епіфізеоліз

1. Загальні відомості Вперше існування даного захворювання зазначив в 1572 році видатний хірург ...
2. причини розвитку
3. патогенез
4. симптоми
5. діагностика
6. лікування

Загальні відомості

Вперше існування даного захворювання зазначив в 1572 році видатний хірург середньовіччя А. Паре.

Це відносно рідкісне захворювання зустрічається у 4-5 пацієнтів на 100 000 населення і становить від 0,5 до 5% від загальної кількості дітей, у яких виявлено ортопедична патологія.

Найчастіше спостерігається у хлопчиків (співвідношення з дівчатками - 3: 2).

Епіфізеоліз у дітей зазвичай починається після 11 - 14 років. У дівчаток він виявляється у віці 11 - 12 років, а в 13-14 років - у хлопчиків. Можливо і більш ранній початок захворювання (в 5 років у дівчаток, і в 7 років - у хлопчиків).

У 20% випадків ураження носить двосторонній характер. Поразка другого суглоба спостерігається в середньому через 10 - 12 місяців після поразки першого суглоба.

Епіфізеоліз голівки стегна спостерігається частіше у представників негроїдної раси, ніж у європейців, а найрідше дане захворювання зустрічається у японців.

форми

В даний час виявлено 9 типів перелому, пов'язаного з епіфізеоліз. За класифікацією Салтера - Харріса, що відноситься до 1963 року, виділяється:

• I тип, при якому виявляється поперечний перелом, що проходить через всю ростковую зону і повністю відокремлює епіфіз (кінцевий відділ трубчастої кістки) від тіла кістки. Даний тип перелому супроводжується руйнуванням епіфізарно пластинки і спостерігається в 6% випадків.
• II тип, при якому проходить через ростковую зону лінія перелому частково зачіпає метафиз (прилеглий до епіфізарно платівці відділ трубчастої кістки), але не зачіпає епіфіз. Такий тип перелому становить 75% від усіх виявлених випадків.
• III тип, при якому лінія перелому лише частково проходить через ростковую зону, не зачіпаючи метафиз. Даний тип перелому супроводжується відривом ділянки епіфіза і спостерігається в 8% випадків.
• IV тип, при якому лінія перелому зачіпає зону росту, епіфіз і метафиз. Такий тип перелому виявляється в 10% випадків.
• V тип виникає при здавленні кістки (компресійний перелом). При даному типі перелому на рентгенограмі спостерігається зменшення висоти росткової зони, викликане роздавлюванням епіфізарно пластинки. Спостерігається вкрай рідко - 1% від усіх випадків.

типи епіфізеоліза

Епіфізеоліз може також проявлятися:

• пошкодженням периферичної порції зони росту, в результаті чого формується кістковий місток і розвивається ангулярного (кутова) деформація кінцівки - VI тип, виділений в 1969 році М. Ранг;
• ізольованим пошкодженням зони росту - VII тип, виділений в 1982 р Огден;
• ізольованим пошкодженням зони росту з можливим порушенням енхондрального зростання кістки, при якому хрящова тканина заміщується кісткової - VIII тип (виділено Огден);
• пошкодженням окістя з можливим порушенням окостеніння, що відбувається на основі сполучної тканини (ендесмального окостеніння) - IX тип, виділений Огден.

причини розвитку

В даний час етіологія юнацького епіфізеоліза встановлена ​​не до кінця. До достовірно встановлених причин розвитку захворювання відносяться:

• Генетична схильність (вважається аутосомним домінантним захворюванням з фактором ризику 7,1% по відношенню до другої дитини).
• Гормональний дисбаланс між статевими гормонами і гормонами росту. Ці групи гормонів грають основну роль в життєдіяльності хрящових пластинок зростання. При дефіциті статевих гормонів активність гормону росту зростає, а механічна міцність проксимального відділу кістки знижується. При ослабленні кісткової структури виникає зміщення проксимального епіфіза вниз і назад. При уповільненому статевому дозріванні і гормональному дисбалансі розвивається епіфізеоліз головки стегнової кістки.
• Травматичні переломи. Епіфізеоліз виникає при прямій дії сили на епіфіз в тих місцях, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хряща (механізм травми аналогічний механізму розвитку вивиху у дорослих). Так виникає епіфізеоліз променевої кістки, при якому в результаті руйнування паросткової зони променевої кістки і триваючого зростання ліктьової кістки може з'явитися деформація кінцівки. Рідкісним пошкодженням (близько 4% від усіх випадків) є епіфізеоліз проксимального кінця плечової кістки, що виникає найчастіше при непрямій травмі плеча або при падінні з висоти. Як наслідок травми в області колінного суглоба у дітей нерідко виявляється епіфізеоліз дистального епіфіза стегнової кістки, а при травматичному пошкодженні проксимального відділу великогомілкової кістки епіфізеоліз виникають дуже рідко, оскільки проксимальний кінець цієї кістки оточений сухожиллями і потужними зв'язками.

Не виключена ймовірність виникнення идиопатических випадків юнацького епіфізеоліза у високих і худих дітей. При радіонуклідної дослідженні в таких випадках виявляють знижений кровопостачання голівки стегна і низький рівень мінерального обміну проксимального відділу.

Дослідження, проведені З. Лодер, показали, що епіфізеоліз може розвиватися в підлітковому віці:

• після рентгенотерапії;
• при хронічній нирковій недостатності (у 90% хворих виявлено двостороннє зміщення, при якому епіфіз зміщений більш ніж на 50 °).

Причиною зісковзування епіфіза головки стегна можуть бути також ендокринні, сполучнотканинні і метаболічні порушення, які призводять до зниження міцності з'єднання епіфіза з діафізом, розширення росткової пластинки і загальну слабкість капсульно-зв'язкового апарату (синдром Марфана, Фрелиха).

патогенез

Основою патогенезу юнацького епіфізеоліза є поступово прогресуюче зсув проксимального епіфіза стегнової кістки вниз і назад, і чим значніше зміщення епіфіза, тим яскравіше виражені порушення функції тазостегнового суглоба.

Важливо відзначити, що зміщення стегна догори і його ротація в зовнішню сторону (навколо довгої осі кістки) спостерігається при розвитку травматичного епіфізеоліза голівки стегна. При юнацькому епіфізеолізе головка стегна не залишає вертлюжної западини, але в результаті розпушення зони росту і втрати зв'язку з головкою шийка стегна і стегнова кістка зміщуються догори, оскільки відсутня протівоупор (звід вертлюжної западини). В результаті стегно при обертанні навколо своєї поздовжньої осі «вивертається» назовні, і епіфіз голівки стегна виявляється позаду змістилася вперед шийки стегна. В поодиноких випадках виявляється зміщення головки стегнової кістки вгору.

Орієнтуючись на тяжкість патологічного процесу, виділяють:

• предепіфізеоліз, який супроводжується невизначеними симптомами і виникають після фізичної активності відчуттям дискомфорту в паху;
• гострий епіфізеоліз, при якому протягом перших 3 тижнів розвиваються симптоми захворювання, а в межах росткової пластинки формується зісковзування;
• хронічний епіфізеоліз, який може бути виражений в різному ступені.

При хронічному епіфізеолізе:

• I ступеня на профільній рентгенограмі виявляється зменшення шеечно-епіфізарного кута до 30 ° або зміщення епіфіза по відношенню до шийки стегна і поперечнику епіфіза на 1/3;
• II ступеня епіфіз зміщується на ½, а кут - на 30 - 50 °;
• III ступеня спостерігається зміщення епіфіза більш ніж наполовину, а кут зменшується більш ніж на 50 °.

симптоми

У епіфізеоліза відсутні специфічні ознаки. Для захворювання, що виникло в результаті травми, характерні:

• больові відчуття, що посилюються при навантаженні на вісь;
• утворення гематоми на місці травми;
• набряклість, що виникає через невеликий проміжок часу після травми;
• обмежена рухливість травмованої кінцівки.

До ознак хвороби, яка розвивається при патологічних процесах, викликаних гормональним дисбалансом і ін., Відносяться:

• Больові відчуття в паховій області, що спостерігаються періодично протягом декількох місяців. Посилюються при пальпації і іррадіюють дистально по стегну і в область колінного суглоба.
• Порушення в ході (при двосторонній поразці хода стає «качиної»), поява кульгавості з зовнішньої ротацією і приведенням.
• Неможливість перенести вагу тіла на уражену кінцівку.

Епіфізеоліз може також супроводжуватися:

• гипогенитализмом (недостатнім розвитком статевих залоз або значним зниженням їх функції);
• стриями (розтяжками) на шкірі;
• підвищеним артеріальним тиском;
• вираженою в помірному ступені атрофією сідничних м'язів і м'язів гомілки.

Головною ознакою епіфізеоліза вважають фіксовану зовнішню ротацію стегна при обмеженні внутрішньої ротації і відповідному збільшенні амплітуди зовнішньої ротації. При випрямленні ноги відведення стегна також обмежена. Спостерігається також обмеження нахилу корпусу вперед, оскільки згинання в тазостегновому суглобі відбувається під кутом до вертикальної осі тіла.

При подальшому прогресуванні зміщення головки стегна з'являються:

• Симптом перехрещуються гомілок. При двосторонньому захворюванні спостерігається перехрещення гомілок, а при односторонньому - гомілку здорової ноги перехрещує хвора гомілку.
• Симптом Гофмейстера, при якому при згинанні кінцівки в колінному і тазостегновому суглобах виникає латеральне відхилення і зовнішня ротація стегна.
• Симптом ротації таза. Спроба хворого поставити обидві стопи разом супроводжується зміщенням вперед половини тазу на хворому боці.
• Позитивний симптом Тренделенбурга (при стоянні на ураженій кінцівці протилежна половина таза опускається).

діагностика

Юнацький епіфізеоліз діагностується на підставі:

• Анамнезу. Зазвичай при цьому у дівчаток відзначається різке розведення ніг при виконанні «шпагату», а у хлопчиків в анамнезі виявляється падіння з висоти або удари по верхньому закінченню тіла стегнової кістки (великий вертел).
• Ортопедичного обстеження пацієнта.
• Загального клінічного обстеження пацієнта.
• Даних рентгенограми, комп'ютерної томографії та ядерного магнітного резонансу.

Головним дослідженням для встановлення правильного діагнозу є рентгенограма, яка проводиться в передньо-задній і бічній по Лауенштейну проекціях. При інтерпретації знімків необхідно приділяти увагу розмежуванню структуральних змін в області росткової пластинки і ознаками зміщення епіфіза.

На початковій стадії захворювання спостерігається розширення росткового хряща епіфіза і розмитість його кордонів. Епіфізарних зона пухка, а метафиз в області зони росту втрачає трабекулярной (сітчастий) малюнок. Виявляються ділянки остеопорозу, які перемежовуються ділянками остеосклероза . В результаті шийка стегна має шарувато-плямистий вид. Кісткова структура голівки стегна не змінена, хоча можлива подчеркнутость її контурів.

На пізніх термінах захворювання помітні:

• зниження висоти епіфіза;
• порушення верхнього контуру шийки стегна, який виглядає як пряма лінія (в нормі форма полуовальная);
• вкорочення і потовщення шийки стегна і освіту шипа по передньо-верхньому контуру.

У позиції Лауенштейна найбільш чітко видно зміщення епіфіза назад. Також виявляються мінімальні ознаки зісковзування (2 - 3 мм) і зменшення шеечно-епіфізарного кута.
Тривалий перебіг процесу супроводжується ознаками ремоделювання шийки стегна - виявляється «шпора» під епіфізом, освіта «подушечки-валика» на межі переходу укороченою шийки в головку, звуження суглобової щілини.

За допомогою радіонуклідного дослідження прогнозується життєздатність головки стегнової кістки.

лікування

Як показали численні спостереження, епіфізеоліз прогресує навіть при тривалих розвантаженнях і фіксації кінцівки, тому для лікування застосовуються методи хірургічного лікування.

більшість ортопедів рекомендує підбирати метод лікування в залежності від стадії захворювання.

На першій стадії епіфезіоліз лікується шляхом введення тонких цвяхів типу Богданова або спиць в шийку і голівку стегна. Після того як зона зростання закривається, спиці (цвяхи) видаляються.

На другій стадії при хронічному перебігу захворювання та зміщенні епіфіза до 30 ° оперативне лікування включає установку спиць і ауто- або аллотрансплантатов.

На третій стадії при зміщенні головки назад більш ніж на 30 ° застосовують деторсіонная-вальгізірующую остеотомії. Обов'язкова ротація проксимального фрагмента вперед щодо поздовжньої осі шийки стегна. Операція може проводитися в 2 етапи - на першому етапі проводиться створення безперервного з'єднання між епіфізом і метафизом (епіфізеодез), а на другому етапі після закриття зони росту - коригуюча остеотомія стегна.

На четвертій стадії (гостре зміщення епіфіза) рекомендується використовувати закриту репозицію фрагментів за допомогою скелетного витягування протягом 3 - 4 тижнів по осі стегна (положення несильного згинання, відведення і дозованої внутрішньої ротації). Потім для досягнення закриття паросткової зони застосовується остеосинтез спицями шийки і головки в поєднанні з кістковим трансплантатом. В даний час зсув також усувають за допомогою дистракційних апаратів.

На п'ятій стадії при закритій росткової зоні, зміщенні епіфіза назад більш ніж на 30 ° і спостерігаються залишкових деформаціях показана коригуюча остеотомія.

Розробляються також ротаційні остеотомии стегна.

Внутрісуглобні втручання (відкрите вправлення головки або субкапітальние клиноподібна остеотомія) не рекомендуються, оскільки дані оперативні втручання пов'язані з високим ризиком асептичного некрозу головки і тугоподвижностью суглоба.