Глобальне прогресуюче старіння населення в усьому світі, в тому числі і в Росії, супроводжується зростанням вікових патологій і різних захворювань ендокринної системи. За сумарною частоті в популяції захворювання щитовидної залози займають перше місце серед ендокринної патології, що пов'язано з погіршенням екологічної обстановки, збільшенням частоти аутоімунних захворювань, недостатнім споживанням йоду і, безсумнівно, з поліпшенням діагностики.
Одним з найбільш поширених захворювань щитовидної залози у осіб похилого та старечого віку є гіпотиреоз. Гіпотиреоз - це синдром, який характеризується стійким недоліком тиреоїдних гормонів в організмі або їх біологічного ефекту на рівні периферичних тканин. Гіпотиреоз може розвинутися внаслідок ураження самої щитовидної залози (первинний гіпотиреоз) або системи, яка регулює її функцію (вторинний - гіпофізарний гіпотиреоз і третинний - гіпоталамічний гіпотиреоз) або порушення метаболізму тиреоїдних гормонів на рівні периферичних тканин (так званий периферичний, тканинної або транспортний гіпотиреоз) [1 , 2].
У осіб похилого віку, як правило, зустрічається первинний гіпотиреоз (більше 99% випадків), що викликається в основному на аутоімунний тиреоїдит або хірургічними втручаннями на щитовидній залозі. Причиною розвитку первинного гіпотиреозу можуть бути також недостатнє надходження в організм йоду, білка і селену, а також прийом різних препаратів з антитиреоїдної дією (тиреостатики, йодовмісні, препарати сульфанілсечовини, препарати літію, інтерферон-альфа, нейролептики, транквілізатори і багато інших). Клінічно за ступенями тяжкості виділяють субклінічний і явний гіпотиреоз. Субклінічний гіпотиреоз характеризується стертим клінічним перебігом і встановлюється на підставі підвищення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) (в межах 4-10 мМО / л) при нормальному рівні вільного тироксину (св. Т4). При явному гіпотиреозі є характерна для гіпотиреозу клінічна картина, підвищення вмісту ТТГ в крові вище 10 мМО / л і зниження рівня св. Т4.
Епідеміологічні дослідження вказують на наростання частоти гіпотиреозу з віком. Bemben D. і ін. Виявили у 14,6% жінок і 15,4% чоловіків старше 60 років субклінічний гіпотиреоз. У Колорадском дослідженні, в яке були включено 25 862 чоловік, підвищений рівень ТТГ був встановлений у 9,5% обстежених, при цьому поширеність гіпотиреозу в залежності від віку варіювала від 4% до 21% у жінок і від 3% до 16% у чоловіків [3]. Аналогічна тенденція спостерігається і в Росії. Встановлено, що при відсутності лікування протягом року у 5-15% осіб субклінічний гіпотиреоз переходить в явний, причому при наявності антитиреоїдних антитіл значно швидше (через 4 роки у 80% осіб старше 65 років) [4].
Патогенез гіпотиреозу викликаний тривалим зниженням ефекту тиреоїдних гормонів на рівні практично всіх органів і тканин зі зниженням швидкості всіх обмінних і окисних процесів з накопиченням гликозамингликанов в сполучної тканини різних органів.
Слід вказати на особливості розвитку гіпотиреозу у літніх осіб, що позначається на своєчасній діагностиці захворювання, затримуючи призначення адекватної замісної терапії. Захворювання зазвичай розвивається повільно, поступово і непомітно, часто симптоми гіпотиреозу мають схожість зі звичайними ознаками старіння, можуть довго не розпізнаватися і протікати під «масками» інших захворювань [4]. Стертість клінічної картини, поліморбідність з атиповим перебігом і нерідко відсутність скарг (у 25% осіб при явному і у 35% осіб при субклінічному гіпотиреозі за даними Колорадського дослідження) є причиною пізньої діагностики захворювання. У зв'язку з особливостями прояви гіпотиреозу у літніх осіб такі хворі роками спостерігаються з приводу різних захворювань: ішемічної хвороби серця (ІХС), анемії різного генезу, паркінсонізму, атеросклерозу та ін. З іншого боку, наявність у 15% популяції типових, характерних для гіпотиреозу скарг , в стані еутиреозу (за даними Колорадського дослідження) і відсутність обізнаності практичних лікарів про вплив на рівень ТТГ різних ліків і станів можуть бути причиною гіпердіагностики гіпотиреозу і необгрунтованого азначенія тиреоїдних гормонів.
Проблема лікування гіпотиреозу в осіб похилого і старечого віку та підбору адекватної дози тиреоїдних гормонів, необхідної для компенсації порушень метаболізму, а також збереження високої якості життя цих хворих, залишається однією з актуальних завдань тиреодології. Загальні принципи замісної терапії гіпотиреозу сформульовані в міжнародних і вітчизняних посібниках з ендокринології та тиреодології, в монографіях [1-2, 4-5, 8-14]. Мета замісної терапії первинного гіпотиреозу полягає в усуненні симптомів гіпотиреозу, нормалізації і підтримці рівня ТТГ в межах 0,5-1,5 мМО / л і запобігання розвитку ускладнень.
«Золотим стандартом» для замісної терапії гіпотиреозу вважаються препарати левотироксину натрію в індивідуально підібраних адекватних дозах, так як сучасні синтетичні препарати тироксину по суті не відрізняються від тироксину людини і дозволяють утримати стійкий еутіреоз на тлі їх прийому 1 раз на добу. Невелике збільшення рівня св. Т4, що спостерігається через кілька годин після прийому тироксину, не має клінічного значення [1]. Однак в терапії гіпотиреозу у літніх осіб є особливості: на відміну від молодих і осіб середнього віку, яким можна призначити відразу повну замісну дозу з розрахунку 1,6-1,8 мкг / кг на добу, пацієнтам літнього віку з супутніми захворюваннями лікування рекомендують починати з 12,5-25 мкг левотироксину натрію. У зв'язку зі зниженням потреби в замісної терапії з віком деякі люди похилого віку можуть отримувати левотироксин натрію менше 1 мкг / кг на добу.
Слід зазначити, що питання про целесобразно призначення замісної терапії тироксином при субклінічному гіпотиреозі, особливо у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями і аритміями серця, залишається діскутабельним в зв'язку з великим ризиком отримання ускладнень. Більшість зарубіжних вчених і ендокринологів [14-18], незважаючи на деяку позитивну динаміку від застосування тироксину при субклінічному гіпотиреозі, рекомендують лише спостереження за хворими і контроль рівня ТТГ 1-2 рази на рік. У той же час Російська асоціація ендокринологів, виходячи з того, що відновлення функції щитовидної залози у літніх осіб спостерігається рідше в порівнянні з молодими і що при субклінічному гіпотиреозі, особливо при наявності антитіл до тиреоїдної пероксидази, є ураження різних органів, рекомендує призначення тироксину при стійкому субклінічний гіпотиреоз, коли при дворазовому визначенні рівень ТТГ знаходиться в межах 5-10 мМО / л. Крім того, є дані, що раннє застосування тиреоїдних гормонів затримує перехід субклінічного гіпотиреозу в більш важкий явний [4]. Слід зазначити, що в даний час проблема терапії субклінічного гіпотиреозу в осіб похилого і старечого віку знаходиться в стадії вивчення в деяких країнах Європи і Північної Америки.
У даній статті ми зупинимося на особливостях терапії первинного явного гіпотиреозу у літніх осіб.
Відомо, що терапія тиреоїдними гормонами в першу чергу позначається на стані серцево-судинної і центральної нервової систем, найбільш чутливих до зміни концентрації тиреоїдних гормонів в крові. Нерідко при черговому підвищенні дози тироксину для досягнення компенсації гіпотиреозу у хворих похилого та старечого віку, що страждають патологією серця, нейроциркуляторної дистонією і іншими захворюваннями, з'являються скарги і симптоми, що вимагають виключення погіршення роботи серцево-судинної системи і перешкоджають забезпеченню адекватної замісної терапії.
Мета: оцінка результатів та адекватності лікування хворих на первинний явним гіпотиреозом похилого та старечого віку для оптимізації замісної терапії та підвищення якості їх життя.
матеріали та методи
Проведено оцінку адекватності терапії явного гіпотиреозу 544 хворих на первинний гіпотиреоз у віці 60-87 років (середній вік 64,7 ± 5,8 року) при зверненні до Медичного центру «Професор» і 112 пацієнтів, що поступили в ендокринологічне відділення лікарні № 46 в «Центрі для жителів блокадного Ленінграда »з 2001 по 2011 рр. Давність гіпотиреозу у хворих склала 2-25 років. Діагноз явного гіпотиреозу у пацієнтів було встановлено загальноприйнятими лабораторними методами. Всі хворі отримували замісну терапію Еутіроксом або L-Тироксином. У процесі спостереження у всіх хворих визначали св. Т4, ТТГ, холестерин початково і через 3 і 6 місяців після першого звернення, одноразово - антитіла до тиреоглобуліну і тиреоїдної пероксидази та УЗД щитовидної залози. Всім хворим виконувалося ЕКГ, ехокардіографія і огляд кардіолога - за показаннями.
Результати та їх обговорення
Адекватна терапія гіпотиреозу у літніх осіб часто важке завдання. Призначаються тиреоїднігормони, роблячи позитивний хроно- і інотропну дію на міокард, збільшуючи кількість катехоламінових рецепторів в міокарді і їх чутливість, підвищують потребу міокарда в кисні. Це може спровокувати погіршення роботи серцево-судинної системи аж до розвитку порушень серцевого ритму і правошлуночкової недостатності. Тому у літніх хворих рекомендуються менші дози тиреоїдних гормонів (з розрахунку 0,9 мкг / кг маси тіла), при титрации дози визначення рівня ТТГ і св. Т4 і контроль ЕКГ - 1 раз в 2 місяці. При наявності ожиріння розрахунок дози тиреоїдних гормонів ведеться на 1 кг «ідеальної» маси тіла. Метою терапії гіпотиреозу у літніх осіб є усунення (якщо це можливо) всіх клінічних симптомів гіпотиреозу, при цьому допускається ведення хворих при більш високому рівні ТТГ - 0,5-4,0 мМО / л, на відміну від осіб молодого віку. При неможливості ідеально компенсувати гіпотиреоз у літніх рівень ТТГ можна підтримати в межах 10 мМО / л. Тиреоїдні гормони призначаються вранці натщесерце 1 раз на добу за 30 хвилин до прийому їжі. Причому прийом лікарських препаратів, вітамінів і їжі, що містять соєві продукти, кальцій, залізо або інші сполуки, які впливають на процес всмоктування з шлунково-кишкового тракту, рекомендується через 4 години після прийому тиреоїдних гормонів. Пацієнтам, які отримують підібрану дозу, рекомендують щорічно дослідити рівень ТТГ. Нижче ми наводимо список ситуацій та лікарських препаратів, що вимагають зміни дози тиреоїдних гормонів, з Національного керівництва з ендокринології, 2008 г. (табл. 1).
Протипоказанням до призначення тиреоїдних гормонів є декомпенсований тиреотоксикоз, нелікована надниркова недостатність і гострий інфаркт міокарда. Відносні протипоказання включають порушення ритму серця, нестабільну стенокардію і міокардит. При перерахованих станах лікування явного гіпотиреозу може проводитися тільки на тлі адекватної терапії серцевої патології.
Побічні ефекти, як правило, при використанні малих і середніх доз тиреоїдних гормонів майже не зустрічаються. Однак при передозуванні або дуже швидкому збільшенні дози спостерігаються симптоми тиреотоксикозу, а при тривалій передозуванні - зниження мінеральної щільності кісткової тканини, особливо у жінок в постменопаузі. У хворих на ІХС тиреоїднігормони, особливо ліотіронін, можуть провокувати почастішання нападів стенокардії, тому таким пацієнтам рекомендується починати лікування з малих доз (12,5-25 мкг) і підвищення дози проводити поступово з інтервалом в 6-8 тижні під контролем ЕКГ. Відомо, що багато лікарських засобів взаємодіють з тиреоїдними гормонами і впливають на функцію щитовидної залози (табл. 1), проте лише деякі взаємодії мають значення в клінічній практиці, коли вони або вимагають змінити дозу тиреоїдних гормонів, або впливають на інтерпретацію результатів діагностичних досліджень.
При опитуванні пацієнтів було встановлено, що наші хворі отримували L-Тироксин або Еутірокс в дозі 25-125 мкг один раз на добу вранці натщесерце (середня доза 87,5 ± 2,5 мкг), не постійно, рідко відвідували ендокринолога, багато хто з них самостійно міняли дозу тиреоїдних гормонів, рідко визначали рівень гормонів (1 раз в 1-3 року) і не дотримувалися рекомендації ендокринологів.
Нами клінічно і лабораторно еутіероз був встановлений у 436 з 656 хворих (табл. 2): середній рівень ТТГ у них склав 2,05 ± 0,7 мМО / л і св. Т4 - 14,7 ± 0,3 нмоль / л. У 105 хворих було встановлено лікарський тиреотоксикоз (ТТГ нижче 0,3 мМО / л), а у 115 осіб гіпотиреоз був декомпенсована: середній рівень ТТГ в цій групі склав 16,4 ± 0,8 мМО / л.
Слід зазначити, що схожа картина спостерігається і в США (табл. 3). За даними Колорадського дослідження лише 60% хворих з тисячі п'ятсот двадцять п'ять осіб, які отримують тиреоїднігормони, мали еутіероз. Декомпенсація гіпотиреозу, пов'язана із застосуванням низьких доз або відсутністю прийому препаратів, була у 18% осіб. У той же час у 22% осіб рівень ТТГ був дуже низьким або не виявлявся, що вказувало на передозування тироксину [3].
На підставі цих даних Cooper D. прийшов до висновку, що з 2,6 млн чоловік старше 60 років, які отримують тиреоїднігормони в США, у 22% (580 000 осіб) міг бути субклінічний і явний гіпертиреоз, викликаний надлишком тиреоїдних гормонів, і справедливо зазначив, що у 28% осіб цієї групи могла розвинутися фібриляція передсердь протягом найближчих 10 років [5].
У зв'язку з вищевикладеним потрібно застосування тироксину у літніх осіб з великою обережністю, під контролем артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і ЕКГ, а також необхідно враховувати можливе посилення дії антикоагулянтів під їх впливом. При наявності тахікардії, артеріальної гіпертензії, аритміях рекомендується призначення бета-блокаторів для зменшення потреби міокарда в кисні. Для зниження ризику ускладнень з боку серцево-судинної системи є також рекомендації переривчастого призначення тиреоїдних гормонів і зменшення їх дози в літню пору року [6]. При погіршенні роботи серця, показників ЕКГ або розвитку інфаркту міокарда рекомендується відміна тиреоїдних препаратів на кілька днів з подальшим призначенням їх в меншій дозі.
У 105 хворих з передозуванням тиреоїдних гормонів нами була проведена корекція дози (зменшення дози на 25-50 мкг), що супроводжувалося значним поліпшенням самопочуття і нормалізацією рівня ТТГ і св. Т4, при подальшому обстеженні через 3 і 6 місяців.
У 115 хворих c декомпенсованим гіпотиреозом була проведена титрация з підвищенням дози тиреоїдних гормонів, в результаті чого мало місце поліпшення самопочуття, усунення скарг і зниження середнього рівня ТТГ до 3,6 ± 1,0 мМО / л (р <0,01). Однак у 44 хворих спроба підвищення дози тиреоїдних гормонів зіткнулася з певними труднощами. Навіть при невеликому збільшенні дози препаратів хворі вказували на погіршення самопочуття, запаморочення, серцебиття, перебої в роботі серця і дискомфорт за грудиною при відсутності значної динаміки з боку ЕКГ. Середній рівень ТТГ в цій групі склав 12,1 ± 0,8 мМО / л. У зв'язку з цим у даної групи хворих після огляду кардіолога була змінена кардиальная терапія. Крім цього, для поліпшення переносимості тиреоїдних гормонів препарати нами були призначені в 2 прийоми. Ми виходили з того, що у літніх осіб спостерігаються зміни фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських препаратів і не тільки уповільнення їх абсорбції з шлунково-кишкового тракту, а й зміни їх розподілу в організмі, порушення зв'язування з білками крові, зниження швидкості біотрансформації препаратів в печінці [7 , 15]. З іншого боку, у зв'язку з поліморбідних практично всі наші пацієнти отримували від 4 до 10 і більше різних лікарських препаратів, що впливають на ефект або взаємодіючих з тиреоїдними гормонами.
Нами Було Виявлено, что Дійсно при дворазовому прійомі тіреоїдніх гормонів переносимість препаратів поліпшувалася, практично зникло Скарги, БУВ досягнуть хороший терапевтичний ефект - середній рівень ТТГ у цієї групи Хворов через 3-6 місяців Склаві 4,4 ± 0,6 ММО / л, св . Т4 - 13,8 ± 0,4 нмоль / л. З пацієнтами проводилася бесіда про необхідність довічного постійного прийому тиреоїдних гормонів і виконання призначень лікаря, що, однак, у зв'язку з порушенням у більшості пацієнтів похилого віку когнітивних функцій не завжди представляється можливим.
Таким чином, отримані нами дані вказують на відсутність адекватної замісної терапії у 220 з 656 обстежених нами хворих явним первинним гіпотиреозом похилого віку і необхідність постійного спостереження за їх станом, періодичного визначення рівня ТТГ (1-2 рази на рік після підбору адекватної дози тиреоїдних гормонів) і контролю ЕКГ.
Адекватна терапія тиреоїдними препаратами у пацієнтів з поєднанням гіпотиреозу та ІХС може значно поліпшити гемодинамічні показники в зв'язку зі зменшенням периферичного опору і посилення скорочувальної функції міокарда.
Висновки
- У хворих на гіпотиреоз похилого віку гіпотиреоз компенсований лише у 65% осіб. У 16% пацієнтів спостерігається передозування тиреоїдних гормонів, а у 19% хворих на гіпотиреоз декомпенсована.
- Тиреоїдні гормони при дворазовому прийомі у літніх осіб більш ефективні і краще переносяться хворими.
література
- Ендокринологія. Національне керівництво Опис. Під ред. І. І. Дєдова, Г. А. Мельниченко. М .: ГЕОТАР-Медіа 2009.
- Петунін Н. А. Гіпотиреоз: первинний, центральний, периферичний. Підходи до діагностики та лікування // Хвороби щитовидної залози. 2006, т. 8, № 9.
- Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G., Ridg-way EC The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch Intern Med. 2000, 160: 526-534.
- Куликова В. В. Дисфункція щитовидної залози у літніх. Рук-во для лікарів. Нижній Новгород, 2007.
- Cooper D. An ounce of prevention: a pound of cure // ThyroWorld. Vol. 5, № 1, p. 10.
- Балаболкин М. І., Тельнова М. Е., Антонова К. В. Діагностика та лікування гіпотиреозу в роботі практичного лікаря.
- Миколаїв В. А. Особливості фармакотерапії літніх // Фармацевтичний вісник. 2009.
- Фадєєв В. В. Клінічні аспекти захворювань щитовидної залози у осіб похилого віку // Thyroid international. 2007, 3, с. 1-16.
- Фадєєв В. В., Мельниченко Г. А. Гіпотиреоз. Рук-во для лікарів. , 2002.
- Фадєєв В. В. Сучасні концепції діагностики і лікування гіпотиреозу // Проблеми ендокринології. 2004, т. 50, № 2.
- Дідів І. І., Мельниченко Г. А., Пронін І. В., Фадєєв В. В. Клініка і діагностика ендокринних порушень. М., 2005. С. 45-47, 52-57.
- Балаболкин М. І., Клебанова Є.М., Кремінська В. М. Фундаментальна та клінічна тіроідологія. М., 2007. С. 543-546.
- Кравець Є. Б., Столярова В. А., Циров Г. І., Самойлова Ю. Г., Латипова В. Н., Сапріна Т. В., Тринченкова Н. Н. Алгоритми амбулаторної ендокринології, навчальний посібник. Томськ, 2008.
- Гарднер Д, Шобек Д. Базова клінічна ендокринологія. Пер. з англ., книга друга. М., 2011 року.
- Bunevicius R., Kaianavidus G., Zalinkevicius R., Prange AJ // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 424-429.
- Mariotti SF, Franceschi С .., Cossarizza A., Pinchera A. The aging thyroid. Endocrine Reviews. 1995; 16: 686-715.
- Rehman SU, Cope DW, Senseney AD, Brzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients // South Med J. 2005; 98: 543-549.
- Bemben DA, Hamm RM, Morgan L. et al. Thyroid disease in the elderly // J Fam Pract. 1994; 38: 583-588.
Е. Г. Гаспарян *, **, ***, доктор медичних наук, професор
Г. А. Осташко ***
А. А. Гаспарян **
С. Є. Димнова ***
* ГБОУ ВПО СЗГМУ ім. І. І. Мечникова,
** Медичний центр «Професор»,
*** ГУОЗ ДКБ № 46 Святий Євгенії, Санкт-Петербург
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
