Післяопераційний порушення рухливості голосових складок (що складаються з голосової м'язи, голосової зв'язки і покриває її слизової оболонки) є «підводним каменем» хірургічної тіреоідологіі. Частота такого грізного ускладнення залежить від того, наскільки його хочуть помітити, і, на думку багатьох фахівців, сильно занижена. Більшість пошкоджень поворотних гортанних нервів (своєрідна ахіллесова п'ята в хірургії щитовидної залози [ЩЗ]) не діагностується хірургами интраоперационно, а підозри з'являються тільки при розвитку вираженої клінічної картини. Вищевказане підтверджують дані літератури, в яких частота цього ускладнення (пошкодження поворотних гортанних нервів) значно варіює (в залежності від того, хто і коли його діагностує: хірург або отоларинголог, на підставі тільки клінічних ознак надлишку чи за допомогою інструментальних методів обстеження) і становить від 0 , 2 до 15%.
На думку багатьох авторів, частота пошкоджень поворотного горлового нерва знаходиться в прямій залежності від характеру ураження ЩЗ. Очевидно, що ймовірність пошкодження верхньої межі норми після великої операції, наприклад, з приводу раку ЩЗ, значно вище. Однак зростання оперативної активності щодо неонкологічних хворих і як наслідок наростання числа ускладнень не може не викликати стурбованості. Найбільш ризикованою в плані описуваного ускладнення (пошкодження поворотних гортанних нервів) є операція з приводу рецидивного вузлового зоба. Так, паралічі гортані після проведення первинної операції при доброякісних ураженнях ЩЗ діагностуються у 05 - 3% хворих, при злоякісних - у 5 - 9% і при рецидивному зобі - у 11% хворих і більше. Порушення рухливості голосових складок після тиреоїдектомії виявляється в 1,1 - 4,3% спостережень, після субтотальної резекції - в 0,6 - 3%, після гемітіреоідектоміі - в 0,2 - 1,4% спостережень. І, так, розглянемо топографію гортанних нервів, яка (топографія) має важливе значення для хірурга, що обумовлено близькістю розташування гортанних нервів до ЩЗ, їх тісним зв'язком з верхньої і нижньої щитовидної артеріями, а також їх (гортанних нервів) варіабельністю будови.
Гортань інервується верхніми і поворотними гортанними нервами (nervus laryngeus superior, nervus laryngeus recurrens), які відходять від блукаючого нерва (nervus vagus) і мають в своєму складі рухові, чутливі і парасимпатичні волокна.
1. внутрішня гілка верхнього гортанного нерва (ВВВГН) йде поперечно по п'ятій фасції, разом з верхньої гортанний артерією прободает бічний відділ щітопод'язичной мембрани і розгалужується в гортані; ВВВГН містить чутливі і парасимпатичні волокна, іннервують слизову оболонку надгортанника, кореня язика і гортані вище голосових складок; цей нерв також несе волокна смакової чутливості від надгортанника і парасимпатичні волокна для залоз слизової оболонки;
2. зовнішня галузь верхнього гортанного нерва (НВВГН) спускається вниз в дорсолатеральній напрямку від сонних артерій, потім перетинає їх і, пройшовши позаду верхньої щитовидної артерії, досягає гортані; НВВГН - рухова, іннервує м'язи-констриктор глотки і перстнещітовідной м'яз; топографічне ставлення НВВГН до верхньої щитовидної артерії і верхнього полюса ЩЗ є ключовим моментом в її визначенні при операції; в даний час виділяють 4 типи таких відносин: 1) НВВГН перетинає верхню щитовидну артерію на відстані більше 2 см від верхнього полюса (42 - 62%), 2) НВВГН перетинає верхню щитовидну артерію на відстані менше 2 см від верхнього полюса (11 - 27 %), 3) НВВГН перетинає верхню щитовидну артерію або її гілки нижче верхнього полюса (13 - 14%), 4) НВВГН не перетинає верхню щитовидну артерію, а супроводжує її аж до розпаду останньої на дрібні гілки у верхнього полюса ЩЗ (7 - 13 %); звертає на себе увагу той факт, що при великому зобі такий варіант будови зустрічається в 56% спостережень.
Поворотний гортанний нерв (ВМН) містить чутливі, рухові і парасимпатичні волокна; він забезпечує рухову іннервацію всіх м'язів гортані, крім перстнещітовідной, а також відповідає за чутливу іннервацію слизової оболонки гортані нижче голосових складок. Поворотний гортанний нерв справа відходить від блукаючого нерва на рівні його перетину з підключичної артерією, зліва - з дугою аорти. Далі зліва, обігнувши дугу аорти у lig. arteriosum, а праворуч - підключичну артерію, піднімається вгору, між стравоходом і трахеєю, що зустрічається справа в 64%, зліва в 77% спостережень. Зліва ВМН проходить максимально медіально, праворуч - латеральнее і в косому напрямку. На рівні ЩЗ, поза її фасциальной оболонки, ВМН піднімається вгору, проходить під зв'язкою Berry або в її товщі, під горбком Zuckerkandl, де і може бути виявлений при медіальному відведенні останнього (горбки Zuckerkandl - син. Частка Welti - являє собою задній відросток частки ЩЗ , виявляється з її внутрішньої сторони). У 40% спостережень кінцеве розгалуження нерва для приводять і відводять м'язів гортані може відбуватися внегортанно, наприклад, в зв'язці Berry (бічна зв'язка ЩЗ). Обидва ВМН на своєму шляху перетинають нижні щитовидні артерії, проходячи попереду, позаду неї або переплітаючись з нею. Описано понад 30 варіантів взаємного розташування, проте завжди ВМН виявлявся в декількох міліметрах від нижньої щитовидної артерії в районі зв'язки Berry. Зліва ВМН зазвичай проходить позаду нижньої щитовидної артерії, праворуч - частіше попереду або переплітаючись з нею.
На підставі багаторічних досліджень (П.С. старше, О.Ю. Карпова, К.Є. Чілінгаріді, М.Б. Саліба) було встановлено, що порушення рухливості обох голосових складок, що виникає в результаті операції на ЩЗ, може бути обумовлено не тільки двостороннім пошкодженням верхньої межі норми, але і (що зустрічається набагато частіше) одностороннім частковим його пошкодженням зі стійким або минущим рефлекторним спазмом голосової складки на протилежному боці. Це може імітувати картину двостороннього паралічу гортані.
На підставі комплексного обстеження (скарг, анамнезу, лабораторних та інструментальних даних) все прояви пошкодження верхньої межі норми можна поділити наступним чином:
1. односторонній параліч гортані: виражена охриплість, стомлюваність голосу, задишка при розмові, неможливість розмовляти довгими фразами, поперхивание при прийомі їжі, особливо рідкої, відчуття чужорідного тіла в горлі, іноді нападоподібний сухий кашель;
2. двосторонній параліч гортані з виникненням істинного двостороннього стенозу, при цьому відразу після екстубаціі (видалення трубки після інтубації гортані або трахеї) виникає виражене утруднення дихання;
3. стану імітують двосторонній стеноз гортані в результаті: 1) одностороннього пошкодження верхньої межі норми і виникнення стійкого рефлекторного спазму голосової складки на протилежному боці - після екстубаціі спостерігається помірне утруднення дихання, Афоня, неможливість відкашлятися, а також поперхивание при прийомі їжі і рідини; 2) одностороннього пошкодження верхньої межі норми і виникнення минущого рефлекторного спазму голосової складки на протилежному боці - після екстубаціі з'являються Афоня, незначне утруднення дихання, а також поперхивание при прийомі рідкої їжі, часто нападоподібний сухий кашель, періодично ларингоспазм.
Виникненню стійкого рефлекторного спазму голосової складки також може сприяти зниження рівня іонізованого кальцію в крові (виявляється у всіх хворих з патологією ЩЗ, з приводу якої проводилося оперативне лікування), що, безсумнівно, є потужним тетаногенним фактором. Виникненню ж минущого рефлекторного спазму голосової складки можуть сприяти гіпервентіляціонного прояви у осіб з лабільною нервовою системою, а також гіпервентиляція під час наркозу в поєднанні зі зниженням рівня іонізованого кальцію в крові (гіпервентиляція призводить до підвищення рН крові, яка в свою чергу призводить до зниження іонізованого кальцію в крові і відповідно до підвищення нервово-м'язової збудливості).
Можлива ситуація, коли після операції в області тільки однієї частки ЩЗ в післяопераційному періоді виявляється порушення рухливості обох голосових складок. З сучасних позицій це можна пояснити наступним чином: на стороні операції сталася часткова травма верхньої межі норми, а на протилежному боці виник рефлекторний спазм голосової складки, що обумовлено частково перехресної іннервації м'язів гортані.
Читайте також: вдосконалена медична технологія «Профілактика порушень іннервації гортані при лікуванні хворих вузловими захворюваннями щитовидної залози» ФДМ Науково-клінічний центр оториноларингології, Астраханська державна медична Академия, 2006 [ читати ];
клінічні рекомендації «Парези і паралічі гортані (вікова категорія: дорослі, діти» Національна медична асоціація оториноларингологів, МОЗ РФ; рік затвердження 2016 (перегляд кожні 3 роки) [ читати ]
© Laesus De Liro
