1 Аедінова І.В. 1 Волкова В.Л. 1 Светіцкій П.В. 1 Баужадзе М.В. 1 Исламова Е.Ф. 1
1 ФГБУ «Ростовський науково-дослідний онкологічний інститут» Міністерства охорони здоров'я Росії
Традиційно, для лікування раку орофарингеальной області застосовується комбінований та комплексний методи лікування. Як правило, операції відводиться провідна роль, так як результати лікування знаходяться в прямій залежності від ступеня радикальності виконаної операції. Однак, при місцево-поширених пухлинах задніх відділів порожнини рота і ротоглотки слід дотримуватися великих калічать хірургічних втручань, що призводять до інвалідизації та вираженим косметичним дефектам. Представлений клінічний випадок. Хворий Б., 54 роки. Тривалий час лікувався у ЛОР лікаря за місцем проживання з приводу хронічного фарингіту. Через наростання болів в горлі звернувся в ФГБУ РНІОІ МОЗ РФ. Після обстеження був встановлений діагноз рак кореня язика, St.III, T3N0M0, кл. гр. 2. Перед операцією отримав курс поліхіміотерапії. Далі проведена радикальна операція з виконанням мандібулотоміі. Патогістологічне висновок «G2 плоскоклітинний рак з зроговінням», «Метастазів раку немає». В післяопераційному періоді отримав променеву терапію. Знаходиться під наглядом більш 1 року без рецидиву.
рак кореня язика
мандібулотомія.
1. Айдарбекова А.А., Люба В.Л., Ткачов С.І. Ефективність хіміопроменевої терапії при регіонарних метастазах у хворих на рак слизової оболонки порожнини рота і ротоглотки // Вісник Російського онкологічного наукового центру імені Н. Н. Блохіна РАМН: Щоквартальний науково-практичний журнал. - 2006. - № 1. - С. 7-10.
2. Гінзбург Г.А., Гінзбург А.Г., Бузов Д.А., Герасимова Л.Д. Рак слизової оболонки порожнини рота-дві сторони однієї проблеми // Сибірський онкологічний журнал. - 2010. - №3 (39). - С. 61-62.
3. Капріні А.Д., Старинський В.В., Петрова Г.В. Злоякісні новоутворення в Росії в 2013 році (захворюваність і смертність). - М .: МНІОІ ім. Герцена, 2015. - 14 с.
4. Кіт О.І., Дурицький М.Н., Шелякіна Т.В., Енгибарян М.А. Особливості виявлення онкологічних захворювань органів голови і шиї в умовах онкологічної установи та установи загальнолікувальної мережі // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4 .; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=20931.
5. Кропотов М.А., Епіхін А.В. Хірургічні аспекти лікування раку ротоглотки // Пухлини голови та шиї. - 2011. - № 2. - С. 6-7.
6. ПАЧЕС А.І. Пухлини голови та шиї. Рак слизової оболонки порожнини рота. - 4-е изд. - М .: Медицина, 2000. - 142 с.
7. ПАЧЕС А.І., Ольшанський В.О., Люба В.Л., Туок Т.Х. Злоякісні пухлини порожнини рота, глотки і гортані. - М .: Медицина, 1988. - С.50-59.
8. Уваров А.А. Показання до хірургічного методу лікування при інфільтративних формах раку слизової оболонки порожнини рота III-IV стадій // Пухлини голови та шиї. Збірник наукових праць. - М., 1993. - С. 69-72.
9. Kruaysawat W. Survival time and prognostic factors of oral cancer in UbonRatchathani Cancer Center / W. Kruaysawat, W. Aekplakorn, RS. Chapman // J Med Assoc Thai. - 2010 Mar. № 93 (3). - Р. 278-84.
10. McGregor IA, Mac Donald DD Mandibular osteotomy in the surgical approach to the oral cavity / IA McGregor, DD Mac Donald // Head neck surgery. - 1983. - V.5. - Р.457-462.
Орофарингеальная область є анатомічно складної, що обумовлює специфічність клінічного перебігу та лікування розвиваються тут пухлин. Серед злоякісних пухлин голови та шиї рак слизової органів порожнини рота по частоті займає друге місце після раку гортані [6].
Захворюваність населення Росії на рак слизової оболонки порожнини рота у 2013 році склала 5,55 на 100 000 жителів і ротоглотки - 3,28. Середньорічний темп приросту захворюваності з 2003 по 2013 рік склав для раку ротової порожнини 2,41%, для раку ротоглотки 1,81% [3].
Рак слизової оболонки органів порожнини рота і ротоглотки по праву вважається одним з найбільш агресивних і важко виліковуються. Тривалий час ця патологія може симулювати різні параопухолевие процеси, не супроводжуватися больовим синдромом. В результаті більшість пацієнтів починає специфічне лікування, маючи пухлина істотних розмірів, хоча рак слизової оболонки порожнини рота і ротоглотки - захворювання доступне для візуалізації і лікарського огляду [2].
Протягом багатьох років в більшості клінік Росії була традиційна тактика комбінованого і комплексного лікування раку слизової органів порожнини рота і ротоглотки з ПХТ і променевою терапією на першому етапі і оперативним лікуванням в подальшому. Первинно-хірургічний підхід до лікування раку органів порожнини рота і ротоглотки вже не новий напрям, а сучасна методика. Відсутність боязні післяопераційних ускладнень і можливості сучасної пластичної хірургії дозволяють виконувати великі резекції органів порожнини рота і ротоглотки з одномоментним відновленням функції з подальшим хіміопроменевому лікуванням [3].
П'ятирічна виживаність, з урахуванням всіх стадій, за останні десять років, при комплексному лікуванні не перевищує 50%. При цьому, в 30-55% спостережень розвивається місцевий рецидив [9], а в 30-52% з'являються регіонарні метастази [1].
Найбільш важку категорію хворих представляють ті, у яких злоякісна пухлина вражає задні відділи порожнини рота і ротоглотки. При наявності пухлини цієї локалізації часто буває неможливим визначити до операції справжнє поширення пухлини в межах ураженого органу і можливе поширення пухлини в межах ураженого органу і можливе поширення на сусідні анатомічні області [7]. Виникають певні складності для оперативного втручання, коли хірургові належить вибрати доступ, який би дозволив радикально видалити пухлину.
З метою підвищення ефективності хірургічного етапу лікування хворих на рак слизової оболонки задніх відділів порожнини рота і ротоглотки, у відділенні пухлин голови та шиї ФГБУ РНІОІ з 2012 року, розроблений і успішно використовується метод модифікованій серединній мандібулотоміі (патент на винахід № 2556604 від 16 червня 2015 р ), який дозволяє радикально видалити пухлину і поліпшити якість життя прооперованих хворих.
Клінічне спостереження. Хворий Б., 54 років, іст. бол. №С-17260 / д, поступив у відділення пухлин голови та шиї РНІОІ для проведення неоад'ювантного курсу поліхіміотерапії з подальшим хірургічним втручанням в одну госпіталізацію 8.05.15 року з діагнозом рак кореня язика, St. III, T3N0M0, кл. гр. 2, що підтверджувало гістологічне заключення № 2297 «Плоскоклітинний рак зі зроговінням». Раніше протипухлинного лікування не отримував.
З анамнезу. За три місяці до надходження в РНІОІ звертався за місцем проживання до ЛОР-лікаря зі скаргами на болі при ковтанні. З приводу хронічного фарингіту отримував протизапальну терапію, без ефекту. При наростанні болю і неефективного протизапального лікування самостійно звернувся в РНІОІ. При обстеженні гістологічне дослідження встановило злоякісну природу пухлини. Локальний статус: лімфатичні вузли не пальпуються. Відкривання рота болісне, але в повному обсязі. При орофарингоскопії в області кореня язика зліва визначається пухлинний інфільтрат 5,0х3,5 см з виразкою і поширенням на бічну стінку глотки. При пальпації мову різко болючий.
У відділенні пухлин голови та шиї РНІОІ хворий отримав НЕОАД'ЮВАНТНА курс поліхіміотерапії (карбоплатин і фторурацил). Протипоказань до оперативного втручання після проведення поліхіміотерапії у хворого виявлено не було, і через 2 дня хворому проведена радикальна операція із застосуванням запропонованого нами способу.
Під в / в комбінованій анестезією зі штучною вентиляцією легенів зроблений розріз шкіри шиї в лівій підщелепної області, розташованої на 1,5 см нижче краю нижньої щелепи, до точки, розташованої на 1,5 см нижче краю нижньої щелепи праворуч (рис.1) .
Рис.1. Огляд пухлини в області кореня язика і ротоглотки після виконання мандібулотоміі
Далі зроблений розріз від кута рота справа до розрізу на шиї, оголений передній відділ нижньої щелепи, розпил тіла нижньої щелепи проведений по вертикальній середній лінії, спочатку від її верхнього краю вниз на 1,0 см, а потім - під кутом в 135 ° щодо лінії розпилу в праву сторону (протилежну локалізації пухлинного процесу). Краї нижньої щелепи мобілізовані від м'язів діафрагми дна порожнини рота, розведені (рис. 2).
Мал. 2. Форма операційної рани після виконання мандібулотоміі і видалення макропрепаратів
Проведена ревізія операційної рани, визначені межі пухлини мови і глотки. Пухлина видалена в межах здорових тканин. Далі виконано закриття післяопераційного дефекту мови і бічної стінки глотки місцевими тканинами. Гемостаз. Остеосинтез нижньої щелепи здійснений зведенням країв нижньої щелепи і фіксацією їх за допомогою титанової мініпластіни, розташованої під прямим кутом до косою лінії розпилу (рис. 3).
Мал. 3. Етап остеосинтезу за допомогою титанової мініпластіни
Рана пошарово ушита. Далі виконана превентивні шийна лімфаденектомія зліва і трахеостомія. Гемостаз. Шви. Введена трахеотомічну трубка (рис. 4).
Мал. 4. Форма хворого після операції
Патогістологічний діагноз № 43061-062 / 15 - G2 плоскоклітинний рак з зроговінням, №43063-064 / 15 - метастазу раку немає.
В післяопераційному періоді у хворого загоєння відбулося первинним натягом, На 5 добу після операції хворий деканулірован. Самостійне ковтання і мова відновилися через тиждень після операції, проте, через виробленої мандібулотоміі назогастральний зонд не віддалився. Після контрольного рентгенологічного дослідження нижньої щелепи через 1 місяць відзначена консолідація фрагментів щелепи - назогастральний зонд був видалений, і пацієнт перейшов на самостійне харчування. Далі хворий отримав ад'ювантна дистанційну променеву терапію до СОД 40 гр. Тривалість спостереження за прооперованим хворим становить більше 1 року, без рецидиву.
Обговорення
Незважаючи на те, що пухлини орофарингеальной області відносяться до «візуальним», тобто доступним для візуального визначення наявності пухлини, близько 2/3 хворих надходять на спеціалізоване лікування з місцево-розповсюдженими пухлинними процесами. Спочатку хворі звертаються до стоматологів або ЛОР-лікарям і протягом декількох тижнів їм проводиться консервативна терапія частіше без ефекту. Потім хворі направляються до онколога. Близько 90% хворих - це люди працездатного віку (30-60 років), і питання в даному випадку постає про радикальності проведеного лікування, якість життя хворого після лікування і можливості збереження працездатності.
Особливу категорію представляють хворі, у яких злоякісна пухлина вражає слизову оболонку задніх відділів порожнини рота і ротоглотки. Перед хірургами встає питання про радикальності виконання оперативного втручання, виходячи з анатомічних і функціональних особливостях щелепно-лицьової області.
Існує багато різних доступів при видаленні пухлин задніх відділів порожнини рота і ротоглотки: трансорально (внутрішньоротової, з розтином нижньої губи, кута рота або щоки), підщелепні доступи (надпод'язичная фарінготомія, по типу «visorflap», «pull-throughtechnique»), різні види остеотомій нижньої щелепи (серединна, Парамедіанна і бічна мандібулотомія) [5,7].
Однак деякі з цих доступів тягнуть за собою розвиток грубих косметичних порушень (виражена деформація особи, утворення грубих рубців, а й іноді наскрізні дефекти), гнійно-запальних ускладнень в області післяопераційної рани.
Найбільший клінічний інтерес представляє серединна мандібулотомія. При цьому остеотомія проводиться між першими різцями по середньої лінії, і фрагменти нижньої щелепи розлучаються в сторону. Цей доступ створює хороший огляд операційного поля для точної візуальної і пальпаторной оцінки поширеності пухлинної інфільтрації, а також визначення ураження прилеглих органів, видалення пухлини в межах здорових тканин в єдиному блоці. Крім того, даний доступ в значній мірі полегшує одномоментне пластичне заміщення утворився дефекту [8,10].
Виходячи з перерахованого вище, нами розроблений і успішно використовується з 2012 року метод модифікованій серединній мандібулотоміі. Слід зазначити, що перевагою даного методу є те, що остеотомія виконується під кутом в 135 ° щодо лінії розпилу. Це запобігає розбіжність фрагментів нижньої щелепи, тим самим створює оптимальні умови для консолідації нижньої щелепи і запобігає розвитку післяопераційних ускладнень, пов'язаних з можливою лабільністю кісткових фрагментів.
Висновок. Високий рівень захворюваності на рак пов'язаний не тільки з канцерогенною ситуацією, а й зі станом онкологічної допомоги населенню та профілактичною спрямованістю Охорони здоров'я [4]. Пізніше звернення хворого з приводу раку слизової оболонки порожнини рота і ротоглотки в спеціалізоване онкологічне установа і необхідність проведення йому розширеної операції можна пояснити двома факторами. Це відсутність онкологічної настороженості і тривалий протизапальне лікування у стоматологів і ЛОР лікарів, як правило, без ефекту, і швидкий темп зростання раку зазначених локалізацій. Доведено, що своєчасна діагностика раку слизової оболонки порожнини рота і ротоглотки сприяє виконанню меншого за обсягом хірургічного втручання, тим самим знижує ризик інвалідизації таких пацієнтів.
Запропонований і використовуваний нами спосіб мандібулотоміі при лікуванні місцево-поширених процесів в порожнині рота і ротоглотці простий у виконанні, забезпечує хороший доступ до пухлини і радикальне її видалення з одномоментною пластикою утворився дефекту, відрізняється низьким рівнем розвитку гнійно-септичних післяопераційних ускладнень, не тягне за собою розвиток грубих косметичних порушень.
бібліографічна посилання
Аедінова І.В., Волкова В.Л., Светіцкій П.В., Баужадзе М.В., Исламова Е.Ф. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ РАКУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЗАДНІХ ВІДДІЛІВ рота та ротоглотки З ВИКОРИСТАННЯМ МАНДІБУЛОТОМІІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24857 (дата звернення: 14.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?Ru/ru/article/view?
