1 Евтюхин І.Ю. 1 Дідів Д.В. 1, 2 Мазаєв В.П. 3 Ельгардт І.А. 2 Маслов О.М. 1 Рязанова С.В. 3 Леонтьєв В.А. 2 Пікалова Л.П. 1 Балашова Л.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Тверський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
2 ГБУЗ Тверській області «Обласний клінічний кардіологічний диспансер»
3 ФГБУ «Державний науково-дослідний центр профілактичної медицини» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Мета. Вивчення клінічних характеристик, варіантів ремоделювання лівого шлуночка, взаємозв'язку показників скорочувальної функції міокарда на віддалених термінах спостереження після балонної ангіопластики і стентування коронарних артерій у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальною гіпертонією. Матеріал і методи. Були вивчені дані 146 хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальною гіпертонією (середній вік 61,8 ± 6,5 років). Дизайн дослідження представляв аналіз результатів комплексного інтервенційного і консервативного лікування через 6 і 24 місяців після черезшкірного коронарного втручання. Критерієм ефективності / неефективності лікування вважали припинення / виникнення нападів стенокардії. Було проведено: клініко-анамнестическое обстеження, електрокардіографія, проба з дозованим фізичним навантаженням, ехокардіографія, допплерокардіографія, коронароангіографія. Були виконані: балонна ангіопластика і стентування коронарних артерій. Показано, що стабільну стенокардію I-II класів через 6 і 24 місяців після процедури реваскуляризації міокарда мали 37 / 25,3% і 89 / 69,9% хворих відповідно. За ознакою наявності / відсутності стенокардії були сформовані 2 групи: 1-я - 89 пацієнтів зі стабільною стенокардіейі 2-я група - 57 пацієнтів без нападів стенокардії за час спостереження після операції. За даними ехокардіографії і допплерокардіографіі в кожній групі було виділено 5 підгруп пацієнтів з різними варіантами ремоделювання міокарда: нормальною геометрією, концентричних ремоделюванням, концентрической і ексцентричної гіпертрофією, дилатацією лівого шлуночка. Результати та висновки. Отримано, що частота виявлення нормальної геометрії в 1-й і 2-й групах була порівнянною; частка хворих з концентричним ремоделюванням і концентрической гіпертрофією в 1-й групі була нижчою, а з ексцентричної гіпертрофією і дилатацією лівого шлуночка, навпаки, вище, ніж у 2-й групі. Показані асоціацію між виникненням нападів стенокардії і несприятливими типами ремоделювання міокарда лівого шлуночка. Знайдено кореляції між показниками скоротливої функції міокарда у обстежених хворих.
ішемічна
хвороба
серця
артеріальна
гіпертонія
балон
ангіопластика
стентування
коронарних
артерій
стабільна
стенокардія
ремоделирование
міокарда
віддалені
терміни
1. Рекомендації з лікування артеріальної гіпертонії. ESH / ESC 2013 [Текст] // Російський кардіологічний журнал. - 2014. - № 1 (105). - С. 7-94.
2. Рекомендації з лікування стабільної ішемічної хвороби серця. ESC 2013 [Текст] // Російський кардіологічний журнал. - 2014. - №7 (111). - С. 7-79.
3. Агмадова З.М. Особливості прогресування ремоделювання міокарда у хворих з різними формами нестабільної стенокардії [Текст] / З.М. Агмадова, А.Н. Каллаева // Кардіологія. - 2014. - Т. 54, №7. - С. 9-16.
4. Ремоделірованіе лівого шлуночка: один або декілька сценаріїв? [Текст] / В.В. Калюжин, А.Т. Тепляков, М.А. Соловцов та ін. // Бюлетень сибірської медицини. - 2016. - № 15 (4). - С.120-139.
5. Determining optimal noninvasive parameters for the prediction of left ventricular remodeling in chronic ischemic patients [Text] / F. Rademakers (1), J. Engvall, T. Edvardsen [et al.] // Scand. Cardiovasc. J. - 2013. - № 47 (6). - P. 329 - 334.
6. Cardiac structure and function in heart failure with preserved ejection fraction: baseline findings from the echocardiographic study of the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist trial / AM. Shah [etal.] // CircHeartFail. - 2014. - №7 (1). - P.104 - 15.
7. Рекомендації ESC / EACTS по реваскуляризації міокарда 2014 [Текст] // Російський кардіологічний журнал. - 2015. - №2 (118). - С.5-81.
8. Хурс Е.М. Ехокардіографія в діагностиці структурно-функціонального стану і ремоделювання серця [Текст] / О.М. Хурс, AB Піддубна // Ультразвукова та функціональна діагностика. - 2010. - №1. - С. 89-105.
9. Козіолова Н.А. Клінічне значення гіпертрофії лівого шлуночка при артеріальній гіпертензії [Текст] / Н.А. Козіолова, І.М. Шатунова // Кардіологія. - 2015. - Т. 55, № 8. - С.62-67.
10. Флетчер Р. Клінічна епідеміологія. Основи доказової медицини [Текст] / Р. Флетчер, С. Флетчер, Е. Вагнер. - М .: Медіасфера, 1998. - 352с.
11. Nadruz W. Myocardial remodeling in hypertension [Text] / J. Hum. Hypertens. - 2015. - № 29 (1). - P. 1-6.
12. Adverse left ventricular remodeling in community-dwelling older adults predicts incident heart failure and mortality [Text] / MR Zile (1), WH Gaasch (2), K. Patel (3) [et al.] // JACC Heart Fail . - 2014. - № 2 (5). - P. 512-522.
Відомо, що ішемічна хвороба серця (ІХС) та артеріальна гіпертонія (АГ) є провідними проблемами охорони здоров'я не тільки Російської Федерації, а й інших країн світу [1, 2]. У численних дослідженнях показана ефективність поєднання інтервенційної тактики і оптимальної медикаментозної терапії в лікуванні хворих з даною патологією. Разом з тим питання аналізу клінічних характеристик, кореляцій даних комплексного, клініко-інструментального обстеження як предикторів погіршення перебігу ІХС та АГ, в тому числі і після операцій реваскуляризації міокарда, потребують більш детального висвітлення [3-6].
Мета дослідження. Вивчення клінічних характеристик, варіантів ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), взаємозв'язку показників скорочувальної функції міокарда на віддалених термінах спостереження після балонної ангіопластики (БАП) і стентування коронарних артерій (КА) у хворих на ІХС та АГ.
Матеріал і методи дослідження. Всього на базі Тверського обласного клінічного кардіологічного диспансеру (м Твер) і Державного науково-дослідного Центру профілактичної медицини (м.Москва) було обстежено 146 хворих на ІХС та АГ, які перенесли БАП і стентування КА [7]. Дослідження було схвалено Етичним комітетом і виконано за планом науково-дослідних робіт Тверського державного медичного університету Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації (м Твер). У всіх хворих у відповідність з Гельсінкської декларацією 1975 року було отримано інформовану згоду на дослідження. Діагнози ІХС та АГ були верифіковані у відповідність з Клінічними рекомендаціями [1, 2]. Критеріями виключення з роботи були: відмова пацієнта від участі; вік понад 72 років; ниркова, печінкова недостатність; цукровий діабет; АГ III ступеня; перенесені порушення мозкового кровообігу; фракція викиду (ФВ) ЛШ <50%; пороки серця; онкологічне захворювання; хвороби крові та імунної системи; ожиріння II-III ступеня; фібриляція передсердь; будь-яке гостре захворювання на момент обстеження. Дизайн дослідження представляв аналіз результатів комплексного інтервенційного і консервативного лікування через 6 і 24 місяців після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) [7]. Критерієм ефективності / неефективності лікування вважали припинення / виникнення нападів стабільної стенокардії (СС) [2]. При опитуванні скарг, збір анамнезу і електрокардіографії оцінювали симптоми ішемії міокарда. Відзначено, що через 6 і 24 місяців після процедури реваскуляризації міокарда ССI - II класів за класифікацією Канадського серцево-судинного товариства була у 37 / 25,3% і 89 / 69,9% хворих відповідно [2]. Залежно від наявності / відсутності нападів СС за час спостереження після ЧКВ з хворих, включених в дослідження, були сформовані 2 групи: 1-я - 89 пацієнтів з СС; 2-я група - 57 обстежених без СС [2]. АГ I ступеня діагностували при систолічному (С) і діастолічного (Д) артеріальному тиску (АТ) 140-159 або 90-99, а АГ II ступеня при 160-179 або 100-109 мм рт. ст. відповідно [1]. У хворих вимірювалися антропометричні показники - маса тіла в кілограмах (кг) і зростання в метрах (м). Потім розраховували індекс маси тіла (ІМТ) за формулою Кетле. На підставі отриманих даних були виділені хворі з нормальною масою тіла і ожирінням I ступеня. Ехокардіографія (ЕхоКГ) виконувалася на апараті «PHILIPS iE 33» (Голландія, США). Використовувалися мультичастотні датчики 2,0-3,5 МГц в режимі одновимірного (М) і двомірного (В) сканування. В М-режимі з парастернальной позиції по довгій осі ЛШ оцінювалися: товщина міжшлуночкової перегородки (ТМЖП) і товщина задньої стінки ЛШ (ТЗСЛЖ). Систолічний (с) і діастолічний (д) довжини лівого і правого шлуночків вимірювалися в чотирикамерній позиції. Розраховувалася відносна товщина стінок (ОТС) ЛШ. Нормальним значенням ОТСЛЖ вважався 0,42 [8]. Кінцевий діастолічний і кінцевий систолічний об'єми (КДОі КСВ) ЛШ визначалися за модифікованою формулою Сімпсона [3]. Розраховувалися ударний обсяг (УО) і ФВ ЛШ [1, 8]. Гіпертрофія (Г) ЛШ визначалася за методикою Penn на підставі розрахунку маси міокарда (ММ) і індексу (і) ММЛЖ [9]. При цьому, і ММЛЖ був отриманий індексацією ММЛЖ до площі поверхні тіла (ППТ) пацієнта. Нормальними значеннями ММЛЖ вважали у жінок і чоловіків 67-162 і 88 -224 грама, а й ММЛЖ - не перевищує 95 і 115 г / м2 відповідно [8, 9]. ГЛШ діагостіровалі при перевищенні верхньої межі зазначених параметрів [3, 9]. Були виділені хворі з ГЛШ і без ГЛШ. Відповідно до рекомендацій P. Verdecchia і співавт. були виділені пацієнти з нормальною геометрією (НГ) і концентричних ремоделюванням (КР) ЛШ, а при виявленні ГЛШ - з концентричною (К) і ексцентричної (Е) ГЛШ [3,8]. Серед хворих з ЕГЛЖ відповідно до рекомендацій О. Savage були визначені підгрупи обстежених з дилатацією (Д) ЛШ і без ДЛЖ [3,4]. Порівняння прогностичного значення різних варіантів ремоделювання міокарда ЛШ проводили в дослідженні «випадок-контроль» [10]. Вивчали: прогностичну цінність позитивного результату тесту (Positive Predictive Value - PPV) в процентах (%) і відношення шансів (ВШ) в умовних одиницях (ум. Од.). При отриманні ЗОШ ˃ 1,0 відзначали підвищений ризик виникнення нападів СС на віддалених термінах після ЧКВ [10]. Аналіз даних проводився за допомогою пакета прикладних програм "Statistica 6.1". Визначалися показники описової статистики: середня (М) і стандартне відхилення (SD). Для порівняння безперервних даних були застосовані непараметрический метод і U-критерій Манна - Уїтні. Для оцінки зв'язку між зазначеними змінними використовували коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (Rs). Аналіз дискретних параметрів проводився за допомогою четирехпольние таблиць спряженості і Хі-квадрата (c2) Пірсона. Для оцінки сили зв'язку між змінними багатопільно таблиць був застосований V-коефіцієнт Крамера. Рівень статистичної значущості всіх статистичних тестів був прийнятий - p ˂ 0,05.
Результати та обговорення. У нашому дослідженні при порівнянні клінічних характеристик у хворих 1-ї та 2-ї груп були виявлені певні відмінності. Результати проведеного дослідження є в табл. 1.
Таблиця 1
Порівняння клінічних характеристик обстежених хворих 1-ї та 2-ї груп
показник
1-я група (n = 89)
2-я група (n = 57)
Чоловіки, абс ./%
62 / 69,7
39 / 68,4
Середній вік, роки
62,9 ± 6,4
61,6 ± 6,2
Тривалість ІХС, років
7,6 ± 1,2
6,8 ± 0,9
ЧСС, уд. в хв.
67,2 ± 6,9
65,1 ± 6,5
САД, мм рт. ст.
148,1 ± 10,2
145,3 ± 12,8
ДАТ, мм рт. ст.
89,5 ± 8,7
87,2 ± 8,5
ІМТ, кг / м2
28,4 ± 2,9
27,6 ± 2,8
ППТ, м2
1,8 ± 0,2
1,9 ± 0,2
ФВ ЛШ,%
54,5 ± 5,5
55,7 ± 5,8
Ожиріння I ступінь, абс. /%
33 / 37,1 **
16 / 28,1
АГ I ступінь, абс. /%
59 / 66,3 *
48 / 84,2
АГ II ступеня, абс ./%
30 / 33,7 **
9 / 15,8
Примітка: тут і далі: зірочками * і ** відзначена достовірність відмінностей між показниками 1-й і 2-ї груп на рівні p˂0,05 і p˂0,01 відповідно.
Як випливає з даних, представлених в табл. 1, частка пацієнтів з ожирінням I ступеня і АГ II ступеня в 1-й групі була вище, ніж у 2-й (в 1,3 і 2,1 рази відповідно; p = 0,039-0,41). В результаті кореляційного аналізу у хворих 1-ї групи була знайдена прямий зв'язок між показником САД і параметрами ІМТ, ТЗСЛЖ, ТМЖП (Rs = 0,31; 0,49; 0,69 відповідно; p = 0,023-0,041). Показано, що збільшення САД і ІМТ асоціювалося зі зростанням ММЛЖ (Rs = 0,32 і Rs = 0,46 відповідно; p = 0,024-0,026). Крім цього була знайдена пряма кореляція між ІМТ і ТЗСЛЖ, КДОЛЖ (Rs = 0,49 і Rs = 0,53 відповідно; p = 0,029-0,031). Отримані результати не суперечать літературним даними. У статті [4] було відзначено, що, з одного боку, ремоделирование міокарда розвивалося на рівні кардіоміоцитів і екстрацелюлярного матриксу. З іншого боку, предиктором зазначених змін могли служити повторювані напади миокардиальной ішемії [4]. У свою чергу, певні особливості в нашому дослідженні були виявлені при порівнянні частоти різних типів ремоделювання ЛШ у хворих 1-ї та 2-ї груп. Результати проведеного дослідження є в табл. 2.
Таблиця 2
Результати порівняння частоти ремоделювання міокарда ЛШ у обстежених хворих (абс ./%)
Варіант ремоделювання міокарда ЛШ
1-я група
2-я група
НГЛЖ
28 / 31,5
17 / 29,8
КРЛЖ
7 / 7,9 *
10 / 17,5
КГЛЖ
14 / 15,7 *
12 / 21,1
ЕГЛЖ
21 / 23,6 *
10 / 17,5
ДЛЖ
19 / 21,3 *
8 / 14,1
всього
89 / 100,0
57 / 100,0
Примітка: НГЛЖ - нормальна геометрія ЛШ, КРЛЖ - концентричне ремоделювання ЛШ, КГЛЖ - концентрична гіпертрофія ЛШ, ЕГЛЖ - ексцентрична гіпертрофія ЛШ, ДЛЖ - дилатація ЛШ; * - достовірність відмінностей між хворими 1-й і 2-ї груп на рівні p ˂0,05.
Як випливає з даних, представлених в табл. 2, в 1-й групі КРЛЖ і КГЛЖ реєстрували рідше, а ЕГЛЖ і ДЛЖ, навпаки, частіше, ніж у 2-й (в 2,2; 1,5 і 1,3; 1,5 рази відповідно; χ2 = 7 , 9-28,2; p = 0,004-0,033). У зв'язку з цим було проведено порівняння показників ЕхоКГ в групах пацієнтів з порівнянними типами ремоделювання. В результаті були знайдені певні відмінності. Так, у хворих 1-ї групи, що мають КГЛЖ і ЕГЛЖ, значення КДОЛЖ виявилися вищими, ніж у 2-й (на 30,1% і 13,9% відповідно; p = 0,029-0,031). Разом з тим у пацієнтів 1-ї групи з ДЛЖ на відміну від 2-й параметри КСВ і УО зростали (на 46,3% і 31,4% відповідно; p = 0,019-0,031), а ФВЛШ, навпаки, зменшувалися (на 25,0%; p = 0,001). Проведений кореляційний аналіз показав, що збільшення ММЛЖ в 1-й і 2-й групах асоціювалося зі зростанням УОлж і ТМЖП (Rs = 0,66і Rs = 0,59 відповідно; p = 0,022-0,27). Поряд з цим, у пацієнтів з ДЛЖ була знайдена прямий зв'язок між КСВ та УО і, навпаки, зворотна - між КСВ та ФВ ЛШ (Rs = 0,59 і Rs = -0,71 відповідно; обаp = 0,012-0,016). Порівняння χ2Пірсона в таблицях спряженості показало, що певні асоціації були між виникненням нападів СС, ЕГЛЖ і ДЛЖ (χ2 = 13,6 і 19,5 відповідно; V-коефіцієнт взаємної спряженості Крамера: 0,34-0,51; p = 0,034- 0,036). З урахуванням вищенаведених даних, в подальшому було проведено дослідження «випадок-контроль». В результаті для кожного типу ремоделювання були визначені PPV і відносний ризик виникнення нападів СС за допомогою аналізу ЗОШ. Отримано, що ризик СС у пацієнтів з ДЛЖ і ЕГЛЖ вище (PPV - 70,4%; ЗШ - 1,7 ум. Од. І PPV - 67,6%; ЗШ - 1,4 ум. Од.), Ніж у хворих з КРЛЖ і КГЛЖ (PPV - 41,2%; ЗШ - 0,4 ум. од. і PPV- 53,8%; ЗШ - 0,7 ум. од.) відповідно. Вищевикладене не суперечить літературним даними. Так, в одній статті [9] відображений аналіз результатів 30 досліджень. Всього в них було включено 37700 хворих АГ. ГЛШ визначалася по 23 різним ЕхоКГ критеріями. При цьому, поширеність ГЛШ у зазначених пацієнтів становила від 36 до 41% [9]. Причому, ЕГЛЖ зустрічалася частіше, ніж КГЛЖ. Відзначено, що поява зони асинергии міокарда поряд з активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатоадреналової систем сприяє розвитку структурних змін серцевого м'яза і виникнення хронічної серцевої недостатності [6, 9]. При цьому, показники КСР і КСОЛЖ можна вважати ранніми маркерами порушення структури і геометрії ЛШ. Можна вважати, що при несприятливих типах ремоделювання ЛШ відбувається виснаження механізмів збереження серцевого викиду [3, 6, 11]. В інших статтях було показано, що несприятливі варіанти ремоделювання ЛШ асоціювалися не тільки з прогресуванням нестабільної стенокардії (НС), але і з ризиком виникнення інфаркту міокарда [3, 12]. При цьому, збільшення ММЛЖ корелювало з тяжкістю перебігу ІХС та НС [3, 8].
Висновки. Таким чином, на тривалі терміни після операцій реваскуляризації міокарда напади стенокардії у хворих на ІХС та АГ асоціюються з виявленням ексцентричної гіпертрофії або дилатації лівого шлуночка при ехокардіографії. Предикторами погіршення перебігу ІХС можна вважати збільшення маси міокарда та кінцево-систолічного об'єму лівого шлуночка. При цьому, у хворих з ожирінням I ступеня зростання зазначених показників пов'язане з підвищенням артеріального тиску і збільшенням індексу маси тіла.
бібліографічна посилання
Евтюхин І.Ю., Дідів Д.В., Мазаєв В.П., Ельгардт І.А., Маслов О.М., Рязанова С.В., Леонтьєв В.А., Пікалова Л.П., Балашова Л .А. ВИВЧЕННЯ КЛІНІЧНИХ ХАРАКТЕРИСТИК І ремоделювання ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ на тривалий термін СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ реваскуляризації міокарда // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26663 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
