Дренування плевральної порожнини. МИНУЛЕ І СЬОГОДЕННЯ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий...
Дренування плевральної порожнини. МИНУЛЕ І СЬОГОДЕННЯ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Дренування плевральної порожнини. МИНУЛЕ І СЬОГОДЕННЯ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)
бібліографічна посилання

Дренування плевральної порожнини. МИНУЛЕ І СЬОГОДЕННЯ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)
1 Хасанов А.Р. 1
1 ФГБОУ ВПО «Омський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Дренування плевральної порожнини є одним з необхідних способів лікування хірургічних захворювань органів грудної порожнини. Установка внутриплеврального дренажу часто є першим і основним кроком в лікуванні пневмотораксу, гемотораксу і плеврального випоту. Помилки і систематичні помилки в такому лікуванні часто стоять життя пацієнта, тому з метою поліпшення результатів лікування і якості життя пацієнтів необхідне проведення нових досліджень, вивчення респіраторної механіки пацієнта з хірургічною патологією органів грудної порожнини і встановленим плевральним дренажем. Історія дренування плевральної порожнини в загальному відображає історію всієї хірургії, так як відкриття в одній області хірургії, нерозривно пов'язане з розширенням розуміння проблем в іншій області, зокрема - в торакальної хірургії. У вітчизняній літературі практично немає публікацій, присвячених дренированию плевральної порожнини в історичному аспекті. У даній статті розглянуті основні види дренування плевральної порожнини, описані в минулому і сьогоденні, то, як вони формувалися протягом часу.
дренування
плевральна порожнина
торакостомія
торакоцентез
1. Twenty-six years of experience with the modified Eloesser flap / VH Thourani [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 76, № 2. - P. 401-405.
2. Chest Drainage Systems in Use / C. Zisis [et al.] // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3. - 43 p.
3. Botianu PV Thoracomyoplasty in the Treatment of Empyema: Current Indications, Basic Principles, and Results / PV Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi: 10.1155 / 2012/418514.
4. Monaghan SF Tube thoracostomy: the struggle to the "standard of care" / SF Monaghan, KG Swan // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 86, № 6. - P. 2019-2022.
5. Mohammed HM Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, № 4. - P. 849-855.
6. Chest Tubes: Generalities / F. Venuta [et al.] // Thoracic Surgery Clinics. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.
7. Chest drainage systems and methods. US 20130110057 A USA: A 61 M1 / 0019 / Croteau J .; applicant and patentee James Croteau; stated 28.01.2011; published 02.05.2013.
8. Heimlich valve and pneumothorax / A. Gogakos [et al.] // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3, № 4. - P. 54.
9. Lai SM Outpatient treatment of primary spontaneous pneumothorax using a small-bore chest drain with a Heimlich valve: the experience of a Singapore emergency department / SM Lai, AK Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Vol. 19, № 6. - P. 400-404.
10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - Vol. 34, № 1. - P. 70-72.
11. Joshi JM Ambulatory chest drainage // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - Vol. 51, № 4. - P. 225-231.
12. Initial experience with the world's first digital drainage system. The benefits of recording air leaks with graphic representation / L. Dernevik [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 31, № 2. - P. 209-213.
13. Does the usage of digital chest drainage systems reduce pleural inflammation and volume of pleural effusion following oncologic pulmonary resection? - A prospective randomized trial / M. De Waele [et al.] // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.
14. Digital and Smart Chest Drainage Systems to Monitor Air Leaks: The Birth of a New Era? / RJ Cerfolio [et al.] // Thoracic Surgery Clinics. - 2010. - Vol. 20. - P. 413-420.
15. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact / L. Molins [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, № 3. - P. 271-275.
Лікування хірургічних захворювань грудної порожнини неможливо уявити без внутриплеврального дренажу. Установка внутриплеврального дренажу часто є першим і основним кроком в лікуванні пневмотораксу, гемотораксу і синдрому плеврального випоту. Ця, здавалося б, проста маніпуляція, в той же час вимагає правильного виконання хірургічної техніки і створення оперативного доступу, адекватного наявної патології та анатомії окремо взятого пацієнта. Незважаючи на те що сьогодні для хірургів це вміння вважається одним з найбільш часто виконуваних процедур, до сих пір дискусійними є питання, пов'язані з технікою установки і веденням пацієнтів з плевральним дренажем в післяопераційному періоді. Однак помилки і систематичні помилки при установці дренажу в плевральну порожнину і веденні в післяопераційному періоді часто стоять життя пацієнта. Тому до цих пір актуальним є визначення конструктивних вимог до дренажу і способу видалення ексудату, створення розрідження в замкнутій дренажній системі і плевральної порожнини, що в свою чергу робить необхідним проведення нових досліджень, вивчення респіраторної механіки пацієнта з хірургічною патологією органів грудної порожнини і встановленим плевральним дренажем .
Можна умовно розділити види дренування плевральної порожнини по способам створення умов для відтоку рідини і повітря: відкриті, клапанні, пасивно-гравітаційні з використанням «водяного замку», аспіраційні зі створенням активної аспірації і комбіновані.
Найбільш ранній з відомих наукових описів застосування дренування плевральної порожнини в лікуванні хірургічних захворювань органів грудної порожнини належить Гіппократу. Це описано в його працях про лікування «емпієми». Гіппократ пропонував використовувати для цього трубки з жерсті не тільки для відтоку, а й для промивання порожнини за допомогою підігрітого вина і масла.
Відкритий спосіб дренування плевральної порожнини, здавалося б, здебільшого має історичне значення. Однак до теперішнього часу торакостомія і плевростомія залишаються одним з успішних варіантів органозберігаючого етапного оперативного лікування гнійних захворювань. Тривалий час саме торакостома була єдиним методом лікування нерасправляемого легкого. Перший опис дренування плевральної порожнини за допомогою формування отвори в грудній клітці дано Mitchell в Medicine in the Crusades при перших хрестових походах. Для евакуації гною з плевральної порожнини після перенесеного поранення грудей використовувався торакоцентез за допомогою списа без застосування установки дренажної трубки в рановий канал. В даний час відкрите дренування плевральної порожнини зустрічається в обмеженому вигляді накладення плевростоми способами Eloesser (1935), в його модифікації від Symbas (1970), і плевростома по Clagett (1971). В даному випадку важливо бачити різницю в термінології у вітчизняній і західній медичній літературі. «Плевростома» або «торакостома» найчастіше в розумінні вітчизняних хірургів представляє те, що на заході називається open window thoracostomy, а саме формування досить широкого нефізіологіческого сполучення між навколишнім середовищем і плевральної або залишкової порожниною через грудну стінку з резекцією одного або більше ребер для формування доступу в порожнину з метою санації. Pleurostomy або thoracostomy має на увазі хірургічний доступ в плевральну порожнину з метою її санації. У наш час розвитку високотехнологічної медичної допомоги, а саме появи ШВЛ, фібринолітиків для внутрішньопорожнинного введення і малоінвазивних втручань (відеоторакоскопія), формування плевростоми має вузький спектр показань: хронічна емпієма плеври з наявністю бронхоплевральних повідомлень або без них при відсутності ефективності закритого дренування при недостатності у пацієнта фізіологічних резервів для радикального оперативного втручання в обсязі декортикації, резекції легкого, плевректоміі [1].
Видалення ексудату шляхом пункції плевральної порожнини через межреберье товстої порожнистої голкою запропонував Boerhaave в 1873 році. Він успішно виконував її при проникаючих пораненнях грудної клітки.
Першим можливість використання принципу водяного замку (water-seal) описав Playfair в 1873 році, який успішно використовував його в лікуванні гострої емпієми плеври у дитини за допомогою трансторакальной установки дренажу в плевральну порожнину. Сутність водяного замку полягає в тому, що в контейнер через герметичну кришку з одного боку опускається трубка від пацієнта (проксимальна) майже до дна посудини, при цьому є додаткова трубка (дистальна), що проходить через кришку, але не дістає до дна, а ледь відходить вниз від кришки. На дні посудини знаходиться невелика кількість Асептичність неспиртного розчину (на 3-5 см вище дна), проксимальна трубка своїм кінцем знаходиться нижче поверхні рідини. Дренування здійснюється під дією гравітації, тому посудину з водяним замком завжди повинен розташовуватися нижче грудної клітини відносно горизонту. За рахунок закону сполучених посудин рідина з вищерозташованих судини (плевральної порожнини), відтікає в нижній (контейнер з водяним замком). При появі позитивного тиску в плевральній порожнині (наприклад, при кашлі, форсованому видиху) повітря виходить через дистальну трубку, а при вдиху (посилення розрідження в плевральній порожнині) повітря не може потрапити назад через сили тяжіння, яка не дозволяє розчину пропустити повітря назад [2] .
У 1875 році Gotthard Bülau не тільки ввів в практику використовуваний до теперішнього часу спосіб дренування плевральної порожнини з водяним замком, а й звернув увагу на велику небезпеку респіраторних ускладнень, пов'язаних з дренуванням емпієми плеври у вигляді відкритого пневмотораксу, хоча більшість хірургів того часу пов'язували високу летальність при даному захворюванні з проявами інфекційного процесу в найлегшому. Він довів ефективність активної аспірації патологічного вмісту з плевральної порожнини для розправленнялегені з метою відновлення його функції ще до відкриття рентгенівських променів і повсюдної рентгенівської діагностики.
Під час епідемії грипу в 1918 році значно збільшилася частота ускладнень пневмонії в вигляді рецидивуючого ексудативного плевриту і гострої емпієми плеври. Основним методом лікування цих ускладнень в той час залишалася хірургічна резекція ребра з установкою плеврального дренажу без використання водяного замку і активної аспірації (рис. 1). Це, безсумнівно, призводило до високої летальності, причому смерть часто наступала в перші 30 хвилин після створення доступу (до 30%). Причиною цього була відсутність розуміння респіраторної механіки, а саме того, що відбувається в плевральній порожнині в нормі та патології [3].
За великим рахунком принципи лікування емпієми плеври в цю епідемію мало відрізнялися від тих, що використовувалися в кінці XIX століття. Але варто відзначити, що якщо раніше успішне хірургічне лікування хронічної емпієми плеври було обумовлено сформованим панциром з вісцеральної плеври і спайками з грудної стінкою, що не дозволяли легкому коллабірованних, то в 1918 році емпієми на фоні пневмонії розвивалися стрімко протягом декількох днів і були гострими, адгезії просто не встигали сформуватися. У зв'язку з цим на початку 1918 року в США була створена хірургічна комісія з питань лікування емпієми плеври (Empyema Commission). Результатом її роботи стало обґрунтування необхідності попередження попадання атмосферного повітря в плевральну порожнину і підтримку розрідження в ній. Graham, американський хірург, учасник цієї комісії, першим виявив і обґрунтував залежність смертності пацієнтів з дренированной емпієма плеври і активністю передаються статевим шляхом в плевральній порожнині. Він пов'язав велику виживаність хворих з емпієма, викликаної пневмококом, в порівнянні з пацієнтами з тим же захворюванням, викликаним гемолітичним стрептококом. У першому випадку раніше утворюються плевральні зрощення, що перешкоджає коллабірованіе легкого при дренуванні плевральної порожнини і подальшого за колапсом здавлення верхньої порожнистої вени і зниженням дихального обсягу, що веде до смерті. При цьому використання активної аспірації зводилося до застосування звичайного шприца. Проте в результаті роботи цієї комісії летальність після дренування була знижена з 30% до 4,3% [3].
Мал. 1. Дренування плевральної порожнини при емпіємі під час епідемії грипу в 1918 році (матеріали комісії з лікування емпієми плеври) [4]
Використання закритого дренування плевральної порожнини, а також застосування активної аспірації при цьому в післяопераційному періоді після резекційні операцій на легенях було впроваджено завдяки Lilienthal і Brunn в 1929 році.
Варто зазначити, що спосіб використання водяного замку при дренуванні плевральної порожнини і аспірації не отримав широкого поширення для лікування проникаючих поранень і при закритих травмах грудей, що так і не привело до зниження летальності серед постраждалих і поранених під час світових воєн. Так, навіть у період Другої світової і Корейської воєн в більшості випадків при вогнепальних пораненнях грудей використовувалося видалення крові і повітря з плевральної порожнини за допомогою торакоцентеза через голку c використанням аспірації. Так, одному пацієнту за 2 місяці могло проводитися 60 плевральних пункцій! [4]. Дренування за допомогою установки внутриплевральное дренажної трубки з водяним замком продовжувало використовуватися лише при формуванні емпієми плеври після приєднання вторинної інфекції в місці пошкодження легенів, впровадження чужорідних тіл.
Закрите дренування плевральної порожнини з використанням силіконового трубчастого дренажу і герметичній аспіраційної системи при травмах органів грудної порожнини стало рутинною практикою тільки з кінця 50-х років XX століття. Так, Maloney в дослідженні про консервативному лікуванні гемоторакса (травматичного і післяопераційного) довів, що торакоцентез з установкою в плевральну порожнину катетера діаметром 13-14 Fr дає результати, які можна порівняти з хірургічної декортикацією легкого [2].
Згодом змінювалися підходи до використання водяного замку при дренуванні плевральної порожнини. Якщо Bülau пропонував використовувати лише одну скляну пляшку, поєднуючи в ній водяний замок і контейнер для збору ексудату, то в подальшому з'явилися двух- і трикомпонентні системи (рис. 2). Причиною цього стало розвиток анестезіології та створення ефективних апаратів ШВЛ, що дозволяють проводити резекційну операції на легенях, після яких, як відомо, висока ймовірність тривалого скидання повітря, причому можливо явище утворення бульбашки (bubbling) і закидання вмісту контейнера безпосередньо в джерело вакууму, після чого можливий викид вмісту поза системою, що само по собі може призвести до ліквідації водяного замку. Двухбаночная система являє собою два скляних або пластикових контейнера, послідовно з'єднаних з дренажем плевральної системи, між собою і з джерелом розрідження, якщо такий є. При цьому перша банку після дренажу є марною і необхідна для збору ексудату, в другій вже розташовується водяний замок. Трехсосудная система була запропонована Deknatel в 1967 році і відрізняється додаткової банкою (в дистальному кінці системи), яка необхідна для контролю розрідження. Це здійснюється наступним чином: банка також має проксимальний кінець, з'єднаний патрубком з банкою з водяним замком, і дистальний кінець, з'єднаний з джерелом вакууму, крім цього, в герметичній кришці є ще одна тверда скляна або пластикова трубка, опущена одним кінцем майже до дна посудини , іншим же відкрита в атмосферу. На дні посудини також знаходиться рідина, однак рівень її можна контролювати через серединну щільну трубку, при збільшенні об'єму рідини в посудині відповідно знижується і рівень розрідження в системі [2]. Недоліками всіх цих систем є жорстка залежність від гравітації. Таку систему можна не тільки піднімати вище рівня грудей, але також і нахиляти, що, безсумнівно, обмежує мобільність пацієнта. При масивному скиданні повітря явище «утворення бульбашки» (bubbling) має досить гучний звук, що дуже дратує пацієнтів і заважає їм відпочивати.
Мал. 2. Системи для дренування плевральної порожнини з водяним замком:
А - однокомпонентна, В - двокомпонентна, С - трикомпонентна
Для виключення цих недоліків в даний час трехкомпонентная система виробляється в корпусі одного пристрою, що, безсумнівно, зручно, проте підвищує вартість даного пристрою. Таким пристроєм є, наприклад, Atrium (фірма Oasis, США) [5]. При цьому перший ( «проксимальний посудину») має прямокутну форму, варто на вузькій стороні і розділений на 4 камери, сполучені між собою в верхньому відділі. Друга камера (водяний замок) пов'язана з першою в нижній її частині з дистального кінця і, так само як і в класичному варіанті, вимагає заповнення рідиною. Третя камера ( «дистальная») за структурою аналогічна класичному варіанту, розташована над другою і також вимагає заповнення рідиною. Всі камери знаходяться в одному прозорому корпусі, що дозволяє легко визначати обсяг віддаленого ексудату, наявність скидання повітря.
Актуальним до теперішнього часу є використання систем для так званого сухого дренування плевральної порожнини (dry suction), таких як Pleur-evac (фірма Sahara, США). При цьому замість водяного замку на магістралі після складального контейнера розташований односторонній клапан, що відкривається в бік джерела або атмосфери, тим самим запобігає потраплянню повітря назад в плевральну порожнину [6]. Такий пристрій менше залежить від гравітації, так як немає необхідності тримати його постійно в вертикальному положенні, щоб уникнути «розливанню» водяного замку.
При «сухий аспірації» можливі також модифікації режиму аспірації, такі як представлені в патенті Croteau. Аспіратор працює в двох режимах. Перший режим є постійним рівнем розрідження, налаштованим по необхідності до певного значення при різних клінічних ситуаціях. Другий режим, з більш високим рівнем розрідження, починає працювати при зміні тиску між дистальним і проксимальним ділянками дренажної трубки, в якій відповідно встановлені два датчика тиску, наприклад, більш ніж на 20 мм вод. ст. (Даний параметр є налаштованим). Це сприяє усуненню обтурації дренажу і поліпшенню його функції в подальшому періоді. Також при даному способі описаний аспіратор здатний самостійно вести підрахунок частоти дихальних рухів і подавати сигнал (в тому числі звуковий) медичному персоналу при значних його зміни. Недоліком даного методу є відсутність асоціації з актом дихання, що може викликати помилкове визначення аварійної ситуації при подсасиваніе легкого на повному расправлении на вдиху [7].
Одним з найбільш простих способів для дренування плевральної порожнини є клапанний спосіб Геймліха з використанням його винаходу (Heilmich valve або flutter valve), запатентованого в 1965 році. Це пристрій являє собою гумовий клапан, укладений в циліндричний контейнер, що має два виходи: на зовнішній кінець плеврального дренажу і в навколишнє середовище або контейнер (рис. 3). Гумовий циліндричний клапан надівається на проксимальний кінець «від дренажу». При вдиху гумовий клапан схлопивается за рахунок всмоктування по дренажу, перешкоджаючи зворотному надходженню повітря в плевральну порожнину. При видиху повітря з плевральної порожнини виходить назовні за рахунок тиску, створюваного дихальної мускулатурою на грудну порожнину і розкриває пелюстки клапана [8]. Перевагами даного способу є простота використання, можливість застосування на догоспітальному етапі, мобільність пацієнта-пораненого, можливість використання навіть при тривалому скиданні повітря, можливість використання без контейнера для рідини при спонтанному пневмотораксі, при цьому дистальний кінець пристрою можна завжди приєднати до контейнеру. Пристрій раціонально використовувати як можливість для амбулаторного лікування пацієнтів торакального профілю. За даними Lai, при спонтанному пневмотораксі в разі розправленнялегені після установки дренажної трубки невеликого діаметру (8 Fr) з клапаном Геймліха можлива виписка пацієнтів на амбулаторне лікування під динамічне спостереження через 24-72 години після процедури [9]. Обмеженість використання клапана Геймліха пов'язана з неможливістю евакуювати рідину у великих обсягах, ніж при дренуванні спонтанного пневмотораксу, труднощами обліку обсягу скидання повітря і ексудату. Єдиним недоліком, здатним привести до летального результату із застосуванням клапана Геймліха, є розвиток напруженого пневмотораксу при помилковою установці клапана в плевральний дренаж дистальним кінцем, саме тому кожен виріб має спеціальне маркування.
Мал. 3. Клапан Геймліха
Незважаючи на зазначені недоліки, клапан Геймліха продовжує використовуватися в практичній медицині не тільки для дренування пневмотораксу, але навіть для лікування емпієми плеври, при якій ексудація в добу може досягати обсягу до 400-500 мл. У таких випадках використовують пристрій Pneumostat (фірма Atrium, США), яке представляє собою клапан Геймліха, з проксимальної боку з'єднаний з плевральним дренажем, з дистальної сторони - з невеликим прозорим посудиною, який має отвір для зливу рідини [10].
Одним з варіантів здійснення відтоку і збору ексудату з плевральної порожнини є клапанні мішки (flutter bags) з клапаном, що відкривається в сторону мішка-контейнера, що перешкоджає ввезенню вмісту назад в дренаж [11]. Плюсом в даному випадку є зручність упаковки контейнера, що має важливе значення для амбулаторного лікування та мобільності пацієнта. Однак дані мішки не застосовуються в тому разі, коли пацієнту потрібна підтримка постійного негативного тиску вище за модулем фізіологічного в плевральній порожнині, в тому числі при скиданні повітря і при в'язкому ексудаті, такому як гній.
Lang et al. провели метааналіз досліджень, в яких порівнювалися результати лікування після резекції легенів груп з використанням активної аспірації і без такої, показали що рутинне використання аспірації в післяопераційному періоді не має переваг перед гравітаційним дренированием, за винятком тих випадків, коли зберігається скидання повітря по дренажу більше 24 ч і при нерасправляемом легкому більше 3 діб [6].
Нерасправляемое легке, безсумнівно, в більшості випадків вимагає більш тривалого лікування, ніж при нормальних репаративних процесах в плевральній порожнині і в післяопераційному періоді. Лікування таких пацієнтів обходиться дорого, так як, крім медикаментозного лікування, необхідний постійний моніторинг за дренажною системою, рентген-контроль в динаміці, що часто вимагає лікування в спеціалізованому стаціонарі, обумовлює тривалу втрату працездатності. Використання передових технологій в області моніторингу плевральної порожнини дозволяє передбачити, своєчасно діагностувати і запобігти багатьом післяопераційні ускладнення.
Запис даних про динаміку процесу дренування плевральної порожнини на цифрові носії одним з перших запропонував Dernevik. Досліджувана їм дренажна система DigiVent включає в себе два датчика (тиску і потоку), що дозволяє реєструвати кількість виділень, обсяг скидання повітря по дренажу, а також записує дані про зміну розрідження, що задається оператором системи. Раннє виявлення масивного скидання повітря, на думку автора, сприяє своєчасному прийняттю рішення лікаря про зміну тактики ведення пацієнта, скорочення часу для прийняття коригуючих лікувальних заходів і, відповідно, поліпшення якості життя і можливості ранньої виписки пацієнта зі стаціонару. Визначення витоку повітря кількісно дозволяє визначити динаміку процесу, що також має значення в зміні тактики ведення таких пацієнтів [12]. Метааналіз шести мультіцентрових досліджень, проведений Cerfolio, в яких пацієнти після резекції легенів були розділені на дві групи з аналоговими і цифровими дренажними системами, підтверджує ефективність останніх, так як в досліджуваних групах раніше відбувається видалення дренажу в післяопераційному періоді [5].
Варто зазначити, що самі цифрові пристрої з їх можливістю динамічно змінювати застосовується по відношенню до плевральної порожнини розрідження, незважаючи на раннє виявлення скидання повітря, не здатні значно вплинути на запальний процес в плеврі і не можуть зменшувати або посилювати ексудацію. Це описано в дослідженні De Waele при порівнянні двох груп пацієнтів, які перенесли резекцію легені з приводу раку легені. У першій групі післяопераційний період включав в себе використання «аналогової» системи для дренування Atrium, в другій - цифровий системи для дренування Thopaz (фірма Medela, США). Значущих відмінностей між групами за обсягом і збереженню ексудації в післяопераційному періоді не було встановлено, в той час як достовірно менше скидання повітря зберігався в групі з цифровим пристроєм [13].
В даний час найчастіше використовуються цифрові пристрої Atmos, Atrium і Thopaz, також визначають зміни внутриплеврального тиску, скидання повітря кількісно. Застосування цих пристроїв дозволяє проводити безпечні клінічні дослідження з аналізом плевральної манометр, що також можна вважати гідністю застосування такої техніки [4; 14].
У багатьох медичних центрах по всьому світу активно розвивається амбулаторна торакальна хірургія. В даний час стало технічно можливим ведення пацієнтів торакального профілю з дренажами плевральної порожнини з достовірним моніторингом процесів, що відбуваються в плевральній порожнині, в тому числі і урахуванням виділень, обсягу скидання повітря, тиску в плевральній порожнині. Так, в дослідженні Laureano Molins et al. взяли участь 300 амбулаторних пацієнтів, яким були проведені різні ендохірургічні втручання (біопсія легені, Медіастіноскопії, билатеральная симпатектомія) [15]. У дослідженні були використані апарати для дренування плевральної порожнини з можливістю цифрового контролю, що дало можливість раніше прогнозувати можливі ускладнення і будувати необхідну тактику.
Таким чином, незважаючи на значні поліпшення технологій, хірургічного інструментарію, розуміння фізіології і патології дихальної системи, використання плеврального дренажу для евакуації патологічного вмісту залишається основним способом ведення пацієнтів торакального хірургічного профілю. Однак еволюція розуміння необхідності дренування і його способів дає можливість розкрити особливості фізіології і патофізіології плеври і легкого, що дозволяє своєчасно реагувати на зміни в цих органах і міняти лікарську тактику. Безсумнівно, нові технології і доказова медицина дозволяють більш точно формулювати діагноз і показання до дренування. Використання цифрових систем дренування в амбулаторної хірургії дозволить зменшити витрати на лікування, достовірно визначити динаміку репарації плеври і прискорити прийняття вірного рішення. При цьому як і раніше актуальним є вивчення внутриплеврального тиску і його змін, а також залежність зміни складу ексудату в динаміці захворювання, що відкриває широкий простір для подальших досліджень в торакальної хірургії.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Хасанов А.Р. Дренування плевральної порожнини. МИНУЛЕ І СЬОГОДЕННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата звернення: 29.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Дренування плевральної порожнини. МИНУЛЕ І СЬОГОДЕННЯ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1 Хасанов А.Р. 1

1 ФГБОУ ВПО «Омський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Дренування плевральної порожнини є одним з необхідних способів лікування хірургічних захворювань органів грудної порожнини. Установка внутриплеврального дренажу часто є першим і основним кроком в лікуванні пневмотораксу, гемотораксу і плеврального випоту. Помилки і систематичні помилки в такому лікуванні часто стоять життя пацієнта, тому з метою поліпшення результатів лікування і якості життя пацієнтів необхідне проведення нових досліджень, вивчення респіраторної механіки пацієнта з хірургічною патологією органів грудної порожнини і встановленим плевральним дренажем. Історія дренування плевральної порожнини в загальному відображає історію всієї хірургії, так як відкриття в одній області хірургії, нерозривно пов'язане з розширенням розуміння проблем в іншій області, зокрема - в торакальної хірургії. У вітчизняній літературі практично немає публікацій, присвячених дренированию плевральної порожнини в історичному аспекті. У даній статті розглянуті основні види дренування плевральної порожнини, описані в минулому і сьогоденні, то, як вони формувалися протягом часу.

дренування

плевральна порожнина

торакостомія

торакоцентез

1. Twenty-six years of experience with the modified Eloesser flap / VH Thourani [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 76, № 2. - P. 401-405.

2. Chest Drainage Systems in Use / C. Zisis [et al.] // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3. - 43 p.

3. Botianu PV Thoracomyoplasty in the Treatment of Empyema: Current Indications, Basic Principles, and Results / PV Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi: 10.1155 / 2012/418514.

4. Monaghan SF Tube thoracostomy: the struggle to the "standard of care" / SF Monaghan, KG Swan // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 86, № 6. - P. 2019-2022.

5. Mohammed HM Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, № 4. - P. 849-855.

6. Chest Tubes: Generalities / F. Venuta [et al.] // Thoracic Surgery Clinics. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Chest drainage systems and methods. US 20130110057 A USA: A 61 M1 / 0019 / Croteau J .; applicant and patentee James Croteau; stated 28.01.2011; published 02.05.2013.

8. Heimlich valve and pneumothorax / A. Gogakos [et al.] // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3, № 4. - P. 54.

9. Lai SM Outpatient treatment of primary spontaneous pneumothorax using a small-bore chest drain with a Heimlich valve: the experience of a Singapore emergency department / SM Lai, AK Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Vol. 19, № 6. - P. 400-404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - Vol. 34, № 1. - P. 70-72.

11. Joshi JM Ambulatory chest drainage // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - Vol. 51, № 4. - P. 225-231.

12. Initial experience with the world's first digital drainage system. The benefits of recording air leaks with graphic representation / L. Dernevik [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 31, № 2. - P. 209-213.

13. Does the usage of digital chest drainage systems reduce pleural inflammation and volume of pleural effusion following oncologic pulmonary resection? - A prospective randomized trial / M. De Waele [et al.] // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digital and Smart Chest Drainage Systems to Monitor Air Leaks: The Birth of a New Era? / RJ Cerfolio [et al.] // Thoracic Surgery Clinics. - 2010. - Vol. 20. - P. 413-420.

15. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact / L. Molins [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, № 3. - P. 271-275.

Лікування хірургічних захворювань грудної порожнини неможливо уявити без внутриплеврального дренажу. Установка внутриплеврального дренажу часто є першим і основним кроком в лікуванні пневмотораксу, гемотораксу і синдрому плеврального випоту. Ця, здавалося б, проста маніпуляція, в той же час вимагає правильного виконання хірургічної техніки і створення оперативного доступу, адекватного наявної патології та анатомії окремо взятого пацієнта. Незважаючи на те що сьогодні для хірургів це вміння вважається одним з найбільш часто виконуваних процедур, до сих пір дискусійними є питання, пов'язані з технікою установки і веденням пацієнтів з плевральним дренажем в післяопераційному періоді. Однак помилки і систематичні помилки при установці дренажу в плевральну порожнину і веденні в післяопераційному періоді часто стоять життя пацієнта. Тому до цих пір актуальним є визначення конструктивних вимог до дренажу і способу видалення ексудату, створення розрідження в замкнутій дренажній системі і плевральної порожнини, що в свою чергу робить необхідним проведення нових досліджень, вивчення респіраторної механіки пацієнта з хірургічною патологією органів грудної порожнини і встановленим плевральним дренажем .

Можна умовно розділити види дренування плевральної порожнини по способам створення умов для відтоку рідини і повітря: відкриті, клапанні, пасивно-гравітаційні з використанням «водяного замку», аспіраційні зі створенням активної аспірації і комбіновані.

Найбільш ранній з відомих наукових описів застосування дренування плевральної порожнини в лікуванні хірургічних захворювань органів грудної порожнини належить Гіппократу. Це описано в його працях про лікування «емпієми». Гіппократ пропонував використовувати для цього трубки з жерсті не тільки для відтоку, а й для промивання порожнини за допомогою підігрітого вина і масла.

Відкритий спосіб дренування плевральної порожнини, здавалося б, здебільшого має історичне значення. Однак до теперішнього часу торакостомія і плевростомія залишаються одним з успішних варіантів органозберігаючого етапного оперативного лікування гнійних захворювань. Тривалий час саме торакостома була єдиним методом лікування нерасправляемого легкого. Перший опис дренування плевральної порожнини за допомогою формування отвори в грудній клітці дано Mitchell в Medicine in the Crusades при перших хрестових походах. Для евакуації гною з плевральної порожнини після перенесеного поранення грудей використовувався торакоцентез за допомогою списа без застосування установки дренажної трубки в рановий канал. В даний час відкрите дренування плевральної порожнини зустрічається в обмеженому вигляді накладення плевростоми способами Eloesser (1935), в його модифікації від Symbas (1970), і плевростома по Clagett (1971). В даному випадку важливо бачити різницю в термінології у вітчизняній і західній медичній літературі. «Плевростома» або «торакостома» найчастіше в розумінні вітчизняних хірургів представляє те, що на заході називається open window thoracostomy, а саме формування досить широкого нефізіологіческого сполучення між навколишнім середовищем і плевральної або залишкової порожниною через грудну стінку з резекцією одного або більше ребер для формування доступу в порожнину з метою санації. Pleurostomy або thoracostomy має на увазі хірургічний доступ в плевральну порожнину з метою її санації. У наш час розвитку високотехнологічної медичної допомоги, а саме появи ШВЛ, фібринолітиків для внутрішньопорожнинного введення і малоінвазивних втручань (відеоторакоскопія), формування плевростоми має вузький спектр показань: хронічна емпієма плеври з наявністю бронхоплевральних повідомлень або без них при відсутності ефективності закритого дренування при недостатності у пацієнта фізіологічних резервів для радикального оперативного втручання в обсязі декортикації, резекції легкого, плевректоміі [1].

Видалення ексудату шляхом пункції плевральної порожнини через межреберье товстої порожнистої голкою запропонував Boerhaave в 1873 році. Він успішно виконував її при проникаючих пораненнях грудної клітки.

Першим можливість використання принципу водяного замку (water-seal) описав Playfair в 1873 році, який успішно використовував його в лікуванні гострої емпієми плеври у дитини за допомогою трансторакальной установки дренажу в плевральну порожнину. Сутність водяного замку полягає в тому, що в контейнер через герметичну кришку з одного боку опускається трубка від пацієнта (проксимальна) майже до дна посудини, при цьому є додаткова трубка (дистальна), що проходить через кришку, але не дістає до дна, а ледь відходить вниз від кришки. На дні посудини знаходиться невелика кількість Асептичність неспиртного розчину (на 3-5 см вище дна), проксимальна трубка своїм кінцем знаходиться нижче поверхні рідини. Дренування здійснюється під дією гравітації, тому посудину з водяним замком завжди повинен розташовуватися нижче грудної клітини відносно горизонту. За рахунок закону сполучених посудин рідина з вищерозташованих судини (плевральної порожнини), відтікає в нижній (контейнер з водяним замком). При появі позитивного тиску в плевральній порожнині (наприклад, при кашлі, форсованому видиху) повітря виходить через дистальну трубку, а при вдиху (посилення розрідження в плевральній порожнині) повітря не може потрапити назад через сили тяжіння, яка не дозволяє розчину пропустити повітря назад [2] .

У 1875 році Gotthard Bülau не тільки ввів в практику використовуваний до теперішнього часу спосіб дренування плевральної порожнини з водяним замком, а й звернув увагу на велику небезпеку респіраторних ускладнень, пов'язаних з дренуванням емпієми плеври у вигляді відкритого пневмотораксу, хоча більшість хірургів того часу пов'язували високу летальність при даному захворюванні з проявами інфекційного процесу в найлегшому. Він довів ефективність активної аспірації патологічного вмісту з плевральної порожнини для розправленнялегені з метою відновлення його функції ще до відкриття рентгенівських променів і повсюдної рентгенівської діагностики.

Під час епідемії грипу в 1918 році значно збільшилася частота ускладнень пневмонії в вигляді рецидивуючого ексудативного плевриту і гострої емпієми плеври. Основним методом лікування цих ускладнень в той час залишалася хірургічна резекція ребра з установкою плеврального дренажу без використання водяного замку і активної аспірації (рис. 1). Це, безсумнівно, призводило до високої летальності, причому смерть часто наступала в перші 30 хвилин після створення доступу (до 30%). Причиною цього була відсутність розуміння респіраторної механіки, а саме того, що відбувається в плевральній порожнині в нормі та патології [3].

За великим рахунком принципи лікування емпієми плеври в цю епідемію мало відрізнялися від тих, що використовувалися в кінці XIX століття. Але варто відзначити, що якщо раніше успішне хірургічне лікування хронічної емпієми плеври було обумовлено сформованим панциром з вісцеральної плеври і спайками з грудної стінкою, що не дозволяли легкому коллабірованних, то в 1918 році емпієми на фоні пневмонії розвивалися стрімко протягом декількох днів і були гострими, адгезії просто не встигали сформуватися. У зв'язку з цим на початку 1918 року в США була створена хірургічна комісія з питань лікування емпієми плеври (Empyema Commission). Результатом її роботи стало обґрунтування необхідності попередження попадання атмосферного повітря в плевральну порожнину і підтримку розрідження в ній. Graham, американський хірург, учасник цієї комісії, першим виявив і обґрунтував залежність смертності пацієнтів з дренированной емпієма плеври і активністю передаються статевим шляхом в плевральній порожнині. Він пов'язав велику виживаність хворих з емпієма, викликаної пневмококом, в порівнянні з пацієнтами з тим же захворюванням, викликаним гемолітичним стрептококом. У першому випадку раніше утворюються плевральні зрощення, що перешкоджає коллабірованіе легкого при дренуванні плевральної порожнини і подальшого за колапсом здавлення верхньої порожнистої вени і зниженням дихального обсягу, що веде до смерті. При цьому використання активної аспірації зводилося до застосування звичайного шприца. Проте в результаті роботи цієї комісії летальність після дренування була знижена з 30% до 4,3% [3].

Рис. 1. Дренування плевральної порожнини при емпіємі під час епідемії грипу в 1918 році (матеріали комісії з лікування емпієми плеври) [4]

Використання закритого дренування плевральної порожнини, а також застосування активної аспірації при цьому в післяопераційному періоді після резекційні операцій на легенях було впроваджено завдяки Lilienthal і Brunn в 1929 році.

Варто зазначити, що спосіб використання водяного замку при дренуванні плевральної порожнини і аспірації не отримав широкого поширення для лікування проникаючих поранень і при закритих травмах грудей, що так і не привело до зниження летальності серед постраждалих і поранених під час світових воєн. Так, навіть у період Другої світової і Корейської воєн в більшості випадків при вогнепальних пораненнях грудей використовувалося видалення крові і повітря з плевральної порожнини за допомогою торакоцентеза через голку c використанням аспірації. Так, одному пацієнту за 2 місяці могло проводитися 60 плевральних пункцій! [4]. Дренування за допомогою установки внутриплевральное дренажної трубки з водяним замком продовжувало використовуватися лише при формуванні емпієми плеври після приєднання вторинної інфекції в місці пошкодження легенів, впровадження чужорідних тіл.

Закрите дренування плевральної порожнини з використанням силіконового трубчастого дренажу і герметичній аспіраційної системи при травмах органів грудної порожнини стало рутинною практикою тільки з кінця 50-х років XX століття. Так, Maloney в дослідженні про консервативному лікуванні гемоторакса (травматичного і післяопераційного) довів, що торакоцентез з установкою в плевральну порожнину катетера діаметром 13-14 Fr дає результати, які можна порівняти з хірургічної декортикацією легкого [2].

Згодом змінювалися підходи до використання водяного замку при дренуванні плевральної порожнини. Якщо Bülau пропонував використовувати лише одну скляну пляшку, поєднуючи в ній водяний замок і контейнер для збору ексудату, то в подальшому з'явилися двух- і трикомпонентні системи (рис. 2). Причиною цього стало розвиток анестезіології та створення ефективних апаратів ШВЛ, що дозволяють проводити резекційну операції на легенях, після яких, як відомо, висока ймовірність тривалого скидання повітря, причому можливо явище утворення бульбашки (bubbling) і закидання вмісту контейнера безпосередньо в джерело вакууму, після чого можливий викид вмісту поза системою, що само по собі може призвести до ліквідації водяного замку. Двухбаночная система являє собою два скляних або пластикових контейнера, послідовно з'єднаних з дренажем плевральної системи, між собою і з джерелом розрідження, якщо такий є. При цьому перша банку після дренажу є марною і необхідна для збору ексудату, в другій вже розташовується водяний замок. Трехсосудная система була запропонована Deknatel в 1967 році і відрізняється додаткової банкою (в дистальному кінці системи), яка необхідна для контролю розрідження. Це здійснюється наступним чином: банка також має проксимальний кінець, з'єднаний патрубком з банкою з водяним замком, і дистальний кінець, з'єднаний з джерелом вакууму, крім цього, в герметичній кришці є ще одна тверда скляна або пластикова трубка, опущена одним кінцем майже до дна посудини , іншим же відкрита в атмосферу. На дні посудини також знаходиться рідина, однак рівень її можна контролювати через серединну щільну трубку, при збільшенні об'єму рідини в посудині відповідно знижується і рівень розрідження в системі [2]. Недоліками всіх цих систем є жорстка залежність від гравітації. Таку систему можна не тільки піднімати вище рівня грудей, але також і нахиляти, що, безсумнівно, обмежує мобільність пацієнта. При масивному скиданні повітря явище «утворення бульбашки» (bubbling) має досить гучний звук, що дуже дратує пацієнтів і заважає їм відпочивати.

Рис. 2. Системи для дренування плевральної порожнини з водяним замком:

А - однокомпонентна, В - двокомпонентна, С - трикомпонентна

Для виключення цих недоліків в даний час трехкомпонентная система виробляється в корпусі одного пристрою, що, безсумнівно, зручно, проте підвищує вартість даного пристрою. Таким пристроєм є, наприклад, Atrium (фірма Oasis, США) [5]. При цьому перший ( «проксимальний посудину») має прямокутну форму, варто на вузькій стороні і розділений на 4 камери, сполучені між собою в верхньому відділі. Друга камера (водяний замок) пов'язана з першою в нижній її частині з дистального кінця і, так само як і в класичному варіанті, вимагає заповнення рідиною. Третя камера ( «дистальная») за структурою аналогічна класичному варіанту, розташована над другою і також вимагає заповнення рідиною. Всі камери знаходяться в одному прозорому корпусі, що дозволяє легко визначати обсяг віддаленого ексудату, наявність скидання повітря.

Актуальним до теперішнього часу є використання систем для так званого сухого дренування плевральної порожнини (dry suction), таких як Pleur-evac (фірма Sahara, США). При цьому замість водяного замку на магістралі після складального контейнера розташований односторонній клапан, що відкривається в бік джерела або атмосфери, тим самим запобігає потраплянню повітря назад в плевральну порожнину [6]. Такий пристрій менше залежить від гравітації, так як немає необхідності тримати його постійно в вертикальному положенні, щоб уникнути «розливанню» водяного замку.

При «сухий аспірації» Можливі такоже модіфікації режиму аспірації, Такі як представлені в патенті Croteau. Аспіратор працює в двох режимах. Перший режим є постійним рівнем розрідження, налаштованим по необхідності до певного значення при різних клінічних ситуаціях. Другий режим, з більш високим рівнем розрідження, починає працювати при зміні тиску між дистальним і проксимальним ділянками дренажної трубки, в якій відповідно встановлені два датчика тиску, наприклад, більш ніж на 20 мм вод. ст. (Даний параметр є налаштованим). Це сприяє усуненню обтурації дренажу і поліпшенню його функції в подальшому періоді. Також при даному способі описаний аспіратор здатний самостійно вести підрахунок частоти дихальних рухів і подавати сигнал (в тому числі звуковий) медичному персоналу при значних його зміни. Недоліком даного методу є відсутність асоціації з актом дихання, що може викликати помилкове визначення аварійної ситуації при подсасиваніе легкого на повному расправлении на вдиху [7].

Одним з найбільш простих способів для дренування плевральної порожнини є клапанний спосіб Геймліха з використанням його винаходу (Heilmich valve або flutter valve), запатентованого в 1965 році. Це пристрій являє собою гумовий клапан, укладений в циліндричний контейнер, що має два виходи: на зовнішній кінець плеврального дренажу і в навколишнє середовище або контейнер (рис. 3). Гумовий циліндричний клапан надівається на проксимальний кінець «від дренажу». При вдиху гумовий клапан схлопивается за рахунок всмоктування по дренажу, перешкоджаючи зворотному надходженню повітря в плевральну порожнину. При видиху повітря з плевральної порожнини виходить назовні за рахунок тиску, створюваного дихальної мускулатурою на грудну порожнину і розкриває пелюстки клапана [8]. Перевагами даного способу є простота використання, можливість застосування на догоспітальному етапі, мобільність пацієнта-пораненого, можливість використання навіть при тривалому скиданні повітря, можливість використання без контейнера для рідини при спонтанному пневмотораксі, при цьому дистальний кінець пристрою можна завжди приєднати до контейнеру. Пристрій раціонально використовувати як можливість для амбулаторного лікування пацієнтів торакального профілю. За даними Lai, при спонтанному пневмотораксі в разі розправленнялегені після установки дренажної трубки невеликого діаметру (8 Fr) з клапаном Геймліха можлива виписка пацієнтів на амбулаторне лікування під динамічне спостереження через 24-72 години після процедури [9]. Обмеженість використання клапана Геймліха пов'язана з неможливістю евакуювати рідину у великих обсягах, ніж при дренуванні спонтанного пневмотораксу, труднощами обліку обсягу скидання повітря і ексудату. Єдиним недоліком, здатним привести до летального результату із застосуванням клапана Геймліха, є розвиток напруженого пневмотораксу при помилковою установці клапана в плевральний дренаж дистальним кінцем, саме тому кожен виріб має спеціальне маркування.

Єдиним недоліком, здатним привести до летального результату із застосуванням клапана Геймліха, є розвиток напруженого пневмотораксу при помилковою установці клапана в плевральний дренаж дистальним кінцем, саме тому кожен виріб має спеціальне маркування

Рис. 3. Клапан Геймліха

Незважаючи на зазначені недоліки, клапан Геймліха продовжує використовуватися в практичній медицині не тільки для дренування пневмотораксу, але навіть для лікування емпієми плеври, при якій ексудація в добу може досягати обсягу до 400-500 мл. У таких випадках використовують пристрій Pneumostat (фірма Atrium, США), яке представляє собою клапан Геймліха, з проксимальної боку з'єднаний з плевральним дренажем, з дистальної сторони - з невеликим прозорим посудиною, який має отвір для зливу рідини [10].

Одним з варіантів здійснення відтоку і збору ексудату з плевральної порожнини є клапанні мішки (flutter bags) з клапаном, що відкривається в сторону мішка-контейнера, що перешкоджає ввезенню вмісту назад в дренаж [11]. Плюсом в даному випадку є зручність упаковки контейнера, що має важливе значення для амбулаторного лікування та мобільності пацієнта. Однак дані мішки не застосовуються в тому разі, коли пацієнту потрібна підтримка постійного негативного тиску вище за модулем фізіологічного в плевральній порожнині, в тому числі при скиданні повітря і при в'язкому ексудаті, такому як гній.

Lang et al. провели метааналіз досліджень, в яких порівнювалися результати лікування після резекції легенів груп з використанням активної аспірації і без такої, показали що рутинне використання аспірації в післяопераційному періоді не має переваг перед гравітаційним дренированием, за винятком тих випадків, коли зберігається скидання повітря по дренажу більше 24 ч і при нерасправляемом легкому більше 3 діб [6].

Нерасправляемое легке, безсумнівно, в більшості випадків вимагає більш тривалого лікування, ніж при нормальних репаративних процесах в плевральній порожнині і в післяопераційному періоді. Лікування таких пацієнтів обходиться дорого, так як, крім медикаментозного лікування, необхідний постійний моніторинг за дренажною системою, рентген-контроль в динаміці, що часто вимагає лікування в спеціалізованому стаціонарі, обумовлює тривалу втрату працездатності. Використання передових технологій в області моніторингу плевральної порожнини дозволяє передбачити, своєчасно діагностувати і запобігти багатьом післяопераційні ускладнення.

Запис даних про динаміку процесу дренування плевральної порожнини на цифрові носії одним з перших запропонував Dernevik. Досліджувана їм дренажна система DigiVent включає в себе два датчика (тиску і потоку), що дозволяє реєструвати кількість виділень, обсяг скидання повітря по дренажу, а також записує дані про зміну розрідження, що задається оператором системи. Раннє виявлення масивного скидання повітря, на думку автора, сприяє своєчасному прийняттю рішення лікаря про зміну тактики ведення пацієнта, скорочення часу для прийняття коригуючих лікувальних заходів і, відповідно, поліпшення якості життя і можливості ранньої виписки пацієнта зі стаціонару. Визначення витоку повітря кількісно дозволяє визначити динаміку процесу, що також має значення в зміні тактики ведення таких пацієнтів [12]. Метааналіз шести мультіцентрових досліджень, проведений Cerfolio, в яких пацієнти після резекції легенів були розділені на дві групи з аналоговими і цифровими дренажними системами, підтверджує ефективність останніх, так як в досліджуваних групах раніше відбувається видалення дренажу в післяопераційному періоді [5].

Варто зазначити, що самі цифрові пристрої з їх можливістю динамічно змінювати застосовується по відношенню до плевральної порожнини розрідження, незважаючи на раннє виявлення скидання повітря, не здатні значно вплинути на запальний процес в плеврі і не можуть зменшувати або посилювати ексудацію. Це описано в дослідженні De Waele при порівнянні двох груп пацієнтів, які перенесли резекцію легені з приводу раку легені. У першій групі післяопераційний період включав в себе використання «аналогової» системи для дренування Atrium, в другій - цифровий системи для дренування Thopaz (фірма Medela, США). Значущих відмінностей між групами за обсягом і збереженню ексудації в післяопераційному періоді не було встановлено, в той час як достовірно менше скидання повітря зберігався в групі з цифровим пристроєм [13].

В даний час найчастіше використовуються цифрові пристрої Atmos, Atrium і Thopaz, також визначають зміни внутриплеврального тиску, скидання повітря кількісно. Застосування цих пристроїв дозволяє проводити безпечні клінічні дослідження з аналізом плевральної манометр, що також можна вважати гідністю застосування такої техніки [4; 14].

У багатьох медичних центрах по всьому світу активно розвивається амбулаторна торакальна хірургія. В даний час стало технічно можливим ведення пацієнтів торакального профілю з дренажами плевральної порожнини з достовірним моніторингом процесів, що відбуваються в плевральній порожнині, в тому числі і урахуванням виділень, обсягу скидання повітря, тиску в плевральній порожнині. Так, в дослідженні Laureano Molins et al. взяли участь 300 амбулаторних пацієнтів, яким були проведені різні ендохірургічні втручання (біопсія легені, Медіастіноскопії, билатеральная симпатектомія) [15]. У дослідженні були використані апарати для дренування плевральної порожнини з можливістю цифрового контролю, що дало можливість раніше прогнозувати можливі ускладнення і будувати необхідну тактику.

Таким чином, незважаючи на значні поліпшення технологій, хірургічного інструментарію, розуміння фізіології і патології дихальної системи, використання плеврального дренажу для евакуації патологічного вмісту залишається основним способом ведення пацієнтів торакального хірургічного профілю. Однак еволюція розуміння необхідності дренування і його способів дає можливість розкрити особливості фізіології і патофізіології плеври і легкого, що дозволяє своєчасно реагувати на зміни в цих органах і міняти лікарську тактику. Безсумнівно, нові технології і доказова медицина дозволяють більш точно формулювати діагноз і показання до дренування. Використання цифрових систем дренування в амбулаторної хірургії дозволить зменшити витрати на лікування, достовірно визначити динаміку репарації плеври і прискорити прийняття вірного рішення. При цьому як і раніше актуальним є вивчення внутриплеврального тиску і його змін, а також залежність зміни складу ексудату в динаміці захворювання, що відкриває широкий простір для подальших досліджень в торакальної хірургії.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Хасанов А.Р. Дренування плевральної порожнини. МИНУЛЕ І СЬОГОДЕННЯ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата звернення: 29.07.2019).