Венозні тромбоемболічні ускладнення (СОТ) - цим терміном об'єднують три гострі патології судин, для яких характерне утворення тромбів. До цих станів відносяться гострий тромбофлебіт або варікотромбофлебіт (ТФ або ВТФ), тромбоз глибоких вен або гострий венозний тромбоз (ОВТ) і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Ці захворювання вражають венозну систему, є дуже небезпечними, часто жізнеугрожающімі, відрізняються дуже великою різноманітністю проявів і тяжких, злоякісним перебігом. Соціальна та економічна значимість цих захворювань обумовлена фатальними ускладненнями, розвитком після перенесеного тромбозу досить тяжкою хронічною посттромботической хвороби, частою інвалідизацією хворих, а також високою летальністю, в т.ч. лікарняному.
Історія вивчення тромбозу глибоких вен налічує понад 400 років, а перша згадка про флеботромбозі з'явилося в медичній літературі 300 років тому. Особливий інтерес до тромбозів глибоких вен виник після створення теорії венозного ТРОМБОЕМБОЛІЗМ, коли була сформульована тріада причин, що призводять до утворення тромбів в судинах: підвищене згортання крові, пошкодження внутрішньої поверхні судини і уповільнення швидкості кровотоку. Ці компоненти залишаються абсолютно актуальними і в даний час. Подальші дослідження були присвячені глибокому вивченню реакції організму на тромбоз і факторів, що впливають на поширення тромботичних мас, а також на зміни, що відбуваються у відповідь на тромботический процес в організмі в цілому, в системі згортання зокрема і в уражених судинах. Необхідно відзначити, що протягом останніх років відбулися глобальні зміни і в діагностиці (з'явилися сучасні УЗ апарати і спіральна КТ), розроблені і впроваджені в практику абсолютно нові, більш ефективні, безпечні та зручні для пацієнтів препарати для лікування і профілактики тромбозів, вироблені абсолютно нові , чіткі і конкретні стандарти лікування цих важких захворювань, а також радикально змінені підходи до тактики і використовуваним методам лікування.
Основним фактором ризику виникнення СОТ є варикозна хвороба нижніх кінцівок (ВБНК). При цьому захворюванні, в розширених венах ніг накопичується значна кількість «зайвої» крові, швидкість кровотоку різко сповільнюється, що і призводить до утворення тромбів в поверхневих венах. Як відомо, при виражених варикозних змінах вен, розвиваються «ненормальні» зв'язку між поверхневими і глибокими венами, тому тромби з поверхневих вен легко потрапляють спочатку в м'язові або з'єднують (перфорантні, коммунікантние) вени, а потім і в глибокі. Тромбоз же глибоких вен є вже більш небезпечним і важким, а при поширенні тромбів по кровотоку вгору до серця, призводить до найважчого і фатально небезпечного ускладнення - тромбоемболії легеневої артерії.
тромбофлебіт
Тромбофлебіт - захворювання при якому тромби утворюються в поверхневих венах. Самостійно буває рідко, виникає на тлі травм, при переохолодженнях і перегревах, як наслідок деяких захворювань, в т.ч. крові (тромбофілії), перенесених інфекцій (рожа), гормональних зрушень, різких порушень згортання крові (прийом певних ліків). Однак, все ж найбільш часто тромби утворюються в змінених поверхневих венах - варикозних розширених. В такому випадку захворювання носить назву варикотромбофлебіту.
Основними ознаками тромбофлебіту є раптова поява по ходу нормальних або варикозно змінених вен щільного тяжа, який різко болючий при доторку і гарячий, шкіра над ним різко червона. Завжди тромбофлебіт супроводжується вираженою запальною реакцією оточуючих вени тканин. Одним з частих симптомів є набряк ноги, іноді може підвищитися температура тіла. Такі ущільнення утворюються на гомілки, але можуть поступово поширюватися на інші ділянки гомілки і на стегно. У такому випадку говорять про висхідному тромбофлебіті і це свідчить про злоякісності процесу, зростанні тромбу і високу небезпеку його міграції внаслідок переходу на глибокі вени і судини серця. Цей стан є показанням для виконання екстреної операції. Тромбофлебіт також буває локальним, коли тромби утворилися на одній невеликій ділянці і непокоять не виражено. У таких випадках можливо консервативне лікування, застосування еластичної компресії і певних медикаментів, а також активної місцевої терапії. Однак, необхідно віддавати собі звіт в тому, що будь-який тромботический процес в організмі завжди активний, непередбачуваний і небезпечний розвитком подальших ускладнень - утворенням тромбів в інших судинах, наприклад, серця або головного мозку.
Навіть при настанні поліпшення, зменшення запалення, через деякий час процес може знову відновитися. Виходячи з цього, будь-який тромбофлебіт є показанням для оперативного лікування - видалення уражених вен з тромбами. Така операція важка технічно, досить травматична, з тривалим періодом реабілітації і відсутністю косметичного ефекту. Саме з цієї причини, фахівці завжди наполягають на тому, щоб варикозні вени віддалялися вчасно, в початкових стадіях, без наявності ускладнень, т.к на цьому етапі розвитку захворювання можна застосовувати сучасні технології амбулаторного хірургічного лікування, які вже не можна використовувати при ускладненою варикозної хвороби.
Діагностика тромбофлебіту проводиться при огляді і не викликає труднощів, додатково проводиться УЗД вен з метою уточнення локалізації тромботичних мас і відсутність їх поширення на глибокі вени, а також вибору методу хірургічної операції.
флеботромбоз
При виникненні тромбів в глибоких венах розвивається гострий флеботромбоз, небезпечне і важке захворювання вен нижніх кінцівок, що вимагає негайного і масивного лікування. Саме це захворювання максимально небезпечно відривом тромбу і попаданням його з глибоких вен в судини серця і можливим летальним результатом. Таким чином, венозний тромбоз, по праву, вважається потенційно жизнеугрожающим станом.
Флеботромбоз може виникати як спонтанно (при тривалому перельоті і переїзді) і в осіб похилого віку, так і на тлі багатьох захворювань (серця, крові, онкологічних захворювань, захворювань сполучної тканини, вроджених захворювань згортання). До тромбозу глибоких вен дуже часто призводять травми ніг і тривала іммобілізація після них, різкі перегріви, різкі порушення водного балансу при неправильній дієті, прийом деяких лікарських препаратів, гормональні дисбаланси, надмірна вага. Дуже часто тромбози ускладнюють перенесені операції, а також перебіг вагітності і пологів.
Основними проявами флеботромбоза є різкі болі в гомілці, що виникають раптово, людина відчуває як би натяг струни в м'язах, виражене відчуття здавлення і розпирання в гомілки, які посилюються при ходьбі і рухах стопи. Також самим явною ознакою тромбозу завжди буває виражений набряк гомілки або стегна, в залежності від локалізації, а також дуже щільний і напружений, в залежності від масивності ураження вен. Також до частого ознакою тромбозу можна віднести зміна забарвлення шкіри ніг, її посиніння. Тому, при виникненні таких симптомів необхідно негайно звернутися до фахівця для своєчасного і адекватного лікування.
Згодом, за сприятливого перебігу тромбозу глибоких вен, без його прогресування і розвитку ТЕЛА, формується стан, який носить назву посттромботической хвороби. Ця патологія розвивається поступово, в безпосередньому зв'язку з процесом розсмоктування тромбів у венах, так як тромботический процес вражає стінку вен і венозні клапани, які вже не працюють нормально. Виявляється таке захворювання ознаками хронічної венозної недостатності, стійким больовим і набряклим синдромом, появою варикозно розширених вен, а згодом дуже часто - трофічних змін шкіри гомілок і, як наслідок, трофічних виразок.
Необхідно зауважити, що дуже часто клінічна картина флеботромбоза буває «змащеній», неявній, маскується під ознаки іншого захворювання (при травмах), а іноді протікають взагалі безсимптомно ( «німі» флеботромбози). В результаті, як би раптово виникають важкі ускладнення, як ніби «на рівному місці». Найбільш часто це відзначається в періоді іммобілізації після перенесених травм.
Діагностика венозного тромбозу проводиться методом УЗ дослідження. Сучасні УЗ апарати дозволяють абсолютно точно діагностувати тромбоз глибоких вен, візуалізувати локалізацію тромботичних мас, їх характер (оклюзивний, пристінковий, флотірующій), кордону тромботичного процесу, оцінити масивність поразки, ступінь порушення венозного кровообігу і стан шляхів компенсації кровотоку. Крім того, необхідні лабораторні дослідження крові, згортання з метою подальшого контролю змін на тлі лікування і визначення його ефективності. В окремих випадках може проводитися і контрастна комп'ютерна томографія - флебографія. Крім інструментальних методів, необхідним є лабораторна діагностика крові, згортання, а також визначення маркера тромбозу - Д-димеру.
Лікування флеботромбоза безпосередньо залежить від термінів виникнення тромбозу. Чим швидше розпочати лікування цього небезпечного стану, тим позитивніше буде його ефект і будуть менш виражені наслідки хвороби. Існує поняття «золотих» 6-12 годин - це перші години після виникнення тромбозу, коли можливо активний вплив на «зростаючий» тромб шляхом введення спеціальних ліків - тромболітиків, які розсмоктують тромб. Вводиться такі препарати можуть як системно, у вигляді внутрішньовенних інфузій, так і локально, тобто безпосередньо в тромбірованний посудину (так званий катетерного тромболізис). Якщо ж цей час пропущено, то призначається активна і масивна консервативна терапія, спрямована на різні складові тромботичного процесу.
Основою лікування будь-якого тромбозу є антикоагулянти - група ліків, які «розріджують» кров і не дають їй «згортатися». Ці препарати вводяться поетапно: спочатку шляхом уколів вводяться більш активні прямі антикоагулянти, а потім пацієнт переводиться на прийом непрямих антикоагулянтів в таблетках, які необхідно приймати досить тривалий час. Таке лікування спрямоване на те, щоб зупинити освіту і поширення тромбів, а також допомогти організму поступово «розсмоктувати» тромби. Необхідно відзначити, що поступове розсмоктування тромботичних мас в венах відбувається, якщо самостійно, протягом тривалого часу, найчастіше - декількох років. Такий процес і призводить до розвитку посттромботической хвороби, при якій уражається і стінка вени і клапанний апарат, а зміни ці носять найчастіше незворотного характеру. Якщо ж лікування розпочато вчасно, професійно і сучасними препаратами, розсмоктування тромбів відбувається, по-перше контрольовано і прогнозовано, а по-друге - набагато швидше. При застосуванні антикоагулянтів останнього покоління такий процес триває від 3-х до 6-ти місяців, протікає більш доброякісно, явища ХВН при цьому мають менш виражений характер і компенсований перебіг. До явних переваг нових антикоагулянтів можна віднести більшу безпеку, відсутність необхідності постійного контролю параметрів згортання крові, а також зручність прийому цих ліків. Крім того, обов'язковою частиною лікування флеботромбоза будь-якої локалізації є обов'язкове дотримання режиму еластичної компресії ніг (еластичні бинти або компресійний медичний трикотаж) і прийом флеботропних препаратів.
Необхідно відзначити, що в певних ситуаціях, коли клінічна картина флеботромбоза яскраво виражена з наявністю вираженого і напруженого набряку кінцівки і різкого больового синдрому, а при УЗ дослідженні виявлена локалізація тромботичних мас вгорі стегна з поширенням на вени малого таза, коли є висока ймовірність відриву шматочка тромбу і міграція його в судини серця, а також в ситуації, коли тромбоз вражає кілька сегментів (тромби у венах на всьому протязі ноги), коли ефективність консервативної терапії ви ивает сумніви і досягнення позитивного результату видається сумнівним, виставляються показання для оперативного лікування.
При такій операції проводиться видалення тромбів і відновлення венозного кровотоку. Іноді, при неможливості виконання операції і при високому ризику розвитку фатальних ускладнень проводиться імплантація в головну вену черевної порожнини спеціального «улавливателя» тромбів - кава-фільтра. Однак, всіма світовими стандартами останнім часом перевага віддається тимчасовим кава-фільтрам, тобто які видаляються після зниження ризику поширення тромбів, оскільки постійні фільтри, які встановлювалися до недавнього часу, викликали велику кількість ускладнень, обтяжували перебіг захворювання і процес розсмоктування тромбів за рахунок вираженого порушення венозного кровообігу. Після оперативного втручання обов'язково проводиться курс масивної консервативної терапії в стаціонарних умовах. Необхідно відзначити, що останнім часом проводиться велика кількість досліджень і розробка малотравматичних методів видалення тромбів з можливістю їх виконання в амбулаторних умовах.
Слід зазначити, що на тлі своєчасного і адекватного лікування флеботромбоза лише в 5% випадків розвивається ТЕЛА, яка веде до летальних наслідків тільки у 1% пацієнтів.
Пацієнти, які перенесли флеботромбоз повинні знаходиться під контролем вузького фахівця з метою контролю за перебігом захворювання, виразністю клінічних проявів посттромботической хвороби, ефективності терапії, що проводиться, а також прицільним контролем за процесом розсмоктування тромбів за допомогою УЗД. Таке спостереження дає можливість своєчасно реагувати на будь-які зміни, коригувати призначення і гарантувати максимально можливий позитивний результат лікування.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
При злоякісному перебігу тромботичного процесу, його прогресуванні або відсутності своєчасного лікування, тромби поширюються кровотоком знизу з вен ніг в вени серця. В такому випадку виникає стан, відоме як тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). При цьому тромби потрапляють в судини малого кола кровообігу, судини легенів і викликають різку перевантаження дихальної і серцевої систем. Такі порушення дуже часто закінчуються летальним результатом. Це захворювання є однією з причин смерті великої кількості людей, поряд з інфарктом та інсультом, які також є тромботическими процесами. Летальність при цьому захворюванні досягає 30%. Масивна ТЕЛА як причину раптової смерті займає друге місце після зупинки кровообігу внаслідок серцевих захворювань і третє місце серед причин смерті населення.
ТЕЛА характеризується раптовим виникненням, блискавичним розвитком і вираженої вагою серцево-легеневих порушень. При цьому стані можливі втрата свідомості, кровохаркання, різке посиніння обличчя, виражена задишка, кашель, перебої в серцевій діяльності, порушення ритму, відзначаються виражені болі в грудній клітці, що посилюються при диханні, різке падіння артеріального тиску, часто розвивається інфаркт ураженої легені. Однак, на жаль, класичні прояви відзначаються дуже рідко, найчастіше маскуються під інші захворювання.
До факторів ризику виникнення ТЕЛА відносяться:
- похилий вік,
- травми, особливо з трівалою іммобілізацією,
- Ожиріння,
- деякі хірургічні операции,
- вагітність,
- Ранній післяпологовій период,
- прийом гормональних препаратів (Контрацепція, замісна терапія),
- онкологічне захворювання,
- хронічна серцево недостатність,
- Системні захворювання сполучної тканини,
- ревматизм,
- міготліва аритмія,
- перенесені Ранее тромбозу,
- важкі інфекції,
- постільній режим,
- катетерізації периферичної вен для інфузійної терапії,
- Варикозне хвороба,
- вроджені захворювання системи згортання крови.
ТІЛА - проблема, з Якою стікаються фахівці и хірургічного та терапевтичного профілю. Проблемою.Більше діагностики є обмеженість часу для ее проведення та необходимость Швидкого качана лікування. В Основі діагностики цього захворювання лежить підозра на захворювання при наявності характерних сімптомів и факторів ризики. Найбільш інформативними методами діагностики є ангіопульмонографія - контрастне дослідження судин легенів і серця під рентгеном, а також спіральна комп'ютерна томографія і контрастна МРТ. Недоліком першого методу є його інвазивність, за якістю одержуваної інформації всі ці методи практично ідентичні. Тому останнім часом перевага віддається все-таки нетравматічность методам діагностики - КТ і МРТ. До допоміжних методів діагностики відносять ЕКГ, УЗД серця, рентген легенів, сцинтиграфія легких, УЗД вен нижніх кінцівок, при лабораторній діагностиці досліджують рівень Д-димера, специфічні серцеві тропоніни, показники системи згортання.
Лікування ТЕЛА є серйозною клінічною проблемою з одного боку через часових рамок для ефективних заходів, з іншого - через виражених порушень життєвих функцій організму і необхідності їх якнайшвидшої корекції.
Якщо пацієнт вчасно доставлений до лікувального закладу, то після оцінки ступеня ТЕЛА, виконання необхідних діагностичних досліджень і проведення первинних стабілізаційних заходів, буде розпочато специфічна терапія. У перші години після виникнення ТЕЛА найбільш ефективним і сприятливим в прогностичному плані є тромболізис, тобто розчинення тромба певними речовинами. Як правило, проводиться системний тромболізис (шляхом внутрішньовенних вливань), але іноді використовується і регіонарний, тобто коли ліки вводиться безпосередньо в посудину, який заповнений тромботическими масами. Найбільш ефективним цей метод буде в перші 6-12год після виникнення захворювання, менш - протягом наступних 24-48г, потім його ефективність буде значно знижуватися і більш того, викликати високий ризик ускладнень - кровотеч, хоча позитивного ефекту можна очікувати і через 2 тижні від початку захворювання. Паралельно і в подальшому буде проводиться масивна антикоагулянтна терапія, що проводиться поетапно з використанням різних груп антикоагулянтів, яка часто використовується як альтернатива тромболізису. Основна відмінність цих двох методів лікування полягає в швидкості настання ефекту і частоті досягнення результату - більш агресивні тромболітики характеризуються швидким початком дії і більш повним відновленням прохідності судинного русла за рахунок активного розщеплення тромбу. Однак і ризик розвитку масивних кровотеч, як ускладнення лікування тромболітиками в кілька разів вище. Тому, зараз тромболітики використовуються у пацієнтів з високим ТЕЛА-асоційованим ризиком смерті у випадках, коли швидкість відновлення легеневого кровотоку має вирішальне значення для виживання пацієнта.
У спеціалізованих стаціонарах можливо і хірургічне лікування - видалення тромбів (операція відноситься до розряду кардіохірургічних), механо-хімічний тромболізис або тромбектомія, імплантація кава-фільтра. Однак, хірургічні методи застосовуються рідко, так як можливості обмежені станом хворого і високим ризиком ускладнень і летальності.
Величезне значення в лікуванні тромбоемболії мають заходи інтенсивної терапії, а також симптоматична терапія, корекція дихальної недостатності, відновлення гемодинаміки, адекватне і швидке відновлення життєдіяльності організму. Необхідно відзначити і необхідність високого рівня підготовки персоналу для надання своєчасної та відповідної сучасному рівню допомоги.
Лікування цього грізного захворювання засноване на диференційований підхід до вибору лікувальної тактики та комбінованої антитромботичної терапії. На даний момент розроблені і впроваджені в клінічну практику міжнародні стандарти та рекомендації щодо лікування ТЕЛА, засновані на принципах доказової медицини.
Цими принципами керуємося і ми в своїй практиці. Будучи багатопрофільної клінікою, МЦ «Добробут» володіє всіма сучасними можливостями для успішного і своєчасного лікування будь-яких венозних тромбоемболічних ускладнень, включаючи і можливість надання екстреної та невідкладної допомоги.
Статтю підготував судинно хірург вищої категорії, лікар-флеболог Герасимов Володимир Володимирович .
Для Отримання информации про лікування и записи на прийом телефонуйте за телефонами контакт-центру ММ «Добробут»:
044 495 2 888 або 097 495 2 888
Консультація флеболога
Варикоз під час вагітності
