1 Карапетян Г.Е. 1 Пахомова Р.А. 1 Винник Ю.С. 1 Кочетова Л.В. 1 Маркелова Н.М. 1 Васіленя Е.С. 1 Назарьянц Ю.А. 1 Петрушко С.І. 1 Куликова А.Б. 1 Дябкін Є.В. 1 Марцевої А.П. 1
1 ГБОУ ВПО КрасГМУ ім. проф. В.Ф.Войно-Ясенецького МОЗ Росії
Операції по збільшенню грудей (аугментационной маммопластика) засновані на застосуванні імплантатів. При цьому можливий ряд ускладнень як загального характеру, властивих для будь-якої операції, так і специфічних - саме для операцій даного виду. Одним з таких найбільш частих ускладнень є капсулярна контрактура, яка зустрічається за даними одних авторів в 0,2-2%, інших - в середньому в 10%. Вона являє собою структуру з рубцевої, гладкою фіброзної тканини у вигляді капсули, щільно покриває імплантат. Її освіта - це природна реакція організму на чужорідне тіло. Формування такого футляра відбувається протягом декількох місяців після оперативного втручання. Товщина його в нормі - десяті частки міліметра. В окремих випадках капсула стає товстою, досягаючи 2-3 мм, стискає імплант і деформує груди, викликаючи іноді хворобливі відчуття. У статті представлений клінічний випадок капсулярною контрактури у ВІЛ інфікованої пацієнтки.
ускладнення
віддалений період аугментационной маммопластики
1. Ajmal, N. The effectiveness of sodium 2-mercaptothane implants / C. Alfano, M. Constantini, M. Mazzocchi // Eur Plast. sulfonate in reducing capsular formation around implants in a Surg. Rew. - 1999. - Vol. 4. - P. 4-8.
2. Alfano, C. Clinical examination and follow-up mammary Peterson R. eds. - Mosby, St Louis, 1978.- P. 125-152.
3. Eisenmann-Klein, M. Breast implants: The past, the present and the future / M. Eisenmann-Klein // Eur Plast. Surg. Rew. - 1999. - Vol. 3. - P. 33-43.
4. Fagell, D. Capsular contracture around saline-filled fine textured and smooth mammary implants: a prospective 7,5 year follow-up. / D. Fagell, E. Berggren, E. Tapila // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - Vol.108. - P.2108-2112.
5. Fryzek, JP Local complications and subsequent symptom reporting among women with cosmetic breast implants / JP Fryzek [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - Vol. 107. - P. 214-221.
6. Gabriel, SE Complications leading to surgery after breast implantation / SE Gabriel [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol.336. - P. 677-682.
7. Gutowski, KA Saline-filled breast implants: a plastic surgery educational foundation multicenter outcomes study / KA Gutowski, GT Mensa, BL Cunningham // Plast. Reconstr. Surg. - 1997. - Vol.100. - P.1019-1026.
8. Hakelius, L. Tendency to capsular contracture around smooth and textured gel-filled silicone mammary implants: a five year follow up / L. Hakelius, L. Ohlsen // Plast. Reconstr. Surg. - 1997. - Vol. 100. - P.1566-1569.
Післяопераційні ускладнення після мамопластики є однією з найважливіших проблем в пластичної хірургії. При оцінці результатів аугментаційних маммопластику більшість дослідників основне значення надає ускладнень раннього і віддаленого післяопераційного періоду, оскільки саме вони визначають результат усього хірургічного втручання [1, 3, 5].
З усіх ускладнень після протезування найбільш серйозним, найменш зрозумілим і важко піддається звичайним стандартними методиками лікування є утворення щільної капсули навколо введеного імплантату. Частота капсулярних контрактур досягає 74% за даними різних авторів, на думку Flowers (1983), «контрактура хірургічно створеного кишені є нормальним явищем». Однак більш точним можна вважати думку Arnold (1976) про те, що виражена капсуляція є багатофакторним процесом, виникнення якого в більшості випадків непередбачувано [2].
У 1976 році пластичний хірург JL Baker дав класифікацію капсулярною контрактури (рис. 1) і виділив 4 стадії цього ускладнення:
· I ступінь - щільність тканин молочної залози не змінена; груди виглядають природно. Капсула, що сформувалася навколо імплантату, тонка і еластична. Такий стан відповідає післяопераційної нормі.
· II ступінь - щільність тканин молочної залози вище, ніж до операції, проте форма грудей не змінена. При пальпації відчуваються краю ендопротеза.
· III ступінь - тканини молочної залози значно ущільнені, контури ендопротеза не тільки відчуваються при пальпації, а й помітні візуально. На цій стадії помітна деформація грудей.
· IV ступінь - молочна залоза нееластична, тверда, болюча при пальпації. Очевидні деформація, неприродність форми і асиметрія грудей.
Мал. 1. Класифікація Baker
За даними різних авторів виділяють чотири групи причин, що впливають на виникнення капсулярною контрактури (рис. 2):
1) причини, пов'язані безпосередньо з оперативним втручанням (утворення гематоми, недостатня величина кишені, грубе поводження хірурга з тканинами, інфікування сформованої порожнини);
2) причини, пов'язані з імплантатом (недостатня інертність матеріалу, з якого виготовлений ендопротез, характер його поверхні, вид наповнювача і його здатність пропотевать через стінку протеза);
3) до причин, пов'язаних з пацієнтом, відноситься індивідуальна схильність до утворення більш грубих рубців;
4) екзогенні фактори (макро- і мікротравми, хронічна інтоксикація, наприклад куріння) [4, 6, 8].
Мал. 2. Основні фактори, що впливають на розвиток капсулярною контрактури
Показана досить чітка кореляція між градацією Baker і гістологічної класифікації Wilflingseder, також складається з 4 градацій (табл. I).
Таблиця 1
Кореляція між ступенями контрактури по Baker і по Wilflingseder
за Baker
за Wilflingseder
I
Тонка капсула без контракції
II
Констриктивний фіброз без гігантських клітин
III
Констриктивний фіброз з наявністю гігантських клітин
IV
Запальні клітини, гранульоми чужорідного тіла, неоваскуляризация, можливі невроми
У механізмі формування контрактури певну роль відіграє зміна чутливості тканини молочної залози до нейромедіатора, таким як гістамін, серотонін та катехоламіни. Останні впливають на інтраопераційне і післяопераційний стан тканини молочної залози, сприяючи запального набряку. Саме тому динаміку рівнів медіаторів доцільно вважати своєрідним маркером запального (інфекційного) процесу, що сприяє склерозированию з утворенням капсулярною контрактури. Однак, за даними численних досліджень, жодна зі згаданих причин не має статистично достовірної кореляції з утворенням щільної фіброзної капсули. Тому прийнято вважати, що капсулярна контрактура розвивається під впливом багатьох чинників [1, 5, 8].
До лікування капсулярною контрактури підходять диференційовано. Так, при I ступеня капсулообразованія необхідності в будь-яких діях немає. При змінах II ступеня практикується вичікувальна тактика, призначається спеціальний масаж грудних залоз, ультразвукова терапія, прийом вітаміну Е, курс протизапальних ін'єкцій. При виражених ступенях капсулярною контрактури раніше застосовувалася методика закритою (консервативної) капсулотомія, суть якої полягала в сильному механічному здавленні грудей, переслідує метою розрив рубцевої тканини. Однак виконання даної маніпуляції нерідко тягло за собою розрив імплантату, його зміщення, крововилив в тканини залози, повторне формування рубців. У половині випадків закрита капсулотомія супроводжувалася повторним розвитком капсулярною контрактури, що в підсумку змусило відмовитися від її проведення.
В даний час лікування капсулярною контрактури III-IV ступеня здійснюється тільки хірургічним шляхом. Складність ситуації полягає в тому, що перед хірургом варто комплекс завдань: видалення патологічно змінених рубцевих тканин, відновлення естетики грудей, попередження повторного розвитку капсулярною контрактури. Вибір хірургічної методики завжди носить індивідуальний характер і залежить від причин, ступеня деформації та вирішуваних завдань.
З метою вторинної корекції молочної залози може виконуватися відкрита капсулотомія - розсічення фіброзної капсули. Дана операція дозволяє оцінити товщину рубцевої тканини, змінити величину порожнини, провести корекцію положення або заміну імплантату на новий. За бажанням пацієнтки або за медичними показаннями повторна операція може полягати тільки в видаленні грудних імплантатів. Крім відкритої операції, можливе проведення ендоскопічної капсулотомія.
клінічний випадок
Паціенка М надійшла в Центр реконструктивної та відновної хірургії в 2014 р зі скаргами на деформацію молочних залоз.
З анамнезу (зі слів): в 1998 р аугментационной маммопластика, в 2003 році - пологи, з 2012 - ВІЛ інфікована. З 2012 р відзначає деформацію молочних залоз. Звернулася за медичною допомогою в Центр реконструктивної хірургії ДКБ.
St. localis: є деформація молочних залоз. Пальпаторно щільні, помірні хворобливі.
Висновок: стан після пластики молочних залоз. Капсулярної фіброз зліва з ехопрізнакі подвиворотов і виворотів імпланта. Диференціюється «застарілий» внутрішній надрив імпланта з утворенням виражених фіброзних тяжів. Потовщення фіброзної капсули.
У зв'язку з клінікою капсулярною контрактури, прийнято рішення про хірургічне видалення видаленні протезів молочних залоз, рубцевої капсули, репротезірованіі.
Операція: Після обробки операційного поля під загальною анестезією проведена деепідермізація параареолярной області 2 см. Вироблено пошарове розкриття ретромаммарной простору. Проведено видалення протезів разом з рубцевої капсулою. Рубцовая капсула товщиною до 2 мм, тяжистая, нерівномірно потовщена справа, зліва потовщена до 1,5 см, при розтині останньої виділилося до 100 мл гелю - відправлена на гістологічне дослідження.
Вироблено поздовжнє розсічення поверхневої фасції і переднього листка фасції m.pectoralis major, і подальша відшарування м'язи зі створенням ложа для протезів з двох сторін. Ложе протезів зрошена розчином з дексаметазоном (4 мг). Встановлено силіконові протези молочних залоз круглої форми 325 мл в простір під m.pectoralis major, встановлені дренажі. П / о рана пошарово ушита. Післяопераційний період протікав на тлі антибиотикопрофилактики (цефотаксиму) за схемою (30 хв до операції одноразово, і через 6 годин після операції одноразово), аналгетичну терапії (кетонал, перфолган) стан поліпшувався, болі купірувати. Дренажі видалені на 2-у добу після операції. Рана загоїлася первинним натягом.
висновки
Механізми, що лежать в основі формування капсули і підтримки її в стислому стані, до сих пір до кінця не відомі, і хоча формування капсули сприймається як процес ранового загоєння і може бути пов'язано з будь-яким типом імплантату, на сьогоднішній день неможливо достовірно прогнозувати, чи буде капсула навколо протеза стискатися чи ні.
Безліч досліджень присвячено вивченню чинників, які можуть впливати на формування капсули навколо імплантату: вплив його наповнювача, текстури поверхні, пропотівання силікону і розташування протеза. Однак все дослідні знахідки на сьогоднішній день суперечливі, тому що при оцінці впливу параметрів імплантату на Капсулярна контрактуру доводиться також враховувати додаткові чинники, наприклад правильність показань до операції і навіть тривалість дослідження. Проте достовірно доведено рядом дослідників зменшення ризику капсулярною контрактури ступеня III-IV для імплантатів, які розміщені субмускулярно. Існують вагомі дані, що частота контрактури зменшується при використанні імплантатів з текстурованою поверхнею. Однак N. Handel and JA Jensen виявили, що текстуровані імплантати зменшують ризик капсулярною контрактури на короткий період часу, а через 1,5 року після імплантації різниці між гладкими і текстурованими протезами, з точки зору капсулярною контрактури, не виявлено.
У зв'язку з цим при аналізі причин капсулярною контрактури все більше уваги стали приділяти факторам, які не мають прямого відношення до імплантату: хірургічним погрішностей і тактичних помилок під час операції.
Заходи профілактики та способи усунення капсулярною контрактури також широко вивчаються. Серед заходів профілактики найбільш часто описують дбайливе ставлення до форми, текстури і положенню протеза, інтраопераційне зрошення кишені для протеза антибіотиками, післяопераційну фізіотерапію, для корекції контрактури пропонують відкриту капсулотомія, повне видалення капсули, ревізію і реімплантацію протеза. В останні роки стали з'являтися різні повідомлення, що стосуються можливостей фармакологічного впливу на Капсулярна контрактуру, однак на сьогоднішній день немає достовірних даних про ефективність медикаментозного лікування капсулярною контрактури.
Корекція сформувалася капсулярною контрактури можлива тільки хірургічно.
Наші дослідження показали, що за умови детального аналізу можливих причин виникнення капсулярною контрактури після ендопротезування молочних залоз повторні операції дозволяють отримати в більшості випадків хороший результат. Серед методів корекції капсулярною контрактури в нашій практиці переважало реендопротезірованіе молочних залоз імплантатами більшого обсягу, другою за частотою метод корекції - поєднання реендопротезірованія молочних залоз з різними видами мастопексії. Той факт, що повторна операція дозволяла вирішити завдання, які ставилися перед первинним втручанням, свідчить про те, що причиною незадовільного результату ендопротезування молочних залоз нерідко були тактичні і хірургічні похибки.
рецензенти:
Черданцев Д.В., д.м.н., професор, завідувач кафедри і клінікою хірургічних хвороб ім. проф. Дихне з курсом ендоскопії та ендохірургіі, ГБОУ ВПО Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького, м Красноярськ;
Здзітовецкій Д.Е., д.м.н., професор, завідувач кафедри і клінікою хірургічних хвороб ім. проф. Ю.М. Лубенського, ГБОУ ВПО Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького, м Красноярськ.
бібліографічна посилання
Карапетян Г.Е., Пахомова Р.А., Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Маркелова Н.М., Васіленя Е.С., Назарьянц Ю.А., Петрушко С.І., Куликова А .Б., Дябкін Є.В., Марцевої А.П. Капсулярна КОНТРАКТУРА МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22559 (дата звернення: 29.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
