1 Жукова Л.А. 1 Гуламов А.А. 1 Андрєєва Н.С. 1 Трегубенко Є.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Курський державний медичний університет» МОЗ РФ
Субклінічний гіпотиреоз широко поширений серед населення планети (від 1,2% до 15%). У сучасній тіреоідологіі активно обговорюється питання про доцільність звуження референсного діапазону ТТГ. За даними значного числа дослідників, підвищений (або високонормальний) рівень ТТГ на тлі нормальних значень тиреоїдних гормонів асоційований з розвитком окремих клінічних проявів манифестного гіпотиреозу, має прямий зв'язок з підвищенням атерогенних фракцій ліпідів, розвитком порушень регуляції функції ендотелію, підвищенням ризику серцево-судинних подій і смерті, розвитком порушень регуляції вегетативної нервової системи, появою психоемоційних розладів. Доведено вплив рівнів ТТГ на реалізацію адаптаційних реакцій організму. Розвиток неефективних адаптаційних реакцій при підвищеному або високонормальном рівні ТТГ відповідає вираженої реактивації, що є неспецифічної основою передхвороби.
ендокринні захворювання
субклінічний гіпотиреоз
захворювання щитовидної залози
Тиреотропний гормон
1. Фадєєв В.В. За матеріалами клінічних рекомендацій по субклінічній гіпотиреозу Європейської тиреоїдної асоціації 2013 року // Клінічна та експериментальна тиреоїдології. - 2013. - Т.9. - № 4. - С. 10-14.
2. Шестакова Т.П. Субклінічний гіпотиреоз - сучасний погляд на проблему // Російський медичний журнал «Рівненська газета». - 2016. - № 1. - С. 6-8.
3. Жукова Л.А. Розробка програми навчання хворих з різними захворюваннями щитовидної залози і оцінка її ефективності. / Л.А. Жукова, Н.С. Андрєєва, А.А. Гуламов, А.Е. Смирнова // Вісник медичного стоматологічного інституту. - 2009. - № 1. - С. 21-23.
4. Жукова Л.А. Клініко-нозологические особливості госпіталізованих хворих з тиреопатій в умовах багатопрофільної лікарні м Тули (2004-2010 рр.) / Л.А. Жукова, Е.В. Тимощенко, Ю.В. Бурякова // Академічний журнал західної Сибіру. - 2012. - № 3. - С. 34-35.
5. Подзолков А.В. Гіпотиреоз, субклінічний гіпотиреоз, високонормальний рівень ТТГ / А.В. Подзолков, В.В. Фадєєв // Клінічна та експериментальна тиреоїдології. - 2009. - Т.5. - № 2. - С. 4-16.
6. Пахомова Е.А. Медико-демографічна та клінічна характеристика госпіталізованих хворих з ендокринною патологією / Е.А. Пахомова, Н.С. Андрєєва, Л.А. Жукова, А.А. Гуламов // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3; URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24784 (дата звернення: 04.06.2017).
7. Свиридонова М.А. Можливі наслідки звуження референсного інтервалу для рівня ТТГ / М.А. Свиридонова, А.В. Ільїн, Г.С. Колесникова, В.В. Фадєєв // Клінічна та експериментальна тиреоїдології. - 2009. - Т.5. - № 2. - С. 30-33.
8. Смирнова А.Є. Поширеність ускладнень у госпіталізованих хворих тиреопатій / А.Є. Смирнова, Л.А. Жукова, А.А. Гуламов // Вісник медичного стоматологічного інституту. - 2008. - № 4. - С. 51-52.
9. Некрасова Т.А. Взаємозв'язок між рівнем ТТГ і деякими чинниками серцево-судинного ризику при аутоімунному тиреоїдиті і субклінічний гіпотиреоз / Т.А. Некрасова, Л.Г. Стронгин, О.В. Лєдєнцова, Л.В. Казакова // Клінічна та експериментальна тиреоїдології. - 2014. - Т.10. - № 2. - С. 16-21.
10. нотів С.В. Порівняльна характеристика неспецифічних адаптаційних реакцій у жінок з вузловим колоїдним еутиреоїдного зобом і разнонормальним тиреоїдних статусом / С.В. Нотів, С.В. Мірошников, А.Б. Тімашева, І.Е. Аліджанова // Фундаментальні дослідження. - 2012. - № 10-2. - С. 276-280.
11. Мірошников С.В. Особливості адаптаційних реакцій у осіб з високо і нізконормальним рівнем тиреотропного гормону, що проживають на території ендемічної по зобу / С.В. Мірошников, С.В. Нотів, О.В. Кван // Вісник Оренбурзького державного університету. - 2011. - № 12 (131). - С. 293-296.
12. Русинова І.А. Психоемоційний статус у пацієнтів з високо і нізконормальним рівнем ТТГ / І.А. Русинова, Е.Н. Смирнова, О.А. Мудрова // Сибірський медичний журнал. - 2011. - Т. 26. - № 4-2. - С. 183-185.
13. Подзолков А.В. Високо- і нізконормальний рівень ТТГ: клінічна картина, психоемоційна сфера і якість життя пацієнтів з гіпотиреозом / А.В. Подзолков, В.В. Фадєєв // Клінічна та експериментальна тиреоїдології. - 2010. - Т.6. - № 4. - С. 58-68.
14. Свиридонова М.А. Ціркадіанний і індивідуальна варіабельність рівня ТТГ і тиреоїдних гормонів у осіб з субклінічним гіпотиреозом / М.А. Свиридонова, В.В. Фадєєв, А.В. Ільїн // Клінічна та експериментальна тиреоїдології. - 2010. - Т.6. - № 3. - С. 35-41.
Субклінічний гіпотиреоз (СКГ) - стан, що характеризується підвищенням рівня сироваткового тиреотропного гормону (ТТГ) і нормальними показниками циркулюючих в крові тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) [1].
До найбільш частих причин первинного СКГ відносять аутоімунний тиреоїдит, стан після радіойодтерапією, стан після оперативного лікування з приводу тиреотоксикозу [2].
Поширеність СКГ в різних популяційних групах на планеті коливається від 1,2% до 15% і залежить від багатьох факторів [1, 2, 4, 5]. За даними епідеміологічних досліджень, показник поширеності СКГ приблизно однаковий в Росії, США і Європі - від 4,5 до 5% [3, 4]. Однак результати окремих досліджень суттєво відрізняються один від одного. Так, за даними Вікгемского дослідження (Великобританія, 2779 пацієнтів), поширеність СКГ серед обстежених склала 8% для жінок і 3,5% для чоловіків (p <0,05). У Колорадском дослідженні (США, 25686 чоловік) в досліджуваній групі поширеність СКГ без урахування статі склала 9,5%. У дослідженні NHANES III (США, більше 16 тис. Пацієнтів) - 4,5% [2].
Аналіз динаміки первинної захворюваності субклиническим і іншими формами гіпотиреозу у дорослого населення Російської Федерації вказує на безперервне зростання цього показника з 2009-2010 рр. для всіх вікових груп. Величина даного параметра в 2012 році істотно відрізнялася в різних регіонах країни (від 25 до 99 випадків на 100 тисяч населення в рік) [3, 4].
У вітчизняній і зарубіжній тіреоідологіі активно обговорюється питання про необхідність звуження референсного інтервалу значень для ТТГ [6]. Це пов'язано з тим, що в популяції осіб без аутоімунного тиреоїдиту та іншої тиреоїдної патології в анамнезі високонормальний рівень ТТГ (вище 2,5-3 мед / л) зустрічається лише в 8% випадків. На підставі цього ряд авторів висловлюють припущення, що значення ТТГ в цьому діапазоні є предиктором манифестного гіпотиреозу [7].
Рекомендації ряду авторів про звуження цільового діапазону ТТГ для замісної терапії гіпотиреозу до 0,4-2,5 мед / л поки не підкріплені доказовою базою. У дослідженні М.А. Свиридонова (2009) показано, що звуження референсного інтервалу для ТТГ в Росії до таких значень призведе до необґрунтованих економічних витрат [7].
Термін СКГ передбачає нормальний рівень тиреоїдних гормонів без клінічної симптоматики на тлі посиленої стимуляції щитовидної залози тиреотропним гормоном. Проте, з урахуванням неспецифічного характеру проявів гіпотиреозу, його окремі симптоми можуть бути виявлені у осіб з СКГ. Найчастіше симптоми виявляються ретроспективно вже після лабораторного виявлення СКГ [5].
Так, за даними Колорадського дослідження, у пацієнтів зустрічалися стомлюваність, сухість шкірних покривів, збільшення ваги, зниження пам'яті, набряки на обличчі, низька толерантність до холоду [2]. Від 2 до 6% пацієнтів з СКГ протягом року переходять до маніфестному гіпотиреозу, ризик розвитку якого дещо вищий у жінок, у пацієнтів-носіїв антитіл до тіреопероксідазе. У спостерігалися пацієнтів відзначалася нормалізація ТТГ (15-65% випадків) протягом періоду від 1 року до 6 років [1, 2].
Досить великий обсяг інформації накопичено про вплив наявності СКГ на перебіг серцево-судинної патології [8]. Метааналіз даних досліджень показав прямий зв'язок між підвищенням рівня ТТГ і підвищенням атерогенних фракцій ліпідів з розвитком атеросклерозу і його клінічних проявів. Призначення терапії тироксином у пацієнтів з СКГ сприяло зниженню ризику серцево-судинних ускладнень на 15% за рахунок зниження рівня атерогенних ліпідів на 5-7% [1, 2].
Рівень ТТГ є важливим предиктором розвитку порушень з боку серцево-судинної системи. Згідно з даними нещодавно проведених досліджень, на тлі СКГ ризик розвитку ішемічної хвороби серця підвищується зі збільшенням рівня ТТГ незалежно від статі, віку і фонової серцево-судинної патології. Так, за даними ряду метааналізу, показана кореляція рівня ТТГ з показником ризику серцево-судинних захворювань. Клінічно значуще підвищення ризиків з'являється при значеннях ТТГ вище 7 мед / л - підвищення відносного ризику смерті від ІХС до 1,42 (95% ДІ 1,03-1,95), відносного ризику для подій ІХС - до 1,17 (95% ДІ 0,96-1,43), відносного ризику для серцевої недостатності - до 1,65 (95% ДІ 0,84-3,23). При ТТГ вище 10 мМО / л ці показники підвищувалися до 1,58 (95% ДІ 1,10-2,27), 1,89 (95% ДІ 1,28-2,80) і 1,86 (95% ДІ 1,27-2,72), відповідно [1, 2].
У клінічному дослідженні, присвяченому вивченню зв'язку рівня ТТГ з маркерами серцево-судинної патології у пацієнток з СКГ на тлі аутоімунного тиреоїдиту, було показано зниження показника антиоксидантної активності у пацієнток з СКГ в порівнянні з контрольною групою (0,08 ± 0,019 проти 0,07 ± 0,022; р = 0,010). Показники інтенсивності процесів перекисного окислення ліпідів за інтегральним індексом Imax (сумарною вільно-радикальної активності) і концентрації дієнових кон'югатів у пацієнток з СКГ не мали статистично значущих відмінностей в порівнянні з групою контролю з нормальним ТТГ (p> 0,05). Також не було встановлено істотних відмінностей за рівнем артеріального тиску і питомої ваги осіб з ожирінням. На тлі СКГ в порівнянні з групою контролю встановлено більш низьке співвідношення показників emk / amk (р = 0,034), що говорить про більшої виразності діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Статистично значущих відмінностей за показником ендотелій-залежної вазодилатації виявлено не було (12,5 ± 7,07 при СКГ проти 14,3 ± 9,01 в групі контролю; p = 0,02). У групі пацієнтів з СКГ встановлений більш низький рівень феритину (14,0 мкг / л [11,00; 36,00] проти 27,8 мкг / л [9,50; 46,50]; p = 0,047) і сироваткового заліза (13,5 ± 5,49 проти 15,5 ± 7,43; p = 0,027), що визначає більш високий ризик анемій у пацієнтів з СКГ. За даними ROC-аналізу встановлено рівень ТТГ, асоційований з появою або посиленням серцево-судинного ризику - в діапазоні 4,4-5,85 мед / л (в середньому - 5,25 мед / л) [9].
У пацієнтів з СКГ доведено взаємозв'язок підвищеного рівня ТТГ і діастолічної дисфункції, зменшеного напруги лівого шлуночка в систолу, збільшення периферичного опору судин, ендотеліальної дисфункції. За даними інтервенційних досліджень, зазначені показники поліпшувалися після лікування СКГ тироксином [2].
В даний час залишається не до кінця вивченим механізм взаємозв'язку між підвищенням ТТГ при СКГ і прогресуванням серцевої недостатності. Передбачається роль затримки рідини, формування порушень систолічної і діастолічної функцій лівого шлуночка. За результатами когортного дослідження встановлено, що у пацієнтів із серцево-судинною патологією тривале перебування в стані з підвищеним рівнем ТТГ пов'язане з підвищеним ризиком розвитку серцевої недостатності. Найбільш високий ризик відзначений у пацієнтів старше 80 років з госпіталізаціями з приводу серцевої недостатності в анамнезі. Було показано, що у пацієнтів з СКГ і серцевою недостатністю має місце збільшення серцево-судинної смертності (OR 1,44 (95% CI 1,01-2,06), p = 0,03) в порівнянні з контрольною групою без патології щитовидної залози і серцево-судинної системи [2].
Істотну роль в розвитку серцево-судинної патології при СКГ грає ендотеліальна дисфункція. За даними дослідження, показник ендотеліальної вазодилатації істотно залежить від рівня ТТГ. Найбільш висока ендотеліальна вазодилатация спостерігалася при значеннях ТТГ 0,4-2,0 мОД / л (11,8 ± 2,7%). Дещо менше цей показник був при ТТГ від 2,01 до 4,0 мед / л (6,8 ± 2,9%). При СКГ (ТТГ 4,0-10,0 мМО / л) рівень ендотеліальної вазодилатації склав 5,2 ± 6,3%. Найнижчим цей показник був при ТТГ більше 10,0 мед / л [5].
Необхідно відзначити роль підвищеного рівня гомоцистеїну і С-реактивного білка (СРБ) на розвиток ендотеліальної дисфункції. У пацієнтів з субклінічним гіпотиреозом часто відзначається гипергомоцистеинемия, але достовірної зв'язку між рівнем загального гомоцистеїну і рівнем ТТГ поки виявити не вдалося. Тим не менш значуща кореляція спостерігалася між рівнем загального гомоцистеїну і рівнем вільного Т4. Даний факт вимагає подальшого більш детального вивчення. Рівень же СРБ у хворих як з субклінічним, так і з маніфестним гіпотиреозом відзначається статистично вище нормальних значень. В сумі це все збільшує ризик розвитку атеросклерозу та ішемічної хвороби серця, що особливо актуально для осіб похилого віку [5].
У дослідженні нотів С.В. з співавт. встановлено вплив рівня ТТГ у пацієнток з вузловим еутиреоїдним зобом на неспецифічні адаптаційні реакції. Методика оцінки стану адаптації організму базується на визначенні загальних неспецифічних адаптаційних реакцій. На слабкі впливу організм відповідає реакцією тренування, на середні впливу - у вигляді реакції спокійної і підвищеної активації, а при сильному впливі - реакція активації переходить в реактивації (стрес). При високонормальном рівні ТТГ неспецифічна адаптаційна реакція має середній рівень реактивності і помірно виражені ознаки напруженості (м'який стрес). При нізконормальном рівні ТТГ розвивається більш фізіологічна адаптаційна реакція з високим рівнем реактивності і мало вираженою напруженістю [10].
Також встановлено, що у пацієнтів з високонормальним (2,6-4,0 мОД / л) рівнем ТТГ має місце достовірне (р <0,01) збільшення в крові кількості лімфоцитів, еозинофілів і зниження числа моноцитів. Зазначені зміни картини крові відповідають різко вираженою реактивації, що є неспецифічної основою передхвороби [11].
Одним з найбільш чутливих індикаторів стану адаптаційних систем організму є серцево-судинна система. В даний час для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи використовується показник варіабельності ритму серця, який дозволяє оцінити переважання вкладу симпатичної або парасимпатичної регуляції в регуляцію серцевої діяльності. За результатами дослідження вихідного вегетативного тонусу у студентів встановлено, що в осіб з нізконормальним рівнем ТТГ (0,4-2,5 мОД / л) має місце симпатикотония з помірним переважанням симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Студенти з високонормальним рівнем ТТГ (2,6-4,0 мОД / л) знаходяться в стані гіперсимпатикотонії і мають індекс напруги вище фізіологічної норми. Такий стан говорить про перебування організму в стані перенапруги регуляторних систем. Тобто пацієнти з високонормальним рівнем ТТГ мають зміни регуляторних систем, що відповідають вираженій реактивації, що є неспецифічної основою передхвороби [11].
При порушенні функції щитовидної залози типовим є синдром порушення функціонування центральної нервової системи з появою психоемоційних відхилень. У багатьох пацієнтів з компенсованим на замісної гормонотерапії на гіпотиреоз можуть зберігатися скарги тривожно-депресивного характеру. У дослідженні Русинова І.А. з співавт. показано, що у пацієнтів з компенсованим на тироксину гіпотиреоз має місце тенденція до посилення депресії при більш високих рівнях ТТГ. Встановлено, що досягнення нізконормального рівня ТТГ (менше 2,5 мМО / л) не сприяє повній ліквідації психоемоційних порушень [12].
У Перехресних дослідженні А.В. Подзолкова и співавт. такоже Підтверджені опісані вищє результати. У пацієнток різного віку з медикаментозно компенсованім гіпотіреозом без клінічно значущих супутніх захворювань булу проведена оцінка стану псіхоемоційного статусу и соматичних проявів гіпотіреозу з урахуванням уровня ТТГ. В ході дослідження после первинного збору Даних проводити індивідуальне для кожної пацієнткі зміна дозуюч прийнятя тироксину (Збільшення и зниженя) з метою Зміни їх тіреоїдного статусу и переходу з початково нізконормального ТТГ в групу вісоконормального або навпаки. Согласно з Отримання данімі, рівень маніфестніх тривожно и депресивно станів БУВ вищє в групі жінок з вісоконормальнім рівнем ТТГ (опитувальника SF 36). Субклінічні розлади були присутні серед пацієнток як з нізконормальним, так і високонормальним рівнем ТТГ. Порівняння соматичних проявів показало, що в групі з високонормальним рівнем ТТГ частіше зустрічалися такі симптоми, як запори і почуття огрубіння шкірних покривів. В обох групах з однаковою частотою були присутні парестезії слабкому ступені, набряклість обличчя і периорбитальной області в ранкові години, похолодання шкіри, сухість шкіри, погана переносимість холоду. Пацієнтки обох груп не спостерігалося зниження слуху, почуття «повзання мурашок» по шкірі і зменшення пітливості [13].
Великий інтерес представляє вивчення циркадианной і індивідуальної варіабельності рівнів ТТГ і вільного Т4 при СКГ. У пацієнтів різного віку з СКГ відзначено зниження концентрації ТТГ в денний час на 28,5% в порівнянні з його ранковими значеннями (медіана ТТГ вранці - 5,83 мед / л, в денні години - 3,79 мед / л, p = 0 , 0001) на тлі статистично незначущих змін вільного Т4 [14].
Накопичені на сьогоднішній день дані про вплив рівня ТТГ на стан регуляторних систем організму у пацієнтів з нормальним рівнем тиреоїдних гормонів дозволяють зробити попередній висновок про наявність переваги у нізконормального діапазону ТТГ. Також можна з високою часткою ймовірності припускати, що високонормальний діапазон ТТГ є предиктором манифестного гіпотиреозу і асоційованих з ним ускладнень. Однак наявні в даний час наукові дані далеко не повною мірою дають уявлення про патофізіологічні механізми, задіяних у розвитку відхилень при змінах рівня даного гормону. Для подальшого розвитку цього питання вважаємо актуальним проведення великих наукових багатоцентрових вітчизняних досліджень з високим рівнем доказовості в наступних напрямках: уточнення механізмів впливу різних рівнів ТТГ на тлі нормального рівня Т4 і Т3 на регуляторні системи організму (центральна нервова система, вуглеводний обмін, регуляція водно-електролітного обміну, регуляція артеріального тиску, ліпідного обміну, функція ендотелію, регуляція згортання крові, функцій шлунково-кишкового тракту, ікрофлори кишечника і ін.); подальше вивчення питання економічної доцільності звуження референсного діапазону ТТГ; уточнення референсних значень ТТГ для людей різної статі, віку, етнічної приналежності; в подальшому розробка вітчизняних клінічних рекомендацій з новими індивідуальними цільовими значеннями ТТГ для пацієнтів з урахуванням супутньої патології та серцево-судинних ризиків.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Жукова Л.А., Гуламов А.А., Андрєєва Н.С., Трегубенко Є.В. ОЦІНКА нозологічних ПРОЯВІВ субклінічним гіпотиреозом І СТАНІВ З ВИСОКОНОРМАЛЬНИМ РІВНЕМ тиреотропного гормону // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26710 (дата звернення: 22.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?Ru/ru/article/view?
