Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Синдром труднощі носового дихання у дітей | # 04/12 | Журнал «Лікуючий лікар»

  1. Синдром труднощі носового дихання у дітей Утруднення носового дихання, або «назальная обструкція»,...
  2. Загальні принципи терапії
  3. хірургічна корекція
  4. Синдром труднощі носового дихання у дітей
  5. Методи обстеження дитини з синдромом хронічного утруднення носового дихання
  6. Загальні принципи терапії
  7. хірургічна корекція
  8. Синдром труднощі носового дихання у дітей
  9. Методи обстеження дитини з синдромом хронічного утруднення носового дихання
  10. Загальні принципи терапії
  11. хірургічна корекція

Синдром труднощі носового дихання у дітей

Утруднення носового дихання, або «назальная обструкція», є провідним синдромом в ринологии Утруднення носового дихання, або «назальная обструкція», є провідним синдромом в ринологии. Незважаючи на різноманіття причин, стереотипність мислення нерідко ставить на перше місце в структурі причин труднощі носового дихання у дітей аденоїди. У той же час перелік захворювань, що супроводжуються закладеністю носа, незмірно ширше (табл. 1).

Хронічне утруднення носового дихання, будучи проявом різних захворювань, може викликати в організмі подібні зміни незалежно від своєї причини. Утруднене носове дихання може розглядатися в контексті діагностики синдрому хропіння, нічного апное, деформації прикусу і лицьового скелета, енурезу, денний гиперсомнии.

Термін «аденоїдне особа» був введений в 1872 р [1] CV Tomes для опису характерних щелепно-лицьових змін, що виникають на тлі хронічної назальної обструкції. До теперішнього часу лікарі-ортодонти рекомендують своїм пацієнтам пройти обстеження у оториноларинголога для виключення ЛОР-патології. У більшості випадків з нормалізацією носового дихання відмічається відновлення деяких змін щелепно-лицьової області. Однак лінійна зв'язок не завжди характерна для медицини, що підкреслював ще Kingsley в 1889 р [2], описавши нормальне формування скелета особи у дитини з важким утрудненням носового дихання. На думку інших авторів, є якась індивідуальна сприйнятливість до назальной обструкції з більшою чутливістю у доліхоцефалів. Можливо, більш коректним терміном, ніж «аденоїдне особа», для опису зовнішніх змін дитини з постійним утрудненням носового дихання є термін «синдром подовженого обличчя», що зустрічається в англомовній літературі як long face syndrome. Останній включає в себе збільшення вертикального розміру нижньої третини особи, типове апатичний вираз і посмішку, готичне небо.

До системних змін, які супроводжують назальний обструкцію, можна віднести легеневе серце - cor pulmonale.

З кінця XIX століття утруднення носового дихання, пов'язане з аденоїдами, трактувалося як причина енурезу, затримки розвитку. Цим фактам можна дати сучасне трактування: після видалення аденоїдів і відновлення носового дихання дитина починала дихати носом, переставав хропіти, рідко хворів, набирав вагу, поліпшувався апетит. Нормальне носове дихання і відсутність апное нормалізували структуру сну і контроль над сечовипусканням. Поліпшення слуху у дітей після аденотомии давало можливість дитині швидко розвиватися.

Різноманіття причин порушення носового дихання і викликаних ним змін вимагають введення алгоритму обстеження дитини з подібними скаргами. Нерідко при обстеженні виявляються захворювання, що не входять в компетенцію оториноларинголога.

Обстеження дитини з утрудненим носовим диханням має на меті не тільки встановити причину ( «рівень ураження»), а й уточнити ступінь обструкції і викликаються пов'язані захворювання і проблеми.

Методи обстеження дитини з синдромом хронічного утруднення носового дихання

1. Анамнез. Детальна розмова і чітко сформульовані питання завжди допоможуть звузити широкий перелік можливих причин назальной обструкції. Перш за все необхідно уточнити, одно- або двостороннє утруднення носового дихання переважає в скаргах. Так, наприклад, при наявності аденоїдів, поліпозу носа, гіпертрофії носових раковин ніс буде дихати погано з двох сторін. Одностороннє утруднення дихання або постійна асиметрія дихання дозволить запідозрити викривлення носової перегородки, чужорідне тіло, новоутворення. Дуже характерно описують пацієнти утруднення носового дихання при вазомоторний риніті - чергування закладеності правої і лівої половини носа і періодичну нормалізацію дихання. Не менш важливі такі подробиці, як наявність сезонного поліпшення носового дихання, погіршення в період цвітіння рослин, збирання кімнати, при контакті з тваринами.

Важливо з'ясувати наявність супутніх симптомів, наприклад, носових кровотеч, характерних для такого новоутворення, як ювенільний ангіофіброма носоглотки.

Розмовляючи з батьками дитини, важливо уточнити сімейний анамнез і наявність алергічних захворювань у родичів. Пасивне куріння, відвідування басейну з хлорованою водою можуть бути причинами хронічного набряку слизової оболонки носових раковин і бути «функціональної», а не анатомічної причиною назальной обструкції. Нерідко батькам і лікаря-педіатра відомі соматичні захворювання дитини, але вони не пов'язують погане носове дихання з ними і лікують їх окремо.

2. Зовнішній огляд. Типове обличчя дитини з утрудненням носового дихання говорить тільки про сам факт наявності обструкції, але ніяк не вказує на причину, якщо, звичайно, це не деформація зовнішнього носа.

3. Передня риноскопія як найбільш доступний метод не завжди дозволяє виявити анатомічні зміни задніх відділів порожнини носа і перегородки носа, зміни латеральної стінки порожнини носа.

4. Задня риноскопія не завжди здійсненна технічно, так як дитина може не дозволити оглядати носоглотковим дзеркалом, введеним через рот, задні відділи порожнини носа і носоглотку. Крім того, навіть у старших дітей може бути підвищений глотковий рефлекс, і огляд не вдається.

5. Не рекомендується проводити пальцеве дослідження носоглотки через високу травматичності методу і низькою інформативності.

6. Метод бічний рентгенографії носоглотки добре зарекомендував себе через відносно високу інформативність і високої доступності на амбулаторному етапі при диференціальної діагностики захворювань носоглотки - аденоїдів.

7. Комп'ютерна томографії придаткових пазух носа дозволяє детально розглянути як саму порожнину носа і носоглотки, так і всі стінки пазух носа і виявити поліпоз, хронічний синусит, новоутворення, пороки розвитку носа і пазух.

8. Ендоскопія, безумовно, є золотим стандартом в діагностиці захворювань дихальних шляхів, що супроводжуються синдромом обструкції носового дихання. У дитини вона здійсненна з моменту народження фіброскоп 2,7 мм. У більш старших дітей використовується також жорстка оптика. До переваг відноситься і можливість відеодокументації.

9. Рінофлоуметрія - кількісна оцінка труднощі носового дихання.

10. Полісомнографія - комплексний метод оцінки порушень дихання під час сну. Особливо актуальний в частині діагностики сонного апное.

11. Огляд лікарів-консультантів - щелепно-лицьового хірурга, ортодонта, педіатра, невролога, алерголога.

12. алерготести (радіоаллергосорбентний тест (RAST), риноцитограмм, дослідження рівня загального і специфічних IgE).

Загальні принципи терапії

Оскільки назальная обструкція не є захворюванням і має безліч причин, то перш за все потрібно визначитися з тактикою - консервативне лікування, операція або поєднане лікування (наприклад, терапія топічні кортикостероїдами в поєднанні з ендоскопічним видаленням поліпів при поліпозно риносинусит). Також слід застерегти від надмірного застосування деконгестантів або судинозвужувальних крапель в ніс, які є симптоматичним засобом і не вирішують проблему в глобальному масштабі. Крім того, іноді спостерігається синдром відміни, «рикошету» після закінчення прийому деконгестантів, і ніс перестає дихати.

Іншими словами, досягти успіху у вирішенні питання нормалізації носового дихання у дитини можна, виходячи з розуміння причини або причин його порушення, комплексно обстежуючи дитину у оториноларинголога і педіатра.

Іригаційна терапія є історично найбільш ранній в застосуванні при захворюваннях носа та пазух. Традиційно застосовується фізіологічний розчин на сучасному етапі може бути замінений більш зручними у використанні комерційними розчинами. Необхідно дотримуватися кількох правил, обумовлених фізіологією носа і миготливого миготливого епітелію порожнини носа. Температура розчинів для промивання порожнини носа повинна відповідати температурі тіла - 36,6 ° С, так як функція війок оптимальна при температурі слизової оболонки носа 28-33 ° С і припиняється при температурі 7-10 ° С. Нормальний рН слизу носа становить 5,5-6,5. Якщо рН більше 6,5, активність війок знижується. Серед позитивних ефектів промивання порожнини носа необхідно відзначити не тільки механічне видалення пилу, алергенів, патогенів, а й позитивне рефлекторний вплив гідротерапії. Найчастіше просте промивання і зволоження слизової оболонки порожнини носа при вазомоторний риніті призводить до поліпшення носового дихання.

Деконгестантів (congestion - закупорка, застій) - група препаратів, що викликають вазоконстрикцію судин слизової оболонки. Механізм дії пов'язаний зі стимуляцією альфа-адреномиметических рецепторів гладкої мускулатури судинної стінки з розвитком оборотного спазму.

Історія застосування даного класу препаратів сягає в далеке минуле. Ще 5000 років тому китайці використовували трави, які містять ефедрин, для лікування нежиті. У 1887 р був виділений алкалоїд ефедрин з трави махуанг, в 1902 р - отримано фенілефрин і в 1941 р - його дериват, нафазолин. Таким чином, менш ніж за 100 років переможний хід крапель, що полегшують носове дихання (табл. 2-4), привело до необхідності попереджати лікарів про те, що, як писав Калі в 1945 р [4], «жоден клас ліків не використовується так широко і не представлений так широко, як судинозвужувальні ».

Сучасні деконгестантів повинні відповідати наступним вимогам: бути ефективними, безпечними і не викликати побічних ефектів. Цим вимогам повністю відповідає Отрівін® - лікарська форма ксилометазоліну з зволожуючими компонентами.

Загальновідомо, що застосування деконгестантов може супроводжуватися сухістю слизової оболонки носа, що знижує її захисні властивості. Тому перспективним є використання тих коштів, які поряд з діючою речовиною містять зволожуючі компоненти.

Отрівін® містить сорбітол, який має властивості зволожувача, нормалізує рівень рідини в слизовій оболонці, не допускаючи її пересихання і роздратування, надає пом'якшувальну дію, і метілгидроксипропілцеллюлоза, яка підсилює зволожуючий ефект за рахунок підвищення в'язкості розчину.

Перевагами препарату Отрівін® є висока ефективність, тривалий (до 10 год) дію, наявність різних форм. Краплі (0,05%) призначаються дітям з грудного віку до 6 років. Застосовуються по 1-2 краплі 2-3 рази на день в кожну ніздрю. Спрей дозований (0,1%) рекомендується використовувати у дорослих і дітей старше 6 років. Застосовується по одному дозованому упорскуванню 2-3 рази на день в кожну ніздрю. До переваг Cпрей відносять рівномірне зрошення слизової оболонки носа, можливість досягати верхніх ділянок носової порожнини, чіткі дозування кількості ліки, економічність.

Одним з найбільш популярних комбінованих деконгестантів є Віброціл®. Завдяки комбінації в ньому альфа-1-блокатора фенілефрину і блокатора Н1-рецепторів диметиндену малеата, Віброціл® забезпечує протинабрякову, судинозвужувальну і протиалергічну дію. Віброціл® не викликає зменшення кровотоку в слизовій оболонці порожнини носа і навколоносових пазух і, отже, в меншій мірі порушує її функції. Завдяки рівню pH, порівнянної з pH слизової оболонки носа, Віброціл® задовольняє основним вимогам фізіологічного лікування. Можливість застосування до 10-14 днів і наявність різних форм (краплі, спрей, гель) робить його зручним для застосування оториноларингології та педіатрами.

Топічні кортикостероїди є потужними протизапальними і протиалергічними засобами, без яких немислима сучасна ринология. Лікування алергічного риніту, поліпозного синуситу базується на застосуванні місцевих препаратів - кортикостероїдів.

хірургічна корекція

Спроба вирішити проблему труднощі носового дихання при наявності анатомічної форми обструкції за допомогою судинозвужувальних засобів призводить до затягування строків вирішення проблеми і погіршує ситуацію появою побічних ефектів від зловживання деконгестантами. В даному випадку хірургічне відновлення порушеного носового дихання є оптимальним. До анатомічних варіантів синдрому назальной обструкції, що вимагає хірургічного рішення, відносяться аденоїди, викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин, пороки розвитку (атрезія хоан), новоутворення (хоанальний поліп, ангіофіброма носоглотки), чужорідні тіла носа (ринолітів). Сучасні ринологічного операції у дітей виконуються під наркозом за допомогою ендоскопічної техніки.

З приводу віку дитини та її співвідношення з операцією аденотомії: чи є оптимум і вікові обмеження? Ні. Вік не може бути показанням або протипоказанням до операцій при скруті носового дихання.

Згідно з повідомленням колег, були успішно прооперовані 24 дитини у віці до 1 року з верифицированной гіпертрофією глоткової мигдалини, обструктивним апное, після виконання ендоскопії носоглотки, полісомнографії, ехокардіографії і рН-метрії. Одужання супроводжувалося зникненням всіх симптомів обструкції [5].

Викривлення носової перегородки довгий час вважалося таким, що підлягає хірургічній корекції у дорослих, успішно оперується вже починаючи з періоду новонародженості, безумовно, за суворими показаннями [6]. Багато в чому успіх операції і якість носового дихання буде залежати від правильного післяопераційного догляду за порожниною носа. Видалення ексудату, корок, зняття післяопераційного набряку в порожнині носа - все це важливі складові лікувального процесу. Одним з найбільш популярних деконгестантів для використання в післяопераційному періоді є Віброціл® в формі гелю. На закінчення слід ще раз підкреслити важливість застосування уніфікованого системного підходу в діагностиці синдрому порушення носового дихання у дітей і індивідуальної диференційованої лікувальної тактики.

література

  1. Tomes С. V. On the developmental origin of the v-shaped contracted maxilla // Tlie Monthly Review of Dental Surgery. 1872 1: 2-5.
  2. Kingsley NW A treatise on oral deformities as a branch of mechanical surgery . D Appleton Co., New York, 1888, p. 10.
  3. Malm L., Anggard A. Vasoconstrictors. Mygind N., Naclerio RM, editors. Allergic and Non-allergic Rhinitis: Clinical Aspects. WB Saunders Co, Philadelphia. 1993. 95-100.
  4. Hartsook JL Mouth breathing as a primary etiologic factor in the production of malocclusion // Journal of Dentistry for Children. 1946 13: 91-94.
  5. Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, Polotsky V., Schneider H., Smith PL Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches // Proceedings of the American Thoracic Society. 2008, 5: 185-192.
  6. Engstrom I., Karlberg P., Klackenberg G., Klackenberg-Larsson I., Lichtenstein H., Svennberg I., Taranger J. Tillvaxtdiagram for langd, vikt och huvudomfang fran fodelsen till 18 ar // Lakartidningen. 1973 70: 2960-2968.

І. А. Тихомирова, доктор медичних наук

Міжнародна клініка «Медем», Санкт-Петербург

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf

Синдром труднощі носового дихання у дітей

Утруднення носового дихання, або «назальная обструкція», є провідним синдромом в ринологии Утруднення носового дихання, або «назальная обструкція», є провідним синдромом в ринологии. Незважаючи на різноманіття причин, стереотипність мислення нерідко ставить на перше місце в структурі причин труднощі носового дихання у дітей аденоїди. У той же час перелік захворювань, що супроводжуються закладеністю носа, незмірно ширше (табл. 1).

Хронічне утруднення носового дихання, будучи проявом різних захворювань, може викликати в організмі подібні зміни незалежно від своєї причини. Утруднене носове дихання може розглядатися в контексті діагностики синдрому хропіння, нічного апное, деформації прикусу і лицьового скелета, енурезу, денний гиперсомнии.

Термін «аденоїдне особа» був введений в 1872 р [1] CV Tomes для опису характерних щелепно-лицьових змін, що виникають на тлі хронічної назальної обструкції. До теперішнього часу лікарі-ортодонти рекомендують своїм пацієнтам пройти обстеження у оториноларинголога для виключення ЛОР-патології. У більшості випадків з нормалізацією носового дихання відмічається відновлення деяких змін щелепно-лицьової області. Однак лінійна зв'язок не завжди характерна для медицини, що підкреслював ще Kingsley в 1889 р [2], описавши нормальне формування скелета особи у дитини з важким утрудненням носового дихання. На думку інших авторів, є якась індивідуальна сприйнятливість до назальной обструкції з більшою чутливістю у доліхоцефалів. Можливо, більш коректним терміном, ніж «аденоїдне особа», для опису зовнішніх змін дитини з постійним утрудненням носового дихання є термін «синдром подовженого обличчя», що зустрічається в англомовній літературі як long face syndrome. Останній включає в себе збільшення вертикального розміру нижньої третини особи, типове апатичний вираз і посмішку, готичне небо.

До системних змін, які супроводжують назальний обструкцію, можна віднести легеневе серце - cor pulmonale.

З кінця XIX століття утруднення носового дихання, пов'язане з аденоїдами, трактувалося як причина енурезу, затримки розвитку. Цим фактам можна дати сучасне трактування: після видалення аденоїдів і відновлення носового дихання дитина починала дихати носом, переставав хропіти, рідко хворів, набирав вагу, поліпшувався апетит. Нормальне носове дихання і відсутність апное нормалізували структуру сну і контроль над сечовипусканням. Поліпшення слуху у дітей після аденотомии давало можливість дитині швидко розвиватися.

Різноманіття причин порушення носового дихання і викликаних ним змін вимагають введення алгоритму обстеження дитини з подібними скаргами. Нерідко при обстеженні виявляються захворювання, що не входять в компетенцію оториноларинголога.

Обстеження дитини з утрудненим носовим диханням має на меті не тільки встановити причину ( «рівень ураження»), а й уточнити ступінь обструкції і викликаються пов'язані захворювання і проблеми.

Методи обстеження дитини з синдромом хронічного утруднення носового дихання

1. Анамнез. Детальна розмова і чітко сформульовані питання завжди допоможуть звузити широкий перелік можливих причин назальной обструкції. Перш за все необхідно уточнити, одно- або двостороннє утруднення носового дихання переважає в скаргах. Так, наприклад, при наявності аденоїдів, поліпозу носа, гіпертрофії носових раковин ніс буде дихати погано з двох сторін. Одностороннє утруднення дихання або постійна асиметрія дихання дозволить запідозрити викривлення носової перегородки, чужорідне тіло, новоутворення. Дуже характерно описують пацієнти утруднення носового дихання при вазомоторний риніті - чергування закладеності правої і лівої половини носа і періодичну нормалізацію дихання. Не менш важливі такі подробиці, як наявність сезонного поліпшення носового дихання, погіршення в період цвітіння рослин, збирання кімнати, при контакті з тваринами.

Важливо з'ясувати наявність супутніх симптомів, наприклад, носових кровотеч, характерних для такого новоутворення, як ювенільний ангіофіброма носоглотки.

Розмовляючи з батьками дитини, важливо уточнити сімейний анамнез і наявність алергічних захворювань у родичів. Пасивне куріння, відвідування басейну з хлорованою водою можуть бути причинами хронічного набряку слизової оболонки носових раковин і бути «функціональної», а не анатомічної причиною назальной обструкції. Нерідко батькам і лікаря-педіатра відомі соматичні захворювання дитини, але вони не пов'язують погане носове дихання з ними і лікують їх окремо.

2. Зовнішній огляд. Типове обличчя дитини з утрудненням носового дихання говорить тільки про сам факт наявності обструкції, але ніяк не вказує на причину, якщо, звичайно, це не деформація зовнішнього носа.

3. Передня риноскопія як найбільш доступний метод не завжди дозволяє виявити анатомічні зміни задніх відділів порожнини носа і перегородки носа, зміни латеральної стінки порожнини носа.

4. Задня риноскопія не завжди здійсненна технічно, так як дитина може не дозволити оглядати носоглотковим дзеркалом, введеним через рот, задні відділи порожнини носа і носоглотку. Крім того, навіть у старших дітей може бути підвищений глотковий рефлекс, і огляд не вдається.

5. Не рекомендується проводити пальцеве дослідження носоглотки через високу травматичності методу і низькою інформативності.

6. Метод бічний рентгенографії носоглотки добре зарекомендував себе через відносно високу інформативність і високої доступності на амбулаторному етапі при диференціальної діагностики захворювань носоглотки - аденоїдів.

7. Комп'ютерна томографії придаткових пазух носа дозволяє детально розглянути як саму порожнину носа і носоглотки, так і всі стінки пазух носа і виявити поліпоз, хронічний синусит, новоутворення, пороки розвитку носа і пазух.

8. Ендоскопія, безумовно, є золотим стандартом в діагностиці захворювань дихальних шляхів, що супроводжуються синдромом обструкції носового дихання. У дитини вона здійсненна з моменту народження фіброскоп 2,7 мм. У більш старших дітей використовується також жорстка оптика. До переваг відноситься і можливість відеодокументації.

9. Рінофлоуметрія - кількісна оцінка труднощі носового дихання.

10. Полісомнографія - комплексний метод оцінки порушень дихання під час сну. Особливо актуальний в частині діагностики сонного апное.

11. Огляд лікарів-консультантів - щелепно-лицьового хірурга, ортодонта, педіатра, невролога, алерголога.

12. алерготести (радіоаллергосорбентний тест (RAST), риноцитограмм, дослідження рівня загального і специфічних IgE).

Загальні принципи терапії

Оскільки назальная обструкція не є захворюванням і має безліч причин, то перш за все потрібно визначитися з тактикою - консервативне лікування, операція або поєднане лікування (наприклад, терапія топічні кортикостероїдами в поєднанні з ендоскопічним видаленням поліпів при поліпозно риносинусит). Також слід застерегти від надмірного застосування деконгестантів або судинозвужувальних крапель в ніс, які є симптоматичним засобом і не вирішують проблему в глобальному масштабі. Крім того, іноді спостерігається синдром відміни, «рикошету» після закінчення прийому деконгестантів, і ніс перестає дихати.

Іншими словами, досягти успіху у вирішенні питання нормалізації носового дихання у дитини можна, виходячи з розуміння причини або причин його порушення, комплексно обстежуючи дитину у оториноларинголога і педіатра.

Іригаційна терапія є історично найбільш ранній в застосуванні при захворюваннях носа та пазух. Традиційно застосовується фізіологічний розчин на сучасному етапі може бути замінений більш зручними у використанні комерційними розчинами. Необхідно дотримуватися кількох правил, обумовлених фізіологією носа і миготливого миготливого епітелію порожнини носа. Температура розчинів для промивання порожнини носа повинна відповідати температурі тіла - 36,6 ° С, так як функція війок оптимальна при температурі слизової оболонки носа 28-33 ° С і припиняється при температурі 7-10 ° С. Нормальний рН слизу носа становить 5,5-6,5. Якщо рН більше 6,5, активність війок знижується. Серед позитивних ефектів промивання порожнини носа необхідно відзначити не тільки механічне видалення пилу, алергенів, патогенів, а й позитивне рефлекторний вплив гідротерапії. Найчастіше просте промивання і зволоження слизової оболонки порожнини носа при вазомоторний риніті призводить до поліпшення носового дихання.

Деконгестантів (congestion - закупорка, застій) - група препаратів, що викликають вазоконстрикцію судин слизової оболонки. Механізм дії пов'язаний зі стимуляцією альфа-адреномиметических рецепторів гладкої мускулатури судинної стінки з розвитком оборотного спазму.

Історія застосування даного класу препаратів сягає в далеке минуле. Ще 5000 років тому китайці використовували трави, які містять ефедрин, для лікування нежиті. У 1887 р був виділений алкалоїд ефедрин з трави махуанг, в 1902 р - отримано фенілефрин і в 1941 р - його дериват, нафазолин. Таким чином, менш ніж за 100 років переможний хід крапель, що полегшують носове дихання (табл. 2-4), привело до необхідності попереджати лікарів про те, що, як писав Калі в 1945 р [4], «жоден клас ліків не використовується так широко і не представлений так широко, як судинозвужувальні ».

Сучасні деконгестантів повинні відповідати наступним вимогам: бути ефективними, безпечними і не викликати побічних ефектів. Цим вимогам повністю відповідає Отрівін® - лікарська форма ксилометазоліну з зволожуючими компонентами.

Загальновідомо, що застосування деконгестантов може супроводжуватися сухістю слизової оболонки носа, що знижує її захисні властивості. Тому перспективним є використання тих коштів, які поряд з діючою речовиною містять зволожуючі компоненти.

Отрівін® містить сорбітол, який має властивості зволожувача, нормалізує рівень рідини в слизовій оболонці, не допускаючи її пересихання і роздратування, надає пом'якшувальну дію, і метілгидроксипропілцеллюлоза, яка підсилює зволожуючий ефект за рахунок підвищення в'язкості розчину.

Перевагами препарату Отрівін® є висока ефективність, тривалий (до 10 год) дію, наявність різних форм. Краплі (0,05%) призначаються дітям з грудного віку до 6 років. Застосовуються по 1-2 краплі 2-3 рази на день в кожну ніздрю. Спрей дозований (0,1%) рекомендується використовувати у дорослих і дітей старше 6 років. Застосовується по одному дозованому упорскуванню 2-3 рази на день в кожну ніздрю. До переваг Cпрей відносять рівномірне зрошення слизової оболонки носа, можливість досягати верхніх ділянок носової порожнини, чіткі дозування кількості ліки, економічність.

Одним з найбільш популярних комбінованих деконгестантів є Віброціл®. Завдяки комбінації в ньому альфа-1-блокатора фенілефрину і блокатора Н1-рецепторів диметиндену малеата, Віброціл® забезпечує протинабрякову, судинозвужувальну і протиалергічну дію. Віброціл® не викликає зменшення кровотоку в слизовій оболонці порожнини носа і навколоносових пазух і, отже, в меншій мірі порушує її функції. Завдяки рівню pH, порівнянної з pH слизової оболонки носа, Віброціл® задовольняє основним вимогам фізіологічного лікування. Можливість застосування до 10-14 днів і наявність різних форм (краплі, спрей, гель) робить його зручним для застосування оториноларингології та педіатрами.

Топічні кортикостероїди є потужними протизапальними і протиалергічними засобами, без яких немислима сучасна ринология. Лікування алергічного риніту, поліпозного синуситу базується на застосуванні місцевих препаратів - кортикостероїдів.

хірургічна корекція

Спроба вирішити проблему труднощі носового дихання при наявності анатомічної форми обструкції за допомогою судинозвужувальних засобів призводить до затягування строків вирішення проблеми і погіршує ситуацію появою побічних ефектів від зловживання деконгестантами. В даному випадку хірургічне відновлення порушеного носового дихання є оптимальним. До анатомічних варіантів синдрому назальной обструкції, що вимагає хірургічного рішення, відносяться аденоїди, викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин, пороки розвитку (атрезія хоан), новоутворення (хоанальний поліп, ангіофіброма носоглотки), чужорідні тіла носа (ринолітів). Сучасні ринологічного операції у дітей виконуються під наркозом за допомогою ендоскопічної техніки.

З приводу віку дитини та її співвідношення з операцією аденотомії: чи є оптимум і вікові обмеження? Ні. Вік не може бути показанням або протипоказанням до операцій при скруті носового дихання.

Згідно з повідомленням колег, були успішно прооперовані 24 дитини у віці до 1 року з верифицированной гіпертрофією глоткової мигдалини, обструктивним апное, після виконання ендоскопії носоглотки, полісомнографії, ехокардіографії і рН-метрії. Одужання супроводжувалося зникненням всіх симптомів обструкції [5].

Викривлення носової перегородки довгий час вважалося таким, що підлягає хірургічній корекції у дорослих, успішно оперується вже починаючи з періоду новонародженості, безумовно, за суворими показаннями [6]. Багато в чому успіх операції і якість носового дихання буде залежати від правильного післяопераційного догляду за порожниною носа. Видалення ексудату, корок, зняття післяопераційного набряку в порожнині носа - все це важливі складові лікувального процесу. Одним з найбільш популярних деконгестантів для використання в післяопераційному періоді є Віброціл® в формі гелю. На закінчення слід ще раз підкреслити важливість застосування уніфікованого системного підходу в діагностиці синдрому порушення носового дихання у дітей і індивідуальної диференційованої лікувальної тактики.

література

  1. Tomes С. V. On the developmental origin of the v-shaped contracted maxilla // Tlie Monthly Review of Dental Surgery. 1872 1: 2-5.
  2. Kingsley NW A treatise on oral deformities as a branch of mechanical surgery . D Appleton Co., New York, 1888, p. 10.
  3. Malm L., Anggard A. Vasoconstrictors. Mygind N., Naclerio RM, editors. Allergic and Non-allergic Rhinitis: Clinical Aspects. WB Saunders Co, Philadelphia. 1993. 95-100.
  4. Hartsook JL Mouth breathing as a primary etiologic factor in the production of malocclusion // Journal of Dentistry for Children. 1946 13: 91-94.
  5. Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, Polotsky V., Schneider H., Smith PL Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches // Proceedings of the American Thoracic Society. 2008, 5: 185-192.
  6. Engstrom I., Karlberg P., Klackenberg G., Klackenberg-Larsson I., Lichtenstein H., Svennberg I., Taranger J. Tillvaxtdiagram for langd, vikt och huvudomfang fran fodelsen till 18 ar // Lakartidningen. 1973 70: 2960-2968.

І. А. Тихомирова, доктор медичних наук

Міжнародна клініка «Медем», Санкт-Петербург

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf

Синдром труднощі носового дихання у дітей

Утруднення носового дихання, або «назальная обструкція», є провідним синдромом в ринологии Утруднення носового дихання, або «назальная обструкція», є провідним синдромом в ринологии. Незважаючи на різноманіття причин, стереотипність мислення нерідко ставить на перше місце в структурі причин труднощі носового дихання у дітей аденоїди. У той же час перелік захворювань, що супроводжуються закладеністю носа, незмірно ширше (табл. 1).

Хронічне утруднення носового дихання, будучи проявом різних захворювань, може викликати в організмі подібні зміни незалежно від своєї причини. Утруднене носове дихання може розглядатися в контексті діагностики синдрому хропіння, нічного апное, деформації прикусу і лицьового скелета, енурезу, денний гиперсомнии.

Термін «аденоїдне особа» був введений в 1872 р [1] CV Tomes для опису характерних щелепно-лицьових змін, що виникають на тлі хронічної назальної обструкції. До теперішнього часу лікарі-ортодонти рекомендують своїм пацієнтам пройти обстеження у оториноларинголога для виключення ЛОР-патології. У більшості випадків з нормалізацією носового дихання відмічається відновлення деяких змін щелепно-лицьової області. Однак лінійна зв'язок не завжди характерна для медицини, що підкреслював ще Kingsley в 1889 р [2], описавши нормальне формування скелета особи у дитини з важким утрудненням носового дихання. На думку інших авторів, є якась індивідуальна сприйнятливість до назальной обструкції з більшою чутливістю у доліхоцефалів. Можливо, більш коректним терміном, ніж «аденоїдне особа», для опису зовнішніх змін дитини з постійним утрудненням носового дихання є термін «синдром подовженого обличчя», що зустрічається в англомовній літературі як long face syndrome. Останній включає в себе збільшення вертикального розміру нижньої третини особи, типове апатичний вираз і посмішку, готичне небо.

До системних змін, які супроводжують назальний обструкцію, можна віднести легеневе серце - cor pulmonale.

З кінця XIX століття утруднення носового дихання, пов'язане з аденоїдами, трактувалося як причина енурезу, затримки розвитку. Цим фактам можна дати сучасне трактування: після видалення аденоїдів і відновлення носового дихання дитина починала дихати носом, переставав хропіти, рідко хворів, набирав вагу, поліпшувався апетит. Нормальне носове дихання і відсутність апное нормалізували структуру сну і контроль над сечовипусканням. Поліпшення слуху у дітей після аденотомии давало можливість дитині швидко розвиватися.

Різноманіття причин порушення носового дихання і викликаних ним змін вимагають введення алгоритму обстеження дитини з подібними скаргами. Нерідко при обстеженні виявляються захворювання, що не входять в компетенцію оториноларинголога.

Обстеження дитини з утрудненим носовим диханням має на меті не тільки встановити причину ( «рівень ураження»), а й уточнити ступінь обструкції і викликаються пов'язані захворювання і проблеми.

Методи обстеження дитини з синдромом хронічного утруднення носового дихання

1. Анамнез. Детальна розмова і чітко сформульовані питання завжди допоможуть звузити широкий перелік можливих причин назальной обструкції. Перш за все необхідно уточнити, одно- або двостороннє утруднення носового дихання переважає в скаргах. Так, наприклад, при наявності аденоїдів, поліпозу носа, гіпертрофії носових раковин ніс буде дихати погано з двох сторін. Одностороннє утруднення дихання або постійна асиметрія дихання дозволить запідозрити викривлення носової перегородки, чужорідне тіло, новоутворення. Дуже характерно описують пацієнти утруднення носового дихання при вазомоторний риніті - чергування закладеності правої і лівої половини носа і періодичну нормалізацію дихання. Не менш важливі такі подробиці, як наявність сезонного поліпшення носового дихання, погіршення в період цвітіння рослин, збирання кімнати, при контакті з тваринами.

Важливо з'ясувати наявність супутніх симптомів, наприклад, носових кровотеч, характерних для такого новоутворення, як ювенільний ангіофіброма носоглотки.

Розмовляючи з батьками дитини, важливо уточнити сімейний анамнез і наявність алергічних захворювань у родичів. Пасивне куріння, відвідування басейну з хлорованою водою можуть бути причинами хронічного набряку слизової оболонки носових раковин і бути «функціональної», а не анатомічної причиною назальной обструкції. Нерідко батькам і лікаря-педіатра відомі соматичні захворювання дитини, але вони не пов'язують погане носове дихання з ними і лікують їх окремо.

2. Зовнішній огляд. Типове обличчя дитини з утрудненням носового дихання говорить тільки про сам факт наявності обструкції, але ніяк не вказує на причину, якщо, звичайно, це не деформація зовнішнього носа.

3. Передня риноскопія як найбільш доступний метод не завжди дозволяє виявити анатомічні зміни задніх відділів порожнини носа і перегородки носа, зміни латеральної стінки порожнини носа.

4. Задня риноскопія не завжди здійсненна технічно, так як дитина може не дозволити оглядати носоглотковим дзеркалом, введеним через рот, задні відділи порожнини носа і носоглотку. Крім того, навіть у старших дітей може бути підвищений глотковий рефлекс, і огляд не вдається.

5. Не рекомендується проводити пальцеве дослідження носоглотки через високу травматичності методу і низькою інформативності.

6. Метод бічний рентгенографії носоглотки добре зарекомендував себе через відносно високу інформативність і високої доступності на амбулаторному етапі при диференціальної діагностики захворювань носоглотки - аденоїдів.

7. Комп'ютерна томографії придаткових пазух носа дозволяє детально розглянути як саму порожнину носа і носоглотки, так і всі стінки пазух носа і виявити поліпоз, хронічний синусит, новоутворення, пороки розвитку носа і пазух.

8. Ендоскопія, безумовно, є золотим стандартом в діагностиці захворювань дихальних шляхів, що супроводжуються синдромом обструкції носового дихання. У дитини вона здійсненна з моменту народження фіброскоп 2,7 мм. У більш старших дітей використовується також жорстка оптика. До переваг відноситься і можливість відеодокументації.

9. Рінофлоуметрія - кількісна оцінка труднощі носового дихання.

10. Полісомнографія - комплексний метод оцінки порушень дихання під час сну. Особливо актуальний в частині діагностики сонного апное.

11. Огляд лікарів-консультантів - щелепно-лицьового хірурга, ортодонта, педіатра, невролога, алерголога.

12. алерготести (радіоаллергосорбентний тест (RAST), риноцитограмм, дослідження рівня загального і специфічних IgE).

Загальні принципи терапії

Оскільки назальная обструкція не є захворюванням і має безліч причин, то перш за все потрібно визначитися з тактикою - консервативне лікування, операція або поєднане лікування (наприклад, терапія топічні кортикостероїдами в поєднанні з ендоскопічним видаленням поліпів при поліпозно риносинусит). Також слід застерегти від надмірного застосування деконгестантів або судинозвужувальних крапель в ніс, які є симптоматичним засобом і не вирішують проблему в глобальному масштабі. Крім того, іноді спостерігається синдром відміни, «рикошету» після закінчення прийому деконгестантів, і ніс перестає дихати.

Іншими словами, досягти успіху у вирішенні питання нормалізації носового дихання у дитини можна, виходячи з розуміння причини або причин його порушення, комплексно обстежуючи дитину у оториноларинголога і педіатра.

Іригаційна терапія є історично найбільш ранній в застосуванні при захворюваннях носа та пазух. Традиційно застосовується фізіологічний розчин на сучасному етапі може бути замінений більш зручними у використанні комерційними розчинами. Необхідно дотримуватися кількох правил, обумовлених фізіологією носа і миготливого миготливого епітелію порожнини носа. Температура розчинів для промивання порожнини носа повинна відповідати температурі тіла - 36,6 ° С, так як функція війок оптимальна при температурі слизової оболонки носа 28-33 ° С і припиняється при температурі 7-10 ° С. Нормальний рН слизу носа становить 5,5-6,5. Якщо рН більше 6,5, активність війок знижується. Серед позитивних ефектів промивання порожнини носа необхідно відзначити не тільки механічне видалення пилу, алергенів, патогенів, а й позитивне рефлекторний вплив гідротерапії. Найчастіше просте промивання і зволоження слизової оболонки порожнини носа при вазомоторний риніті призводить до поліпшення носового дихання.

Деконгестантів (congestion - закупорка, застій) - група препаратів, що викликають вазоконстрикцію судин слизової оболонки. Механізм дії пов'язаний зі стимуляцією альфа-адреномиметических рецепторів гладкої мускулатури судинної стінки з розвитком оборотного спазму.

Історія застосування даного класу препаратів сягає в далеке минуле. Ще 5000 років тому китайці використовували трави, які містять ефедрин, для лікування нежиті. У 1887 р був виділений алкалоїд ефедрин з трави махуанг, в 1902 р - отримано фенілефрин і в 1941 р - його дериват, нафазолин. Таким чином, менш ніж за 100 років переможний хід крапель, що полегшують носове дихання (табл. 2-4), привело до необхідності попереджати лікарів про те, що, як писав Калі в 1945 р [4], «жоден клас ліків не використовується так широко і не представлений так широко, як судинозвужувальні ».

Сучасні деконгестантів повинні відповідати наступним вимогам: бути ефективними, безпечними і не викликати побічних ефектів. Цим вимогам повністю відповідає Отрівін® - лікарська форма ксилометазоліну з зволожуючими компонентами.

Загальновідомо, що застосування деконгестантов може супроводжуватися сухістю слизової оболонки носа, що знижує її захисні властивості. Тому перспективним є використання тих коштів, які поряд з діючою речовиною містять зволожуючі компоненти.

Отрівін® містить сорбітол, який має властивості зволожувача, нормалізує рівень рідини в слизовій оболонці, не допускаючи її пересихання і роздратування, надає пом'якшувальну дію, і метілгидроксипропілцеллюлоза, яка підсилює зволожуючий ефект за рахунок підвищення в'язкості розчину.

Перевагами препарату Отрівін® є висока ефективність, тривалий (до 10 год) дію, наявність різних форм. Краплі (0,05%) призначаються дітям з грудного віку до 6 років. Застосовуються по 1-2 краплі 2-3 рази на день в кожну ніздрю. Спрей дозований (0,1%) рекомендується використовувати у дорослих і дітей старше 6 років. Застосовується по одному дозованому упорскуванню 2-3 рази на день в кожну ніздрю. До переваг Cпрей відносять рівномірне зрошення слизової оболонки носа, можливість досягати верхніх ділянок носової порожнини, чіткі дозування кількості ліки, економічність.

Одним з найбільш популярних комбінованих деконгестантів є Віброціл®. Завдяки комбінації в ньому альфа-1-блокатора фенілефрину і блокатора Н1-рецепторів диметиндену малеата, Віброціл® забезпечує протинабрякову, судинозвужувальну і протиалергічну дію. Віброціл® не викликає зменшення кровотоку в слизовій оболонці порожнини носа і навколоносових пазух і, отже, в меншій мірі порушує її функції. Завдяки рівню pH, порівнянної з pH слизової оболонки носа, Віброціл® задовольняє основним вимогам фізіологічного лікування. Можливість застосування до 10-14 днів і наявність різних форм (краплі, спрей, гель) робить його зручним для застосування оториноларингології та педіатрами.

Топічні кортикостероїди є потужними протизапальними і протиалергічними засобами, без яких немислима сучасна ринология. Лікування алергічного риніту, поліпозного синуситу базується на застосуванні місцевих препаратів - кортикостероїдів.

хірургічна корекція

Спроба вирішити проблему труднощі носового дихання при наявності анатомічної форми обструкції за допомогою судинозвужувальних засобів призводить до затягування строків вирішення проблеми і погіршує ситуацію появою побічних ефектів від зловживання деконгестантами. В даному випадку хірургічне відновлення порушеного носового дихання є оптимальним. До анатомічних варіантів синдрому назальной обструкції, що вимагає хірургічного рішення, відносяться аденоїди, викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин, пороки розвитку (атрезія хоан), новоутворення (хоанальний поліп, ангіофіброма носоглотки), чужорідні тіла носа (ринолітів). Сучасні ринологічного операції у дітей виконуються під наркозом за допомогою ендоскопічної техніки.

З приводу віку дитини та її співвідношення з операцією аденотомії: чи є оптимум і вікові обмеження? Ні. Вік не може бути показанням або протипоказанням до операцій при скруті носового дихання.

Згідно з повідомленням колег, були успішно прооперовані 24 дитини у віці до 1 року з верифицированной гіпертрофією глоткової мигдалини, обструктивним апное, після виконання ендоскопії носоглотки, полісомнографії, ехокардіографії і рН-метрії. Одужання супроводжувалося зникненням всіх симптомів обструкції [5].

Викривлення носової перегородки довгий час вважалося таким, що підлягає хірургічній корекції у дорослих, успішно оперується вже починаючи з періоду новонародженості, безумовно, за суворими показаннями [6]. Багато в чому успіх операції і якість носового дихання буде залежати від правильного післяопераційного догляду за порожниною носа. Видалення ексудату, корок, зняття післяопераційного набряку в порожнині носа - все це важливі складові лікувального процесу. Одним з найбільш популярних деконгестантів для використання в післяопераційному періоді є Віброціл® в формі гелю. На закінчення слід ще раз підкреслити важливість застосування уніфікованого системного підходу в діагностиці синдрому порушення носового дихання у дітей і індивідуальної диференційованої лікувальної тактики.

література

  1. Tomes С. V. On the developmental origin of the v-shaped contracted maxilla // Tlie Monthly Review of Dental Surgery. 1872 1: 2-5.
  2. Kingsley NW A treatise on oral deformities as a branch of mechanical surgery . D Appleton Co., New York, 1888, p. 10.
  3. Malm L., Anggard A. Vasoconstrictors. Mygind N., Naclerio RM, editors. Allergic and Non-allergic Rhinitis: Clinical Aspects. WB Saunders Co, Philadelphia. 1993. 95-100.
  4. Hartsook JL Mouth breathing as a primary etiologic factor in the production of malocclusion // Journal of Dentistry for Children. 1946 13: 91-94.
  5. Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, Polotsky V., Schneider H., Smith PL Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches // Proceedings of the American Thoracic Society. 2008, 5: 185-192.
  6. Engstrom I., Karlberg P., Klackenberg G., Klackenberg-Larsson I., Lichtenstein H., Svennberg I., Taranger J. Tillvaxtdiagram for langd, vikt och huvudomfang fran fodelsen till 18 ar // Lakartidningen. 1973 70: 2960-2968.

І. А. Тихомирова, доктор медичних наук

Міжнародна клініка «Медем», Санкт-Петербург

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf

З приводу віку дитини та її співвідношення з операцією аденотомії: чи є оптимум і вікові обмеження?
З приводу віку дитини та її співвідношення з операцією аденотомії: чи є оптимум і вікові обмеження?
З приводу віку дитини та її співвідношення з операцією аденотомії: чи є оптимум і вікові обмеження?

  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали