Травми верхньої кінцівки в структурі травм опорно-рухового апарату складають 4,5-6,6%. Пошкодження проксимального відділу плечової кістки (ППОПК) спостерігаються в 32-65% випадках з усіх пошкоджень плечової кістки і, як правило, супроводжуються порушенням функції і тривалої непрацездатністю. Цей факт пов'язаний, перш за все, з високою питомою вагою посттравматичних контрактур плечового суглоба (45-72%), консолідацією фрагментів з неусунуті зміщенням, розвитком помилкового суглоба, АНГПК, а при осколкових переломовивіхах - з видаленням головки плечової кістки, що призводить до різкого порушення функції плечового суглоба [1-7]. Особливо часто до негативних результатів лікування призводять нестабільні трюльники четирехфрагментние переломи (за класифікацією Neer CS, 1970) [2].
У світовій практиці на сьогоднішній день для лікування складних ППОПК використовується як геміартропластіка, так і тотальне ендопротезування плечового суглоба [1-3, 7]. Вважається, що ендопротезування плечового суглоба має переслідувати максимально наближене до анатомії заміщення головки плечової кістки з одночасним забезпеченням фізіологічного обсягу рухів в плечовому суглобі, а також відповідних нормі напруг м'яких тканин, чому в повній мірі відповідає геміартропластіка [7, 8].
Мета роботи - на основі даних клінічної апробації розробленого однополюсного модульного ендопротеза плечового суглоба обґрунтувати доцільність його застосування при трюльники четирехфрагментарних переломах і переломо-вивихах проксимального відділу плечової кістки.
Матеріал і методи
Групу спостереження склали 15 пацієнтів (1 чоловік і 14 жінок) з ППОПК, які лікувалися в клініці ортопедії і травматології Дніпропетровської державної медичної академії в період 2005-2009 рр. Середній вік жінок склав 61,5 років (від 47 до 76 років). Чоловік 50 років. Відповідно до класифікації Charles S. Neer у всіх пацієнтів мали місце трюльники четирехфрагментарние переломи Попков на тлі остеопенії і остеопорозу, у яких або не вдалася первинна закрита репозиція, або сталося вторинне зміщення фрагментів на етапі консервативного лікування. За механізмом травми у всіх пацієнтів пошкодження Попков було пов'язано з падінням на витягнуту або наведену руки з висоти росту людини в побутових умовах. Двоє пацієнтів звернулися за допомогою в першу добу після травми, інші в різні терміни від 5 діб до 30 днів. Домінантна кінцівка була пошкоджена у всіх хворих. Розподіл хворих основної групи з пошкодженням проксимального відділу плечової кістки за класифікацією Charles S. Neer за статтю та віком (табл.1).
Для забезпечення хороших функціональних результатів однополюсного ендопротезування плечового суглоба необхідно вибрати найбільш оптимальний типорозмір імплантату для відновлення співвідношень в області плечового суглоба максимально наближених до нормальної анатомії [2, 7-8]. Тому передопераційне планування вкрай важливо.
Дуже важливо використовувати стандартний маркер для визначення справжніх розмірів.
По рентгенограмі здорового плеча і хворого плеча вимірюється розмір D - діаметр кістковомозкового каналу на рівні 5 см і 10 см від рівня хірургічної шийки плечової кістки по двох проекціях для визначення можливої товщини ніжки ендопротеза.
Використовуючи прозорі шаблони різних типорозмірів головок по висоті і діаметру, проводитися їх поєднання з головкою неушкодженою плечової кістки, так щоб підстава головки збігалося з лінією анатомічної шийки.
Після цього вибирається необхідний прозорий шаблон відповідної головки і з різними ніжками в зборі і виконується їх поєднання з рентгенограммой пошкодженого плечового суглоба, до тих пір, поки не буде обрана відповідна товщина ніжки ендопротеза.
Для виконання оперативного втручання - однополюсного ендопротезування плечового суглоба, пацієнт може перебувати або в положенні на спині з дещо піднятою головою, або в положенні «beachchair» напівсидячи з фіксованою головою, при цьому пошкоджена верхня кінцівка знаходиться на приставному столику, для того щоб останній можна було прибрати в момент введення ніжки і подальшого вправляння головки ендопротеза.
Наводимо клінічний приклад. Хвора М., 61 рік, домогосподарка надійшла в клініку через 28 діб після травми з діагнозом: Закритий застарілий четирехфрагментарний перелом проксимального відділу правої плечової кістки.
Хворий М. Під провідникової анестезією правого плечового сплетення по Куленкампфу виконана операція: безцементного геміартропластіка правого плечового суглоба модульною системою.
Пацієнтка обстежена через 1 рік - операцією задоволена. Скарги на момент огляду не пред'являє. Обсяг рухів у правому плечовому суглобі: згинання - 90 °, розгинання - 20 °, відведення - 90 °, приведення 30 °. Ротація зовнішня / внутрішня - 30 ° / 0 ° / 30 ° (рис. 2). Реабілітація хворих після ендопротезування плечового суглоба однополюсним ендопротезом виконується поетапно.
На другу добу після операції гіпсова іммобілізація знімається, і пацієнт з інструктором ЛФК виконує пасивні рухи в плечовому суглобі: згинання до 90 °, відведення до 90 ° в положенні невеликої до 10 ° -15 ° внутрішньої ротації. При цьому особлива увага повинна бути приділена адекватному знеболення. Рухи повинні виконуватися плавно без насильства, так щоб пацієнту було комфортно. Необхідно зробити по 10-15 пасивних рухів в плечовому суглобі 2-3 рази протягом дня.
З третьої доби після операції пацієнтові пояснюється, як виконувати пасивне згинання і відведення в плечовому суглобі, використовуючи блокову систему в положенні на спині. Таким чином, хворий самостійно виконує пасивну мобілізацію рухів в плечовому суглобі, поступово доповнюючи її активним м'язовим скороченням, не менше 3-4 разів на добу.
З третьої-четвертої доби починають активні ротаційні руху в суглобі, якщо це викликає неприємні больові відчуття, то тоді триває робота під контролем інструктора ЛФК.
Як правило, вже до четвертим діб, пацієнт досить впевнено виконує пасивні рухи в плечовому суглобі: відведення і згинання - 90 ° -100 °, зовнішню ротацію - 10-15 °.
Всім пацієнтам протягом 6-7 діб після операції з метою профілактики інфекційних ускладнень проводиться антибактеріальна терапія. Профілактика тромбозів і тромбоемболій включає в себе два методу - медикаментозний і фізичний. Всі хворі отримували з першої доби після операції підшкірні ін'єкції НМГ в середніх терапевтичних концентраціях на протязі 10 діб. Надалі пацієнти обов'язково проходять ще 2 курсу реабілітації через 3 і 6 місяців після оперативного лікування. Потім необхідно проводити контрольне обстеження один раз на рік.
Результати та обговорення
Аналіз функціональних результатів однополюсного ендопротезування плечового суглоба проведено за остаточною оцінкою за шкалою Neer. Дані наведені в табл.2.
висновки
Трехфрагментарние і четирехфрагментарние переломи Попков відносяться до тяжких пошкоджень опорно-рухової системи і дуже часто призводять хворих до різкого зниження якості життя [1-10]. Проте, сучасні технології лікування хворих з такими ушкодженнями дозволяють забезпечити у більшості хворих позитивний функціональний результат. При виборі методу лікування ППОПК, слід завжди брати до уваги передопераційну і интраоперационную оцінку виду перелому, якості кісткової тканини, активності пацієнта і його мотивації.
Використання однополюсного ендопротезування при лікуванні хворих з трюльники четирехфрагментарнимі переломами і переломовивіхах проксимального відділу плечової кістки з подальшою етапної реабілітацією дозволили отримати у більшості пацієнтів позитивні результати, що дозволяє рекомендувати цю методику для впровадження в широку клінічну практику.
