Вибір оптимального методу загальної анестезії при зондуванні слізного каналу у дітей молодшого віку

1. Матеріал і методи
2. Результати та обговорення

Одним з частих станів у дітей молодшого віку є вроджена чи набута непрохідність слізних шляхів [1, 2]. Так, частка оперативних втручань у дітей з приводу даної патології в Хабаровському філії (ХФ) ФГАУ «МНТК" Мікрохірургія ока "ім. акад. С.Н. Федорова »за 2015 р склала 13,2% в структурі всієї дитячої хірургічної патології. Причому значну частину становили діти грудного віку. Це вказує на високу ступінь актуальності проблеми хірургічного відновлення прохідності слізно-носового протоки у дітей [1-3].

З огляду на малий вік дітей, їх стресовий стан і неспокійна поведінка, якісно виконувати дану маніпуляцію під місцевою анестезією технічно непросто, хоча вона і має одну істотну гідність - відсутність анестезіологічного ризику.

Об'єктивним критерієм відновлення анатомічної прохідності слізних шляхів після їх зондування є вільне проходження рідини в ніс при їх промиванні. Застосування місцевої анестезії мінімізує ризик розвитку аспіраційних ускладнень, так як дитина перебуває в свідомості і у нього збережений кашльовий рефлекс.

Загальна анестезія створює оптимальні умови для роботи хірурга, дозволяє якісно виконати зондування і діагностичне промивання слізних шляхів. У разі необхідності під наркозом можна провести кілька спроб зондування [4-6]. Тому стає очевидною необхідність ефективної і в той же час безпечної загальної анестезії для даних операцій.

Більш фізіологічним і безпечним є проведення наркозу в положенні пацієнта на спині. Воно забезпечує повний доступ до лиця, шиї, дихальним органам, не відбувається здавлення внутрішніх органів, що не зміщуються трахея і гортань. До того ж становище дитини на спині дозволяє в повному обсязі проводити візуальне спостереження і моніторинг за ним на всіх етапах операції. Але на заключному етапі зондування при контрольному промиванні слізних шляхів істотно зростає ризик аспірації рідини в дихальні шляхи дитини. Це пов'язано, по-перше, з відсутністю у дитини свідомості, по-друге - з його положенням на спині.

Для виключення даного ризику ряд авторів в останні роки стали виконувати зондування слізно-носового каналу (ЗСНК) під наркозом в положенні дитини обличчям вниз, з опущеним головним кінцем [3]. Ми вважаємо, що такий стан дитини не є оптимальним для виконання наркозу. Воно ускладнює системний моніторинг, ускладнює візуальний контроль за дитиною, при цьому зовсім не виключаючи ризик аспірації при повороті дитини на спину [5, 7]. Крім того, в даній позиції зростає ризик розвитку розладів зовнішнього дихання, пов'язаних з неправильним положенням голови дитини [8]. Важливо й те, що положення дитини на животі ускладнює дії анестезіолога, вимагаючи не тільки додаткового персоналу (тримати дитину), а й високої кваліфікації анестезіологічної бригади (проведення загальної анестезії в нестандартній і складної позиції).

У зв'язку з цим нами був розроблений власний метод проведення ЗСНК під загальною масочной анестезією в положенні дитини на спині. Метод заснований на профілактиці аспіраційних ускладнень на заключному етапі операції. Вона досягається вакуумної аспірацією вмісту ротоглотки дитини за допомогою попередньо введеного в ротову порожнину через ніздрю санаційного катетера (раціоналізаторську пропозицію ХФ МНТК «Мікрохірургія ока» № 448 від 18.03.16). Перевага запропонованого методу полягає в мінімізації ризику аспірації в поєднанні зі зручністю проведення маніпуляції і наркозу, а також в легкості доступу до лиця, шиї, дихальним органам дитини, проведення інтраопераційного моніторингу за ним на всіх етапах операції.

Основними препаратами, застосовуваними при виконанні масочной анестезії дітям, є севофлуран і галотан [9]. Вони дозволені до використання в педіатричній практиці в Російській Федерації, в тому числі і для грудних дітей. Обидва препарати досить ефективні, здатні швидко ввести в наркоз (протягом 1-2 хв), не дратують дихальні шляхи, не викликають кашлю, розширюють бронхи, знижують дихальний обсяг і хвилинну вентиляцію легенів. Але кожен з них має свої негативними особливостями впливу на дитячий організм [10]. Так, галотан (галогенізованого алкан) може провокувати серцеві аритмії (за рахунок збільшення чутливості міокарда до катехоламінів), значно пригнічувати гортанно-глоткові рефлекси, має характерний різкий неприємний для дітей запах [4-6, 11].

Севофлуран (галогенізованого ефір), хоча і володіє відносно приємним запахом, може спричинити дозозалежне пригнічення дихання [4, 6], судоми і післяопераційну ажитацію (збудження) під час пробудження [6, 12-15]. У вкрай рідкісних випадках обидва анестетика здатні провокувати злоякісну гіпертермію (1: 6000-1: 200 000) [6, 8, 16], синдром післяопераційної нудоти і блювоти [4, 6, 11, 16, 17].

Оскільки необхідна тривалість загальної анестезії під час ЗСНК невелика (в середньому не більше 5 хв), ми вважали, що негативні ефекти даних анестетиків за такий короткий період повинні бути мінімальними [18, 19]. Але в зв'язку з цим виникло питання: який з двох анестетиків перевагу для масочного наркозу дітям при зондуванні слізних шляхів.

Згідно з даними літератури, критерієм ефективності анестезіологічного забезпечення при зондуванні слізних шляхів є глибокий ступінь седатации - достатній рівень пригнічення свідомості, відсутність реакції на маніпуляції, зниження захисних рефлексів верхніх дихальних шляхів, зниження м'язового тонусу, але зі збереженням самостійного дихання. Останнє є профілактикою розвитку апное, регургітації і аспіраційних ускладнень [6, 20, 21].

У літературі ми не знайшли відомостей про те, яким із зазначених препаратів анестезіологи віддають перевагу. Тим часом ці відомості дозволили б підвищити безпеку проведення даної, часто виконуваної, маніпуляції у дітей, мінімізувати ризик розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень.

Мета роботи - порівняльний аналіз безпеки і клінічної ефективності застосування севофлурану і галотана при проведенні загальної анестезії для виконання ЗСНК у дітей грудного віку.

Матеріал і методи

Клінічним матеріалом послужили 288 дітей зі стійкою непрохідністю слізно-носового каналу. Їх вік становив від 2 місяців до 3 років (в середньому 5-6 міс). Серед них 172 хлопчика і 116 дівчаток.

Переважна більшість (240 (83,3%)) склали пацієнти грудного віку, т. Е. До 1 року, 48 (16,7%) дітей були у віці від 1 року до 3 років, з них 40 пацієнтам ЗСНК проводили вперше, 8 - повторно. Причинами виникнення непрохідності були збереження у частині новонароджених мембрани Гаснер, у більш дорослих дітей - особливості анатомічної будови слізно-носового каналу, перенесені запальні захворювання порожнини носа.

Напередодні операції всіх дітей оглядав анестезіолог. Оцінювалися загальний стан дитини, прояву передопераційного стресу (боязнь медичних працівників, незнайомої обстановки, підвищена емоційна реакція на відсутність батьків).

Крім вивчення анамнезу, виявлення супутньої патології, ми приділяли поглиблена увага клінічній оцінці органів і систем організму. Перш за все виключали гостру респіраторну інфекцію (загальний статус, термометрія, клінічний аналіз крові). Батькам ретельно роз'яснювали характер і небезпека майбутнього втручання і анестезіологічної допомоги, ризик «повного шлунка»; обов'язково заповнювався бланк інформованої згоди на проведення загальної анестезії, згідно етичним нормам Гельсінській декларації 1975 року і її переглянутого варіанту 2000 р

Власний багаторічний досвід виконання наркозу у дітей дозволив нам виробити таку передопераційну тактику [7, 18, 19, 22]. Якщо вік дитини становить до 1 року, ми дозволяємо батькам годувати його за 4 год до наркозу, поїти прозорою рідиною не менше ніж за 3 год. Більш дорослим дітям прийом їжі дозволяється не менше ніж за 6 годин до наркозу [5, 11, 19] . Як показує наш досвід, діти дитячого віку легко відволікаються від батьків. Їх приносять на руках в реанімаційну палату, обладнану всім необхідним для проведення загальної анестезії та інтенсивної терапії [16].

Всім дітям процедуру ЗСНК виконували в положенні дитини лежачи на спині. Для бужирования використовували зонди Боумена, в основному через нижню слізну крапку, рідше - через верхню. Після анатомічного відновлення прохідності, на заключному етапі, хірург вводив в нижню слізну точку канюлю, з'єднану зі шприцом, наповненим стерильним розчином фурациліну 1: 5000 (3-5 мл). Одночасно в носоглотку дитини анестезіолог вводив санаційний катетер (на глибину 5-7 см). Після припинення інгаляції анестетика включали вакуумний відсмоктувач, т. Е. Тим самим підготовлені умови для активної аспірації рідини з носової порожнини. Лише після цього хірург приступав до введення промивної рідини в слізно-носовий канал. Поява в санаційний катетер жовтої, або забарвленої кров'ю рідини вказує на прохідність слізних шляхів. Її обсяг повинен відповідати введеному об'єму рідини в слізно-носовий канал, зазвичай він становить від 2 до 5 мл. При необхідності виконується додаткова санація носоглотки через рот.

Після цього дитину укладають на бік для інгаляції зволоженого кисню через лицьову маску. Триває моніторинг сатурації і пульсу. Адекватність санації ротоглотки при виконанні маніпуляції оцінювали за кількістю аспіраційної рідини (від 2 до 5 мл), по вільному самостійного дихання, відсутності кашлю.

Були сформовані дві групи дітей, порівнянних за статтю та віком. У 1-у групу ввійшли 146 дітей (середній вік 5-6 міс), масочний анестезію яким проводили із застосуванням галотана (1,0-1,5 об.%). У 2-ї групи були включені 142 дитини (середній вік 5-6 міс), яким здійснювали загальну анестезію з використанням севофлурану (2,5-2,7 об.%).

У пацієнтів 1-ї групи загальну анестезію виконували масковим методом на спонтанному диханні. Використовували наркозний апарат Полінаркон-5 (Росія) з можливістю проведення штучної вентиляції легенів (ШВЛ) ручним способом. У 2-й групі застосовували апарат для наркозу АМ-5000 (Італія), також дозволяє здійснювати ШВЛ вручну.

Всім пацієнтам проводили динамічний контроль системних показників: частоти пульсу і сатурації кисню в периферичної крові - постійно, протягом всього періоду операції (пульсоксиметр Nelcor (PS, SaO2), підраховували частоту дихальних рухів), оцінювали загальний стан, екскурсію грудної клітки, колір шкірних покривів і слизових.

Критеріями порівняння обох груп були наявність і частота аспіраційних ускладнень під час виконання маніпуляції, тривалість індукції і пробудження, показники насичення крові киснем (SaO2), клінічні ознаки гіпоксії - колір шкірних покривів і слизових оболонок, апное, наявність порушення.

Для поліпшення прохідності дихальних шляхів при виконанні наркозу всім пацієнтам під плечі підкладали невеликий валик (положення Джексона). Анестезіологічне посібник у всіх дітей починали з інгаляції анестетика на спонтанному диханні в суміші з киснем. У 1-й групі використовували галотан. У зв'язку з різким неприємним запахом, вузький терапевтичний діапазон і можливістю передозування, збільшувати його концентрацію в дихальної суміші доводилося крок за кроком - з 1,0 до 2,5-3,0 об% з подальшим зниженням до 1,5-2,0 об% .

У 2-й групі індукцію проводили севофлураном. У зв'язку з хорошою переносимістю, відсутністю неприємного запаху і побічних ефектів, її можна було починати одразу з максимальних доз - 8,0 об% - в суміші з киснем ( «over-pressure» індукція). Це дозволяло домогтися швидкості введення в наркоз, порівнянної з такою при внутрішньовенному способі. Підтримували анестезію концентраціями анестетика 2,7-3,0 об% [5, 7].

Післяопераційне спостереження за станом дитини в реанімаційній палаті здійснювалося середнім медперсоналом в присутності одного з батьків до його повного пробудження. При відсутності у дитини відрижки і блювоти протягом 1 год після операції дозволялося його поїти і годувати в невеликій кількості.

Статистичну обробку результатів виконували з використанням програми IBM SPSS Statistics 20. Дані представлені у вигляді M ± m, де M - середнє значення, m - стандартна похибка. Значимість відмінностей перевіряли з використанням критерію Стьюдента, нормальність розподілів - критерієм Шапіро-Уілкі. Критичний рівень значущості становив 0,05.

Результати та обговорення

У всіх дітей за допомогою анестезіологічної допомоги вдалося досягти запланованого поверхневого рівня хірургічної стадії наркозу. Це виражалося в зникненні війкового, рогівкового, глотательного рефлексів, зниження м'язового тонусу і відсутності реакції на больовий подразник. Але при цьому зберігалися центральне розташування очних яблук, рівне самостійне дихання. Такі умови дозволили безпечно і якісно виконати дану процедуру.

Порівняльний аналіз якості анестезії у дітей грудного віку в обох групах представлений в таблиці.

Порівняльний аналіз якості анестезії із застосуванням севофлурану і галотана у дітей грудного віку при зондуванні слізно-носового каналу Примітка. * - значуща різниця аналогічних показників, p <0,05.

Період вступної анестезії в обох групах в цілому пройшов гладко. Так, в 1-й групі індукція тривала в середньому 135 ± 3 с, у 2-й групі вона виявилася значимо коротше, склавши лише 95 ± 5 с (р <0,05). Остання переважно для дитини, так як скорочувалася тривалість періоду збудження. Тривалий період збудження у дітей вкрай небажаний, оскільки зазвичай супроводжується голосним плачем, сльозами, саливацией, вегетативною дисфункцією (стрес для дитини) - тахікардією, тахіпное, збільшенням ризику ларингоспазма аж до зупинки дихання.

Так, в 1-й групі у 4 немовлят на вступному етапі анестезії виник кашель, обумовлений різким неприємним запахом галотана. Ще у 2 дітей на тлі вдихання парів галотана розвинулися затримка дихання, апное, що зажадали проведення допоміжної ШВЛ ручним способом.

У дітей 2-ї групи індукція пройшла гладко і швидко, без ускладнень.

Анестезію в 1-й групі підтримували дозою галотана 2,0 об%, у 2-й - дозою севофлурану 3,0 об%. Насичення крові киснем (SaO2) у дітей обох груп досягло 100%. Тривалість анестезії в 1-й групі склала 8-10 хв, у 2-й групі вона виявилася значно коротше - 6-7 хв за рахунок більш швидкої індукції і виходу з наркозу.

Переважна більшість дітей обох груп перенесли процедуру ЗСНК добре. При контрольному промиванні слізно-носового каналу виник кашель у 3 дітей 1-ї групи і у 1 дитини 2-ї групи. Всі ці діти були у віці до 1 року. У всіх випадках це було пов'язано з попаданням залишкових крапель рідини на голосові зв'язки і їх дратівливим впливом. Це сталося через технічні труднощі під час бужування і промивання слізно-носового протоки. Але у всіх цих дітей напади кашлю і труднощі вдиху були короткочасними. В даних випадках потрібна була додаткова евакуація діагностичної рідини через рот, після чого кашель відразу припинився на тлі інгаляції кисню і збереженого кашльового рефлексу. У жодному разі не розвинулися ознаки дихальної гіпоксії (ступінь сатурації O2 не опускалася нижче 97%).

Ще у 1 дитини 3 років з 2-ї групи сталася короткочасна депресія дихання. Вона виникла на тлі інгаляції севофлурану в основний період анестезії (в дозі 3,0 об%). Для її купірування була негайно знижена концентрація препарату до 1,5 об%, здійснена ШВЛ ручним способом через повітропровід. Через 1 хв самостійне дихання повністю відновилося. В даному випадку, на нашу думку, пригнічення дихання у дитини було обумовлено депресивним дозозалежним дією анестетика на дихальний центр.

Після завершення процедури ЗСНК до моменту пробудження діти обох груп перебували в положенні на боці; їм проводили інгаляцію кисню, моніторинг параметрів системної гемодинаміки і ступеня насичення артеріальної крові киснем. У цей період виявили ще одну важливу перевагу положення дитини на боці - можливість уникнення аспіраційних ускладнень без додаткового застосування воздуховода.

Тривалість між закінченням наркозу і пробудженням в 1-й групі склала 10,2 ± 1,2 хв, у той час як у 2-й групі вона виявилася значимо коротше - 5,3 ± 0,4 хв (p <0,05) .

У всех дітей 1-ї групи пробудження проходило Досить Повільно - в течение 7-10 хв, за цею период НЕ Було зафіксовано жодних епізоду Порушення. Слід зазначити, що у всіх пацієнтів цієї групи період пробудження характеризувався тривалою м'язовою релаксацією, зниженням ларингеальна рефлексів, помірної дихальної депресією, котра склала в середньому 10,2 ± 1,2 хв. Це зажадало додаткової інгаляції кисню в положенні дитини на боці і ретельного моніторингу до моменту пробудження.

Оскільки у дітей 2-ї групи пробудження сталося значно швидше (5,3 ± 0,4 хв, p <0,05), в момент пробудження мали місце лише їх тимчасова дезорієнтація, і внаслідок цього - страх. Так, у 3 дітей 2-ї групи пробудження проявилося плачем, негативізмом стосовно батьків і персоналу (так звана ажитація). Хоча, за нашими спостереженнями, ажитація у маленьких дітей не була патологічним станом, що вимагає будь-якої терапії. Протягом декількох хвилин діти заспокоїлися самостійно. Додатковою подачі кисню нікому не було потрібно.

Таким чином, порівняльний аналіз застосування двох інгаляційних анестетиків для введення в загальну анестезію показав, що у дітей 1-ї групи (галотан) в порівнянні з 2-ю групою (севофлуран) частіше мали місце негативні ефекти анестезії. Вони проявлялися у вигляді: більш тривалого періоду індукції, вираженого збудження (плач, крик, гіперсалівація, тахікардія), тривалого пробудження, виникнення апное (2 дитини проти одного в 1-й групі), високої частоти виникнення кашлю (7 дітей проти одного дитини в 1-й групі). Севофлуран є більш м'яким препаратом без різкого, неприємного для малюків запаху, характеризується мінімальної постнаркозном депресією. Зважаючи на це ми вважаємо, що при проведенні ЗСНК переважно застосування для загальної анестезії севофлурану, оскільки він в значній мірі мінімізує ризик розвитку різних, в тому числі аспіраційних, ускладнень.

1. Розроблений нами метод виконання ЗСНК під загальною анестезією в положенні дитини на спині з активною аспірацією ротоглотки виявився ефективним, так як дозволив у дітей обох груп уникнути аспіраційних ускладнень при більш фізіологічному положенні дитини - на спині.

2. Порівняльний аналіз безпеки і ефективності застосування севофлурану і фторотана при виконанні масочной анестезії для зондування слізно-носового каналу в положенні дитини на спині показав, що краще використовувати севорана.

3. Перевагами застосування севофлурану для загальної анестезії при виконанні ЗСНК в положенні дитини на спині виявилися більш висока швидкість індукції в наркоз, відсутність подразнюючої дії на дихальні шляхи, відсутність кардіодепресивну ефектів і гноблення ларингеальна рефлексів, а також мінімальний інтервал між закінченням наркозу і пробудженням.

Участь авторів:

Концепція і дизайн дослідження: С.У., Е.С.

Збір та обробка матеріалу: Д.І., М.С., Р.Х.

Аналіз отриманих даних: Є.Б., С.У.

Написання тексту: Є.Б.

Редагування: Є.Б., С.У., Е.С.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Відомості про авторів

Єгоров Віктор Васильович - д-р мед. наук, проф., директор Хабаровського філії ФГАУ «МНТК" Мікрохірургія ока "ім. акад. С.Н. Федорова »МОЗ Росії, зав. кафедри офтальмології

e-mail: [email protected]

http://orcid.org/0000-0002-9888-7353