XGEO GF50
Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.
Вступ
Гістероскопія - важливий метод діагностики внутрішньоматкової патології у пацієнток з різними гінекологічними скаргами, включаючи патологічна маткова кровотеча, аменорею, гіпоменорею, безпліддя, рецидивний викидень і чужорідне тіло. Крім того, внутрішньоматкові порушення, які були запідозрені на підставі результатів ультразвукового дослідження і гістероскопії, неможливо перевірити чи діагностовані можливо з більшою точністю за допомогою прямої візуалізації порожнини матки (N. Towbin et al., 1996).
У минулому діагностичні можливості лікарів були обмежені сліпим кюретажем ендометрія, в теперішній же час ми можемо повністю оцінити вміст порожнини матки за допомогою гистероскопа. Попередні роботи, засновані на дослідженні матеріалу, отриманого при екстирпації матки, показали, що в 60% випадків при кюретажі джерело кровотечі не діагностується (R. Stock and A. Kanbour, 1975).
Отже, діагностична гістероскопія стала все більш і більш популярною за останні 20 років, коли були доведені її безпеку і ефективність при проведенні в амбулаторних умовах. Гістероскопія виявляється діагностично більш надійною, ніж діагностичний кюретаж для встановлення причини патологічного кровотечі (R. Gimpelson і H. Rappold, 1988). За даними P. Dejong et al. (1990), амбулаторна гістероскопія під місцевою анестезією є надійним методом для оцінки стану порожнини матки при незначному дискомфорті для пацієнтки.
Оскільки трансвагинальное ультразвукове дослідження стало важливою діагностичною методикою в гінекології , Було проведено кілька досліджень з оцінки її ролі в діагностиці внутрішньоматкової патології. У більшості робіт проводилося порівняння ультразвукового дослідження з діагностичною гистероскопией, виходячи з того, що гістероскопія дає істинний діагноз (Emanuel et al., 1995).
Метою роботи є оцінка точності трансвагинальной ультрасонографии (ТВУЗІ) і гнучкою гистероскопии в діагностиці патології порожнини матки у пацієнток з патологічними матковими кровотечами. Результати гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при хірургічної гістероскопії, кюретажі, екстирпації матки, розглядалися в якості істинного діагнозу.
матеріали та методи
У період з квітня 1995 по грудень 1996 рр. були обстежені 100 пацієнток з приводу патологічного маткової кровотечі. Відповідно до клінічних особливостей кровотечі вони були розділені на три групи: менорагія, метрорагія і постменопаузальному кровотеча (маткова кровотеча принаймні через один рік після настання менопаузи).
Пацієнтки також були розділені за віком, найбільша група - від 41 до 45 років. Постменопаузальной кровотечі мали 18 пацієнток, 10 з них були старше 50 років. У доклімактеріческій періоді перебували 82% пацієнток, 98% раніше мали вагітності і 93% з них були многорожавшие (табл. 1).
Таблиця 1. Кореляція між віком і типом патологічного кровотечі у 100 хворих, включених в дослідження.
Вік, років Число спостережень Менорагія Метрорагія постменопаузальной кровотеча <30 11 9 2 0 31-35 13 10 3 0 36-40 10 7 3 0 41-45 38 26 12 0 46-50 13 3 5 8> 50 12 0 2 10 Всього 100 55 27 18
У всіх випадках збирався повний анамнез і проводилося фізикальнедослідження (загальний огляд, дослідження органів черевної порожнини і тазу). При дослідженні тазових органів основна увага приділялася розміром і позиції матки, а також наявності патології придатків або шийки матки. Жінки з встановленими ВМС і менорагією виключалися з дослідження. Була проведена амбулаторна гнучка гістероскопія з наступними характеристиками:
- поле зору - 90 °;
- межі огляду 1 мм -50 мм;
- здатність до вигину вгору / вниз - 100 °;
- механізм довільної фіксації при вигині - 45 ° у всіх напрямках;
- кут обертання - 140 °;
- діаметр каналу для щипців - 12 мм;
- робоча довжина - 205 мм;
- загальна довжина - 590 мм.
У 9 випадках проведено тільки розкриття шийки матки під загальною анестезією або парацервікальной блокадою (1% -ний ксилокаин 5-10 мл). У більшості випадків (91 хвора) гнучка гистероскопия була виконана в амбулаторних умовах. Повна гистероскопия проведена без урахування стадії менструального циклу, хоча більш переважно проводити маніпуляцію в проліферативної стадії циклу. Можлива вагітність у жінок в передклімактеричному періоді була виключена на підставі негативних результатів визначення хоріального гонадотропіну.
У всіх випадках перед виконанням амбулаторної гістероскопії виконувалася трансвагінальна ультрасонографія (Medison, Sonoace 1500, з панорамним вагінальним датчиком 7,5МГц / 240 °). Контури порожнини матки вивчалися зсередини так, щоб звід візуалізувався як в поздовжньої, так і в поперечній площинах. Нормальний ендометрій був представлений у вигляді ехоплотності лінії в середині матки з гомогенної вистиланням ендометрія. Деформація ендометрія, відсутність центральної ехоплотності лінії, будь-яка структура з чіткими краями або без таких змінної ехоплотності розглядалася як патологія. Максимальна товщина ендометрію вимірювалася в поздовжній площині. Якщо сонограмма не дозволяла зробити певний висновок через погану візуалізації і труднощів інтерпретації, це спостереження виключалося з аналізу.
У цьому дослідженні біопсія ендометрія проведена в 81 випадку. Вона була виконана раніше при кюретажі або гістероскопії, в 22 випадках проведена екстирпація матки. Результати гістопатологічного дослідження біопсій ендометрія або операційного матеріалу при екстирпації матки розглядалися в якості істинного діагнозу, за яким оцінювалася специфічність і чутливість обох діагностичних методів.
результати
Результати дослідження представлені вигляді табл. 2-7 і рис. 1-3.
Таблиця 2. Тривалість процедури гістероскопії і трансвагинальной ультрасонографии (ТВУЗІ).
Гістероскопія ТВУЗІ Тривалість, хв Число спостережень Тривалість, хв Число спостережень <5 52 <5 64 6-10 22 6-10 27 11-15 16 H> 10 9> Параметри 15 10 - -
Таблиця 3. Результати гистероскопии у 100 пацієнток, включених у дослідження.
Виявлені зміни Число спостережень Подслизистая міома 24 Поліп ендометрія 20 Гіперплазія ендометрія 16 Аденоміоз 4 Продукти запліднення 1 організованою згусток крові 2 Карцинома ендометрія 2 Нормальна порожнину 31 Всього 100
Таблиця 4. Результати ТВУЗІ у 100 пацієнток, включених у дослідження.
Виявлені зміни Число спостережень Лейоміома 34 Аденоміоз 4 Поліп ендометрія 13 потовщення "гиперпластический" ендометрій 12 Продукти запліднення 2 Норма 35 Всього 100
Таблиця 5. Порівняння результатів гістероскопії і гістологічного діагнозу.
Діагноз на підставі гистероскопии Гістологічний діагноз Міома Гиперплазия Поліп Карцинома Аденоміоз Подслизистая міома 19 1 3 0 0 Гіперплазія ендометрія 1 7 2 1 0 Поліп ендометрія 2 3 14 0 Попереднє 0 Карцинома ендометрія 0 0 0 1 0 Аденоміоз 0 1 0 0 1 Продукти запліднення 0 0 0 0 0 Згусток крові 0 0 0 0 0 Норма 1 1 0 0 1 Всього 23 13 19 2 + 2 діагноз на підставі гистероскопии Гістологічний діагноз Продукти запліднення Згусток крові Норма Всього Подслизистая міома 0 0 1 24 Гіперплазія ендометрія 0 0 5 16 Поліп ендометрія 0 0 1 20 Карцинома ендометрія 1 0 0 2 Аденоміоз 0 0 2 4 Продукти опло дотворенія 1 0 0 1 Згусток крові 0 2 0 2 Норма 0 0 28 31 Всього 2 2 37 100
Таблиця 6. Порівняння результатів трансвагинального ультразвукового дослідження та гістологічного діагнозу.
ТВУЗІ Гістологічний діагноз Міома Аденоміоз Поліп Гиперплазия Продукти запліднення Лейоміома 22 0 5 5 0 Аденоміоз 1 2 1 0 0 Поліп 0 0 10 1 0 Потовщення ендометрію 0 0 1 6 0 Продукти запліднення 0 0 1 0 1 Норма 0 0 1 1 1 Всього 23 2 19 13 2 ТВУЗІ Гістологічний діагноз Згусток крові Рак Норма Всього Лейоміома 2 0 0 34 Аденоміоз 0 0 0 4 Поліп 0 1 + 1 13 Потовщення ендометрію 0 у середньому 1 4 12 Продукти запліднення 0 0 0 2 Норма 0 0 32 35 Всього 2 2 37 100
Таблиця 7. Чутливість і специфічність гистероскопии і трансвагинальной ультрасонографии.
Гнучка гистероскопия Трансвагінальна ультрасонографія Чутливість,% 87 95 Специфічність,% 90,3 90
Мал. 1. Результати гистероскопии у 100 пацієнток, включених у дослідження.
Мал. 2. Результати ТВУЗІ у 100 пацієнток, включених у дослідження.
Мал. 3. Чутливість та специфічність гнучкою гистероскопии і трансвагинальной ультрасонографии.
Обговорення
Трансвагинальное ультразвукове дослідження - проста, неінвазивна методика, яка добре переноситься пацієнтами. ТВУЗІ може проводитися в якості первинної методики обстеження хворих в рутинній практиці і при обстеженні пацієнток з патологічними матковими кровотечами. Подальше обстеження - переважно гістероскопія з гістологічним дослідженням отриманого матеріалу - показано в разі патологічних або неоднозначних результатів сонографії (М. Emanuel et al., 1995).
При проведенні ТВУЗІ використовується різний пороговий рівень для оцінки нормальної товщини ендометрія у постменопаузальних хворих: його приймали рівним 4 мм (Vamer et al., 1991), 5 мм (Toubm et al., 1996) або 6 мм (R. Osmers et al. , 1990). У цьому дослідженні пороговий рівень для оцінки нормальної товщини ендометрія у постменопаузі жінок був прийнятий рівним 5 мм. На думку Wolman і ін. (1996), товщина ендометрію більше 5 мм вимагає підвищеної уваги, але не є абсолютною ознакою патології. У деяких роботах пороговий рівень для нормальної товщини ендометрія в передклімактеричному періоді також різний. Він становив 12 мм (Emanuel і співавт., 1995) або 15 мм (N. Towbin і співавт., 1996). У цьому дослідженні товщина ендометрію 12 мм розглядалася як нормальна для жінок дітородного віку.
Фактор, що обмежує використання ультразвукового дослідження - висока частота сумнівних результатів сканування. У нашій роботі випадки, в яких були отримані сумнівні дані, з аналізу виключалися. Точність ультразвукового дослідження може бути підвищена за допомогою інстиляції фізіологічного розчину в порожнину матки (соногістерографія), щоб підкреслити контури патологічного утворення. Жінки в постменопаузальному періоді з вираженою атрофією вульви і піхви насилу переносили обстеження вагінальним датчиком. У той же час процедура гистероскопии у цих жінок також представляла складність.
Постійне кровотеча у хворих, які приймають перорально медроксипрогестерона ацетат, норетистерон або замісну гормональну терапію, свідчить швидше на користь органічної, ніж гормональної причини кровотечі. Також, якщо під час гістологічного дослідження попередньо отриманого біоптату ендометрія був встановлений його секреторний тип - причина кровотечі швидше органічна, ніж гормональна. В такому випадку обов'язково направлення хворої в клініку для проведення гістероскопії.
Як випливає з табл. 1, найбільш часте показання для гістероскопічного і трансвагінального ультразвукового дослідження - менорагія (55%), метрорагія (27%) і постменопаузальному кровотеча (18%). Що стосується тривалості процедури гістероскопії, в 74% випадків дослідження було завершено протягом 10 хв. Трансвагінальна ендосонографія була виконана протягом 10 хвилин в 91% випадків. Це свідчить про те, що ТВУЗІ більш зручна і легше переноситься в порівнянні з гистероскопией.
Результати гистероскопии, наведені в таблиці 3, демонструють нормальну порожнину матки в 31 випадку, тоді як в 69 випадках була внутрішньопорожнинна патологія. Найбільш часто зустрічалися підслизисті міоми (24 випадки), внутрішньоматкові поліпи (20 випадків) і гіперплазія ендометрію (16 випадків). У двох пацієнток виникла підозра на рак ендометрія. Результати трансвагинальной ультрасонографии, наведені в табл.4, свідчать про 35 випадках нормальної ехоструктури матки, і в 65 - про наявність її патології. Найбільш частими порушеннями, з якими доводилося стикатися, були міоми і поліпи ендометрію. У жінок в передклімактеричному періоді міоми зустрічалися частіше, ніж поліпи, тоді як у жінок в постменопаузі переважали поліпи.
Порівняння результатів гістероскопії і гістологічного дослідження біопсій, виконаних під контролем гістероскопії, кюретаж ендометрію або матеріалів екстирпації матки, наведені в табл. 5. З 22 випадків міом, встановлених на підставі гистероскопии, тільки 19 випадків були підтверджені при гістологічному дослідженні (чутливість 83%). Гистопатологическое дослідження підтвердило діагноз 7 випадків гіперплазії ендометрія з 12 виявлених при гістероскопії (чутливість 58%), 14 випадків поліпів ендометрія з 19 (чутливість 74%), 1 випадку раку ендометрія з 2 (чутливість 50%), 1 випадку аденомиоза з 2 (чутливість 50%), 1 випадку продуктів запліднення з 2 (чутливість 50%), і наявності 1 організованого згустку крові, діагностованого гнучкою гистероскопией (чутливість 100%).
Загальна чутливість гістероскопії в діагностиці внутриполостной патології матки була 87%, специфічність при виключенні поразок ендометрію - 90,3%. Ці результати відповідають таким N. Towbin і співавт. (1996) (чутливість 79% і специфічність 93%) в тому, що гістероскопія має більш високу специфічність, ніж чутливістю в діагностиці уражень ендометрія. Найменші відмінності показників в цьому дослідженні і роботі N. Towbin і співавт. (1996) можуть бути пов'язані з використанням різних інструментів (гнучкий - в нашій роботі і жорсткий - в роботі N. Towbin і співавт.). Крім того, в дослідженні Towbin і співавт. брали участь клінічні ординатори, які проходили навчання, а не лікарі, які володіють великим досвідом проведення гістероскопії.
Результати трансвагинальной ультрасонографии в порівнянні з гістологічним дослідженням матеріалу, отриманого при екстирпації матки, кюретажі або біопсії під контролем гістероскопії, наведені в табл. 6. З 34 випадків міоми, діагностованих за даними ТВУЗІ, тільки у 22 хворих діагноз був підтверджений Гістопатологічні дослідженням (чутливість 65%). Гистопатологическое дослідження підтвердило діагноз аденоміозу в 2 випадках з 4, діагностованих ТВУЗІ (чутливість 50%), 10 випадків поліпів з 13, діагностованих ТВУЗІ (чутливість 77%), в 6 випадках гіперплазії ендометрія і у 1 хворий - раку ендометрія з 12 випадків, в яких було виявлено потовщення ендометрію за даними ТВУЗІ (чутливість 58%), в 1 випадку залишків продуктів запліднення з 2 (чутливість 50%). Загальна чутливість ТВУЗІ в діагностиці захворювань матки склала 95%. Висока чутливість відповідала такій, отриманої M. Emanuel і співавт. (1995) - 96%. Однак це відрізняється від результату N. Towbin і співавт. (1996) - 54%, що може бути пов'язано з використанням вагінального датчика з частотою 5 МГц в роботі N. Towbin, тоді як в цьому дослідженні, також як і в дослідженні M. Emanuel застосовували датчики з частотою 7,5 МГц.
Специфічність ТВУЗІ в нашому дослідженні дорівнювала 90%, що відповідало рівню, отриманого N. Towbin (специфічність 91%) і M. Emanuel (специфічність 89%).
висновки
Гістероскопія має більш високу специфічність, ніж ТВУЗІ, тоді як ТВУЗІ має велику чутливість в порівнянні з гистероскопией в діагностиці внутриполостной патології, що викликає патологічне маткова кровотеча.
Трансвагінальна ультрасонографія є неінвазивний, безпечним і точним методом (висока чутливість і специфічність) діагностики захворювань матки. Навіть якщо чутливість і специфічність ТВУЗІ будуть підвищені з допомогою соногістерографія, гістероскопія збереже свою актуальність для диференціальної діагностики поліпів і міом матки.
література
- DeJong P., Doel F., Falconer A. Outpatient diagnostic hysteroscopy. Br J Obstet Gynecol, 1990; 97: 299-303.
- Emanuel MH, Verdel MJ, Wamsteker K., et al. A prospective comparison of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding. Clinical Implications. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172: 547-52.
- Gimpelson RJ, Rappold HO A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. Am J Obstet Gynecol, 1988: 158: 489-92.
- Osmers R., Volksen M., Schauer A. Vaginosonography for early detection of endometrial carcinoma. Lancet, 1990; 335: 1569-71.
- Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol, 1975: 45: 357-41.
- Towbin NA, Gviazda IM, March CM Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of patients with excessive uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174: 1678-82.
- Wolman I., Sagi J., Ginat S., et al. The sensitivity and specificity of vaginal sonography in detecting endometrial abnormalities in women with postmenopausal bleeding. J Clin Ultrasound, 1996: 24: 79-82.
XGEO GF50
Класичний цифровий рентген-апарат Samsung з покриттям кріпленням рентгенівської трубки, отримання знімків будь-яких областей тіла.
