1 Оконенко Т.І. Т.І. 1 Антропова Г.А. 1 Агаева А.А. 1
1 ФГБОУ ВПО Новгородський державний університет імені Ярослава Мудрого
Вивчено асортимент препаратів місцевого застосування для лікування ран в аптеках Новгородської області та розглянуто принципи фармацевтичної опіки. Було відзначено наявність широкого асортименту препаратів з переважно антимікробну дію. У клінічній практиці мазі на поліетіленоксідной основі з антимікробними препаратами є препаратами першого вибору для лікування гнійних захворювань м'яких тканин. Результати дослідження показали, що в 48% випадках лікарями призначається мазь Левомеколь без урахування патогенетичної стадії раневого процесу. Продовжує широко застосовуватися очна тетрациклінова мазь. Існує великий асортимент безрецептурних препаратів, тому реалізується фармацевтична опіка для правильного вибору і раціонального використання лікарських препаратів. Також провізор повинен вміти визначати ступінь тяжкості ураження у пацієнтів і контингент осіб з ушкодженнями, які потребують обов'язкової допомоги лікаря.
фармацевтична опіка
асортимент
очні мазі
мазі
інфікована рана
1. Багірова В.Л., Дьоміна Н.Б., Кулиниченко Н.А. Мазі. Сучасний погляд на лікарську форму // Фармація. - 2002. - № 2. - С. 24-26.
2. Блатун Л.А. Місцеве медикаментозне лікування ран. Проблеми та нові можливості їх вирішення // Сonsilium-medicum. - 2007. - №1. -Т. 9. - С. 9-16.
3. Блатун Л. А. Клініко-лабораторне вивчення різних лікарських форм Банеоцин при лікуванні ранової інфекції / Л.А. Блатун, А.О. Жуков, Ю.А. Амірасланов, Р.П. Терехова та ін. // Хірургія. Журнал ім. Н.І. Пирогова. - 2009. - № 9. - С. 59-65.
4. Бутко Я.А. Фармакокоррекция раневого процесу // Провiзор. - 2007. - № 15. - С. 26-32.
5. Гундорова Р.А., Неро В.В., Кашников В.В. Травми ока / Под ред. Р.А. Гундорової, В.В. Нероева, В.В. Кашнікова. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - 560 с.
6. Кашников, В.В. Сучасні аспекти реабілітації постраждалих в надзвичайних ситуаціях // Офтальмохірургії і терапія. - 2001. - № 1. - С. 38-41.
7. Кузнецов Н.А. Щадні хірургічні втручання і інтерактивні пов'язки в лікуванні інфікованих ран / Н. А. Кузнецов, В. Г. Нікітін // Consilium medicum. Хірургія. - 2006. - Т. 8. - № 2. - С. 39-46.
8. Слухав, Е.Р., Какорін Є.П. Травми та отруєння в Росії і за кордоном // Проблеми соціальної гігієни, охорони здоров'я та історії медицини. - 2004. - № 2. - С. 13-20.
9. Хірургічні інфекції шкіри і м'яких тканин. Російські національні рекомендації / Керівництво за редакцією В.С. Савельєва. М. - 2009. - 89 с.
10. Pulgar S., Mehra M., Quintana A. et al. The epidemiology of hospitalised cases of skin and soft tissue infection in Europe. 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2008, Barcelona, Spain, Abstr. P. 821.
Сучасні умови характеризуються підвищеним травматизмом в результаті різних надзвичайних ситуацій, соціальних конфліктів, екологічних причин.
У структурі смертності населення травматизм займає 3-е і 4-е місце після серцево-судинних захворювань, злоякісних новоутворень, хвороб органів дихання та інфекційних захворювань [8]. Частота ураження органу зору в загальній структурі травматичних ушкоджень у потерпілих сягає 15% [6]. У разі нещасного випадку органу зору недостатній контроль за динамікою посттравматичних змін [5] може привести до розвитку гнійної інфекції в очниці - одному з найважчих ускладнень, що ведуть до втрати зорових функцій.
Лікування хворих з гнійними захворюваннями м'яких тканин є актуальним завданням медицини. Кількість хворих з гострими гнійними захворюваннями м'яких тканин сягає 30-35% серед усіх хірургічних хворих [10]. Це пов'язано з необгрунтованим застосуванням антибактеріальних препаратів, підвищенням агресивності збудника.
У своєму розвитку рановий процес проходить три фази: перша фаза (гнійно-некротична) характеризується наявністю некротичних тканин і гнійного вмісту в рані. У фазі грануляції відбувається очищення рани від гнійно-некротичного вмісту. У третій, заключній, фазі епітелізіруется ранова поверхня і формується рубець [4, 9].
Використання лікарських препаратів (ЛП) для зовнішнього застосування (мазей, гелів, порошків) дозволяє проводити лікування шляхом впливу на ту чи іншу стадію раневого процесу [2, 7].
Метою роботи було вивчення широти асортименту мазей для лікування інфікованих ран м'яких тканин і мікротравм передньої очної поверхні, що призначаються лікарями поліклінік і наявних в продажах в аптечних мережах Новгородської області, а також принципів фармацевтичної опіки хворих з даною патологією.
Матеріали та методи. Проаналізовано випадковим чином обрані 60 амбулаторних карт пацієнтів, які перебували на амбулаторному лікуванні в клініці з діагнозом «інфікована рана тієї чи іншої локалізації», а також 15 пацієнтів з мікротравмами передньої очної поверхні.
Середній вік звернулися був 57 ± 2,4 років. Наймолодший хворий був у віці 28 років, найстарший - 92 роки. Серед них чоловіків було 18 чоловік, жінок - 32. Середні терміни лікування склали 23 ± 1,9 днів. Мінімальна кількість днів лікування - 5 днів, максимальне - 70. Також були вивчені 15 амбулаторних карт хворих, які звернулися в екстреному порядку до офтальмолога Новгородської клінічної обласної лікарні з мікротравмами передньої очної поверхні. В основному це молоді люди у віці від 16 до 35 років, серед них 8 чоловіків та 7 жінок.
Вивчено асортимент мазей в різних аптечних мережах Новгородської області.
Результати та їх обговорення. Протизапальною дією володіють мазі, що містять срібло (Аргосульфан, Дермазин); мазі з антибіотиками широкого спектра дії (Левомеколь, Левосин, Гентамицин і ін.), а також ЛП, що містять сильний антисептик (Мірамістин). При лікуванні ран застосовується стандартний алгоритм (рис. 1).
Мал. 1. Алгоритм лікування ран (ПХО - первинна хірургічна обробка)
Відомий широкий асортимент мазей на жировій і гідрофільній основі для використання на першому етапі раневого процесу. Більшість з них має протимікробну, протизапальну, ранозагоювальну дію. Це Аргосульфан, Мірамістин, Бактробан, Гентамицин, Стрептоцид, діоксіколь, Ируксол-моно, Синтоміцин, Левоміколь.
Основними недоліками мазей на жировій основі є: погане вивільнення лікарської субстанції і проникнення її вглиб тканин, порушення відтоку раневого вмісту і герметизація рани (Ируксол, Рятувальник і ін.). При лікуванні великих (або глибоких) ран необхідно ці препарати комбінувати з системними засобами лікування. Мазі на гідрофільній основі, монопрепарати (Аргосульфан, Дермазин, Бетадин) і комбіновані (Левомеколь, Левосин) мають ту перевагу, що вони створюють осмотичний рівновагу між ЛП і пошкодженої тканиною, яке запобігає зневодненню тканин рани; забезпечує хороше вивільнення активних компонентів з основи і їх глибоке проникнення в тканини. Недоліком монопрепаратов є односпрямоване дію (наприклад, тільки антимікробну), тому необхідно застосовувати додаткові ЛП.
В даний час показано, що використання застарілих препаратів для місцевого лікування ран: мазі Вишневського, стрептоцидовою, гентаміциновою мазі на жировій основі малоефективно [3]. Тому в клінічній практиці для лікування гнійних ран в I фазі ранового процесу використовують мазі на поліетіленоксідной основі [9].
До складу мазей на поліетіленоксідной основі введені ті чи інші антимікробні препарати: левоміцетин (Левосин, Левомеколь); диоксидин (5% -ва диоксидиновая мазь, діоксіколь); йод з полівінілпіролідон (ПВПйод, Бетадин); метронідазол і левоміцетин (Метрокаін); нітазол (Стрептонітол); хинифурила (0,5% -ная мазь хинифурила); Мафенід ацетат (10% мазь Мафенід ацетату). До складу деяких з цих мазей введені тримекаин з метою знеболюючого ефекту мазі і метилурацил - з метою стимуляції процесів регенерації. Мазі на поліетіленоксідной основі відрізняються тривалістю осмотичного ефекту, підсилюють антимікробну активність ЛП.
Таким чином, комбіновані ЛП місцевого застосування одночасно впливають на різні ланки ранового процесу (наприклад, мазь Левомеколь має протимікробну, протизапальну, знеболюючу, ранозагоювальну, гіперосмолярним ефектом).
Напевно, тому, з огляду на всі переваги мазей на поліетіленоксідной основі, як препарат першого вибору для місцевого лікування лікарем-хірургом поліклініки в 48% випадків був призначений Левомеколь. Крім усього, вартість цього препарату в аптеці в порівнянні з іншими мазями на поліетіленоксідной основі значно нижче. У 1,5% випадків для лікування поверхневих опікових ран був призначений Олазоль.
Однак у міру очищення рани від гною, тобто в результаті переходу ранового процесу в другу і третю стадію раневого процесу, ні в жодному випадку не була проведена заміна мазі Левомеколь, хоча відомо, що в другій стадії рекомендують такі мазі, як Бетадин, Аргосульфан, Вулнузан, Прополисная мазь, Стрептонітол, 5% - ний або 10% -ний Біопін. Способи лікування гнійних ран в III фазі збігаються зі способами лікування гнійних ран у фазі регенерації (II фаза раневого процесу) [1]. Також звертає на себе увагу той факт, що при затяжному перебігу і при наявності глибокого гнійного процесу всього 3 пацієнтам призначалася загальна антибіотикотерапія, зовсім не застосовувалися імуномодулюючі препарати і ферменти для промивання ран.
У разі присутності травм в поєднанні з ураженнями очей при санації первинного вогнища запалення (обробка інфікованих ран орбіти, видалення сторонніх тіл, дренування уражених пазух носа) в комплексі з антибіотикотерапією небажані явища швидко зменшуються.
Приблизно 90% пошкоджень очей носить характер мікротравм і тупих травм, опіків складають приблизно 8%, проникаючі поранення - не більше 2% від усіх випадків, з яких на частку рогівки доводиться 74-80% [5]. Для лікування ран очі застосовуються очні лікарські форми, які складають 1,5% від загального числа зареєстрованих в Росії ЛП. Мазі і очні гелі становлять 9% і 3% від загального числа зареєстрованих в РФ очних лікарських форм, так як в основному переважають очні краплі - 85% (на інші очні лікарські форми припадає 3%).
Нами був вивчений асортимент мазей в різних аптечних мережах Новгородської області. У структурі асортименту переважають препарати, що відпускаються без рецепта лікаря, тому вони можуть бути рекомендовані в рамках фармацевтичного консультування.
В аптеках є Аргосульфан, Бетадин, ПВПйод, Дермазин, Мірамістин, Бактробан, гентаміціновая, стрептоцидова і синтоміцинова мазі, Левомеколь, Левосин, Метилурацил, Вулнузан, Прополисная мазь, Актовегін, Бепантен. Не виявилося в наявності таких мазей, як діоксіколь, Ируксол, Стрептонітол, Метрокаін, Мафенід ацетат. За словами аптечних працівників, ці мазі, як мінімум, протягом останніх двох років не замовляють, оскільки на них практично немає попиту.
Очні мазі являють собою однорідні стерильні мазі, креми або гелі, що містять одне або більше діючих речовин, розчинених або диспергованих у відповідній основі і призначені для нанесення на кон'юнктиву ока. Очні мазі повинні бути стерильними, тому дотримання асептичних умов необхідно на всіх стадіях виробництва для запобігання контамінації вихідної сировини і напівпродуктів. Процес виготовлення ЛП повинен завершуватися стерилізацією готового продукту, або в разі асептичного виробництва все використовувані компоненти повинні бути стерильні. Основа для очних мазей повинна бути нейтральною, а також поряд з відсутністю подразнюючої дії повинна мати гарну розподіляє здатністю і гидрофильностью, що забезпечує сумісність зі слізної рідиною, не повинна містити будь-яких сторонніх домішок.
На російському ринку асортимент очних мазей з антибактеріальною дією не відрізняється широтою, присутні такі препарати, як: ерітроміціновая мазь 10 000 ОД в 1 г (Росія), тетрациклінова 1% -ная мазь (ВАТ МПЗ, Росія), Флоксал - мазь 0,3 % -ва (Німеччина), Офлоксацин (ВАТ Синтез, Росія), Колбіоцін (С.І.Ф.І. С.п.А., Італія), Неттавіск 0,3% -ная мазь нетилмицина (С.І.Ф .І. С.п.А., Італія).
Відразу після застосування очних мазей може виникнути короткочасне порушення гостроти зору, що приводить до уповільнення психічних і фізичних реакцій, що, ймовірно, обмежує їх застосування в денний час. В основному очні мазі з антибактеріальною дією призначаються на ніч для посилення дії очних крапель.
Серед хворих, які звернулися за невідкладною медичною допомогою до офтальмолога в Новгородську обласну клінічну лікарню, 9 осіб були з чужорідними тілами рогівки (окалина). Всім їм після видалення стороннього тіла були призначені очні краплі антибактеріальної дії (ципрофлоксацин) і на ніч - очна тетрациклінова мазь. У 4 осіб діагностовано ерозія рогівки, в комплексній терапії якої застосований Корнерегель. У 2 випадках були рвані рани століття, на які після ПХО накладена асептична пов'язка з тетрациклиновой маззю і хворі направлені в поліклініку за місцем проживання під спостереження окуліста.
В аптеках Великого Новгорода широким попитом користуються тільки ерітроміціновая мазь 10000 ОД в 1 г, 1% -ва тетрациклінової мазь і Корнерегель.
Важливе місце в репаративної терапії при травмах передньої поверхні зайняли м'які очні мазі та гелі (Віт-А-ПОС, Видисик, Корнерегель, сістейн-Баланс, сістейн-Гель, Офтагель, Візмед гель, Солкосерил), які стимулюють репаративні процеси в рогівці і є в аптеках Новгородської області.
З огляду на, що велика кількість мазей відпускається без рецепта, велике значення набуває фармацевтична опіка.
Ф армацевтіческая опіка - це комплексна програма взаємодії лікаря, провізора і пацієнта з моменту відпустки ЛП до повного закінчення його дії. Фармацевтична опіка пацієнта здійснюється в аптеці при відпустці безрецептурних препаратів. Вибір і раціональне використання зазначених ліків можливі тільки за умови, якщо працівник аптеки володіє відомостями про характерні особливості кожного з препаратів. У той же час провізор повинен вміти визначати ступінь тяжкості ураження у пацієнтів, що звертаються в аптеку, визначати контингент осіб з ушкодженнями, які потребують обов'язкової допомоги лікаря.
«Загрозливі» симптоми при ранах, що вимагають обов'язкового втручання лікаря:
- пульсуюче кровотеча яскраво-червоного кольору (пошкоджена артерія) або сильна кровотеча, що супроводжується великою крововтратою;
- рана на обличчі, повіках, коли необхідно формування тонкого і ніжного рубця;
- травма очей або чужорідне тіло, яке потрапило в око;
- травма очей або почервоніння ока, що супроводжується різким головним болем, погіршенням зору, слабкістю, нудотою, блювотою;
- порізи на кисті або зап'ястях, так як існує можливість пошкодження нервів і сухожиль;
- розвиток ознак запалення - червоні смужки, почервоніння, поширювана навколо рани; припухлість навколо рани, шкіра навколо рани гаряча на дотик;
- якщо рана глибока і можна «заглянути всередину», при очікуванні більше 8 год лікар не зможе зашити рану, тому що в рану вже могли потрапити бактерії і її закриття може сприяти розвитку інфекції;
- забруднена рана (наприклад, при попаданні в рану грунту висока ймовірність зараження правцем);
- звернення в аптеку пацієнтки з раною в період вагітності та годування груддю: фармакотерапию мазями, що містять антибіотики, слід проводити тільки після консультації лікаря!
Крім того, необхідно пам'ятати: якщо хворий сказав, що його подряпала або вкусила тварина або причина травми - брудний предмет (іржавий цвях), слід обов'язково нагадати відвідувачу про необхідність протиправцевої щеплення.
Фармацевтична опіка при застосуванні мазей
При відпустці мазі, що містить антибактеріальний препарат, провізор повинен уточнити у пацієнта наявність підвищеної чутливості до антибіотиків.
- Чи не допускаті одночасного! Застосування антібіотіків місцевої та сістемної Дії через можливий їх кумуляції.
- Обов'язково слід розповісті пацієнту, скільки разів в день слід застосовуваті Дану мазь. При розвитку алергії або суперінфекціімазь слід скасуваті и звернута до лікаря.
- При лікуванні Довгий не гоїться рани з Рясне віділенням відокремлюваного хворому необходимо порадити! Застосування вітамінів групи В і особливо А і Е.
- При застосуванні мазей, що містять йод, можливий розвиток алергічної Реакції. Особам Із захворюваннямі щітовідної залоза мазі, що містять йод, можна застосовуваті только під контролем лікаря.
- Очні мазі слід використовуват только на ніч во время нічної перерви в носінні контактних Лінз. Більшість очних крапель і мазей протипоказано застосовувати під час носіння контактних лінз через небезпеку кумуляції як активного компонента, так і консервантів, що входять до складу препарату.
- Після застосування очних мазей може виникнути короткочасне порушення гостроти зору. Тому не рекомендується застосовувати їх безпосередньо перед роботою з механізмами та водінням автотранспорту.
- При призначенні кількох препаратів для лікування очей необхідно нагадати пацієнту про дотримання інтервалу між закапуваннями очних крапель не менше 15 хв щоб уникнути зниження лікувального ефекту. Очні гелі та мазі слід закладати після закапування очних крапель.
- При обробці ран спиртові розчини антисептиків слід наносити на шкірні покриви, уникаючи попадання в глиб рани, особливо при глибокому порізі. Не слід великі ділянки шкіри обробляти розчином кислоти борної - можливі абсорбція через пошкоджену шкіру і системну токсичну дію. Всмоктування борної кислоти через шкіру і слизові поверхні особливо велике у дітей - можливо гостре або хронічне отруєння (нудота, блювота, діарея, шкірні висипання, порушення функції нирок).
- У дітей для обробки шкіри навколо рани переважно використання водних розчинів антисептичних речовин. Застосування мазей в педіатрії проводиться за показаннями, аналогічним таким у дорослих, і тільки після призначення педіатром або хірургом.
Рецензенти:
Буюклінская О.В. д.м.н., завідувач кафедри фармації і фармакології ГБОУ ВПО «Північний державний медичний університет МОЗ Росії», м Архангельськ;
Сулімані Р.А. д.м.н., професор, завідувач кафедри госпітальної хірургії заступник директора інституту медичної освіти новго, г. Великий Новгород.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Оконенко Т.І. Т.І., Антропова Г.А., Агаева А.А. ПРОВИЗОР - ЛІКАР. Асортиментну політику І ФАРМАЦЕВТИЧНА ОПІКА ХВОРИХ З ранами РІЗНОГО ЕТІОЛОГІЇ І ЛОКАЛИЗАЦИИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=19757 (дата звернення: 29.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
