Хронічний тонзиліт
Хронічний тонзиліт - це інфекційно-алергічне захворювання з місцевими проявами у вигляді стійкої запальної реакції піднебінних мигдалин, морфологічно виражається альтерацією, ексудацією і проліферацією.
Етіологія і патогенез. У криптах мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт найчастіше визначають Р-гемолітіческійстрептококк, інші види стрептокока, стафілокок. Висіяне з крипт мигдаликів збудники у хворих на хронічний тонзиліт мають більш виражену патогенність і аллергизирующим властивості, ніж такі жемікроби, висіяні з крипт мигдаликів здорових людей. У виникненні та підтримці хронічного запалення піднебінних мигдалин певне значення мають вогнища хронічної інфекції в довколишніх органах (каріозні зуби, альвеолярна пиорея, хронічні риніт, синуїт, аденоїдит, фарингіт), звідки починається поступове інфікування мигдалин. При хронічному тонзиліті спостерігається звуження усть крипт мигдаликів за рахунок розростання сполучної тканини. Це призводить до порушення дренажної функції крипт, застою вмісту, створюються умови для культивування мікробів. З піднебінних мигдалин, особливо у дітей, часто виділяють аденовіруси, які самі по собі не є збудниками хронічного тонзиліту, але сприяють розвитку його збудника - кокковой інфекції.
Дослідження показали, що у хворих на хронічний тонзиліт спостерігаються порушення місцевого і сістемногоіммунітета, які розвиваються внаслідок перенесення гострих інфекцій (дифтерії, скарлатини, кору і т. П.), Перевтоми, частих ангін, гіповітамінозу. У розвитку хронічного тонзиліту і виникненні його ускладнень можна виділити наступні фактори. Перш за все це інтоксикація організму внаслідок всмоктування токсинів мікробів і продуктів хронічного запалення в мигдалинах. Інтоксикацією слід пояснювати загальну слабкість, биструюутомляемость, головний біль, субфебрилітет, зміни функціонального стану інших органів і систем. Освіта пробок в криптах подразнює нервові закінчення і викликає нерізкий біль в горлі, кашель, біль у ділянці серця, неприємний запах з рота.
У хворих на хронічний тонзиліт відзначається сенсибілізація організму до бактеріальних і тканевимантігенам, що характеризується позитивними шкірно-алергічними реакціями, реакцією лейкоцитолиза і бласттрансформации. Цим пояснюється алергічне і аутоалергічні походження деяких проявів хронічного тонзиліту і механізм виникнення таких інфекційно-аллер- ня ускладнень, як ревматизм, нефрит, колагенози і т. П.
Мигдалики містять значну кількість нервових волокон і закінчень, які під впливом, хронічного запалення зазнають дегенеративні зміни. Це супроводжується потоком патологічних імпульсів, що надходять в центральну і вегетативну нервову систему, і викликає розвиток вегетососуді тих дистоний, внаслідок яких відбувається порушення функціонального стану інших органів і систем, а також поява неврозів та інших захворювань нервової системи.
Клінічна картина. Хворі на хронічний тонзиліт скаржаться на часту ангіну. Якщо хворий 1-2 рази на рік хворіє на ангіну, це визначається як часта ангіна. Початок захворювання характеризується значним підвищенням температури тіла, вираженою інтоксикацією, різким болем в горлі. Надалі ангінасопровождается менш вираженою загальною реакцією (субфебрильна температура), нерізко болем у горлі. Такі хворі переносять ангіну легко, часто продовжують працювати. Це свідчить про зниження реактивності організму.
Але існують хворі на хронічний тонзиліт, які ніколи не хворіли на ангіну. Це так звана безангинная форма хронічного тонзиліту.
Між повторними захворюваннями ангіною багато хворих скаржаться на загальну слабкість, нездужання, головний біль, неприємні відчуття в горлі, можлива нерізко біль в горлі, що іррадіює у вухо, біль в області серця, неприємний запах з рота. У деяких хворих тривалий час спостерігається субфебрильна температура тіла.
Загальний стан у більшості хворих порушено незначно. Під час огляду можливе виявлення широкого червоного або білого дермографізму. Пульс лабільний, спостерігаються глухість серцевих тонів, шум у серці. На ЕКГ у деяких хворих визначаються дифузні зміни міокарда, порушення серцевого ритму. При дослідженні крові найчастіше визначають лейкопению з відносним лімфоцитозом. У сечі можливі сліди білка.
Фарингоскопічна картина характеризується нерезкой гіперемією слизової оболонки мигдалини і піднебінних дужок. Розміри мигдалин варіюють - від атрофічних, прихованих за дужками, до різко збільшених (III ступеня). Обидва ці ознаки не є характерними для даного захворювання.
Патогномонічними об'єктивними симптомами хронічного тонзиліту є рубцеві спайки між миндалиной і передньої піднебінної дужкою, рідкий гній або казеозние пробки в криптах мигдаликів, які виділяються з них після натискання шпателем на передню дужку (див. Вклейку, рис. 127). У багатьох хворих на хронічний тонзиліт відзначають гіперемію і валикообразное потовщення країв піднебінних дужок: ознака Гізе- стійка гіперемія країв передніх дужок, ознака Преображенського - валикообразное потовщення країв передньої і задньої дужок, ознака Зака - набряк країв верхніх відділів піднебінних дужок, що охоплює верхній полюс мигдалин. Зазначені вище ознаки є результатом порушення крово- і лімфообігу у запального вогнища і подразнення слизової оболонки країв піднебінних дужок гнійними виділеннями з крипт.
Нарнії лімфаденіт. При цьому на шиї, по передньому краю грудинно ключично-соскоподібного м'яза, на рівні кута нижньої щелепи пальпується ланцюжок збільшених, щільних, малоболезненних лімфовузлів (ознака Корицького, або валик Корицького).
Діагностика. Найбільш достовірними місцевими ознаками хронічного тонзиліту є:
1. Гіперемія і валикообразное потовщення країв піднебінних дужок.
2. Рубцеві спайки між мигдалинами і піднебінні дужки.
3. Розпушені або рубцево-змінені і ущільнені мигдалини.
4. Казеозно-гнійні пробки або рідкий гній в лакунах мигдалин.
5. Регіонарний лімфаденіт - збільшення шийних лімфовузлів.
Діагноз ставлять при наявності двох і більше перерахованих вище місцевих ознак тонзиліту.
Ряд захворювань безпосередньо чи опосередковано може бути пов'язаний з хронічним запаленням мигдаликів. Перш за все, це колагенози (ревматизм, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, склеродермія, дерматоміозит), ряд захворювань шкіри (псоріаз, екзема, поліморфна еритема), нефрит, тиреотоксикоз, ураження периферичних нервів (плескіт, радикуліт). Тривала тонзилогенна інтоксикація може сприяти розвитку тромбоцитопенічна пурпура та геморагічного васкуліту. Диференціальну діагностику хронічного тонзиліту слід проводити з гіпертрофією піднебінних мигдалин, хронічний фарингіт, хронічними захворюваннями зубів і навколишніх тканин (хронічний пульпіт, хронічний періодонтит).
Гіпертрофія піднебінних мигдалин найчастіше спостерігається у дітей у віці від 3 до 7 років, але їх різке збільшення зустрічається також у дітей молодшого віку і у дорослих. Більшість дітей не страждають від цієї патології. В результаті різкого збільшення піднебінних мигдалин може статися порушення ротового дихання, ковтання, мовної функції. На відміну від хронічного тонзиліту при наявності гіпертрофії піднебінних мигдаликів діти не хворіють на ангіну, у них немає ознак інтоксикації, при огляді глотки відсутні об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту. У разі гіпертрофії піднебінних мигдаликів помітна нерезкая гіперемія слизової оболонки мигдаликів і дужок, так як вони травмуються харчовим грудкою. Мигдалини гіпертрофовані, т. Е. Виступають з-за дужок. Якщо відстань від краю передньої дужки до середньої лінії зіва умовно розділити на 3 частини, то в тому випадку, якщо мигдалина займає 1/3 цієї відстані, визначається гіпертрофія I ступеня, якщо вона займає 2/3 - гіпертрофія II ступеня, а коли мигдалина досягає середньої лінії зіва, - гіпертрофія III ступеня.
У хворих на хронічний тонзиліт можлива гіпертрофія мигдалин навіть з ураженням III ступеня. У віці старше 7 років у більшості дітей гіпертрофовані мигдалини зменшуються. Тому при нерезкой гіпертрофії, відсутності скарг лікування можна не проводити.
Якщо мигдалини різко гіпертрофовані, спостерігаються порушення дихання, ковтання, мови. В такому випадку проводять операцію - тонзіллотомію (відсікають більшу частину мигдалини за допомогою тонзіллотомію Матьє типу гільйотини; см. Вклейку, рис. 128). Операція, як правило, проводиться амбулаторно.
Хворі на хронічний фарингіт; як було зазначено вище, скаржаться на неприємні відчуття, періодичний біль в горлі, періодично у них відбуваються загострення з підвищенням температури тіла. Тому на питання лікаря про частоту ангіни вони відповідають, що у них часто або постійно болить горло. Нерідко в такому випадку
Хворі на хронічний фарингіт; як було зазначено вище, скаржаться на неприємні відчуття, періодичний біль в горлі, періодично у них відбуваються загострення з підвищенням температури тіла. Тому на питання лікаря про частоту ангіни вони відповідають, що у них часто або постійно болить горло. Нерідко в такому випадку лікар записує в амбулаторній картці, що у хворого часто буває ангіна. Необхідно дуже чітко збирати анамнез. Слід з'ясувати у хворого, яка була ангіна - фолікулярна або лакунарна. Необхідно відзначити, що у хворих на хронічний тонзиліт можуть бути різні форми хронічного фарингіту.
Під час об'єктивного обстеження потрібно з'ясувати, чи є у хворого об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Все це допомагає правильно поставити діагноз.
Якщо хворий страждає хронічним пульпітом, періодонтитом, хронічний запальний процес розвивається в глибоко розміщених тканинах (в пульпі зуба або прилеглих до нього тканинах). Ці захворювання характеризуються різко вираженою інтоксикацією, можливі субфебрильна температура тіла, нерезкая біль, що віддає в горло, вухо. Аналогічні скарги спостерігаються і в разі хронічного тонзиліту. Діагностика утруднена ще й тим, що при наявності цих захворювань коронка зуба може бути без змін, постукування по зубу безболісне.
В такому випадку проводять рентгенографію відповідного альвеолярного відростка, де можна виявити розрідження кісткової тканини навколо зуба.
Лікування. Всі методи лікування хронічного тонзиліту поділяють на консервативні та хірургічні.
Консервативні методи зазвичай застосовують комплексно, тобто діють одночасно на етіологічні і патогенетичні механізми захворювання. Перед консервативним комплексом терапії необхідно провести санацію всіх вогнищ хронічної інфекції в прилеглих ділянках (каріозні зуби, пародонтоз, хронічний риніт, синуїт, аденоїдит). У зв'язку з сенсибілізацією організму до бактеріальних і тканинних антигенів необхідно протягом 1 1,5 міс. призначати гипосенсибилизирующие терапію (препарати кальцію, антигістамінні препарати).
Одночасно слід проводити стимулюючу терапію: алое по 1 мл щодня протягом 30 днів і вітамінотерапію.
Важливим компонентом в комплексному лікуванні хронічного тонзиліту є промивання крипт мигдаликів дезінфікуючими розчинами (фурацилін, йодинол, диоксидин, антибіотики, до яких найбільш чутлива мікрофлора крипт) за допомогою спеціальної канюлі. Промивання крипт проводять спочатку щодня, дітям - через день, на курс - 10-12 процедур. Під час комплексного консервативного лікування широко застосовують фізіотерапевтичні методи: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низькоенергетичний лазер і т. П. Для впливу на регіональні лімфатичні вузли і пошкоджені вегетативні ганглії шиї призначають електрофорез калію йодиду, 2% розчин новокаїну, димедролу у вигляді коміра по Щербаку і т. п. з цією ж метою призначають грязьові аплікації у вигляді коміра. Курси консервативної терапії доцільно проводити двічі на рік - навесні і восени. Ефективність комплексної консервативної терапії досягає 71-85% (І. Солдатов, 1986). Слід зазначити, що консервативне лікування - досить тривалий процес, який часто буває не доведений до кінця з вини як пацієнта, так і лікаря.
Довгий час головним методом хірургічного лікування хронічного тонзиліту була тонзилектомія - повне видалення піднебінних мигдалин. Після того як було доведено важлива роль мигдаликів у формуванні місцевого та системного імунітету, багато оториноларингологи вважають, що тонзиллектомію необхідно проводити тільки за чіткими показаннями в тому випадку, якщо є важкі тонзілло- генні ускладнення і ліквідувати хронічний запальний процес в мигдалинах консервативними або органозберігаючі хірургічними методами не вдається.
Тонзиллектомію проводять в JIOP-відділеннях під місцевою анестезією або за допомогою ендотрахеальної або назотрахеальной наркозу (див. Вклейку, рис. 129, а, б, в).
До хірургічних методів належать також органозберігаючі операції, такі як кріохірургічне лікування. Суть методу полягає в тому, що за допомогою спеціальних кріогенних апаратів проводять глибоке заморожування піднебінних мигдалин, в результаті якого виникає кріонекроз і поступове відторгнення їх частини. Ця операція отримала назву кріотонзіллотоміі.
АЮРВЕДА І ЛІКУВАННЯ БОЛЕЗНЕЙ⇒
