- Передопераційна підготовка гінекологічних хворих
- Післяопераційне ведення гінекологічних хворих
- Ускладнення після гінекологічних операцій
Успіх хірургічного втручання багато в чому залежить від передопераційної підготовки. Остання включає обстеження хворих, клінічні, лабораторні, функціональні дослідження, корекцію порушених функцій організму, поліпшення клінічного перебігу супутніх захворювань, визначення ступеня операційного ризику, вибір методу премедикації і анестезії.
Передопераційна підготовка гінекологічних хворих
При наявності хронічних екстрагенітальних захворювань (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, ревматизм, захворювання печінки) питання про час операції після проведеного лікування вирішується разом з відповідним фахівцем. З'ясовують алергологічний анамнез з обов'язковим уточненням лікарських засобів і продуктів, на які у хворої виникала реакція.
Перед плановою операцією обов'язково виконують такі дослідження:
- Загальний аналіз крові і сечі;
- Бактериоскопическое і бактеріологічне дослідження виділень із статевих шляхів;
- Цитологічне дослідження мазків з шийки матки і її каналу;
- Визначення групи крові і резус-фактора;
- Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін , Сечовина, залишковий азот, глюкоза, електроліти);
- Аналіз крові на ВІЛ, австралійський антиген;
- коагулограма;
- Вимірювання артеріального тиску, проведення електрокардіо- і рентгенографії грудної клітини.
За свідченнями додаткові дослідження (ультрасонографія, гістероскопія, кольпоскопія, гістеросальпінгографія, біопсія ендометрію, вишкрібання матки, гормональні дослідження, лімфографія, комп'ютерна томографія і т.д.).
При підготовці до вагінальним операціями хворим з вагінітом, III-IV ступенем чистоти піхви виконується протизапальна терапія. У випадках випадання матки піхву обробляють перекисом водню, а потім вправляють матку і вводять тампони, змочені синтоміциновою емульсією. При наявності трофічних виразок, псевдоерозії та інших патологічних змін на шийці матки і стінках піхви здійснюють розширену кольпоскопію з прицільною біопсією і наступним гістологічним дослідженням. Залежно від отриманих даних вирішують питання про обсяг операції.
Підготовку хворих до екстреної операції (кровотеча у черевну порожнину, перекручення ніжки кісти та ін.) Зводять до мінімуму. В ургентному порядку визначають групу і резус-фактор крові, виконують загальний аналіз крові і сечі, визначають глюкозу крові, коагулограму, здійснюють дослідження на загальний білок крові. Промивають шлунок або видаляють його вміст за допомогою зонда, виконують очисну клізму. У випадках порушеної позаматкової вагітності, що супроводжується сильною кровотечею, очисна клізма протипоказана (можливість посилення кровотечі). Хвора в стані геморагічного шоку з приймального відділення перевозиться в операційну, де одночасно приступають до гемотрансфузії (після визначення групи крові і резус-фактора) і чревосечения.
Хворим з тубооваріальний запальними утвореннями під час підготовки до операції показана інфузійна терапія. Передопераційна підготовка хворих у віці старше 50 років спрямовується переважно на поліпшення функції серцево-судинної системи.
У хворих з міомою матки часто розвивається залозодефіцитна анемія , Тому в якості передопераційної підготовки призначають оральні препарати заліза протягом 1-2 міс до відновлення рівня гемоглобіну. При показаннях до термінової операції і наявності вираженої анемії (навіть без порушення гемодинаміки), необхідне проведення гемотрансфузії.
При наявності запальних захворювань вен (флебіт, тромбофлебіт) в перед- і після-операційному періоді показано застосування антикоагулянтів прямої дії (гепарин, фраксипарин, фрагмін, кальціпарін). За 2-3 дні до операції антикоагулянтну терапію припиняють. У випадках варикозного розширення вен нижніх кінцівок показана їх компресія еластичними бинтами або панчохами.
Вирішуючи питання про час операції, потрібно враховувати фазу менструального циклу. Оперативне втручання (за винятком гистероскопии, вишкрібання матки) не призначають за 2-3 дні до початку і під час менструації у зв'язку з фізіологічним підвищенням в цей період кровоточивості тканин тазових органів. Планову операцію доцільно призначати на період першої фази менструального циклу.
Планову операцію призначають, а вже призначену відкладають при гострих запальних процесах верхніх дихальних шляхів, внутрішніх органів, інфекційних ураженнях шкіри, підвищення температури тіла, змінених показниках крові або сечі.
З метою поліпшення компенсаторних можливостей дихальної системи до операції, хворі повинні систематично (4-5 разів на день) виконувати спеціальні фізичні вправи.
Під час підготовки до операції хвора повинна отримувати їжу з високою енергетичною цінністю, з невеликим вмістом клітковини. За 14-16 год до операції прийому їжі припиняють (за добу до операції: легкий обід - рідкий суп, бульйон, та ввечері - солодкий чай). Увечері і вранці перед операцією проводять очисну клізму для профілактики післяопераційного метеоризму і парезу кишечника, проводять санітарну обробку (гігієнічний душ).
Перед операцією виконується медикаментозна підготовка хворого для усунення психічної напруги, а також для нормалізації сну (сибазон - по 0,01 г, нозепам - 0,01 г, еленіум - 0,005 г; антигістамінні засоби: димедрол - по 0,01-0,02 г, супрастин - 0,025 г, тавегіл - 0,01 г). За 30-40 хв до операції проводять премедикацію: вводять антихолінергічні засоби (атропін - 0,5 мг, метацин 0,5-0,8 мг); наркотичні анальгетики (промедол - 20 мг, фентаніл - 0,1 мг); антигістамінні засоби (димедрол - 20 мг).
Безпосередньо перед операцією катетером виводять сечу або вводять постійний катетер на весь час операції, так наповнений сечовий міхур можна поранити при розтині черевної порожнини і травмувати лобковим дзеркалом протягом операції. В день операції піхву обробляють спиртом, диоксидин. При виконанні гінекологічних операцій найчастіше застосовують комбінований ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами і штучною вентиляцією легень (ШВЛ).
Післяопераційне ведення гінекологічних хворих
Ведення післяопераційного періоду направлено на профілактику та своєчасне виявлення можливих ускладнень.
У післяопераційну палату хворих переводять тільки після відновлення у них адекватного дихання, свідомості, м'язового тонусу, рефлекторної активності, нормалізації гемодинаміки. У разі необхідності підтримки ШВЛ, а також у випадках важкого стану хворих переводять у відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Післяопераційна палата повинна бути оснащена підведенням кисню, наркозно апаратурою і набором лікарських засобів для надання екстреної допомоги (дихальний апарат, ларингоскоп, антидоти, міорелаксанти, одноразові системи, кардіостимулятори, дихальні аналептики, інфузійні розчини і т.п.). Спостерігають за хворим протягом післяопераційного періоду хірург, який робив операцію, і анестезіолог.
При післяопераційному веденні хворих слід враховувати їх вік, соматичні захворювання, обсяг оперативного втручання, ускладнення під час операції. Критичними є перші 48-72 годин після операції.
Хвору перекладають на попередньо зігріте функціональне ліжко. Протягом перших 6 год після операції щогодини вимірюють артеріальний тиск, пульс і дихання, стан пов'язки, вагінальних виділень, спостерігають за симптомами по внутрішньому і зовнішньому кровотечі, за випорожненням сечового міхура. При відсутності самостійного випорожнення сечового міхура протягом перших 8-10 год намагаються усунути затримку сечі медикаментозними і рефлекторними засобами (тепле судно, пуск струменя води) або виконують катетеризацію.
При абдомінальних операціях відразу після операції на ділянку післяопераційної рани на 3-4 ч кладуть вантаж для гемостазу і щажение передньої черевної стінки при блювоті або кашлі. Для додаткового гемостазу, зменшення післяопераційного набряку рани, аналгезії доцільно застосовувати дозовану локальну гіпотермію (холод на область післяопераційної рани по 30 хв через 1,5-2 год протягом перших двох днів).
Ведення раннього післяопераційного періоду передбачає адекватне знеболювання, підтримання нормального дихання, інфузійну та антибактеріальну терапію за показаннями, профілактику кровотечі і тромбоемболії, усунення післяопераційних ускладнень. Больовий синдром після операції негативно впливає на перебіг післяопераційного періоду. Для знеболення призначають анальгетики, при необхідності кожні 4-6 год після операції (промедол, трамал, трамадол, Реналган , Баралгін і т.п.). Адекватне знеболювання дозволяє хворому глибоко дихати, здійснювати адекватну вентиляцію легенів. На 2-3-у добу введення анальгетиків, по можливості, обмежують до одноразового введення на добу (на ніч).
До кінця першої доби пацієнтка повинна повертатися на бік, згинати ноги, робити глибокі вдихи, дихальну гімнастику рекомендують через 6-8 год після операції для профілактики пневмонії. Щоб запобігти тромбоемболічнихускладнень, рекомендують рано вставати з ліжка в присутності лікаря або медичної сестри (якщо немає протипоказань).
З метою профілактики легеневих ускладнень (післяопераційна пневмонія) показані при необхідності киснева терапія, дренажний положення, стимуляція кашлю; слід приймати муколітики, ставити банки колами і гірчичники на грудну клітку (ранок-вечір). Стежать за гігієною хворих (санація і туалет порожнини рота, зовнішніх статевих органів, гігієнічні обтирання, профілактика пролежнів).
Протягом всього післяопераційного періоду уважно спостерігають за загальним станом хворого (температура тіла, артеріальний тиск, частота пульсу, дихання), післяопераційної раною, виділеннями з дренажів і катетерів, своєчасним випорожненням сечового міхура і кишечника. Ретельно проводять пальпацію живота для визначення наявності або відсутності ознак подразнення очеревини, стану кишок. Здійснюють лабораторний контроль за станом основних життєвих функцій організму.
У перші години після операції хворий змочують губи вологою серветкою, на другу добу пиття рідини не обмежують (1,5-2 л). Рекомендують кип'ячену воду або чай без цукру з лимоном, настій шипшини без цукру, лужні мінеральні води без газу.
Інфузійно-трансфузійної терапії здійснюють протягом перших днів після операції (об'ємом 2 -2,5 л), в подальшому - за показаннями для корекції гемодинамічних порушень, відновлення ОЦК, нормалізації реологічних властивостей крові і мікроциркуляції, електролітного балансу і кислотно-основного стану (кров , плазма, альбумін, колоїдні і кристалоїдні розчини - розчин Рінгера, Рінгера-Локка, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози, лактасол, 4% розчин калію хлориду - 30-40 мл / кг маси тіла).
Характер і обсяг інфузійної терапії повинні бути обумовлені основним захворюванням, особливостями оперативного втручання і віком хворого. Добовий діурез при цьому повинен складати 1200-1400 мл. Кількість рідини, що вводиться зменшують вдвічі, якщо у хворого до операції спостерігалися ознаки серцевої недостатності. Антибіотикотерапію призначають при наявності запальних процесів в порожнині малого тазу, після травматичних операцій, в разі повторних операцій, високого ризику.
Для підтримки функції нирок вводять 20-40% розчин глюкози, осмотичні діуретики (манітол), салуретики (лазикс); функції печінки - есенціале, кокарбоксилазу; серцево-судинної системи - строфантин , Корглікон, еуфілін, папаверин.
У комплексі заходів профілактики тромбоемболічних ускладнень в ранньому після операційному періоді поряд з достатньою гідратацією хворого, активним веденням післяопераційного періоду (активна і пасивна гімнастика, раннє вставання) показано застосування, особливо в групі ризику, прямих антикоагулянтів (гепарин по 5000 ОД під шкіру передньої черевної стінки тричі на день або низькомолекулярний гепарин (фраксипарин, фрагмін, клексан) або нефракціонований гепарин (кальціпарін)) по 1-й ін'єкції на добу.
Стан кишечника нормалізується, як правило, на 2-3-у добу після операції (нормалізація перистальтики, самостійне відходження газів, на 3-ю добу проводять очисну або гіпертонічну (100 мл) клізму.
Харчування хворих можна починати після початку функціонування кишечника, як правило, з 2-го дня після операції (кефір, нежирний курячий бульйон, вуха, томатний сік, чай). З 3-го дня можна додати відварене куряче м'ясо, яйце, зварене некруто, протертий суп, печені яблука, сухарі. Надалі поступово меню хворих розширюють до звичайного.
Щодня або через день міняють пов'язку на животі, а шви обробляють спиртом, розчином йоду, спиртовим розчином брильянтового зеленого. На 7-8-й день знімають шви і проводять гінекологічне обстеження. У хворих з ожирінням шви поступово знімають через один, остаточно - на 9-10-у добу.
Після вагінальних операцій хворим потрібно дотримуватися таких правил: постільний режим, прийом анальгетиків і антибіотиків (за показаннями), дихальна гімнастика, регуляція функцій кишечника і сечового міхура.
Після операції прикладають холод на область промежини протягом 1-1,5 год. У випадку набухання швів холод застосовують протягом кількох перших днів після операції, по 30 хв з інтервалом 1,5-2 години. Перша доба після операції хворий доцільно залишати ноги зведеними. З другого дня дозволяють згинати їх в колінних суглобах, але не розводити: повертатися в ліжку на бік зі зведеними ногами. Вставати можна з положення на животі. Тампон з піхви видаляють через 6-8 год після операції.
Після операції на м'язах тазового дна дефекацію затримують протягом 3-5 діб. Затримка стільця кишок забезпечується їх ретельно очищенням перед операцією і рідкої дієтою протягом перших 5 днів після неї (несолодкий чай, вуха, соки). З 6-го дня харчовий раціон поступово розширюють (протерті печені фрукти, овочі, кисіль, одноденний кефір); їжа повинна бути з низьким вмістом клітковини. Перед зняттям швів всередину призначають 30 г гліцерину. Під час операцій з пластикою сечового міхура доцільно застосовувати тонкий еластичний постійний катетер, який вводять на 3-4 доби. Сечовий міхур промивають через катетер раз на добу розчином фурациліну . Це зменшує частоту післяопераційного циститу, післяопераційної атонії сечового міхура.
Догляд за післяопераційною раною на промежини виконують відкритим способом двічі на добу. Піхву промивають 0,1% розчином калію перманганату, розчином фурациліну. Протягом мінімум трьох місяців після операції пацієнткам не дозволяють піднімати тяжкості (до 3 кг). Хворі звільняються від важкої фізичної праці до 6 міс.
Ускладнення після гінекологічних операцій
Ускладнення післяопераційного періоду можуть бути небезпечними для життя хворих і вимагають негайної діагностики та адекватного своєчасного лікування. Розрізняють ранні (в перші години після операції) і пізні (на 2-8-е добу) післяопераційні ускладнення.
При затримці сечовипускання слід визначити її причину (рефлекторна, психогенна). Відсутність сечі при катетеризації сечового міхура свідчить про анурії, причини якої слід терміново виявити і усунути (не помічене протягом операції поранення сечового міхура або сечоводів, порушення функції нирок внаслідок крововтрати, сепсису, шоку).
Найчастішим ускладненням післяопераційного періоду є нудота і блювота. У перші години після операції нудота може бути пов'язана з введенням знеболюючих засобів. У таких випадках голову хворого повертають в сторону, підставляють лоток з рушником. У зв'язку з можливою аспірацією блювотних мас у хворого під час блювоти постійно повинна бути медична сестра. Нудота і блювання можуть бути наслідком ацидозу, перитоніту, що починається атонії кишок, загострення хронічних захворювань з боку травної системи.
У багатьох гінекологічних хворих після порожнинних операцій виникає парез кишок. Гіпотонія кишечника пов'язана зі зниженою перистальтикою. Хворим з парезом кишок вводять газовідвідну трубку, призначають сифонную або масляну клізму, інгібітори холінестерази (прозерин 0,05% - 1 мл в / м, церукал 1-2 мл внутрішньом'язово, внутрішньовенне вводять глюкозо-калієву суміш, гіпертонічний розчин натрію хлориду (10 20 мл 10% раствора). В случае гипотонии желудка его промывают с помощью назогастрального зонда.
Непрохідність кишечника є пізнім (на відміну від парезу кишок) і життєво небезпечним ускладненням. Хвора скаржиться на нудоту, блювоту, здуття живота. Перистальтика гучна, надмірно активна. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини спостерігаються повітряно-рідинні рівні (чаші Клойбера) і розширені петлі кишечника проксимально від місця обструкції. Лікування полягає в декомпресії кишечника і інфузійної терапії розчинами електролітів.
Серйозним, але рідкісним, ускладненням є евентерацію кишок внаслідок розбіжності швів у всіх шарах післяопераційної рани з розвитком перитоніту. Першим симптомом є раптове сильне просочування післяопераційної пов'язки серозним або гнійним вмістом. Лікування полягає в релапаротомии, ревізії і туалеті органів черевної порожнини, накладення на всі верстви черевної стінки вторинних швів.
Післяопераційні порушення гемодинаміки частіше обумовлені внутрішньою кровотечею внаслідок недостатньої перев'язки великих судин. У хворих спостерігаються блідість шкіри і видимих слизових оболонок, зниження артеріального тиску, частий слабкий пульс. У разі кровотечі з підшкірного шару пов'язка на рані черевної стінки просочується кров'ю. Значні тривалі кров'янисті виділення з піхви також свідчать про внутрішню кровотечу і вимагають, як правило, проведення релапаротомії і перев'язки судин, кровоточать.
Після припинення кровотечі оперативним шляхом проводять інтенсивну інфузійну терапію (поліглюкін, желатиноль , Еритроцити, свіжозаморожена плазма, розчин Рінгера, 0,9% розчин хлориду натрію). Обсяг введених розчинів повинен перевищувати крововтрату на 25-30%. Якщо обсяг крововтрати перевищує 30% ОЦК, кров повинна складати 50% введеного об'єму розчинів, якщо крововтрата більше 3 л - 75%. Близько 500 мл перелитої крові сприяє зростанню рівня гематокриту на 3-5%. Важливе значення для виведення хворого з геморагічного шоку має швидкість введення розчинів: якщо систолічний АТ менше 60 мм рт. ст. - 100 мл / хв, при стабілізації артеріального тиску вище 100 мм рт. ст. - 10-20 мл / хв. Інфузії проводять в 2-3 вени. Хворим з порушеннями коагуляції рекомендують вводити свіжозамороженої плазми, кріопреципітат і тромбоцити.
Для стабілізації артеріального тиску застосовують великі дози гликокортикоидов (гідрокортизон - 1000-1200 мг, преднізолон - по 200 мг), дофамін (2-5 мкг / кг маси тіла в 1 хв). Для стимуляції діурезу, якщо введений великий обсяг розчинів, призначають лазикс - 1 мг / кг маси тіла (критичний діурез - 30-50 мл / год свідчить про відновлення органного кровотоку).
Для поліпшення реологічних властивостей крові, мікроциркуляції на тлі відновлення ОЦК призначають реополіглюкін, реоборбілакт, дроперидол, аміназин, дипіридамол, трентал. З урахуванням показників КОС коректують метаболічний ацидоз.
Гематома може розвиватися досить швидко і прогресувати до великих розмірів, що призводить до розвитку гіповолемічного шоку, особливо внаслідок її виникнення в ретроперитонеальном просторі. Однак в більшості випадків гематома розвивається поступово, її тиск на відкриті судини часто є достатнім для їх тампонування вилитої кров'ю.
Клінічні симптоми гематоми залежать від її розмірів і локалізації. Найчастіше розвивається подапоневротіческая (подфасціальной) післяопераційна гематома. Хвора, як правило, скаржиться на біль в області післяопераційної рани; визначається субфебрильна температура. Гематома рани легко доступна для пальпації, на відміну від пристеночной гематоми таза (в цьому випадку використовують ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію). Великі прогресуючі гематоми призводять до анемізації хворий.
Лікування хворий з гематомою полягає в хірургічному припинення кровотечі (релапаротомия, перев'язки судин) і подальшою замісною інфузійної терапії (кров, плазма і т.д.). У разі невеликої неінфікованих гематоми можлива консервативна терапія.
Ускладнення з боку легень можуть бути представлені ателектазами, пневмонією, аспіраційної пневмонією, емболією легеневої артерії.
Ателектаз легенів виникає внаслідок поверхневого дихання та післяопераційного болю. Зазвичай це раннє ускладнення (протягом перших 24 годин), що характеризується субфебрильною температурою, ослабленням або зникненням аускультативних дихальних звуків над легкими, іноді - інспіраторна хрипами. Для профілактики ателектазу хворим рекомендують покахикувати, глибоко дихати, приймати дренажний положення, рано вставати з ліжка, проводити дихальну гімнастику.
Аспіраційний синдром (синдром Мендельсона) вперше був описаний в 1946 акушером Куртісом Мендельсоном. Він пов'язаний з аспірацією вмісту шлунка. Клінічними симптомами його є задишка, тахіпное , Бронхоспазм, хрипи, тахікардія, ціаноз і гостра гіпоксія. Лікування полягає в штучної вентиляції легенів, введення великих доз глюкокортикоїдів і антибіотиків. Для профілактики цього ускладнення призначають антациди і інгібітори Н2-блокатори шлунка перед застосуванням анестезії.
При розвитку пневмонії стан хворих тяжкий: лихоманка, тахіпное, кашель. З огляду на переважну роль полімікробні асоціацій, призначають лікування цефалоспоринами II-III ряду або пенициллинами широкого спектру дії.
Ризик емболії легеневої артерії зростає у хворих після операцій на органах таза, в результаті тривалої іммобілізації, ожиріння, похилого віку. Класична тріада симптомів емболії легеневої артерії включає біль в грудній клітці, задишка і тахікардія. Спостерігається також кашель, плевральний вилив, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Лікування полягає в гепаринотерапии (внутрішньовенно дозою 1000 ОД / год) протягом 7 днів, після чого призначають непрямі коагулянти для підтримки рівня протромбіну (50% нормальної величини) протягом 2-3 міс.
Інфекція рани досить частим ускладненням, особливо у хворих з ожирінням (5-10% випадків після черевної гістеректомії). При наявності інфільтрату в області шва призначають лікування, спрямоване на огорожу і ліквідацію запального процесу. На 3-5-у добу після операції можуть виникати симптоми нагноєння післяопераційної рани (як правило, в області підшкірної клітковини, рідше - під апоневрозом). Хворі скаржаться на пульсуючий біль в області післяопераційної рани, підвищення температури тіла.
Якщо нагноєння утворюється на цій ділянці, знімають шви, рану промивають 3% розчином перекису водню, накладають пов'язку, змочену гіпертонічним розчином натрію хлориду, змащену маззю Вишневського, призначають парентерально антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, метронідазол), враховуючи полімікробні етіологію цих інфекцій. Такі рани загоюються вторинним натягом.
