Гіпертиреоз при вагітності

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми гіпертиреозу при вагітності
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування гіпертиреозу при вагітності
9. Прогноз і профілактика

Гіпертиреоз при вагітності - це підвищення вмісту тиреоїдних гормонів, що виникло до зачаття або пов'язане з гестації. Виявляється слабкістю, стомлюваністю, пітливістю, нудотою, блювотою, посиленням апетиту, почастішанням дефекації, дратівливістю, безсонням, тремором рук, відчуттям серцебиття, у частини пацієнток - збільшенням щитовидної залози, екзофтальм, инфильтративной дерматопатія нижніх кінцівок. Діагностується на підставі даних аналізів про зміст Т3, Т4, ТТГ. Для лікування застосовують тиреостатики, β-блокатори, при резистентності перебігу виконують двосторонню субтотальную резекцію щитовидної залози.

Загальні відомості

За даними досліджень в сфері ендокринології, поширеність гіпертиреозу досягає 1%, більше ніж в половині випадків розлад протікає субклінічні. Частота тиреотоксикозу при гестації становить 0,05-0,4%. У 85-90% розлад виникає до початку вагітності і обумовлено базедової хворобою. Однак у деяких жінок гіпертиреоз є гестаційним, формується або в першому триместрі в результаті компенсаторної гормональної перебудови організму, або після пологів через розвиток аутоімунних процесів. Актуальність своєчасного виявлення патології пов'язана з високим ризиком ускладнень при важкому перебігу тиреотоксикозу.

причини

Існує кілька груп патологічних станів, які проявляються посиленим синтезом і виділенням гормонів щитовидної залози у вагітних. Лише у 8-10% пацієнток гіпертиреоз пов'язаний з фізіологічними процесами, що відбуваються при гестації і після пологів. В інших випадках рівень тироксину і трийодтироніну підвищується внаслідок захворювань, що виникли до вагітності. Основними етіологічними факторами є:

• Гіперстимуляція рецепторів тиреотропіну. Щитовидна залоза виробляє надмірну кількість гормонів при тіреотропіномах - аденомах гіпофіза, які секретують ТТГ, стимулюючу дію аутоімунних комплексів при базедової хвороби , Підвищенні чутливості тиреотропного рецепторів внаслідок мутацій при токсичному многоузловом зобі або солітарних вузлі. На 8-14 тижнях вагітності синтез гормонів потенціює хоріонічний гонадотропін, схожий по будові з тиреотропіном.
• Деструкція щитовидної залози. При підгострому гранулематозному тиреоїдиті, тиреоїдиті Хашимото, післяпологовому аутоімунному тиреоїдиті , Що виникає у частини жінок в перші місяці після пологів, тиреоїдна тканина руйнується, а що містяться в ній гормони потрапляють в кров. На початкових стадіях запалення розвивається гіпертиреоз, який в подальшому може змінитися на гіпотиреоз. Аналогічні процеси можливі при призначенні α-інтерферону, аміодарону, в деяких випадках - препаратів літію.
• Високий рівень йоду в крові. Іноді гіпертиреоз спостерігається на тлі посилення активності функціонально автономних ділянок щитовидної залози, що використовують надлишок йоду для виробництва гормонів. Зазвичай стан є транзиторним і нормалізується після виведення мікроелемента з організму. Його причинами можуть стати прийом йодистих препаратів (кордарона, відхаркувальних засобів), променеві дослідження з йодвмістким контрастом, рідше - вживання багатим йодом продуктів.

Вкрай рідко гіпертиреоз під час вагітності провокується легеневими метастазами фолікулярного раку щитовидної залози і яїчниковимі тератомами , Що містять в достатній кількості тиреоїдну тканину. Виникнення транзиторного медикаментозного тиреотоксикозу можливо після випадкового або навмисного прийому тиреоїдних гормонів в підвищеному дозуванні.

патогенез

Ключовим моментом у розвитку гіпертиреозу є посилення секретирующие функції ТТГ-чутливих або функціонально автономних клітин щитовидної залози або вихід гормонів зі зруйнованої тиреоїдної тканини. Виникнення або посилення цих процесів сприяють зміни, що відбуваються при гестації. На початку вагітності активність залози фізіологічно підвищується, що пов'язано з важливістю тиреоїдних гормонів для нормального функціонування жовтого тіла, що зберігає вагітність на ранніх термінах. Естрогени, рівень яких поступово наростає, потенціюють вироблення в печінці ТЗГ (ТСГ).

Компенсаторне посилення синтезу тиреотропіну сприяє підтримці нормального рівня біологічно активних вільних фракцій тиреоїдних гормонів при збільшенні їх загального змісту. Оскільки щитовидна залоза плоду починає секретувати гормони тільки з 12-го тижня вагітності, в 1-му триместрі потреби дитини в і тироксину задовольняються за рахунок їх тимчасової гіперпродукції в організмі вагітної під дією ХГЧ. Імунна перебудова після пологів може супроводжуватися утворенням антитіл до тиреоїдної тканини і розвитком транзиторного запалення з ознаками гіпертиреозу, який згодом часто змінюється зниженням функції щитовидної залози.

Класифікація

Гіпертиреоз при вагітності систематизується з урахуванням тих же критеріїв, що і поза гестаційного періоду, - етіологічного фактора і вираженості клінічних проявів. З причин розрізняють первинний тиреотоксикоз, обумовлений гіперпродукцією тиреоїдних гормонів щитовидною залозою, вторинний, що виник на тлі гіпофізарних порушень, і третинний, спровокований гипоталамической дисфункцією. Окремо виділяють варіанти розлади, які викликані секреторною активністю тиреоїдної тканини поза щитовидної залози, пов'язані з її деструкцією або передозуванням гормональних препаратів. Залежно від вираженості виділяють наступні варіанти гіпертиреозу:

• Субклінічний. Протікає безсимптомно. При кілька зниженому рівні тиреотропіну відзначається нормальний вміст тироксину. Ризик акушерських та екстрагенітальних ускладнень мінімальний.
• Маніфестний. Спостерігається характерна клінічна картина. Виявляється значне зниження концентрації тиреотропного гормону і підвищення рівня тироксину. Зростає ймовірність ускладнень вагітності.
• Ускладнений. Тиреоїдні гормони токсично впливають на організм. розвивається миготлива аритмія , Дистрофія паренхіматозних органів, надниркових залоз, серцева недостатність, інші небезпечні для життя розлади.

Симптоми гіпертиреозу при вагітності

Клінічна симптоматика тиреотоксикозу зазвичай не залежить викликали його причин. При латентному перебігу гіпертиреозу можуть визначатися симптоми, які свідчать про прискорення обміну речовин, - недостатня прибавка у вазі, ніжна шкіра, посилене потовиділення, швидка стомлюваність, м'язова слабкість. При маніфестному перебігу вагітні скаржаться на непереносимість тепла, нудоту, блювоту, посилення апетиту, почастішання позивів до дефекації, безсоння , Тремтіння пальців рук, відчуття серцебиття в прекардиальной області, шиї, голові, черевної порожнини. У деяких пацієнток спостерігається субфебрилітет.

Жінка виглядає метушливої, образливою, дратівливою, плаксивою. При дифузійної гіперплазії тиреоїдної тканини стає помітним потовщення нижньої частини шиї. Іноді в області щитовидної залози визначаються вузлуваті освіти. Характерними ознаками гіпертиреозу при хворобі Грейвса є інфільтративна офтальмопатія і дерматопатія. У 60% вагітних з токсичним зобом виникають болі в очних ямках, сльозотеча, почервоніння кон'юнктиви, склер, світлобоязнь, витрішкуватість ( екзофтальм ), Двоїння при розгляданні предметів. Тиреоїдна дерматопатія проявляється сверблячкою, почервонінням передньої поверхні гомілок, утворенням вузлів, великих незапальних інфільтратів. Рідше уражається шкіра пальців ніг.

ускладнення

При транзиторном гіпертиреозі, що виникає в I триместрі, частіше виявляється ранній токсикоз з нестримною блювотою вагітних. За спостереженнями фахівців в сфері акушерства , Ускладнений перебіг гестації зазвичай виявляється у пацієнток, які страждають токсичним зобом. Значне підвищення концентрації тиреоїдних гормонів впливає на процеси імплантації та порушує ембріогенез, що призводить до спонтанного викидня. При тиреотоксикозі зростає ризик передчасних пологів , Мертвонародження, гестозів з вираженим гіпертензивним синдромом, відшарування плаценти , Коагулопатіческім кровотеч. Перебіг захворювання може ускладнитися тереотоксичним кризом, серцевою недостатністю.

На тлі характерних для гіпертиреозу порушень серцево-судинної діяльності частіше формується фетоплацентарна недостатність , Яка веде до затримці розвитку плода . Токсична дія тиреоїдних гормонів підвищує ймовірність анатомічних аномалій розвитку, в тому числі несумісних з життям. У 2-3% вагітних з гіпертиреозом трансплацентарний перехід аутоантитіл до тиреотропним рецепторів сприяє виникненню внутрішньоутробного і неонатального тиреотоксикозу з гіпотрофією плода , Підвищеним нервово-м'язової збудливістю, порушеннями психомоторного розвитку новонародженої.

діагностика

При наявності анамнестичних відомостей про захворювання щитовидної залози з підвищенням її секреторної активності постановка діагнозу не представляє труднощів. При підозрі на розвиток або маніфестацію тиреотоксикозу в період гестації призначають аналізи для виявлення гормонального дисбалансу. Лабораторними маркерами гіпертиреозу при вагітності є:

• Зміст тиреоїдних гормонів. У пацієнток з субклінічним перебігом показник може залишатися нормальним. При маніфестації захворювання концентрація трийодтироніну (Т3) і тироксину (Т4), особливо вільних форм, підвищується.
• Рівень тиреотропіну. Зміст ТТГ знижується як при субклінічному, так і при маніфестному первинному гіпертиреозі. Таке порушення пов'язане з Супресивна дією тиреоїдних гормонів, які циркулюють в крові вагітної.
• Визначення АТ рТТГ. Специфічні імуноглобуліни вступають у взаємодію з рецепторами тиреоїдної тканини, стимулюючи її секреторну функцію. Виявлення антитіл служить маркером аутоімунного ураження щитовидної залози.

Для уточнення причин тиреотоксикозу додатково оцінюють рівень ТЗГ, виконують тест погашених тиреоїдних гормонів, проводять УЗД і доплерографію щитовидної залози . Радіаційні методи досліджень при вагітності не рекомендовані через можливе шкідливого впливу на плід. Важливим завданням обстеження є диференціальна діагностика між транзиторним гестаційним гіпертиреоз і підвищенням рівня тиреоїдних гормонів внаслідок пошкодження тканин щитовидної залози або інших причин. Крім акушера-гінеколога і ендокринолога пацієнтку за показаннями консультують нейрохірург, онколог, імунолог, токсиколог, кардіолог, офтальмолог, дерматолог.

Лікування гіпертиреозу при вагітності

Жінкам з транзиторним субклиническим тиреотоксикозом рекомендується динамічний моніторинг з регулярним лабораторним контролем. Призначення активних методів лікування виправдане при маніфестному і ускладненому перебігу захворювання. При терапевтично резистентном гіпертиреозі здійснюють штучне переривання вагітності за медичними показаннями на терміні до 12 тижнів. Вибір препаратів для лікування тиреотоксикозу визначається причинами, що викликали розлад. Основною складністю терапії є неможливість застосування засобів, що містять радіоактивний йод, в період вагітності. При дифузному токсичному зобі, який найчастіше виявляється при підвищеному вмісті Т3 і Т4 у вагітних, призначають:

• Антитиреоїдні препарати. За рахунок блокування тиреоїдної пероксидази тиреостатики запобігають органіфікацію йодидов і конденсацію йодтірозінов, пригнічують периферичну конверсію тироксину в трийодтиронін. Дозволяють швидко покращити стан у 20-50% пацієнток.
• β-блокатори. Показані для усунення ефектів адренергической стимуляції, що виникла на тлі гіпертиреозу. Ефективно зменшують тремор рук, тахікардію , Порушення ритму, емоційні розлади, непереносимість тепла, послаблення стільця, проксимальную міопатію .
• Препарати йоду. При вагітності застосовуються рідко через можливі токсичних ефектів (кон'юнктивіту, висипу, запалення слинних залоз). Дають можливість швидко пригнічувати виділення тиреоїдних гормонів і органіфікацію йоду. рекомендуються при тіреотоксіческіх кризах і для передопераційної підготовки.

Зазвичай медикаментозна терапія проводиться в 1 триместрі, коли протягом базедової хвороби ускладнюється фізіологічними змінами при вагітності. Пацієнткам з важким гіпертиреоз, непереносимістю тиреостатиков, неефективністю консервативного лікування, здавленням зобом сусідніх органів, підозрою на рак щитовидної залози потрібна операція. Втручання проводиться у 2 триместрі, коли ризик самовільного аборту мінімальний. Обсяг резекції визначається тяжкістю розлади. Як правило, виконується двостороння субтотальная струмектомія .

Кращим методом розродження є природні пологи на фоні еутиреозу з адекватною аналгезії, моніторингом стану плода та гемодинамічних показників. Зазвичай родовий процес протікає швидко, його тривалість у первісток не перевищує 10 годин. Кесарів розтин здійснюється за наявності акушерських показань (неправильного положення плода, вузького таза, обвиття пуповиною, передлежанняплаценти і ін.). При загостренні гіпертиреозу в післяпологовому періоді рекомендується придушення лактації та призначення тиреостатичних препаратів.

Прогноз і профілактика

Своєчасна діагностика гіпертиреозу і підбір адекватної схеми лікування дозволяє більшості пацієнток нормально виносити вагітність. З 24-28 тижні вираженість розлади знижується, можливе настання спонтанної ремісії захворювання щитовидної залози. Вагітність у жінок з патологіями, що супроводжуються тиреотоксикозом, повинна плануватися з урахуванням рекомендацій ендокринолога. Оптимальним часом зачаття є період стійкої ремісії з еутиреозу через 3 і більше місяця після закінчення медикаментозного лікування. З профілактичною метою показана рання постановка на облік в жіночій консультації.