Цукровий діабет (ЦД) - синдром хронічної гіперглікемії, який призводить до розладу всіх видів обміну речовин і обумовлює розвиток пізніх судинних ускладнень. Метою лікування хворих з СД є досягнення максимально можливої компенсації порушень вуглеводного обміну [5, 8]. Від ступеня цих порушень залежить прогноз захворювання, рання інвалідизація і передчасна смертність пацієнтів з діабетом [1, 3]. З впровадженням засобів самоконтролю і поширенням шкіл цукрового діабету відсоток дітей з нормальним рівнем глікозильованого гемоглобіну став збільшуватися [2, 10]. Однак у більшості пацієнтів не вдається домогтися стійкої компенсації захворювання, що вимагає детального аналізу причин декомпенсації і пошуку засобів їх усунення [6]. Нові технології, що прийшли в діабетології в останні десятиліття, відкрили можливості довгострокової оцінки коливань цукру в крові у пацієнтів з порушенням вуглеводного обміну. Одним з таких методів є безперервне моніторування глюкози за допомогою Системи проектування Continuose Glucose Monitoring System (CGMS) [9]. Ця система дозволяє отримати детальну інформацію про варіабельності глікемії протягом доби і є прикладом використання нових технологій в клінічній практиці, здатних полегшити підбір і корекцію дози цукрознижувальної терапії та поліпшити якість глікемічного контролю [4, 7].
Мета дослідження: оцінити роль застосування системи моніторування глюкози CGMS в досягненні компенсації вуглеводного обміну у дітей з ЦД 1-го типу.
Пацієнти і методи
Обстежено 60 дітей з цукровим діабетом 1-го типу, у віці від 11 до 15 років. Оцінка ступеня компенсації вуглеводного обміну проводилася відповідно до критеріїв ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009.
Залежно від ступеня компенсації вуглеводного обміну всі пацієнти були розділені на дві групи: 1-а група - 28 дітей з субкомпенсованим діабетом (HbА1С 7,5-9,0%), середній вік - 13,57 ± 1,54 року, 2 -я група - 32 пацієнта з декомпенсованим діабетом (HbА1С> 9,0%), середній вік - 13,84 ± 1,35 року. Групи можна порівняти за статевою складу і тривалості діабету. Основна частина дітей (86,7%) отримувала багаторазові ін'єкції інсуліну по інтенсифікований схемою, 8 пацієнтів (13,3%) здійснювали введення ультракороткого інсуліну за допомогою інсулінової помпи.
Для виявлення причин декомпенсації вуглеводного обміну використовували систему безперервного моніторування глюкози CGMS, фірми Medtronic Minimed (США). Цей метод, в зіставленні з точковими вимірами за допомогою глюкометра, забезпечує інформацію про величину, тривалості, частоті і причини змін глюкози в крові, дозволяючи, таким чином, більш адекватно здійснювати контроль за лікуванням хворих на ЦД. Система постійного моніторування глюкози CGMS дає можливість цілодобово (288 раз на добу) контролювати рівні глікемії, з кількісним аналізом і графічним представленням одержаних результатів протягом 3-4 днів, що дозволяє скласти чітке уявлення про характер метаболізму глюкози в організмі і намітити раціональні шляхи лікування. Сенсор системи CGMS фіксується підшкірно, тестування глюкози відбувається автоматично в інтерстиціальної рідини. Порівняльна оцінка рівня глюкози проводилася в наступні періоди:
- Період А (08.00-14.00 годин).
- Період В (14.00-17.00 годин).
- Період С (17.00-22.00 години).
- Період D (22.00-03.00 години).
- Період E (03.00-06.00 годин).
- Період F (06.00-08.00 годин).
Діапазон для нормогликемии встановлювався від 3,9 до 10 ммоль / л (рекомендації Shichiri M. зі співавт., 2000; Bode BW з співавт., 2005), для гіперглікемії - рівень глюкози більше 10 ммоль / л, для гіпоглікемії - рівень глюкози менш 3,9 ммоль / л. Проведено оцінку препрандіально рівня глікемії, що означало аналіз даних за період в 60 хв до початку прийому їжі, зафіксованого монітором. Оцінка постпрандиального періоду означала аналіз даних за період в 180 хв від початку прийому їжі, зафіксованого монітором.
Статистична обробка результатів проводилася в операційній системі Windows 98 з використанням статистичної програми XLSTATS version 4,0 (Rodney Carr, Австралія, 1998). Для розрахунку достовірності відмінності кількісних показників в однорідних групах використовувався t-критерій Стьюдента, в групах з неоднорідним розподілом ознаки - критерій Манна-Уїтні. Для порівняння розподілу якісних показників в досліджуваних групах дітей використовувався точний критерій Фішера. Відмінності вважали достовірними при р <0,05.
Результати та обговорення
В даному дослідженні проведено аналіз причин розвитку декомпенсації цукрового діабету 1-го типу у дітей на підставі вивчення глікемії, отриманої при проведенні безперервного моніторування глюкози. В якості однієї з причин декомпенсації розглядалася тривалість діабету, яка становила від 3 місяців до 10 років. При зіставленні рівня компенсації і тривалості хвороби була виявлена кореляційна залежність між тривалістю захворювання на діабет і рівнем глікозильованого гемоглобіну r = 0,701, р <0,0001, що підтверджується і дослідженнями інших авторів [1, 3]. Медіана тривалості захворювання діабетом в 1-й групі склала - 2,5 (2,0; 4,5) року, в 2-й групі 8,0 (6,0; 9,0) років. Достовірність відмінностей між 1-й і 2-й групами: р = 0,001, z = 3,004. У групі з субкомпенсованим діабетом тривалість захворювання у 21,43% дітей становила від 3 місяців до 1 року, у 50,00% пацієнтів - від 1 року до 5 років, у 28,57% хворих - від 5 до 10 років. У групі з декомпенсованим ЦД збільшувалася кількість дітей з більш тривалим стажем захворювання: 68,75% пацієнтів з тривалістю діабету від 5 до 10 років, 18,75% дітей, хворих більше 10 років тому, 6,25% хворі від 3 місяців до 1 року і 6,25% з тривалістю діабету від 1 року до 5 років. Однак у пацієнтів з невеликим стажем діабету (від 6 місяців до 1 року та від 1 до 5 років) відзначалася як компенсація, так і декомпенсація обмінних процесів в різного ступеня вираженості, що свідчить про наявність інших, більш важливих факторів, що викликають її. Відмінностей за віковою і статевою складу в групах дослідження виявлено не було, що виключає вплив цих факторів на відсутність компенсації діабету.
Далі проведено аналіз результатів добового моніторування рівня глюкози в обстежуваних групах дітей з оцінкою амплітуди коливань глікемії протягом доби, до і після прийому їжі, тривалості та частоти епізодів гіпо- та гіперглікемії.
За даними CGMS пацієнти 1-ї групи менше половини часу доби (11,76 години) перебували в стані нормогликемии, більше 45% часу доби (11,04 години) у них зафіксовано стан гіперглікемії, на частку епізодів гіпоглікемії доводилося 5% доби (1 , 2 години) (рис. 1).
Рівень середньодобової глікемії у дітей 1-ї групи не виходив за кордон рекомендованих цільових показників (3,9-10,0 ммоль / л), проте максимальна гликемия різко перевищували верхню межу. Так, постпрандіальна гликемия після сніданку у 57,1% перевищувала 15,0 ммоль / л, що залишалося виявленими при звичайному 4-кратному контролі.
Середній рівень глюкози за даними СGMS перед прийомами їжі становив 9,2, 7,7 і 6,85 ммоль / л - перед сніданком, обідом і вечерею відповідно. Рівень глюкози після прийому їжі - 10,55, 7,35 і 8,45 ммоль / л відповідно, що вкладалося в діапазон цільової посталиментарной глікемії (5,0-11,0 ммоль / л). Однак у 42,9% дітей гликемия протягом 3 годин після сніданку та вечері хоча і не виходила за кордон 11,0 ммоль / л, але не поверталася до вихідних значень до прийому їжі. Показники пре- і постпрандіальної глікемії дітей з субкомпенсованим СД за даними безперервного моніторування представлені на рис. 2.
Для більш детального уявлення про стан вуглеводного обміну у дітей з субкомпенсация були проаналізовані дані СGMS протягом доби. Результати дослідження глікемічного профілю дітей 1-ї групи в ці періоди представлені на рис. 3.
Як свідчать дані CGMS, максимальні показники глікемії протягом доби різко перевищували рекомендований цільовий діапазон (3,9-10,0 ммоль / л). Середньодобова гликемия була стабільна з 14:00 до 06:00 (періоди По-Е) і мала невелику амплітуду коливання від 7,0 до 8,45 ммоль / л, проте з 06:00 до 14:00 (періоди FA) відзначався підйом глікемії до 10,1 ммоль / л. Максимальні і мінімальні показники глікемії також підвищувалися в ранні ранкові години і зберігалися на високому рівні до обіднього часу, вказуючи на наявність «феномена ранкової зорі». При індивідуальному аналізі кривих СGMS «феномен ранкової зорі» виявлено у 32,1% дітей, яким було потрібно додаткове підведення ультракороткого інсуліну в передранкові години.
У 8 пацієнтів (28,6%) виявлені приховані нічні гіпоглікемії, які були причиною розвитку наступних епізодів гіперглікемії в 21,4% випадків, що вимагало перегляду схеми введення нічного базисного інсуліну зі зниженням дози.
Таким чином, дані СGMS допомогли виявити наступні причини гіперглікемії у дітей з субкомпенсованим діабетом: недостатність дози ультракороткого інсуліну, що вводиться перед основними прийомами їжі у 57,1% пацієнтів; наявність «феномена ранкової зорі» у 32,1% дітей, що пов'язано з підвищеною активністю контрінсулярнихгормонів в передранкові години і можливо обумовлено особливостями вікового періоду (пре- і пубертат); наявність прихованих нічних гіпоглікемій у 28,6% дітей.
При аналізі даних СGMS дітей 2-ї групи встановлено, що більше 19 годин (що складає 81% від часу доби) вони перебували в стані стійкої гіперглікемії і тільки незначний час (4,44 години) у них зазначалося стан нормогликемии. Епізоди гіпоглікемії в цій групі зустрічалися рідко, на них припадало 1,5% часу доби - 0,36 години (рис. 4).
Дані добових кривих глюкози пацієнтів 2-ї групи показують наявність гіперглікемії протягом всіх тимчасових періодів доби, що відрізняється від даних пацієнтів 1-ї групи і вказує на виражений дефіцит базисного (пролонгованої) інсуліну (рис. 5).
Середньодобова гликемия у дітей 2-ї групи різко перевищувала рекомендований цільовий діапазон (3,9-10,0 ммоль / л). Наростання глікемії починалося з вечірнього періоду часу (період С), тривало протягом всієї ночі (періоди D, E, F), досягаючи максимуму в ранкові години, що підтверджує виражений дефіцит базисного інсуліну як причину декомпенсації діабету у пацієнтів 2-ї групи.
У всіх дітей даної групи відзначалася гіперглікемія натще і різке перевищення цільових значень глікемії перед прийомами їжі. Середній рівень глюкози крові перед їжею становив 12,95, 11,15 і 10,0 ммоль / л перед сніданком, обідом і вечерею відповідно. Рівень посталиментарной глікемії становив 15,1, 11,75 і 10,65 ммоль / л відповідно, що перевищувало як вихідні цифри глікемії до прийому їжі, так і верхню межу рекомендованого цільового діапазону (5,0-11,0 ммоль / л) ( рис. 6).
Як видно з наведеної на рис. 6 кривої CGMS, у більшості дітей з декомпенсованим діабетом протягом 3 годин після ранкового прийому їжі відзначалося збільшення середніх показників глікемії з 12,95 до 15,1 ммоль / л, достовірне (р = 0,009) збільшення максимальних показників глікемії з 16,1 до 20,7 ммоль / л (р = 0,0003), при цьому цифри мінімальних показників глікемії до і після сніданку практично не відрізнялися: 9,7 і 9,65 ммоль / л. Протягом 3 годин після обіду і вечері середні показники глікемії перевищували цільові і вихідні показники до прийому їжі.
Ці дані свідчать про невідповідність кількості введеного болюсного інсуліну з кількістю споживаних вуглеводів, що поряд з дефіцитом базисного інсуліну є причиною декомпенсації. «Феномен ранкової зорі» у пацієнтів даної групи не реєструвався, т. К. Гіперглікемія в ранкові години поєднувалася з гіперглікемією протягом всієї ночі. Синдром гіпоглікемії не був причиною декомпенсації діабету у пацієнтів 2-ї групи, а був її наслідком, оскільки зафіксовані епізоди зниження глікемії відзначалися після введення коригувальних доз інсуліну на гіперглікемію і носили рідкісний характер.
Таким чином, причини відсутності компенсації діабету у дітей з субкомпенсация і з декомпенсацією вуглеводного обміну були різними, що вимагало і різних підходів до проведення корекції інсулінотерапії.
Основними причинами гіперглікемії у дітей з субкомпенсованим діабетом були: недостатність дози ультракороткого інсуліну, що вводиться перед основними прийомами їжі у 57,1% пацієнтів, наявність «феномена ранкової зорі» у 32,1% дітей, наявність прихованих нічних гіпоглікемій у 28,6% дітей .
Причиною декомпенсації вуглеводного обміну у дітей 2-ї групи був дефіцит інсуліну, як болюсного, так і базисного, що вимагало перегляду схеми всієї інсулінотерапії.
При аналізі добових доз базисного і болюсного інсуліну встановлено, що у дітей 2-ї групи добова доза як загального, так і базисного інсуліну була значно нижче за аналогічний показник дітей 1-ї групи, що підтверджує дефіцит базисного інсуліну як причину більш вираженій декомпенсації в цій групі (табл.).
При зіставленні даних глікемії, отриманих глюкометром з даними CGMS, слід зазначити, що 4-5-кратні точкові вимірювання, які виробляє пацієнт при звичайному самоконтролі, придатні лише для підтримки гарної компенсації вуглеводного обміну. У ситуаціях, що вимагають вирішення питання про корекцію інсулінотерапії, при відсутності компенсації, точкові вимірювання не завжди дають повну інформацію про динаміку коливань глікемії і можуть, навпаки, створювати помилкові уявлення про глікемії у хворого [6]. Наприклад, виявлені в дослідженні ситуації прихованої гіпоглікемії і «феномен ранкової зорі» вимагають верифікації за допомогою системи добового моніторування.
Таким чином, використання нових систем безперервного визначення рівня глюкози дозволяє більш детально вивчити стан глікемії протягом доби, що вкрай важливо при вирішенні питання про тактику зміни дози інсуліну в терапії СД 1-го типу у дітей.
література
- Андріанова Е. А., Ширяєва Т. Ю., Александрова І. І., Сунцов Ю. І. Оцінка ступеня метаболічної компенсації і поширеності діабетичних ускладнень в російській популяції дітей та підлітків (підсумки проекту «Скринінг ускладнень цукрового діабету та оцінка лікувальної допомоги хворим ") // Цукровий діабет. 2009. № 3. С. 37-42.
- Дідів І. І., Балаболкин М. І. Нові можливості компенсації цукрового діабету типу 1 і профілактики його судинних ускладнень. М .: ІМА-прес, 2003.
- Дідів І. І., Сунцов Ю. І., Болотських Л. Л. та ін. Скринінг ускладнень цукрового діабету як метод оцінки лікувально-профілактичної допомоги хворим // Цукровий діабет. 2006. № 4. С. 38-42.
- Древаль А. В. Лікування цукрового діабету та супутніх захворювань. М .: Ексмо, 2010. 352 с.
- Мельник А. В., Аметов А. С. Управління цукровим діабетом: роль постпрандіальної гіперглікемії та можливості її корекції // Російський медичний журнал. 2007. Т. 15. № 27. С. 20-53.
- Boland Elizabeth, Monsod T. and al. Limitations of conventional metods of self-monitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes // Diabetes Care. 2001, 24: 1858-1862,
- Gross TM MastrototaroJ: Efficacy and reliability of the continuous glucose monitoring system // Diabetes Technol Ther. 2000, 2 (Suppl. 1): 19-26.
- ISPAD and International Diabetes Federation (European Region) / Z. La-ron (ed). Consensus guidelines for the management of insulin-dependent (Type 1) diabetes mellitus (IDDM) in childhood and adolescence. Tel Aviv: Freund Publishing House Ltd., 1995.
- MastrototaroJ: The MiniMed Continuous Glucose Monitoring System (CGMS) (review Article) // J Pediatr Endocrinol Metab. 1999 року, 12 (Suppl. 3): 751-758.
- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive tritment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin = dependent diabetes mellitus // N. Engl J Med. +1993, 329: 977-986.
Н. В. Болотова, доктор медичних наук, професор
Н. Ю. Філіна, кандидат медичних наук
Л. В. Скучаева
ГБОУ ВПО СГМУ ім. В. І. Розумовського Мінздоровсоцрозвитку Росії, Саратов
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтею в pdf
