Гінекологічні аналізи на інфекції

Ви прийшли до гінеколога зі скаргами на виділення. Для того, щоб визначити збудника інфекції і вибрати правильне лікування, лікар призначає аналізи. Які і в якій послідовності?

1. Бактериоскопия ( мазок на флору ). Береться після вставляння вагінального дзеркала, під контролем ока, за допомогою одноразового шпателя (пластмасової палички з розширеним кінцем). Якщо Ви подбали про себе в умовах безкоштовної медицини і принесли з собою одноразовий набір для гінекологічного обстеження, шпатель в нього входить. Неправильним є забір матеріалу для мазка рукавичкою (тому що тальк, яким оброблені рукавички, може спотворити картину); дзеркалом (іноді, виймаючи дзеркало, лікар переносить потрапили в нього виділення на скло), тому що туди потрапляють, в основному, злущені клітини з заднього склепіння піхви; після дворічного дослідження без вставляння дзеркала (тому що взяття матеріалу потрібно виробляти під контролем очі, тобто бачити, що береш). Взяття мазка - це друга маніпуляція лікаря після того, як Ви опинилися на кріслі, перша - вставляння вагінального дзеркала. Потім в дзеркало спрямовується світло, і лікар прицільно бере шпателем матеріал бажано з трьох ділянок, але як мінімум, з двох останніх: із зовнішнього отвору сечовипускального каналу, піхви і шийки матки. Тільки після цього можливе проведення розширеної кольпоскопії (забарвлення шийки матки розчинами) і дворучне дослідження. Такий порядок пояснюється тим що розчини, які використовуються для кольпоскопії, вбивають бактерій, роблячи мазок безглуздим, а при дворучному дослідженні відбувається мікротравмування поверхні шийки матки, в мазок потрапляють злущені клітини, клітини крові, і ускладнюють діагностику інфекцій. Матеріал, взятий шпателем, рівномірно розподіляють по чистому предметного скла широким мазком. Неправильним є нанесення матеріалу товстим шаром, краплею, невеликим мазком - так лікаря-лаборанта набагато важче буде робити свою роботу. Матеріал з різних ділянок поміщається на склі окремо, зі зворотного боку скла відзначається місце взяття мазка: "U" - сечовипускальний канал, "C" - шийка матки, "V" - піхву. Після цього скло висушується на повітрі і відправляється в лабораторію.

У лабораторії мазок забарвлюють і розглядають під мікроскопом.

Що може побачити лікар-лаборант:

а) Епітелій. Клітини, що покривають піхву і шийку матки. У нормі повинні бути присутніми. Їх кількість змінюється в залежності від фази менструального циклу, що застосовуються гормональних препаратів. Чим більше жіночих статевих гормонів (середина циклу, прийом естрогенів, вагітність), тим більше епітелію. Відсутність епітеліальних клітин може говорити про атрофії епітелію, нестачі естрогенів, надлишку чоловічих статевих гормонів.

б) лейкоцити . Клітини, що виконують захисну функцію, "поїдають" збудників інфекцій. При запаленні в піхву ( кольпіт , Вагініт) їх кількість збільшується пропорційно його гостроті і кількості збудників. У нормі кількість лейкоцитів в першу фазу менструального циклу складає до 10 в полі зору (ділянка скла, видимий під мікроскопом), в другу - 10-15 в полі зору. Підвищений вміст лейкоцитів досить для встановлення факту інфекції, але недостатньо для визначення її збудника. А збудника знайти дуже бажано для того, щоб правильно підібрати антибіотики.

в) палочковиє флора (морфотип лактобактерій). Це нормальна флора (мікроорганізми, які повинні жити в кислому середовищі піхви), крім якої в мазку нічого не повинно визначатися.

Всього, представленого нижче, в нормальному мазку бути не повинно:

г) Коки. Бактерії кулястої форми (на відміну від паличок). Іноді зовнішнього вигляду досить для постановки діагнозу (диплококки (подвійні) - гонорея, сукупність коків, дрібної палички і "ключових" клітин - бактеріальний вагіноз), іноді для точного діагнозу необхідний посів.

д. Дрібна паличка. Найчастіше анаеробні (які не використовують кисень) бактерії, гарднерели. Ознака якої інфекції, або дисбактеріозу піхви, особливо коли їх більше, ніж лактобактерій.

е. "Ключові" клітини. Клітини епітелію, "обліплені" дрібною паличкою. Ознака бактеріального вагінозу - дисбактеріозу піхви - стану, при якому замість аеробного (кіслородолюбівой) молочної бактерії в піхву розмножуються анаероби, в тому числі дрібні палички.

ж. Гриби. Збудники кандидозу (молочниці). Залежно від вираженості процесу в мазку можуть бути присутніми спори грибів (мовчазний кандидоз, можливо, без проявів), гіфи, міцелій грибів (поширений кандидоз).

з. трихомонади . Цілі або зруйновані. Збудники трихомоніазу. Великі одноклітинні організми з джгутиками.

Виявлення в мазку пунктів "г - з" допомагає встановити збудника кольпіту і підібрати відповідні антибіотики. Однак Ви можете зіткнутися з ситуацією, коли крім лейкоцитів в мазку більше нічого не виявлено. причини:

а). Визначення збудників вимагає більшої кваліфікації лаборанта, ніж знаходження лейкоцитів.

б). Вірусна, мико-, уреаплазменная, хламідійна інфекція. Ці мікроорганізми настільки малі, що їх не видно в мікроскоп. Для їх діагностики використовуються інші методи.

в). Занадто великий лейкоцитоз, коли їх кількість становить понад 100 в поле зору (іноді лаборанти пишуть "лейкоцити покривають суцільно всі поля зору"). Це означає, що в мазок потрапив матеріал, що містить тільки зруйновані клітини і лейкоцити, - гній. Збудників в гної виявити майже ніколи не вдається.

г). Неправильне взяття матеріалу (див. Вище).

Це той самий випадок, коли виділення турбують, лікар зізнається, що мазок поганий і треба лікуватися, але нічого конкретного не знайдено, і чим лікуватися - незрозуміло. Тут можливі 3 варіанти:

а) якщо є сумніви в правильності взяття матеріалу і кваліфікованості лаборанта - перездати мазок

б) якщо сумнівів немає - здати матеріал для посіву або ПЛР-діагностики. Ці методи більш чутливі. Останній дозволяє виявити віруси, хламідії, уреа- і мікоплазми.

в) якщо "лейкоцити покривають суцільно всі поля" - призначається універсальна лікувальна схема, тобто набір антибіотиків широкого спектру дії, що впливає на всі можливі бактерії. Якщо це не призводить до повного одужання, то принаймні зменшує кількість лейкоцитів, що дозволяє взяти матеріал для подальшого пошуку збудників.

Бактериоскопия мазка виконується протягом одного дня, при звичайному фарбуванні метиленової синню - протягом 15 хвилин.

Якість мазка і результат залежать в першу чергу від правильності взяття матеріалу, в другу чергу - від кваліфікації лаборанта. Ефективність лікування, окрім цього, залежить також від знань лікаря-гінеколога, що призначає лікувальну схему.

2. Бактеріологічне дослідження ( посів , Культуральний метод). Вирощування бактерій на живильних середовищах. Метод набагато більш чутливий, ніж мікроскопія, тому що дозволяє виявити збудника при його невеликій концентрації, коли він не потрапляє в мазок. Аналіз беруть знову ж після вставляння дзеркала, під контролем ока з каналу шийки матки спеціальним стерильним тампоном. При Вас розкривають одноразову пробірку з тампоном (вона заклеєна заводським способом) і, нічого не торкаючись, вводять тампон в канал шийки матки. Один рух і, нічого не торкаючись, тампон повертають в пробірку і наглухо її закривають. Найголовніше при взятті матеріалу для посіву - стерильність, щоб потрапили бактерії саме з досліджуваної області, а не з повітря, шкіри і т.д.

У лабораторії тампоном стосуються живильного середовища (желатин або агар-агар), на якій і ростуть бактерії. Звичайний посів проводиться при доступі повітря, тобто анаеробні (які не використовують кисень) бактерії вирости не можуть. Їх посів теж можливий, але це спеціальне дослідження, яке робиться не у всіх лабораторіях. Для вирощування вірусів (герпес), хламідій також потрібні спеціальні умови і середовища, це окремі аналізи.

Культуральний метод - це т.зв. "Золотий стандарт" діагностики багатьох інфекцій і основний метод контролю ефективності лікування. Він набагато чутливіші і специфічні (див. Нижче) звичайного мазка і має переваги перед ДНК-діагностикою (ПЛР). Справа в тому, що важливо не виявлення мікроба, а доказ того, що саме він є збудником інфекції, а це не одне й те саме. В організмі часто присутні мікроорганізми, т.зв. "Умовні патогени" (наприклад, гарднерели ), Які в нормі не викликають хвороби, а при зниженні імунітету, розвитку дисбактеріозу - можуть викликати. Їх виявлення не доводить їх ролі в розвитку інфекції. А ось їх зростання на поживних середовищах говорить про те, що вони, по-перше, життєздатні (можуть вирости і викликати хворобу), по-друге, численні (окремі мікроорганізми придушуються тими, кого більше, і тоді на середовищі виростає не збудник інфекції, а нормальна флора). Ще одна перевага бактеріологічного дослідження полягає в тому, що воно дозволяє порахувати кількість збудника (за кількістю колоній, що виросли), а також визначити чутливість до антибіотиків (в живильне середовище додають різні антибіотики і дивляться, від якого препарату бактерії гинуть). Єдиним недоліком методу є тривалість його виконання (бактерії ростуть кілька днів) і вимогливість до лабораторії.

3. ДНК-діагностика (ПЛР). До ДНК-діагностики відносять кілька методів, але найпоширеніший - полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Це виявлення в матеріалі ДНК збудника. ДНК - це молекула, в якій міститься вся інформація про клітці. У клітинах організмів одного виду (наприклад, мікоплазма генітальна) певні ділянки ДНК однакові. Тому, знаючи будову цих ділянок у основних збудників, можна створити дзеркальні копії, які будуть знаходити і зв'язуватися з ними. Знаходження навіть одного такого ділянки досить для того, щоб ПЛР була позитивною. Це говорить про вкрай високої чутливості методу.

Метод хороший для діагностики інфекцій, що не виявляються в мазках: хламідіозу , Уреа- і микоплазмоза , Генітального герпесу. Однак для визначення ефективності лікування тих же захворювань метод неприйнятний, тому що і після розпаду клітин в організмі можуть залишитися шматочки ДНК. Ознакою невиліковності можуть служити тільки життєздатні розмножуються мікроорганізми, а їх можна виявити тільки за допомогою посіву.

Також небажано використовуватися метод ПЛР для діагностики гарднереллеза, тому що ці бактерії і в нормі містяться в піхву. Їх не повинно бути в мазку, і в даному випадку бактериоскопия - достатній метод для діагностики гарднерелллеза і контролю лікування. А ДНК цих бактерій може і повинна перебувати, це не є критерій хвороби.

Матеріал для ПЛР беруть з каналу шийки матки, іноді - з зовнішнього отвору сечовипускального каналу спеціальній стерильній одноразової щіточкою. Перед взяттям матеріалу обов'язково видаляють слиз і виділення ватним тампоном, невиконання цього правила часто веде до помилкових результатів. Більшість досліджуваних мікроорганізмів - внутрішньоклітинні паразити, тому для їх виявлення необхідний зішкріб клітин, а не виділення, які заважають дістатися до епітелію. Потім матеріал зі щіточки поміщають в контейнер з фізіологічним розчином, який до виконання аналізу повинен зберігатися в холодильнику. Головне - дотримання стерильності.

Причини неправдивих результатів ПЛР:

1. Недотримання правил забору матеріалу - невидаленого слизу з каналу шийки матки. Найчастіша причина. Ви не можете її контролювати. Єдине, що Ви можете - вибрати лікаря-гінеколога, якому довіряєте.

2. Непридатність реагентів. Цю причину ви теж не можете контролювати, вона лежить на совісті лабораторій.

3. Знову ж недотримання правил взяття матеріалу - потрапляння в матеріал ДНК бактерій з повітря, з рук, покривного скла (чомусь часто матеріал на ПЛР здається у вигляді звичайного мазка на склі. Це неправильно, адже скло не може бути стерильним). Стерильність може бути порушена і в лабораторії, якщо сторонні люди будуть часто ходити навколо робочого зразка і "насиплют" різні ДНК зі свого одягу. Це ви теж ніяк не перевіриш. Основна ж помилка в лабораторії відбувається при порушенні «режиму» лабораторії - несвоєчасної заміни праймера тощо. Технічних тонкощів.

Тому, незважаючи на те, що ПЛР - самий чутливий і специфічний метод діагностики, у нього є свої недоліки. Результати повинні бути проаналізовані лікарем з урахуванням можливості всього вищесказаного. Діагноз ставиться на підставі скарг і симптомів. Будь-діагностичний метод -допоміжний, на нього не можна 100% -во покладатися.

4. Визначення антитіл в крові (серологічний метод). Додатковий метод діагностики, який дозволяє відрізнити гостре захворювання, його перший епізод від загострення хронічної інфекції. Особливо часто цей метод використовується у вагітних після виявлення збудника методом ПЛР для визначення ймовірності зараження дитини. Найбільш небезпечна для організму і найбільш часто передається дитині саме первинна інфекція (перше потрапляння збудника), коли імунна система ще не зустрічалася з цим мікроорганізмом і не має досвіду боротьби з ним. У відповідь на потрапляння збудника в кров утворюються антитіла - речовини, які зв'язуються з ним і намагаються вивести з організму. При первинній інфекції виробляються антитіла одного класу - т.зв. імуноглобуліни М. Їх перебування в крові говорить про те, що організм хворіє, і є показанням для лікування інфекції. Пізніше починають вироблятися інші антитіла - імуноглобуліни класу G. Вони зберігаються і після лікування, для деяких інфекцій (наприклад, краснуха) - назавжди. Знаходження в крові імуноглобулінів G говорить про те, що організм раніше зустрічався з інфекцією і виробив проти неї імунітет, це сприятлива ознака, він не потребує лікування. Одночасна присутність обох класів імуноглобулінів говорить про загострення хронічної інфекції і потребує лікування. При знаходженні тільки імуноглобулінів G і підозрі на інфекцію (ознаки внутрішньоутробної інфекції плода) через 2 тижні роблять повторний аналіз з визначенням титру (кількості) антитіл. Різке зростання титру говорить про активацію інфекції і потребує лікування.

Визначення антитіл в крові до основних збудників ( токсоплазма , Краснуха, цитомегаловірус , Герпес) у вагітних називається TORCH-комплекс. Для всіх цих інфекцій дуже важливо, чи боліла жінка ними раніше, тобто чи є у неї в крові імуноглобуліни G. Якщо немає, то є ймовірність розвитку первинної інфекції під час вагітності та ураження плода. В цьому випадку потрібно більш ретельно берегтися від можливого зараження і регулярно перевіряти вміст антитіл.

Антитіла до герпесу . На жаль, в Росії майже немає можливості визначити окремо антитіла до вірусу герпесу 1 типу (на губі) і 2 типу (генитальному). Коли Вам беруть кров для визначення антитіл до генітальному герпесу, Вас обманюють. Беруть кров на визначення змішаних антитіл до обох типів вірусу. А так як герпесом 1 типу ми майже всі перехворіли в дитинстві, 98% дорослого населення має до нього антитіла, і аналіз буде позитивним, навіть якщо Ви ніколи не хворіли генітальним герпесом . Тому цей аналіз майже не має цінності і на ньому можна заощадити гроші. Єдине показання - Ви вагітні, і Вам здається, що і 1 типу герпесу (лихоманки на губах) у Вас ніколи не було. Тоді проводять цей аналіз, і якщо дійсно антитіл немає взагалі, то тим більше треба берегтися від можливого зараження навіть цим "безневинним" герпесом 1 типу, тому що і його первинна інфекція може пошкодити плоду. (У Москві є лабораторії, які роблять АТ до ВПГ 2 типу без АТ до ВПГ 1 типу, але, з огляду на високу вартість імпортних реагентів, такі аналізи - рідкість).

Для визначення антитіл беруть кров з вени. Знову ж багато що залежить від рівня лабораторії і якості реактивів.

Примітка:

терміни:

Чутливість методу - число позитивних результатів (виявлені бактерії) при наявності збудників в матеріалі. Чутливість 80% означає, що в 80% випадків присутності бактерій в матеріалі зазначений метод дозволить їх виявити.

Специфічність методу - ймовірність того, що позитивний результат - істинний. Специфічність 80% означає, що в 80% позитивного результату аналізу цей збудник дійсно присутній. Решта 20% позитивних аналізів насправді хибнопозитивні.

Хибнопозитивний результат - ситуація, коли результат аналізу позитивний (бактерія виявлена), але насправді її немає. Чим вище чутливість і менше специфічність методу, тим більша ймовірність хибнопозитивних результатів. Для пацієнта хибнопозитивний результат означає зайве занепокоєння, пошук подружньої зради (хто заразив) і невиправдане лікування.

Особливо небажано отримання ложноположительного результату після лікування. Лікувався-лікувався, а хламідії залишилися. Значить, неправильно лікували? Або знову партнер заразив? Або вони передаються побутовим способом? Це найчастіші з надісланих на сайт гінекологічних питань. Основна причина в тому, що для контролю ефективності лікування використовували ті ж високочутливі методи (наприклад, ПЦР), що і для первинної діагностики. Одна нещасна, давно мертва молекула ДНК зі зруйнованої клітини хламідії може попастися і дати хибнопозитивний результат, а хламідіозу немає. Тому "золотим стандартом" для повторного аналізу після лікування є посів. Якщо інфекція переможена, вона точно не виросте.

Помилково негативні результати - негативний результат аналізу (незнаходження збудника) при його наявності в організмі. Виникає при використанні низькочутливих методів (бактеріоскопія). Для пацієнта неприємний необхідністю повторної здачі платних аналізів.

Способи боротьби з помилковими результатами:

1. Пошук кваліфікованої лабораторії і лікаря-гінеколога

2. Вибір правильного методу діагностики для конкретної ситуації і дотримання правил взяття аналізу.

3. Лікування симптомів, а не результатів аналізів. Модна ПЛР дає достатню кількість хибнопозитивних результатів. Для комерційних центрів це дуже цінна особливість методу. Але грамотний пацієнт не повинен давати лікувати свої аналізи. Дуже часта ситуація - "пішов обстежитися, знайшли уреаплазму. Що робити?" Лікувати те, що вас турбує. Якщо нічого, то результати аналізів "про всяк випадок" лікуються в єдиному випадку - при запланованій найближчим часом вагітності.

Малярськими М.М., лікар-гінеколог