Гострий абсцес, гангрена легкого
ВИЗНАЧЕННЯ
гострий абсцес , Гангрена легкого є гнійно-некротичні розплавлення легеневої паренхіми (при гангрени некроз більш великий, без чітких меж, що має тенденцію до поширення; клінічно захворювання проявляється дуже важким загальним станом пацієнта).
Етіологія і патогенез.
Основними причинами виникнення деструктивних змін в легенях є: ускладнення гострої (часто постгріппозной) - в 63-95% випадків; аспірація (попадання інфекційного початку в легке з порожнини рота - каріозні зуби, пародонтоз, хронічний тонзиліт). В останні роки встановлено, що в 50-60% спостережень аспирируется виключно анаеробна мікрофлора (Fusobact. Nucleatum, Fusobact. Necrophorum, Bacter. Fragilis, Bacter. Melaninogenus і ін.).
Крім того, найбільш частими збудниками є: гемолітичний стафілокок і грамнегативна мікрофлора.
Серед інших причин розвитку гострого абсцесу і гангрени легкого необхідно вказати на гематогенно-емболіческій шлях (в 0,8-9,0% випадків), посттравматичний фактор, обтурацию бронхів (пухлиною, стороннім тілом).
Слід підкреслити, що гострі абсцеси і гангрена легкого найчастіше розвиваються у ослаблених хронічними захворюваннями хворих, у осіб з алкогольною залежністю; при важких системних захворюваннях, на тлі ХНЗЛ.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
гострих абсцесів і гангрени легкого різноманітна і залежить від розмірів некротизованих ділянок легеневої тканини, ускладненого або неускладненого перебігу, віку пацієнта, супутньої патології, індивідуальних особливостей організму і т.д. При абсцес легені в початковий (перший) період захворювання (до розтину абсцесу в бронх) тяжкість стану хворих визначається гнійної інтоксикацією через неможливою евакуації гною і некротичних мас з порожнин деструкції природним шляхом через дренирующие бронхи. Хворі скаржаться на високу температуру, озноб, біль у відповідній половині грудної клітини, кашель з мізерною мокротою. При фізикальному дослідженні - на "хворий" стороні дихання ослаблене, перкуторний звук укорочений. При великому ураженні легеневої тканини можуть прослуховуватися крепитирующие хрипи. Дані рентгенологічного дослідження свідчать про запальної інфільтрації легені без чітких меж.
Перший період хвороби триває в середньому 7-10 днів.
У другому періоді захворювання (після розтину абсцесу в бронх) патогномонічним симптомом буде рясне відходження гнійного мокротиння, нерідко з неприємним запахом, "повним ротом". Якщо при цьому відбувається аррозія бронхіальних судин, буде відзначатися легенева кровотеча. Одночасно знижується температура, зменшується інтоксикація, поліпшується самопочуття. При фізикальному дослідженні можливе виявлення порожнини в легені при перкусії, при аускультації - бронхіальне дихання замфоріческім відтінком. Характерна рентгеносемиотика - округла порожнина, оточена інфільтративним валом, з горизонтальним рівнем рідини в просвіті її.
Мокрота (макроскопічно) має три шари: гній, каламутна рідина, пінистий шар.
Гангрена легкого характеризується більш поширеним некрозом легеневої паренхіми (ніж при абсцесі), без чітких меж, яка займає кілька сегментів, частку або цілком легке. Захворювання протікає бурхливо, з гектической лихоманкою, вираженою інтоксикацією, болями в грудях на стороні ураження, задишкою. Виділяється мокрота брудно-сірого або бурого (частіше) кольору зі смердючим запахом, обумовленим на відстані, нерідко з секвестром легеневої тканини. Іноді захворювання ускладнюється легеневою кровотечею (кровохарканням), яке може закінчитися летальним результатом. Над ділянкою ураження визначається вкорочення перкуторного звуку і різко ослаблене (або бронхіальне) дихання. В аналізах крові і мокротиння зміни, характерні для гострого абсцесу, але більш виражені. На рентгенограмах легких виявляється масивна інфільтрація без чітких меж, яка займає частку або всі легке. Якщо з'явилася порожнина розпаду і вона повідомляється з просвітом бронха, то рентгенологічно це визначається у вигляді просвітлення неправильної форми (одиночного або множинного), можливо з наявністю вільних або пристінкових секвестрів.
Слід підкреслити, що гострий абсцес і гангрена легкого чреваті розвитком ряду важких, часом смертельних ускладнень: аррозівное кровотеча (особливо при локалізації процесу в прикореневих зонах) пиопневмоторакс (при субплевральних абсцесах), сепсис, перикардит, ураження протилежної легені.
Гострий гнійний плеврит
ВИЗНАЧЕННЯ.
гострий гнійний плеврит - запалення плеври, яке характеризується утворенням гнійного ексудату.
Гострий гнійний плеврит (емпієма плеври) може бути первинним (після проникаючого поранення грудей, операцій на легенях, діагностичної торакоскопії, при накладенні штучного пневмотораксу) або вторинним (при ускладненнях гнійно-запальних захворювань легенів і час розтинів субплеврально розташованих абсцесів). В останньому випадку поряд з гноєм в плевральну порожнину надходить і повітря (піопневмоторакс). Бактеріальний спектр вмісту плевральної порожнини у 62,5% хворих свідчить про асоціацію збудників з 2-5 різних видів (стафілокок, протей, кишкова і синьогнійна паличка). Бактеріологічні дослідження в 28% випадків виявили різні види неклостридіальних анаеробів (бактероїди, фузобактерии, путрідний стрептокок і ін.).
клінічна картина
гострої вторинної емпієми плеври характеризується тим, що запальний процес з легкого ( пневмонія , Абсцес каверна, нагноившаяся кіста) переходить на плевру, як правило цієї ж сторони. Відзначаються різкі болі у відповідній половині грудної клітини, підйом температури до 38,5-39 С, ознаки дихальної недостатності (за рахунок здавлення легені гноєм і гнійно-деструктивних змін в самій легеневої тканини), кашель з виділенням гнійного мокротиння. При об'єктивному обстеженні виявляються симптоми інтоксикації, обмеження дихальних рухів однієї половини грудної клітки, притуплення перкуторного звуку і різке ослаблення дихання (або воно зовсім не проводиться, що буває частіше). Рентгенологічне дослідження свідчить про затемненні на стороні емпієми, зміщенні середостіння в протилежну сторону. При піопневмотораксе визначають горизонтальний рівень і газ над ним. Залежно від кількості гнійної рідини в плевральній порожнині, а відповідно до ступеня коллабірованіе легкого розрізняють обмежений, субтотальний і тотальний піопневмоторакс.
Спонтанний неспецифічний пневмоторакс
ВИЗНАЧЕННЯ.
спонтанний пневмоторакс (СП) являє собою скупчення повітря в плевральній порожнині Розвивається, як правило, без попередніх симптомів (серед повного здоров'я). Попадання повітря відбувається з дефекту (дефектів) субплеврально розташованих повітряних булл. Більшість дослідників вважають, що формування булл пов'язано з вродженою неповноцінністю паренхіми легені. Останнім часом з'явилися повідомлення про випадки сімейної форми захворювання - спадковий спонтанний пневмоторакс (спадкова емфізема ). Передбачається, що причиною його є дефіцит альфа-1-антитрипсину, який успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Найчастіше уражається праву легеню, двосторонній (як правило, попеременний) пневмоторакс спостерігається в 17,7% випадків.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
спонтанного пневмотораксу досить типова: поява різких болів у відповідній половині грудної клітини (часто без видимої причини), задишка (її вираженість залежить від ступеня коллабірованіе легкого). Болііррадіюють в плече, шию, епігастральній ділянці, за грудину (особливо при лівосторонньому пневмоторакс), нерідко імітуючи стенокардію або інфаркт міокарда. При фізикальному обстеженні виявляється задишка, тимпанит при перкусії на стороні поразки, ослаблення (або відсутність) дихання при аускультації. Діагноз уточнюється даними рентгенологічного дослідження: на ураженій стороні спостерігається пневмоторакс різного ступеня вираженості і легке коллабіровано. При великому пневмоторакс може бути зміщення середостіння в протилежну сторону. Необхідно ретельне дослідження легких для з'ясування можливої причини пневмотораксу - бульозна емфізема, туберкульозна каверна, абсцес (при цих захворюваннях пневмоторакс є їх ускладненням). Іноді великі субплеврально розташовані булли першого сегмента вдається визначити на рентгенограмах.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ.
Втручання на догоспітальному етапі зводиться до проведення симптоматичної терапії.
1) Больовий синдром - перед транспортуванням пацієнта в стаціонар при виражених плевральних болях можуть бути введені ненаркотичні аналгетики - кетаролак, трамадол . При пневмотораксі інтенсивність больового синдрому може вимагати введення наркотичних аналгетиків. Засобом вибору в цьому випадку слід вважати 2% розчин промедолу. Необхідно враховувати, що більш потужні наркотики, морфін і фентаніл, справляють гнітюче вплив на дихальний центр і можуть сприяти збільшенню гіпоксії.
2) Артеріальна гіпотензія - транспортування пацієнтів в стаціонар, щоб уникнути розвитку ортостатичний колапс повинна здійснюватися в положенні лежачи. При низькому АТ (САТ <100) доцільно під час транспортування проводити в / в інфузію розчину поліглюкіну.
3) дихальна недостатність - розвивається при масивному ураженні легеневої тканини. Для зменшення ступеня гіпоксії під час транспортування проводиться інгаляція зволоженого кисню через носові канюлі або маску.
4) Наростання дихальної недостатності при пневмотораксі може бути пов'язано з клапанним механізмом його розвитку. В цьому випадку напружений пневмоторакс вимагає проведення екстреної декомпресії, яка проводиться шляхом введення однієї або декількох ін'єкційних голок великого діаметру в плевральну порожнину. Проведення цієї маніпуляції вимагає попереднього знеболювання введенням 1 мл 2% розчину промедолу.
Показання до госпіталізації.
Нагноїтельниє захворювання легенів як і випадки розвитку пневмотораксу вимагають екстрену госпіталізацію пацієнтів в відділення торакальної хірургії.
