Результати лікування пацієнтів з тромбозом глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок оцінюють з декількох позицій. У перші тижні захворювання ефективність лікувально-профілактичних впливів визначають насамперед по тому, чи вдалося зупинити прогресування тромботичного процесу і запобігти тромбоемболію легеневих артерій (ТЕЛА). Як правило, ці завдання вирішують в період перебування пацієнта в стаціонарі. На постгоспітальний етапі на перший план виходять два інших критерію оцінки: чи вдалося уникнути рецидиву ТГВ і розвитку важких хронічних порушень венозного відтоку.
У гострому періоді захворювання провідне значення мають адекватність антикоагулянтної терапії, яка забезпечується суворим лікарським контролем, і, при необхідності, своєчасне проведення хірургічної профілактики ТЕЛА. Оскільки більшість пацієнтів перебувають під цілодобовим наглядом протягом 2-3 тижнів госпіталізації, дотримання регламенту лікування забезпечує строгий лікарський контроль.
Коли безпосередня загроза важких ускладнень зникає, а тромботический процес вдається стабілізувати, пацієнта виписують, рекомендуючи продовжити антикоагулянтну і компресійну терапію в амбулаторних умовах. В силу різних причин адекватність терапії на постгоспітальний етапі різко знижується, що неминучим чином позначається на частоті як рецидивів ТГВ, так і формування важких розладів венозної гемодинаміки. Ми проаналізували, наскільки точно виконують рекомендації пацієнти, які перенесли проксимальний ТГВ, і виявили, що лише кожен четвертий з них дотримується регламент антикоагулянтного і компресійного лікування. Дані цього аналізу опубліковані раніше [1], а в рамках цієї статті ми хотіли представити віддалені результати, отримані в цій же групі пацієнтів.
Матеріал і методи
Обстежено 254 пацієнта, які перенесли гострий венозний тромбоз з локалізацією проксимальної частини тромбу в іліокавального сегменті, які перебували на стаціонарному лікуванні в нашій клініці в 2001-2005 рр. Пацієнтів викликали для контрольного огляду в різні терміни після виписки зі стаціонару: від 7 до 80 міс (медіана 39 міс; інтерквартільний розмах від 25 до 54 міс).
Пацієнти були розділені на три групи. У 1-у групу включені 98 хворих (63 чоловіки і 35 жінок у віці від 20 років до 81 року; в середньому 58,5 року); інтерквартільний розмах від 43 до 68 років), які перенесли імплантацію кава-фільтра (КФ). З них легеневу емболію перенесли 33%. У 2-ї групи увійшли 92 пацієнта (40 чоловіків і 52 жінки у віці від 24 до 79 років, середній вік 46,5 року; інтерквартільний розмах від 33 до 58 років), яким раніше виконали пликация нижньої порожнистої вени (НПВ). У 3-й групі були 64 хворих (22 чоловіки і 42 жінки у віці від 18 до 77 років, в середньому 51 рік; інтерквартільний розмах від 33,5 року до 66 років), яким на стаціонарному етапі проводили тільки консервативне лікування. Стосовно термінів, що пройшли після виписки зі стаціонару, статистично значущих відмінностей між групами не виявили (двухвиборочний критерій Колмогорова-Смирнова; р> 0,05).
При обстеженні хворих з'ясовували анамнез, оцінювали суб'єктивну і об'єктивну клінічну симптоматику, визначали клінічний клас хронічного захворювання вен за класифікацією СЕАР. Дані про рецидиви ТГВ отримували, опитуючи пацієнтів і вивчаючи наявну медичну документацію (архівні історії хвороби в разі повторної госпіталізації, виписному епікризи при лікуванні в інших стаціонарах, висновки фахівців, якщо з приводу рецидиву хворі спостерігалися амбулаторно). Це дозволяло оцінити можливу причину ретромбоза, його характер і поширеність. Всім пацієнтам виконували ультразвукове ангиосканирование.
Одним з критеріїв оцінки віддалених результатів стало вивчення якості життя за допомогою опитувальника CIVIQ [2].
Статистичний аналіз результатів дослідження виконували за допомогою пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 StatSoft Inc. і програми Microsoft Office Exсel 2003. Для оцінки якісних, а також не мають нормального розподілу кількісних даних, були використані непараметричні статистичні критерії.
Результати та обговорення
Рецидиви ТГВ / ТЕЛА. На стався повторний епізод ТГВ або ТЕЛА, як правило, вказували анамнестичні відомості. Факти рецидивів в більшості випадків були зафіксовані в медичній документації: 66% пацієнтів були повторно госпіталізовані або лікувалися в клініці амбулаторно, у 73% були результати ультразвукового дослідження, що підтверджують діагноз. Для більш точної оцінки частоти рецидивів ми зіставили всі дані, які могли розраховувати, в тому числі порівняли обсяг ураження венозної системи на момент виписки з результатами ангіосканування у віддаленому періоді.
При аналізі отриманої інформації ми знайшли за необхідне розділити рецидиви ТГВ на ранні та пізні. У віддалені терміни може статися повторний тромбоз як реканалізованних, так і інтактних вен. У ранньому періоді (протягом перших місяців лікування) прийнято вважати рецидивом випадки наростання тромбу і / або розвитку ТЕЛА, тобто прогресування вихідного процесу. Як правило, така негативна динаміка свідчить про неефективність проведеної терапії. До ранніх рецидивів ми віднесли повторні епізоди венозного тромбозу протягом перших 3 місяців після виписки зі стаціонару. Відповідно пізніми вважали епізоди, що мали місце після даного терміну.
У хворих, які перенесли пликация НПВ, на відміну від пацієнтів інших груп, саме ранні рецидиви виявилися найбільш частими (табл. 1).
Дана обставина можна пояснити як обсягом хірургічної травми, так і тим, що більшість пацієнтів цієї групи антикоагулянти амбулаторно не приймали [1].
Загальна частота рецидивів венозного тромбозу виявилася особливо високою в 1-й групі (після ендоваскулярних втручань), більш того, у пацієнтів, які перенесли імплантацію КФ, рецидиви частіше траплялися неодноразово. Наявність стороннього тіла в просвіті НПВ було, на наш погляд, основною причиною такого великого числа рецидивів.
У 6 (9%) з 64 хворих 3-ї групи при рецидиві потрібно виконати хірургічне втручання з метою профілактики ТЕЛА. Всі випадки припали на віддалений період (число спостережень - 6; медіана 12,5 міс; розмах 8-62 міс; інтерквартільний розмах 9-18 міс), коли курс антикоагулянтної терапії був уже завершений. Показанням для втручань став емболонебезпечним іліокавального тромбоз, в 3 випадках ускладнений ТЕЛА. Двом хворим була виконана пликация НПВ трансректального доступом, в 4 спостереженнях імплантували КФ [ 1 ].
Оклюзія нижньої порожнистої вени є одним з найбільш важких наслідків іліокавального тромбозу. У перенесли імплантацію КФ або пликация НПВ пацієнтів розвиток цього синдрому може бути обумовлено двома причинами. По-перше, оклюзія порожнистої вени може бути наслідком емболії великим фрагментом тромбу в КФ або місці пликации. По-друге, при неадекватній антикоагулянтної терапії або її відсутності можливо наростання тромбозу НПВ, або його розвиток в зоні звуження судини. Ми окремо вивчили частоту розвитку даного стану після ендоваскулярних та відкритих втручань на НПВ.
Конкретну причину розвитку синдрому НПВ диференціювати досить складно. Проте можна з високою часткою ймовірності вважати, що емболія інфраренального відділу НПВ розвивалася у пацієнтів з протяжним флотируются тромбом в клубових венах, які отримували антикоагулянти, тобто при мінімізації ризику наростання тромбозу внаслідок гіпокоагуляції і наявність потенційного джерела емболізації. Відповідно прогресування тромбозу НПВ і досягнення проксимальної частиною тромбу зони КФ або пликации, а також утворення тромбу в місці звуження просвіту НПВ слід обґрунтовано вважати причиною гострої оклюзії в тих випадках, коли не проводили антикоагулянтну терапію. Частота розвитку і найбільш ймовірні приблизні причини гострої оклюзії НПВ представлені в табл. 2.
Перебіг віддаленого періоду ускладнилося гострою оклюзією НПВ в цілому у 40 (41%) з 98 хворих, які перенесли імплантацію фільтра (95% довірчий інтервал від 30 до 52%), і у 43 (46%) з 92 пацієнтів, які перенесли пликация (95% довірчий інтервал від 35 до 57%).
У терміни до 3 міс емболія в зону звуження просвіту НПВ сталася тільки у 6% пацієнтів 1-ї групи, в той час як після пликация (2-я група) частота цього ускладнення склала 27%.
Після 3 міс ні в одному випадку у нас не було підстав припускати емболіческого природу оклюзії НПВ. Всі спостереження були розцінені нами як тромбоз. У 1-й групі розвиток тромботической оклюзії НПВ зафіксовано у 24% пацієнтів, у 2-й групі - лише у 3%. Слід підкреслити, що бо`льшая частина пацієнтів обох груп (20 з 27) в цей момент не приймали антикоагулянти, а у 5 осіб тромбоз розвинувся відразу після скасування прийому препаратів. В інших 7 випадках, за що були у нас відомостями, що проводиться антикоагулянтна терапія була явно неадекватною.
Аналізуючи представлені дані, слід підкреслити, що у пацієнтів, яким було імплантовано КФ, частота емболіческіх окклюзий інфраренального відділу НПВ виявилася вельми невисокою, склавши 6%. Особливо демонстративно відмінність даного показника від аналогічного в групі пликация (27%). На наш погляд, поясненням цього факту може бути тільки надмірне розширення показань до імплантації КФ і використання методики в тих випадках, коли ймовірність ТЕЛА не настільки велика. Крім того, у віддалені терміни наявність КФ як чужорідного тіла визначає високий ризик рецидиву венозного тромбозу, що підтверджують отримані нами дані про частоту пізніх тромботичних окклюзий НПВ. Ситуація ускладнюється тим, що більшість пацієнтів на амбулаторному етапі адекватну антикоагулянтну терапію не отримують [1].
Епізоди ТЕЛА після виписки зі стаціонару були зареєстровані тільки у 6 (2%) з 254 пацієнтів, обстежених у віддаленому посттромботической періоді; всі хворі проходили повторне лікування в нашій клініці. У 4 випадках ТЕЛА зафіксована у пацієнтів 3-ї групи, які отримували при першій госпіталізації тільки консервативне лікування.
Хронічні порушення венозного відтоку. Після перенесеного ТГВ розвивається якісно інше патологічний стан, зване посттромботической хворобою. Особливості перебігу цього захворювання були оцінені у 254 пацієнтів: у 102 після імплантації кава-фільтра, у 94 після хірургічної пликации НПВ і у 58 з тих, кому проводили тільки консервативне лікування.
Один з пацієнтів 1-ї групи у віддалені терміни після імплантації КФ переніс ампутацію нижніх кінцівок з приводу гангрени при облітеруючому атеросклерозі. У зв'язку з цим остаточне число спостережень для аналізу в цій групі склало 101.
При наявності двостороннього ураження оцінку проводили по статусу тієї кінцівки, яка мала максимальний рівень розладів кровообігу. Розподіл пацієнтів за клінічними класами хронічного захворювання вен представлено в табл. 3.
Аналіз даних показав, що розподіл пацієнтів в залежності від класу в групах відрізнявся (ANOVA Краскела-Уолліса: р = 0,004). Стійкий набряк і трофічні шкірні зміни мали 75, 64 і 55% хворих відповідно 1-й, 2-й і 3-ї груп. При цьому у пацієнтів, які перенесли ендоваскулярні або прямі оперативні втручання на НПВ, переважали класи С4-С6, тоді як в 3-й групі переважав клас С3. Істотно більше число пацієнтів після імплантації КФ або пликации НПВ на момент огляду мали відкриту або зажівшую венозну виразку.
Таким чином, представлені дані показують, що проведене в гострому періоді ендоваскулярне або відкрите хірургічне втручання на НПВ є фактором, що обтяжує прогноз щодо формування важкої посттромботической хвороби. Це, поряд з отриманими нами показниками частоти рецидивів ВТЕО, служить ще одним аргументом на користь зваженого і більш обережного вирішення питання про профілактичні хірургічних втручаннях на НПВ. Пацієнти, яким була виконана пликация НПВ або імплантація КФ, знаходяться в групі високого ризику розвитку важких хронічних порушень венозного відтоку, в зв'язку з чим вони потребують особливо пильної лікарського нагляду. Мабуть, оптимальною для подібних випадків може бути активна тактика ведення в віддаленому періоді з регулярним викликом пацієнтів для амбулаторного обстеження, контролю дотримання регламенту лікування і при необхідності його корекції.
Для більш точного порівняння отриманих результатів ми також визнали за необхідне вивчити вплив на прогноз захворювання інших факторів, таких як стать, вік, термін давності ТГВ і характер його перебігу, режим еластичної компресійної терапії.
Статистичний аналіз асоціації класу ХЗВ з підлогою пацієнта показав помірну зворотний зв'язок ознак (коефіцієнт рангової кореляції за методом Спірмена: -0,47; р <0,05). Іншими словами, віддалений результат лікування у чоловіків виявився статистично значимо гірше, ніж у жінок (рис. 1).
Малюнок 1. Відмінності ступеня тяжкості хронічного захворювання вен у пацієнтів чоловічої та жіночої статі.
При аналогічній оцінці була встановлена помірної сили прямий кореляційний залежність клінічного класу захворювання від віку (коефіцієнт рангової кореляції за методом Спірмена: 0,31; р <0,05). У хворих старших вікових груп на відміну від молодих пацієнтів важкі форми посттромботической хвороби спостерігалися значно частіше (рис. 2).
Малюнок 2. Частота важких форм посттромботической хвороби у пацієнтів різних вікових груп. Тут і на рис. 3 і 4: праворуч від стовпців вказано число хворих.
Звертав на себе увагу факт слабкої кореляційної зв'язку між класом і тривалістю захворювання (коефіцієнт рангової кореляції по Спирмену: 0,16; р <0,05). Частота розвитку класів С3-С6 в групах пацієнтів з різним періодом спостереження статистично значуще не відрізнялася (критерій χ2 за Пірсоном: р = 0,47) (рис. 3).
Малюнок 3. Залежність частоти розвитку важких форм посттромботической хвороби від тривалості захворювання.
В цілому такий результат не суперечить поширеному уявленню про те, що характер і тяжкість посттромботической хвороби у пацієнтів зі схожим обсягом ураження венозного русла визначаються не стільки тривалістю існування захворювання, скільки повторними епізодами ТГВ і адекватністю консервативного лікування. В ході статистичного аналізу нами встановлено помірно виражена пряма залежність тяжкості посттромботической хвороби від факту відсутності / наявності рецидиву ТГВ (коефіцієнт рангової кореляції по Спирмену: 0,25; р <0,05). Класи С3-С6 у хворих з рецидивуючим перебігом захворювання виявляли статистично значимо частіше (критерій χ2 за Пірсоном: р <0,05).
Ці дані дозволяють говорити про необхідність більш уважного ставлення до пацієнтів чоловічої статі, особам старше 50 років, а також до тих, хто переніс рецидиви ТГВ. Оскільки ймовірність розвитку важкого венозного застою у даних категорій хворих вище, в бесіді з ними лікаря слід обов'язково інформувати їх про підвищений ризик ускладнень і необхідності ретельно виконувати всі рекомендації.
Вплив режиму еластичної компресії представлено на рис. 4.
Малюнок 4. Залежність частоти розвитку важка форм посттромботической хвороби від адекватності режиму компресійної терапії. Варіанти лікування: А - Відсутність еластічної компресійної терапії, Б - періодічне носіння різніх компресійніх виробів, В - регулярне использование різніх компресійніх виробів терміном менше 6 міс, Г - регулярне еластичності бінтування ніг або носіння «профілактічного» немедічного компресійного трикотажу 6 місяців и более; Д - регулярне носіння лікувального компресійного трикотажу терміном 6 місяців и более. У переважної більшості Хворов, Які НЕ Використана компресійні вироби або носили їх нерегулярно, у віддаленому періоді були віявлені важкі Порушення венозного відтоку. Малоефектівнім виявило еластичності бінтування и использование профілактічного трикотажу, что створює незначна рівень компресії. Аналіз Даних показавши, что частота розвитку класів С3-С6 в підгрупах А, Б и Г (див. Рис. 4, Підписи) статистично значуще не розрізнялася (крітерій χ2 за Пірсоном: р = 0,09). Таким чином, использование еластичності бінтування, носіння профілактічного трикотажу або нерегулярне использование лікувальніх виробів Фактично означає Відсутність компресійного лікування Взагалі. Це слід обов'язково враховуваті в процесі ведення пацієнтів, Які перенесли ТГВ.
Закономірно кращий результат ми спостерігалі у пацієнтів, відповідально віконувалі всі рекомендації и Довго регулярно носили медичний трикотаж лікувальніх ступенів компресії. Частота розвитку класів С3-С6 серед цих хворих виявилася найнижчою [відмінності статистично значущі в порівнянні з підгрупами А, Б і Г (див. Рис. 4, підпис); критерій χ2 за Пірсоном: р <0,05)]. Невисоку поширеність важких форм захворювання серед хворих, які лікувалися регулярно, але недовго (підгрупа В), ми маємо право пояснити впливом третіх чинників (при відносно невеликому числі спостережень в складі підгрупи В переважали жінки молодого віку).
Ці результати ще раз підтверджують провідне значення адекватної компресійної терапії в запобіганні формування виражених хронічних порушень венозного відтоку.
Для оцінки якості життя нами була використана специфічна щодо ХЗВ анкета CIVIQ. За результатами тестування розраховували індекс якості Х, який умовно відображав ступінь зниження фізичного, больового, психологічного та соціального благополуччя пацієнта. Інтерпретували даний показник в такий спосіб: Х≤25% - відсутність або легкий ступінь змін, 25% <Х≤50% - помірні порушення, 50% <Х≤75% - серйозні порушення, Х> 75% - критичні порушення якості життя респондента ( табл. 4).
Аналізуючи результати тестування, ми виявили, що якість життя хворих, які перенесли хірургічне чи тільки консервативне лікування, значуще не відрізнялася (медіанний тест: р = 0,68; ANOVA Краскела-Уолліса: р = 0,23). У 75% випадків учасники дослідження вважали стан свого здоров'я цілком задовільним. 4% всіх респондентів відповіли на запитання анкети негативно (Х = 0%), тобто вважали себе абсолютно здоровими. У 40% опитаних були встановлені легкі зміни якості життя (0% <Х≤25%), у 31% - помірні порушення (25% <Х≤50%), у решти 25% - серйозні і критичні порушення основних параметрів якості життя.
Інтерес представляє аналіз змін якості життя в залежності від статі і вираженості проявів захворювання (рис. 5).
Малюнок 5. Параметри якості життя при різних класах ХВН. А - чоловіки, Б - жінки. Для більшості учасників дослідження незалежно від статі найбільш значущими були зміни фізичного та больового статусу. Очікувано гірші показники були зареєстровані у хворих з класами С5-С6: трофічні виразки є крайнім вираженням порушень венозного відтоку. Разом з тим навіть при відсутності візуальних ознак захворювання вен багато хворих відзначали зниження переносимості звичайних фізичних навантажень і відчуття болю в кінцівки, що, безумовно, позначалося на їх психологічному та соціальному благополуччі.
Відзначимо деякі особливості виявлених нами змін. У порівнянні з жінками чоловіки проявляли меншу стурбованість станом свого здоров'я. Про це свідчили в цілому кращі показники якості життя, а також незначні відмінності між класами С0-С4. З іншого боку, при мінімальних зовнішніх ознаках захворювання (класи С0-С1) саме у чоловіків були зафіксовані трохи більше виражені зміни якості життя. Загальний рівень пов'язаних з наявністю посттромботической хвороби психоемоційних порушень виявився порівняно невисоким.
Ще один факт заслуговує на певну увагу. Нам не вдалося виявити статистично значущих відмінностей в частці пацієнтів, які відчувають серйозні і критичні зміни якості життя, в різних групах. Проте серед пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання, негативні зміни якості життя виявились найбільш глибокими. Можливо, якби групи пацієнтів були більш численними, цю тенденцію вдалося б підтвердити статистичними методами. Безумовно, свій вплив на параметри якості життя в групах зробило співвідношення між випадками виражених і помірних порушень венозного відтоку, яке в «хірургічних» підгрупах свідчило не на користь останніх. У будь-якому випадку цей факт не можна ігнорувати і, як мінімум, острів має стати предметом подальшого вивчення.
На завершення хотілося б відзначити безсумнівну зв'язок між якістю яка надається пацієнтам, які перенесли ТГВ, спеціалізованої допомоги і виразністю формуються порушень венозного відтоку. Виявлені нами і описані в попередній статті [1] дефекти антикоагулянтной і компресійної терапії стали причиною далеко не задовільних віддалених результатів. У кожному третьому випадку ми реєстрували рецидиви ТГВ, що зробили в подальшому прямий вплив на тяжкість хронічних порушень венозного відтоку і зміни якості життя пацієнтів. Безсумнівно, що причиною цього послужили порушення режиму антикоагулянтної терапії. Неякісне компресійне лікування стало однією з найважливіших причин розвитку важких варіантів посттромботической хвороби. Більш того, ми встановили, що настільки часто використовується пацієнтами і рекомендований лікарями еластичне бинтування рівносильно повній відсутності компресійного лікування, також як і нерегулярне використання навіть якісних компресійних виробів.
Звертають на себе увагу дані, що говорять про невиправдано широких показаннях до застосування хірургічних способів профілактики ТЕЛА: статистичний аналіз показав більш високу частоту рецидивів ТГВ, розвитку важких форм посттромботической хвороби, формування виражених порушень якості життя серед пацієнтів, які перенесли парциальную окклюзию НПВ. Це повинно послужити приводом для подальшого аналізу і можливого перегляду показань до імплантації КФ і пликации НПВ як методів профілактики легеневої емболії в сторону їх звуження.
Конфлікт інтересів відсутній.
Участь авторів:
Концепція і дизайн дослідження - А.К., І.З., С.Ю.
Збір та обробка матеріалу - С.Ю., В.А., С.Л., І.З.
Статистична обробка - С.Ю.
Написання тексту - І.З., С.Ю.
Редагування - А.К., І.З.
Дослідження проведено в рамках Пріоритетного напрямку розвитку 4 (розділ «Хірургія») ГОУ ВПО Російський державний медичний університет Росздрава «Діагностика і лікування захворювань магістральних судин нижніх кінцівок і пов'язаних з ними гіпоксичних порушень».
- Золотухін І.А., Юмін С.М., Леонтьєв С.Г. та ін. Амбулаторне лікування пацієнтів, які перенесли тромбоз глибоких вен: як виконуються лікарські рекомендації? Флебология 2010 року; 4: 2: 24-28.
- Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a Quality of Life questionnaire in chronic venous insufficiency of lower limbs . Qual Life Res 1996; 5: 539-554.
