1 Лаврешін П.М. 1 Гобеджішвілі В.К. 1 Жабина А.В. 2 Гобеджішвілі В.В. 1 Владимирова О.В. 2
1 ГБОУ ВПО «Ставропольський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Росії»
2 ГБОУ ВПО «Ставропольський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Росії»
В роботі представлені результати лікування 374 пацієнтів з різними клінічними формами гострого парапроктиту. Всі хворі оперовані радикально. Контрольну групу склали 124 (33,2%) хворих, яким застосовували два види оперативного посібники: при інтра- і транссфінктерном розташуванні первинної фістули перерізали собі гострий парапроктит в просвіт прямої кишки, при екстрасфінктерними - розтин гнійника з проведенням лігатури. До основної групи увійшли 250 (66,8%) пацієнтів, у яких здійснено диференційований підхід до вибору методу операції і лікування ран промежини. У них вибір методу операції залежав не тільки від розташування пер¬вічного гнійного ходу по відношенню до волокон сфінктера, але і від поширення воспалітельно¬го, рубцевого процесу в стінці прямої кишки і окружаюших гнійник тканинах. Методи дослідження: клінічні, фізичний (сфінктерометрія), цитологічний. Здійснений диференційований підхід до лікувальної тактики при гострому парапроктиті дозволив поліпшити результати захворювання: зменшити кількість рецидивів, явищ дискомфорту в області заднього проходу за рахунок формування м'якого післяопераційного рубця.
результати захворювання
лікувальна тактика
гострий парапроктит
1. Ан В. К., Рівкін В. Л. Розвиток вчення про патогенез і хірургічному лікуванні парапроктиту // Актуал. пит. колопроктологии. - Самара, 2003. - С. 21-22.
2. Воробйов Г. І., Коплатадзе А. М., Болкквадзе Е. Е. Вибір методу хірургічного лікування хворих зі складними формами гострого рецидивуючого парапроктиту // Актуал. пит. колопроктологии. - Самара, 2003. - С. 45-45.
3. Гінюк В. А., Важелів Г. П. Комплексний підхід до лікування пацієнтів з гострим парапроктитом із застосуванням фототерапії // Новини хірургії. - 2011. - № 6. - С. 70-75.
4. дульца Ю. В., Салам К. Н. Парапроктит. - М., 1981. - 208 с.
5. Лаврешін П. М., Гобеджішвілі В. К., Оверченко Д. Б. Гострий парапроктит. - Ставрополь, 2005. - 126 с.
6. Ривкін В. Л., Капуллер Л. Л, Білоусова Є. А. Колопроктології: керівництво. - М., 2011. - 368 с.
7. Федоров В. Д., дульца Ю. В. Проктологія. - М., 1984. - 284 с.
8. Abcarian Н. Anorectal Infection: Abscess-Fistula // Clin. Colon Rectal Surg. - 2011. - V. 24, no. 1. - Р. 14-21.
За даними провідних клінік нашої країни і зарубіжних дослідників гострий парапроктит становить 0,5-4% серед хворих з загальнохірургічної патологією і 20-40% в структурі проктологічних захворювань [1, 2, 4, 5, 6]. У 13-20% оперованих виникають ускладнення гнійно-запального характеру, у 4-10% пацієнтів виникає рецидив або перехід захворювання в хронічну стадію перебігу, у 17-36% хворих є явища дискомфорту в області заднього проходу, у 6-8% розвивається недостатність анального сфінктера [2, 3, 7, 8]. Як і раніше велика кількість пацієнтів з гострим парапроктитом продовжують надходити в хірургічний стаціонари, де їм проводиться просте розтин параректальної абсцесу з дренуванням порожнини гнійника, тим самим прирікаючи хворого на повторні, часто багаторазові, надходження в ті ж стаціонари, фізичні та емоційно-психологічні страждання, значно погіршують якість їхнього життя і працездатність [1, 3, 4, 5].
Мета роботи полягала в розробці комплексу лікувально-тактичних заходів, спрямованих на поліпшення результатів лікування гострого парапроктиту.
Матеріал і методи. В роботі представлені результати лікування 374 хворих з різними клінічними формами гострого парапроктиту. Підготовка хворих гострим парапроктитом до операції починалася відразу ж після установки діагнозу і прийняття рішення про невідкладне хірургічне втручання. Ми вважаємо обов'язковим перед оперативним втручанням виконання очисної клізми, яка, не затягуючи часу oпeраціі, сприяє зниженню можливості інфікування рани безпосередньо під час операції і в найближчому післяопераційному періоді. Очисну клізму виконували за 1,5-2 години до операції, слідом за нею в пряму кишку вводили гумову трубку 1 см в діаметрі на глибину 5-6 см, і хворий злегка тужився протягом 10-15 хвилин в туалетній кімнаті, що сприяло очищенню кишечника від промивних вод. Після спорожнення кишечника хворі приймали гігієнічну ванну зі слабким розчином перманганату калію, потім збривали волосся в області заднього проходу і промежини. Перед операцією всім хворим рекомендували помочитися. Пацієнтам із супутніми захворюваннями, вираженою інтоксикацією проводили комплекс лікувальних і діагностичних заходів (консультація терапевта, рентгенографія легенів, ЕКГ, внутрішньовенні інфузії 5% глюкози, гемодезу, серцеві препарати і ін.). За 30-40 хвилин до операції виконувалася премедикація. Операція проводилася в положенні хворого на спині, із зігнутими в колінних суглобах ногами на гінекологічних власниках і висунутим вперед тазом. Всі спостережувані нами хворі оперовані радикально під спинномозковою анестезією. Основну групу склали 250 (66,8%) хворих, яким здійснено диференційований підхід до вибору методу операції і лікування ран промежини. Контрольну групу склали 124 (33,2%) хворих. Методи дослідження: клінічні, фізичний (сфінктерометрія), цитологічний.
Результати дослідження і висновок. У 250 (66,8%) хворих основної групи вибір методу операції залежав не тільки від розташування первинного гнійного ходу по відношенню до волокон сфінктера, але і від поширення запального, рубцевого процесу в стінці прямої кишки і окружаюших гнійник тканинах. За цим принципом хворі розділені на 3 групи.
Першу групу склали 178 (47,6%) пацієнтів з гострим підшкірним і ішіоректального парапроктіта з розташуванням «первинної фістули» інтра- і транссфінктерно c залученням поверхневих порцій сфінктера. Цим пацієнтам виконувалася операція - розтин гострого парапроктиту з видаленням первинного гнійного ходу в просвіт прямої кишки. Операцію виконували наступним чином. Відступаючи від краю ануса не менше 3 см, над місцем найбільшої хворобливості робили розріз завдовжки, зазвичай, 5-6 см. Після евакуації гною і обробки гнійної порожнини з рани в просвіт кишки через внутрішній отвір первинного гнійного ходу проводили желобоватий зон. Перианальную шкіру і слизову анального каналу розсікали по зонду. Розсічені ділянки слизової і шкіри иссекали у вигляді трикутника, вершина якого знаходиться в анальному каналі, а підставою є розріз шкіри на промежини. Обов'язково иссекали слизову оболонку і морганіевих крипти в області внутрішнього отвору. В результаті утворювалася трикутної форми рана. Порожнина гнійника і рану обробляли 3% розчином перекису водню, пухко тампонувати марлевими стрічками з гіпертонічним розчином натрію хлориду або мазями на водорозчинній основі «Левомеколь», «Левосин», «діоксіколь». У пряму кишку вводили газовідвідну трубку і тампон з маззю на жиророзчинний основі.
Другу групу складе 37 (9,9%) хворих з первинним гострим парапроктитом, у яких «первинна фістула» по відношенню до волокон сфінктера розташовувалася трансфінктерно з залученням значної порції сфінктера і екстрасфінктерними (22 пацієнта з гострим ішіоректальние і 15 - з гострим пельвіоректальние). Цих хворих оперували в два етапи. Першим етапом здійснювали розтин і дренування гнійника. Другий етап виконували на 5-6 добу. Він включав в себе закриття внутрішнього отвору в стінці прямої кишки шляхом переміщення слизової по типу операції Джад-Рабле при свищах прямої кишки. Наводимо техніку операції. Після розтягування анального сфінктера візуально і за допомогою зонда визначали локалізацію внутрішнього отвору. Далі за допомогою гідравлічної препаровки 0,5% розчином новокаїну викроювали ділянку слизової трапецієподібної форми. На межі переходу періанальної шкіри в слизову оболонку виробляли поперечний розріз завдовжки 2-3 см, від його країв в проксимальному напрямку наносили два розбіжних розрізу слизового, підслизового шарів в формі трапеції, на 2 см вище внутрішнього отвору. Потім, починаючи знизу, від анального каналу вгору, піднімаючи клапоть, гострим шляхом отпрепаровивают його. Таким чином, утворюється товстий ділянку слизової довжиною близько 5 см, шириною близько 3 см біля основи. Більш широку основу забезпечує краще кровопостачання, надійну приживляемость і меншу ймовірність некрозу і ретракції низведению ділянки. Внутрішній отвір гнійника обробляли ложкою Фолькмана, низькочастотних ультразвуком протягом 1 хвилини з допомогою апарату Урскам-7Н-18 частотою 26,5 + 0,5 кГц, розчином йодоната, після цього ушивали кісетним кетгутовим швом. Мобілізований ділянку зводили за допомогою затискачів Аліса, надлишок нізводімого клаптя разом з внутрішнім отвором і криптами відсікали. Клаптик фіксували, прикриваючи ним накладені на внутрішній отвір шви, тонким (№ 3) кетгутом до краю розрізу на періанальній шкірі. На вертикальні розрізи слизової накладали окремі кетгутовие шви. У пряму кишку вводили тампон з маззю і газовідвідну трубку.
До третьої групи увійшли 35 (9,3%) хворих із загостренням рецидивуючого парапроктиту, у яких гнійний хід розташовувався транс- і екстрасфінктерними. Під час розтину параректальної абсцесу у цієї групи хворих оцінювали розвиток і ступінь вираженості рубцевого процесу в області внутрішнього отвору і навколо нього в стінці прямої кишки. При транссфінктерной локалізації з залученням до процесу поверхневих порцій сфінктера у 17 (%) пацієнтів виконували операцію розтин парапроктиту в просвіт прямої кишки. До вибору методу операції у 18 (%) хворих з глибокими рецидивуючим парапроктитом підходили також диференційовано. У 7 (%) пацієнтів гострим рецидивуючим парапроктитом з транссфінктерной локалізацією гнійного ходу, що проходить через його глибокі порції і екстрасфінктерними, коли рубцевий процес обмежувався межами ураженої крипти, слизова анального каналу була рухомою, першим етапом виконували розтин і дренування параректальної абсцесу. Після закінчення 5-6 діб виробляли закриття внутрішнього отвору шляхом переміщення слизисто-м'язового клаптя прямої кишки по Джад-Робле. У 11 (%) хворих під час ревізії анального каналу при розтині гострого парапроктиту рубцевий процес поширювався по анального каналу, в нього залучалися волокна сфінктера, слизова була нерухомою. Цим пацієнтам виконана операція розтин парапроктиту з проведенням лігатури. Техніка операції полягала в наступному: гнійник розкривали напівмісячним розрізом не ближче 3-4 сантиметрів від краю анального кільця, протяжність розрізу забезпечувала повну евакуацію гною. У хворих з пельвіоректальние парапроктитах виробляли розшарування плоскою і широкою m.levator ani в поздовжньому напрямку, так як при розтині її в поперечному напрямку пошкоджуються м'язові волокна і існує реальна загроза пошкодження великих артеріальних і венозних стовбурів. Після розтину гнійника його порожнину обстежилася пальцем, роз'єднували сполучнотканинні перемички, розкривали гнійні затекло, промивали порожнину абсцесу і рану 3% розчином перекису водню, виконували гемостаз. Потім вводили вказівний палець в анальний канал і встановлювали локалізацію внутрішнього отвору. Двома пальцями, з боку рани і з боку прямої кишки, визначали ділянку гнійної порожнини, найближче прилегла до стінки кишки. Як правило, в цьому місці є повідомлення з просвітом кишки. З боку рани в просвіт кишки через внутрішній отвір первинного гнійного ходу проводили товсту шовкову лігатуру. Далі встановлювали товщину м'язових утворень, розташованих між гнійним ходом, гнійної порожниною, межами сфінктера і просвітом кишки. При виявленні транссфінктерного з залученням великої порції і екстрасфінктерними розташування гнійного ходу продовжували розріз шкіри до середньої лінії ззаду від анального кільця, коли внутрішній отвір знаходилося в задній крипті, або наперед, якщо воно розташовувалося в передній крипті. Потім в рану промежини тимчасово вводили тампон з розчином 3% перекису водню і приступали до обробки внутрішнього отвори з боку прямої кишки. В анальний канал вводили ректальное дзеркало. Внутрішній отвір облямовували елліпсовіднимі розрізом до м'язового шару. Верхній кут рани в прямій кишці знаходився на 1 см вище внутрішнього отвору гнійного ходу, нижній кут з'єднувався з медіальний кутом промежностной рани. Слизову оболонку в зазначених межах иссекали. Внутрішній отвір вискрібали ложкою Фолькмана. Потім з рани витягували тампон, і проведену раніше лігатуру укладали строго по середній лінії ззаду або спереду від анального каналу (в залежності від розташування внутрішнього отвору) і тонічно затягували. Промежностную рану пухко тампонувати марлевими стрічками з гіпертонічним розчином натрію хлориду або мазями на водорозчинній основі «Левомеколь», «Левосин», «діоксіколь». У пряму кишку вводили газовідвідну трубку і марлевий тампон з маззю на жиророзчинний основі.
Контрольну групу склали 124 (33,2%) хворих на гострий парапроктитом, оперованих радикально. При лікуванні цих пацієнтів використовували два види оперативного посібники: у 78 (20,9%) хворих при поверхневих парапроктитах, а також у 21 (5,6%) оперованого при ішіоректального парапроктіта з транссфінктерним розташуванням первинного гнійного ходу, захоплюючої невелику порцію анального сфінктера, виконували операцію розтин гострого парапроктиту в просвіт прямої кишки. При ішіоректальние і пельвіоректальние формах гострого парапроктиту з екстрасфінктерними розташуванням гнійного ходу у 18 (4,8%) пацієнтів робили розтин абсцесу з одномоментним проведенням лігатури через внутрішній отвір в стінці прямої кишки. У 7 (1,9%) хворих вона проведена в відстроченому порядку через 5-6 діб після розтину гнійника. У післяопераційному періоді при лікуванні ран промежини застосовували традиційні засоби антисептики.
В післяопераційному періоді критеріями ефективності лікування вважали терміни нормалізації клінічних показників перебігу раневого процесу: очищення рани, поява грануляцій та епітелізації.
У хворих основної групи з 2-х діб під час перев'язок застосовувався низькочастотний ультразвук. Після очищення рани, появи грануляцій приступали до її обробці среднечастотним ультразвуком. Спостереження за перебігом ранового процесу показало, що у пацієнтів, лікування яких доповнювалося ультразвукової обробкою ран, останні очищалися швидше, перифокальная реакція була менш виражена. У мазках-відбитках у них до 3-ї доби значно зменшувалася кількість мікрофлори, переважна її більшість розташовувалося внутрішньоклітинно, збільшувалася кількість макрофагів, гістіоцитів. На 5-у добу мікрофлора визначалася в незначній кількості, у вигляді завершеного фагоцитозу, збільшується кількість полібластов, фібробластів. У контрольній групі ці зміни наступали на 6-7 добу. Повне очищення рани у хворих контрольної групи наступало на 7 добу, грануляції з'являлися до 5-6 діб, епітелізація - 8-9 діб. В основній групі відповідно: очищення - на 4-5 добу, грануляції - на 4 добу, епітелізація - на 7 добу.
Віддалені результати простежені у 210 (84%) хворих з основної групи і у 120 (97,6%) контрольної. В основної групи у 8 (3,8%) пацієнта був рецидив захворювання, ще у 8 (3,8%) хворих мала місце недостатність анального сфінктера I-II ступеня, у 15 (7,1%) хворих були явища дискомфорту в області заднього проходу.
У контрольній групі рецидив захворювання був у 10 (8,3%) хворих, у 8 (6,6%) оперованих виникла недостатність анального сфінктера I-II ступеня, у 20 (16,7%) спостерігалися явища дискомфорту в області заднього проходу.
висновок
Диференційований підхід до лікування гострого парапроктиту дозволив поліпшити результати захворювання: зменшити кількість рецидивів захворювання, виникнення недостатності анального сфінктера, явищ дискомфорту в області заднього проходу за рахунок формування м'якого післяопераційного рубця.
бібліографічна посилання
Лаврешін П.М., Гобеджішвілі В.К., Жабина А.В., Гобеджішвілі В.В., Владимирова О.В. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРОМУ парапроктит // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 1 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24089 (дата звернення: 11.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
