з генітальним герпесом, трихомоніазом, гонореєю, коростою, псоріаз, баланопоститом, хворобою Кейра, ерозією шийки матки, раком вульви і іншими захворюваннями. При розташуванні твердого шанкра на губах первинний сифіліс необхідно диференціювати від хейліту і простого герпесу, при його локалізації на слизовій рота - від стоматиту, пухирчатки, виразкової форми міліарний туберкульоз, ракової виразки, уражень слизової при червоному плоскому лишаї, системний червоний вовчак, лейкоплакії.
Первинний сифіліс Лікування. Терапія первинного сифілісу проводиться препаратами пеніцилінового ряду. Здійснюють внутрішньом'язове введення водорозчинного пеніциліну кожні 3 години, новокаїнової солі бензилпеніциліну двічі на добу або препаратів бициллина -1, -3, -5 за схемою. Дози і тривалість лікування залежать від форми первинного сифілісу. Важливе значення має обстеження і лікування статевих партнерів хворого.
У пацієнтів з алергією на пеніцилін лікування первинного сифілісу може проводитися доксициклином або тетрацикліном. Деякі дослідження вказують на ефективність цефтриаксону в лікуванні первинного та вторинного сифілісу. Однак мале число таких спостережень дає недостатню кількість інформації для встановлення його оптимальних доз і найбільш доцільною тривалості лікування.
Після проведеного лікування пацієнти з серонегативним первинним сифілісом протягом року перебувають на обов'язковому диспансерному спостереженні, а пацієнти з серопозитивним первинним сифілісом - три роки. Контроль вилікування здійснюється протягом усього періоду диспансерного спостереження шляхом проведення RPR-тесту. Збереження різко позитивних результатів тесту протягом року є показанням до додаткового лікування.
