1. Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит Ліпофільні дріжджі роду Malassezia,...
2. Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит
3. Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит
4. Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит
5. Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит
6. Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит
7. Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Ліпофільні дріжджі роду Malassezia, що мешкають на шкірі людини, мають унікальні властивості, особливо виділяють їх з царства грибів. Унікальність полягає в тому, що вони являють собою яскравий приклад здатності мікроорганізму в залежності від умов навколишнього середовища і імунітету господаря проявляти властивості комменсала або патогена. Крім того, це єдиний представник мікрофлори людини, для життєдіяльності якого необхідні жири. Жоден з інших видів грибів не володіє якістю облигатной липофильности.

Історія питання. Практично у кожної людини шкіра, особливо верхньої частини тіла, колонізована грибами роду Malassezia. Здавалося б, саме тому дослідження фізіології цього постійного супутника людського організму має бути всебічним. Тим часом еволюція вивчення особливостей співжиття господаря і грибка протягом більш ніж сторіччя супроводжувалася безліччю помилок і неточностей. Вперше їх описав в 1846 році мікробіолог Eichstedt [1]. Після цього довгий час дослідження фізіологічних властивостей цих грибів було утруднено в зв'язку з тим, що не вдавалося їх культивувати. Чи не приживалися ці дріжджі на середовищах, які зазвичай використовувалися для культур інших грибів. І тільки коли в 1939 році доктор Benham здогадалася, що для життєдіяльності цих грибів необхідні жири, з'явилася можливість отримати культуру Malassezia spp. [2]. Складність ідентифікації видів полягала ще і в тому, що для грибів роду Malassezia типовий диморфізм, тобто здатність перебування як в дріжджовий, так і в міцеліальних фазі. Тому багато дослідників припускали, що ці фази не що інше, як різні представники дріжджовий флори: рід Pityrosporum - дріжджова форма, а Malassezia - міцеліальних. Крім того, варіабельність форми дріжджів приймалася микробиологами за різні види: кругла форма клітини - Pityrosporum orbiculare, а овальна - Pityrosporum ovale. Таким чином, таксономія і номенклатура роду Malassezia до останнього часу була заплутана і хаотична [3, 4]. У зв'язку з тим, що так і не було доведено наявність двох фаз життєдіяльності дріжджів, в класифікації присутні обидва роду. Ця ситуація прояснилася тільки в 1977 році, коли три незалежні групи мікологів опублікували дані про те, що їм вдалося створити умови, при яких дріжджові клітини продукували гіфи in vitro. Використовуючи різні варіації культуральних умов, їм вдалося отримати гіфи, відмінні від штамів, ізольованих від пацієнтів з різнокольоровим лишаєм. Було показано, що гіфи здатні утворювати як круглі, так і овальні форми дріжджових клітин, тому було зроблено припущення, що форма клітини - це фаза життєвого циклу мікроорганізму.

Таким чином, прогрес в пізнанні грибів роду Malassezia лише до 1996 року дозволив авторам Guillot і Gueho встановити порядок в таксономії [5]. Вони зареєстрували 104 штаму Malassezia spр., Ідентифікованих характеристикою ДНК, яка визначається методами полімеразної ланцюгової реакції. На підставі цих даних вони визначили і назвали 7 видів роду Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae і M. pachydermatis [6].

Біологія, фізіологія, екологія Malassezia spp. У зв'язку з проблемами культивування біологія, фізіологія, екологія Malassezia spр. досліджена погано. Основною відмінною рисою цих дріжджів є їх нездатність до ферментації цукрів. Головне джерело вуглецю для них - жири. Незважаючи на те, що мікроорганізм можна виростити в аеробних умовах, він виживає і в анаеробних умовах. Передбачається, що жирні кислоти не є джерелом енергії і не беруть участь в метаболізмі, але являють собою невід'ємну складову частину клітини. Виявлені ліпіди всередині клітин епідермісу мають склад, необхідний для живлення дріжджових клітин [7]. Складність отримання культуральних екстрактів до останнього часу не дозволяла проводити дослідження IgE опосередкованої реактивності in vivo і in vitro. І тільки в останні 20 років з'явилася можливість визначення ролі грибів Malassezia spр. в патогенезі атопічного дерматиту (АД).

Антигенний склад Malassezia spp. Багатою антигенної структурі ліпофільних грибів приписують властивість високої иммуногенной активності, яка значно перевищує таку у інших представників дріжджовий флори, таких як, наприклад, Candida albicans. Здатність антигену викликати індукцію антитіл в організмі людини має надзвичайно широкий поліморфізм. Вона залежить як від стану імунної системи господаря, від антигенного складу грибів, так і від особливостей навколишнього середовища (клімату, складу води, миючих засобів, інсоляції, температури, якісного складу сального секрету залоз шкіри). В даний час описано більшість відомих антигенів основних видів роду Malassezia, досліджена їх біохімічна структура, здатність до індукції IgE-антитіл в крові хворих на атопічний дерматит, а також отримано 13 основних рекомбінантних алергенів [8, 9].

Особливий тип імунної відповіді, відмінний від такого у осіб без алергії, на антигени Malassezia spp. формується протягом життя у хворих на АД. Один з найбільш значущих алергенів для сенсибілізації організму хворого АД - маннан ліпофільних грибів, що викликає індукцію специфічних до нього IgE-антитіл і позитивний прик-тест у половини пацієнтів, сенсибілізованих до Malassezia spp. Численні дослідження показали, що у пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia [10]. У кількох фундаментальних біохімічних дослідженнях була виявлена ​​висока перехресна реактивність між антигенами грибів Malassezia spp. і іншими дріжджоподібними грибами, такими як Candida albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus і Saccharomyces spp. Вона обумовлена ​​гомологією антигенних детермінант високомолекулярних маннопротеінов, виділених з цих грибів. Вважається, що первинну сенсибілізацію викликають гриби Malassezia spp. [11].

На вивільнення алергенів на шкірі впливає, перш за все, рН на поверхні шкіри, яка у пацієнтів з АТ вище, ніж у здорових. Виявилося, клітини M. sympodialis продукують, експресують і вивільняють у великій кількості алергени при найбільш високих значеннях pH. Це особливо характерно для головного алергену з вагою 67-kDa, позначається як Mala s 12 [12].

Імунна відповідь на Malassezia spp. Існує дві суперечливих точки зору на феномен індукції IgE-антитіл до антигенів дріжджів, в зв'язку з доведеним фактом про те, що рівні специфічних IgE до Malassezia корелюють з рівнем загального імуноглобуліну Е, але не залежать від тяжкості перебігу АД. Ряд авторів вважає, що індукція антитіл до Маннанов ліпофілен - це лише прояв атопічного статусу, так як у 85% хворих на АД значно підвищено рівень загального IgE, і не є доказом ролі цих мікроорганізмів в патогенезі АД. Інші, навпаки, вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Передбачається, що аутореактівние до власних білків людини у пацієнтів з АД відіграє роль одного з найбільш значущих патогенетичних факторів при АД. Один з таких білків, фермент супероксид дисмутази марганцю (СДМ) - MnSOD, індукується при стресових ситуаціях, як клітинами організму людини, так і клітинами грибів. Доведено, що фермент має властивість алергенної активності (аутоаллергии при АД). Молекулярна мімікрія, яка веде до перехресної реактивності, такий як сенсибілізація, до MnSOD, може бути первинно обумовлена ​​колонізацією шкіри хворих липофильними грибами [13].

Таким чином, ліпофільні дріжджі роду Malassezia, постійно мешкають на шкірі людини, у хворих на АД починають грати роль найсильнішого антигенного стимулу. Якщо заселення поверхні шкіри грибами відбувається в перші роки життя людини, то при наявності атопічний схильності воно є одним з перших алергенів, що викликають негайний тип алергічної реакції. З огляду на перехресну реактивність з іншими дріжджоподібними грибами, які постійно присутні на слизових оболонках, надходять щодня з їжею, з ідентичними ферментами, виробленими кератиноцитами шкіри, продуценти ліпофілен стають головними тригерними і патогенетичними факторами АД протягом усього життя.

Діагностика. Для діагностики АД, обтяженого колонізацією шкіри Malassezia spp., Використовують микологические, иммунохимические, алергологічні методи.

Мікологічні дослідження з метою виділення та ідентифікації ліпофільних дріжджів роду Malassezia проводять методом зіскрібка і збору з поверхні шкіри на ділянці 1 см2 на ватний тампон. Далі проводять пересів в триразовою повторності на елективної середовищі Notman-агар (LNA): (10,0 г поліпептона, 5,0 г глюкози, 0,1 г дріжджового екстракту, 8,0 г бичачої жовчі, 1,0 мг гліцерину, 0 , 5 г гліцеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока і 12,0 г агару на літр). Чашки з посівом инкубируют в термостаті при температурі 32 ° C протягом двох тижнів. Видову ідентифікацію представників роду Malassezia проводять за морфологічними (морфологія колоній, розмір і форма клітин), фізіологічним (зростання при 37 ° C, 40 ° C) і хемотаксономіческім (каталазная реакція, утилізація Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) ознаками . Підрахунок середніх значень КУО / см2 здійснюють відповідно до кількості колоній, які виросли на плашки з проби, взятої з ділянки шкіри в 1 см2.

За нашими даними у всіх обстежених нами пацієнтів, які страждають на АД, в тому числі і дітей, а також приблизно у 70% здорових пацієнтів без захворювань шкіри виділяють дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia. Чисельність дріжджів роду Malassezia коливається в межах 10-106 КУО / см2. Чисельність дріжджів, виділених з шкіри верхньої частини тіла, як правило, вище на один-три порядки у порівнянні з такою в пробах, отриманих від здорових пацієнтів. В середньому, чисельність Malassezia становила 104-105 КУО / см2 у хворих і 102 КУО / см2 у здорових.

Нам вдалося виділити чотири види роду Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Домінуючим у всіх досліджених зразках був вид Malassezia sympodialis. Його ми регулярно виділяли з шкіри як хворих, так і здорових. Друге місце по народження займають Malassezia globosa і Malassezia furfur.

Виявлення IgE-антитіл до Malassezia spp. в сироватці крові пацієнтів рекомендується здійснювати Імунохемілюмінесцентні методом на приладі UniCAP 100 (Phadia, Швеція) із застосуванням відповідних реагентів. Ми виявляли IgE-антитіла до Malassezia spp. майже у 40% хворих і в жодного з здорових пацієнтів (Рис.).

Середні значення концентрації IgE-АТ в сироватці крові варіювали від 0,36 kU / l (1 клас) до 68,8 kU / l (5 клас). Найбільш часто їх виявляли у хворих старше 7 років, у трьох хворих у віці 5 років вони вже були присутні в значній концентрації (понад 0,36 kU / l). Проте, концентрація IgE-антитіл в групі дітей була достовірно нижче (від 0,36 kU / l до 32,0 kU / l, середнє значення 8,06 ± 7,9 kU / l), ніж в групі дорослих (від 0,39 kU / l до 68,8 kU / l, середнє значення 19,42 ± 16,7 kU / l) (р <0,05).

Таким чином, незважаючи на те, що в нашому дослідженні IgE-антитіла до Malassezia spp. виявляли тільки у 40% хворих, клінічні ознаки сенсибілізації до дріжджоподібних грибів були відзначені у всіх пацієнтів, включених в випробування за відповідними критеріями. Присутність і концентрація антитіл не залежали від тяжкості прояви АД. Раніше виявлено, що у атопічних пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia, тому більшість дослідників вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Таким чином, присутність IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в сироватці крові хворих на АД не є ознакою, що визначає тяжкість захворювання, але є маркер хронічного перебігу АД. Вельми малоймовірний факт, що в ході «атопічного маршу» поява IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в крові дітей буде супроводжувати трансформації АТ в риніт або астму з повною ремісією дерматиту. Вид і чисельність дріжджів роду Malassezia на шкірі не впливають на сенсибілізацію до цих грибів, тобто немає дозозависимого ефекту між рівнем антитіл і ступенем колонізації грибів на шкірі. Отримані дані показують, що видовий і кількісний склад ліпофільних грибів, що мешкають на шкірі, не впливає на патогенетичний механізм АТ.

Лікування АД з колонізацією шкіри Malassezia spp.

Характерними рисами клінічної картини АТ у хворих з ураженням шкіри верхньої частини тіла є зв'язок загострень з респіраторними інфекціями, з використанням в харчуванні продуктів, що містять дріжджоподібні гриби і легкоусвояемую вуглеводну їжу, білий дермографізм шкіри, низький терапевтичний ефект від антигістамінних препаратів і топічних кортикостероїдів, важкий перебіг захворювання. Більшість наших пацієнтів (63%) пов'язували загострення захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять сахарозу, крохмаль, борошно через більш 24 годин. Дев'ять дорослих пацієнтів відзначали, що при прийомі спиртних напоїв, переважно вина і шампанського, протягом 2-5 годин у них з'являлися яскрава гіперемія і свербіж шкіри обличчя. У всіх дітей захворювання значно загострювалося після вживання їжі, що містить дріжджі (хліб, здобні вироби) і цукор протягом доби. У зв'язку з цим найбільш значущими в терапії хворих, сенсибілізованих до дріжджів, є дотримання дієти з пониженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів, продуктів, що сприяють бродінню, і, найголовніше, дрожжесодержащіх інгредієнтів. До таких належать, перш за все, борошняні вироби, що містять пекарські дріжджі Saccharomyces spp., Пиво, квас, шампанське, вино. Практично у всіх консервованих соках, овочевих консервах, морепродуктах знаходять дріжджоподібні гриби, такі як Rhodotorula spp. Підвищений вміст цукру в шлунково-кишковому тракті сприяє бродінню і розмноженню дріжджів роду Candida.

Вдалі спроби проведених контрольованих клінічних випробувань системних антіфунгальних препаратів в терапії хворих АТ не залишають сумнівів в тому, що патологія імунної відповіді атопічних пацієнтів на гриби - комменсали шкіри людини, є одним з найбільш значущих чинників патогенезу АД. Тобто зниження концентрації антигенних молекул дріжджів в організмі, здатних викликати індукцію IgE-антитіл, призводить до вельми відчутного терапевтичного ефекту. Але питання про тактику ведення хворих з АД залишається відкритим. Елімінація дріжджів з організму не є остаточною метою лікування, так як у відсутності скільки-небудь флори шкіри значно зростає ризик зараження патогенними мікроорганізмами. Істинне розв'язання проблеми полягає в тому, щоб знайти те «золоте рівновагу», при якому, навіть з огляду на індукцію IgE-антитіл до дріжджів, не спостерігають запалення шкірного покриву, тобто досягається симбиотический баланс. Призначення антімікотіков (Орунгал, Дифлюкан) доцільно проводити тільки короткими курсами, в період загострень, з метою короткочасного зниження алергенної експозиції на атопічний організм. Існує безліч робіт, в яких проводили підбір доз і тривалості курсів лікування системними антимікотичним препаратами. Пропонують введення фунгіцидних препаратів низькими дозами протягом тривалого періоду більше 6 міс. Так, наприклад Оргунгал призначають по 200 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2 тижнів. При відсутності позитивного ефекту через 2 тижні, лікування слід продовжувати ще протягом 2 тижнів. Однак побічні ефекти від тривалого прийому системних антимикотиков є серйозною проблемою, яку не можна не враховувати при призначенні настільки пролонгованої курсу. Саме тому, незважаючи на вдалі спроби лікування фунгіцидами, в стандарт лікування атопічного дерматиту ці препарати поки не включені. І єдиної думки з цього питання в літературі поки немає [14, 15].

Використання місцевих мазевих препаратів, що мають антимикотическим ефектом, таких як тербінафін, клотримазол, пиритион цинку і інші, дає менш виражений, але все ж позитивний терапевтичний ефект. Включення їх в терапію АТ, безсумнівно, є важливим компонентом, так як ці препарати не мають системних токсичних властивістю і синдромом відміни, характерним для топічних стероїдів. Крім того, не слід забувати, що в повсякденний догляд за тілом повинні бути включені косметичні засоби по догляду за шкірою волосистої частини голови і гелі для душу, обладаюших м'якою фунгіцидної активністю (шампуні Нізорал, Фридерм дьоготь, Скін-кап), які пацієнти повинні використовувати регулярно з метою зниження чисельності ліпофільних дріжджів на шкірі.

висновок

Останнім часом все Частіше в періодічній літературі обговорюються питання про поліморфізм генетичних и сенсибилизирующих факторів в иммунопатогенезе АТ. Відсутність IgE-опосередкованої реактивності у 20% хворих на АД при абсолютно аналогічної клінічної симптоматики передбачає комбінацію складних реакцій, що включають неадекватний імунна відповідь на комменсали шкіри, такі як гриби Malassezia spp. і Staphylococcus aureus. Унікальні властивості ліпофільних грибів Malassezia дозволяють їм бути присутніми на шкірі організму людини протягом усього життя практично безперешкодно. Їх захисну роль як антибактеріального і антифунгіцидною агента, як ультрафіолетового фільтра і пухлинного депресанти важко переоцінити. Яскраве властивість супрессивного і стимулюючого ефекту на імунну систему дає можливість переживати різні поліморфні несприятливі умови навколишнього середовища і стану самої людини. Поразка шкірного покриву обличчя, шиї і плечей - це характерна ознака гіперчутливості до Malassezia spp., Який спостерігають приблизно у 30-40% всіх хворих на АД. Таким чином, сенсибілізація до грибів роду Malassezia є одним з найбільш значущих тригерних факторів в патогенезі АД.

література

1. Eichstedt E. Pilzbildung in der Pityriasis versicolor. Frorip Neue Notizen aus dem Gebeite der Naturkunde Heilkinde. 1846 № 39, p. 270.

2. Benham RW The cultural characteristics of Pityrosporum ovale-a lipophilic fungus // J. Investig. Dermatol. 1939 № 2, p. 187-203.

3. Panja G. The Malassezia of the skin, their cultivation, morphology and species. Trans. 7th Congr. Far East. Assoc. Trop. Med. 1927 № 2, p. 442-456.

4. Slooff WC Pityrosporum sabouraud. In J. Lodder (ed.): «The yeasts-a taxonomic study», 2nd ed. North Holland Publishing Co., Amsterdam, The Netherlands. 1970, p. 1167-1186.

5. Guillot J., Gueho E. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA sequence and nuclear DNA comparisons. Antonie Leeuwenhoek. 1995, № 67, p. 297-314.

6. Ashbee HR Update on the genus Malassezia // Med Mycol. 2007. V. 45, № 4, p. 287-303.

7. Wilde PF, Stewart PS A study of the fatty acid metabolism of the yeast Pityrosporum ovale // Biochem. J. 1968 № 108, p. 225-231.

8. Koyama T., Kanbe T., Ishiguro A. et al. Antigenic components of Malassezia species for immunoglobulin E antibodies in sera of patients with atopic dermatitis // J Dermatol Sci. 2001, v. 26, № 3, p. 201-208.

9. Johansson S., Karlstrom K. IgE binding components in Pityrosporum orbiculare identified by an immunoblotting technique // Acta Dermato-Venereol. 1991 року, v. 71, p. 11-16.

10. Zargari A., Midgley G., Back O. et al. IgE-reactivity to seven Malassezia species // Allergy. 2003 v. 58, № 4, p. 306-311.

11. Huang X., Johansson SGO, Zargari A. et al. Allergen cross reactivity between Pityrosporum orbiculare and Candida albicans // Allergy, 1995, v. 50, p. 648-656.

12. Selander C., Zargari A., Mollby R. et al. Higher pH level, corresponding to that on the skin of patients with atopic eczema, stimulates the release of Malassezia sympodialis allergens // Allergy. 2006, v. 61, № 8, p. 1002-1008.

13. Schmid-Grendelmeier P., Flickiger S., Disch R. et al. IgE-mediated and T cell-mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis // J. Allergy Clin Immunol. 2005, v. 115, 5, p. 1068-1075.

14. Back O., Scheynius A., Johansson SGO Ketoconazole in atopic dermatitis: therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE. Arch. Dermatol. Res. 1995 року, v. 287, p. 448-451.

15. Clemmensen OJ, Hjorth N. Treatment of dermatitis of the head and neck with ketoconazole in patients with type I sensitivity to Pityrosporum orbiculare. Semin. Dermatol. 1983, № 2, p. 26-29.

М. А. Мокроносова, доктор медичних наук, професор ГУ НІІВС ім І. І. Мечникова, РАМН, Москва

Купити номер з цією статтей в pdf

Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Ліпофільні дріжджі роду Malassezia, що мешкають на шкірі людини, мають унікальні властивості, особливо виділяють їх з царства грибів. Унікальність полягає в тому, що вони являють собою яскравий приклад здатності мікроорганізму в залежності від умов навколишнього середовища і імунітету господаря проявляти властивості комменсала або патогена. Крім того, це єдиний представник мікрофлори людини, для життєдіяльності якого необхідні жири. Жоден з інших видів грибів не володіє якістю облигатной липофильности.

Історія питання. Практично у кожної людини шкіра, особливо верхньої частини тіла, колонізована грибами роду Malassezia. Здавалося б, саме тому дослідження фізіології цього постійного супутника людського організму має бути всебічним. Тим часом еволюція вивчення особливостей співжиття господаря і грибка протягом більш ніж сторіччя супроводжувалася безліччю помилок і неточностей. Вперше їх описав в 1846 році мікробіолог Eichstedt [1]. Після цього довгий час дослідження фізіологічних властивостей цих грибів було утруднено в зв'язку з тим, що не вдавалося їх культивувати. Чи не приживалися ці дріжджі на середовищах, які зазвичай використовувалися для культур інших грибів. І тільки коли в 1939 році доктор Benham здогадалася, що для життєдіяльності цих грибів необхідні жири, з'явилася можливість отримати культуру Malassezia spp. [2]. Складність ідентифікації видів полягала ще і в тому, що для грибів роду Malassezia типовий диморфізм, тобто здатність перебування як в дріжджовий, так і в міцеліальних фазі. Тому багато дослідників припускали, що ці фази не що інше, як різні представники дріжджовий флори: рід Pityrosporum - дріжджова форма, а Malassezia - міцеліальних. Крім того, варіабельність форми дріжджів приймалася микробиологами за різні види: кругла форма клітини - Pityrosporum orbiculare, а овальна - Pityrosporum ovale. Таким чином, таксономія і номенклатура роду Malassezia до останнього часу була заплутана і хаотична [3, 4]. У зв'язку з тим, що так і не було доведено наявність двох фаз життєдіяльності дріжджів, в класифікації присутні обидва роду. Ця ситуація прояснилася тільки в 1977 році, коли три незалежні групи мікологів опублікували дані про те, що їм вдалося створити умови, при яких дріжджові клітини продукували гіфи in vitro. Використовуючи різні варіації культуральних умов, їм вдалося отримати гіфи, відмінні від штамів, ізольованих від пацієнтів з різнокольоровим лишаєм. Було показано, що гіфи здатні утворювати як круглі, так і овальні форми дріжджових клітин, тому було зроблено припущення, що форма клітини - це фаза життєвого циклу мікроорганізму.

Таким чином, прогрес в пізнанні грибів роду Malassezia лише до 1996 року дозволив авторам Guillot і Gueho встановити порядок в таксономії [5]. Вони зареєстрували 104 штаму Malassezia spр., Ідентифікованих характеристикою ДНК, яка визначається методами полімеразної ланцюгової реакції. На підставі цих даних вони визначили і назвали 7 видів роду Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae і M. pachydermatis [6].

Біологія, фізіологія, екологія Malassezia spp. У зв'язку з проблемами культивування біологія, фізіологія, екологія Malassezia spр. досліджена погано. Основною відмінною рисою цих дріжджів є їх нездатність до ферментації цукрів. Головне джерело вуглецю для них - жири. Незважаючи на те, що мікроорганізм можна виростити в аеробних умовах, він виживає і в анаеробних умовах. Передбачається, що жирні кислоти не є джерелом енергії і не беруть участь в метаболізмі, але являють собою невід'ємну складову частину клітини. Виявлені ліпіди всередині клітин епідермісу мають склад, необхідний для живлення дріжджових клітин [7]. Складність отримання культуральних екстрактів до останнього часу не дозволяла проводити дослідження IgE опосередкованої реактивності in vivo і in vitro. І тільки в останні 20 років з'явилася можливість визначення ролі грибів Malassezia spр. в патогенезі атопічного дерматиту (АД).

Антигенний склад Malassezia spp. Багатою антигенної структурі ліпофільних грибів приписують властивість високої иммуногенной активності, яка значно перевищує таку у інших представників дріжджовий флори, таких як, наприклад, Candida albicans. Здатність антигену викликати індукцію антитіл в організмі людини має надзвичайно широкий поліморфізм. Вона залежить як від стану імунної системи господаря, від антигенного складу грибів, так і від особливостей навколишнього середовища (клімату, складу води, миючих засобів, інсоляції, температури, якісного складу сального секрету залоз шкіри). В даний час описано більшість відомих антигенів основних видів роду Malassezia, досліджена їх біохімічна структура, здатність до індукції IgE-антитіл в крові хворих на атопічний дерматит, а також отримано 13 основних рекомбінантних алергенів [8, 9].

Особливий тип імунної відповіді, відмінний від такого у осіб без алергії, на антигени Malassezia spp. формується протягом життя у хворих на АД. Один з найбільш значущих алергенів для сенсибілізації організму хворого АД - маннан ліпофільних грибів, що викликає індукцію специфічних до нього IgE-антитіл і позитивний прик-тест у половини пацієнтів, сенсибілізованих до Malassezia spp. Численні дослідження показали, що у пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia [10]. У кількох фундаментальних біохімічних дослідженнях була виявлена ​​висока перехресна реактивність між антигенами грибів Malassezia spp. і іншими дріжджоподібними грибами, такими як Candida albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus і Saccharomyces spp. Вона обумовлена ​​гомологією антигенних детермінант високомолекулярних маннопротеінов, виділених з цих грибів. Вважається, що первинну сенсибілізацію викликають гриби Malassezia spp. [11].

На вивільнення алергенів на шкірі впливає, перш за все, рН на поверхні шкіри, яка у пацієнтів з АТ вище, ніж у здорових. Виявилося, клітини M. sympodialis продукують, експресують і вивільняють у великій кількості алергени при найбільш високих значеннях pH. Це особливо характерно для головного алергену з вагою 67-kDa, позначається як Mala s 12 [12].

Імунна відповідь на Malassezia spp. Існує дві суперечливих точки зору на феномен індукції IgE-антитіл до антигенів дріжджів, в зв'язку з доведеним фактом про те, що рівні специфічних IgE до Malassezia корелюють з рівнем загального імуноглобуліну Е, але не залежать від тяжкості перебігу АД. Ряд авторів вважає, що індукція антитіл до Маннанов ліпофілен - це лише прояв атопічного статусу, так як у 85% хворих на АД значно підвищено рівень загального IgE, і не є доказом ролі цих мікроорганізмів в патогенезі АД. Інші, навпаки, вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Передбачається, що аутореактівние до власних білків людини у пацієнтів з АД відіграє роль одного з найбільш значущих патогенетичних факторів при АД. Один з таких білків, фермент супероксид дисмутази марганцю (СДМ) - MnSOD, індукується при стресових ситуаціях, як клітинами організму людини, так і клітинами грибів. Доведено, що фермент має властивість алергенної активності (аутоаллергии при АД). Молекулярна мімікрія, яка веде до перехресної реактивності, такий як сенсибілізація, до MnSOD, може бути первинно обумовлена ​​колонізацією шкіри хворих липофильними грибами [13].

Таким чином, ліпофільні дріжджі роду Malassezia, постійно мешкають на шкірі людини, у хворих на АД починають грати роль найсильнішого антигенного стимулу. Якщо заселення поверхні шкіри грибами відбувається в перші роки життя людини, то при наявності атопічний схильності воно є одним з перших алергенів, що викликають негайний тип алергічної реакції. З огляду на перехресну реактивність з іншими дріжджоподібними грибами, які постійно присутні на слизових оболонках, надходять щодня з їжею, з ідентичними ферментами, виробленими кератиноцитами шкіри, продуценти ліпофілен стають головними тригерними і патогенетичними факторами АД протягом усього життя.

Діагностика. Для діагностики АД, обтяженого колонізацією шкіри Malassezia spp., Використовують микологические, иммунохимические, алергологічні методи.

Мікологічні дослідження з метою виділення та ідентифікації ліпофільних дріжджів роду Malassezia проводять методом зіскрібка і збору з поверхні шкіри на ділянці 1 см2 на ватний тампон. Далі проводять пересів в триразовою повторності на елективної середовищі Notman-агар (LNA): (10,0 г поліпептона, 5,0 г глюкози, 0,1 г дріжджового екстракту, 8,0 г бичачої жовчі, 1,0 мг гліцерину, 0 , 5 г гліцеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока і 12,0 г агару на літр). Чашки з посівом инкубируют в термостаті при температурі 32 ° C протягом двох тижнів. Видову ідентифікацію представників роду Malassezia проводять за морфологічними (морфологія колоній, розмір і форма клітин), фізіологічним (зростання при 37 ° C, 40 ° C) і хемотаксономіческім (каталазная реакція, утилізація Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) ознаками . Підрахунок середніх значень КУО / см2 здійснюють відповідно до кількості колоній, які виросли на плашки з проби, взятої з ділянки шкіри в 1 см2.

За нашими даними у всіх обстежених нами пацієнтів, які страждають на АД, в тому числі і дітей, а також приблизно у 70% здорових пацієнтів без захворювань шкіри виділяють дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia. Чисельність дріжджів роду Malassezia коливається в межах 10-106 КУО / см2. Чисельність дріжджів, виділених з шкіри верхньої частини тіла, як правило, вище на один-три порядки у порівнянні з такою в пробах, отриманих від здорових пацієнтів. В середньому, чисельність Malassezia становила 104-105 КУО / см2 у хворих і 102 КУО / см2 у здорових.

Нам вдалося виділити чотири види роду Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Домінуючим у всіх досліджених зразках був вид Malassezia sympodialis. Його ми регулярно виділяли з шкіри як хворих, так і здорових. Друге місце по народження займають Malassezia globosa і Malassezia furfur.

Виявлення IgE-антитіл до Malassezia spp. в сироватці крові пацієнтів рекомендується здійснювати Імунохемілюмінесцентні методом на приладі UniCAP 100 (Phadia, Швеція) із застосуванням відповідних реагентів. Ми виявляли IgE-антитіла до Malassezia spp. майже у 40% хворих і в жодного з здорових пацієнтів (Рис.).

Середні значення концентрації IgE-АТ в сироватці крові варіювали від 0,36 kU / l (1 клас) до 68,8 kU / l (5 клас). Найбільш часто їх виявляли у хворих старше 7 років, у трьох хворих у віці 5 років вони вже були присутні в значній концентрації (понад 0,36 kU / l). Проте, концентрація IgE-антитіл в групі дітей була достовірно нижче (від 0,36 kU / l до 32,0 kU / l, середнє значення 8,06 ± 7,9 kU / l), ніж в групі дорослих (від 0,39 kU / l до 68,8 kU / l, середнє значення 19,42 ± 16,7 kU / l) (р <0,05).

Таким чином, незважаючи на те, що в нашому дослідженні IgE-антитіла до Malassezia spp. виявляли тільки у 40% хворих, клінічні ознаки сенсибілізації до дріжджоподібних грибів були відзначені у всіх пацієнтів, включених в випробування за відповідними критеріями. Присутність і концентрація антитіл не залежали від тяжкості прояви АД. Раніше виявлено, що у атопічних пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia, тому більшість дослідників вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Таким чином, присутність IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в сироватці крові хворих на АД не є ознакою, що визначає тяжкість захворювання, але є маркер хронічного перебігу АД. Вельми малоймовірний факт, що в ході «атопічного маршу» поява IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в крові дітей буде супроводжувати трансформації АТ в риніт або астму з повною ремісією дерматиту. Вид і чисельність дріжджів роду Malassezia на шкірі не впливають на сенсибілізацію до цих грибів, тобто немає дозозависимого ефекту між рівнем антитіл і ступенем колонізації грибів на шкірі. Отримані дані показують, що видовий і кількісний склад ліпофільних грибів, що мешкають на шкірі, не впливає на патогенетичний механізм АТ.

Лікування АД з колонізацією шкіри Malassezia spp.

Характерними рисами клінічної картини АТ у хворих з ураженням шкіри верхньої частини тіла є зв'язок загострень з респіраторними інфекціями, з використанням в харчуванні продуктів, що містять дріжджоподібні гриби і легкоусвояемую вуглеводну їжу, білий дермографізм шкіри, низький терапевтичний ефект від антигістамінних препаратів і топічних кортикостероїдів, важкий перебіг захворювання. Більшість наших пацієнтів (63%) пов'язували загострення захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять сахарозу, крохмаль, борошно через більш 24 годин. Дев'ять дорослих пацієнтів відзначали, що при прийомі спиртних напоїв, переважно вина і шампанського, протягом 2-5 годин у них з'являлися яскрава гіперемія і свербіж шкіри обличчя. У всіх дітей захворювання значно загострювалося після вживання їжі, що містить дріжджі (хліб, здобні вироби) і цукор протягом доби. У зв'язку з цим найбільш значущими в терапії хворих, сенсибілізованих до дріжджів, є дотримання дієти з пониженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів, продуктів, що сприяють бродінню, і, найголовніше, дрожжесодержащіх інгредієнтів. До таких належать, перш за все, борошняні вироби, що містять пекарські дріжджі Saccharomyces spp., Пиво, квас, шампанське, вино. Практично у всіх консервованих соках, овочевих консервах, морепродуктах знаходять дріжджоподібні гриби, такі як Rhodotorula spp. Підвищений вміст цукру в шлунково-кишковому тракті сприяє бродінню і розмноженню дріжджів роду Candida.

Вдалі спроби проведених контрольованих клінічних випробувань системних антіфунгальних препаратів в терапії хворих АТ не залишають сумнівів в тому, що патологія імунної відповіді атопічних пацієнтів на гриби - комменсали шкіри людини, є одним з найбільш значущих чинників патогенезу АД. Тобто зниження концентрації антигенних молекул дріжджів в організмі, здатних викликати індукцію IgE-антитіл, призводить до вельми відчутного терапевтичного ефекту. Але питання про тактику ведення хворих з АД залишається відкритим. Елімінація дріжджів з організму не є остаточною метою лікування, так як у відсутності скільки-небудь флори шкіри значно зростає ризик зараження патогенними мікроорганізмами. Істинне розв'язання проблеми полягає в тому, щоб знайти те «золоте рівновагу», при якому, навіть з огляду на індукцію IgE-антитіл до дріжджів, не спостерігають запалення шкірного покриву, тобто досягається симбиотический баланс. Призначення антімікотіков (Орунгал, Дифлюкан) доцільно проводити тільки короткими курсами, в період загострень, з метою короткочасного зниження алергенної експозиції на атопічний організм. Існує безліч робіт, в яких проводили підбір доз і тривалості курсів лікування системними антимікотичним препаратами. Пропонують введення фунгіцидних препаратів низькими дозами протягом тривалого періоду більше 6 міс. Так, наприклад Оргунгал призначають по 200 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2 тижнів. При відсутності позитивного ефекту через 2 тижні, лікування слід продовжувати ще протягом 2 тижнів. Однак побічні ефекти від тривалого прийому системних антимикотиков є серйозною проблемою, яку не можна не враховувати при призначенні настільки пролонгованої курсу. Саме тому, незважаючи на вдалі спроби лікування фунгіцидами, в стандарт лікування атопічного дерматиту ці препарати поки не включені. І єдиної думки з цього питання в літературі поки немає [14, 15].

Використання місцевих мазевих препаратів, що мають антимикотическим ефектом, таких як тербінафін, клотримазол, пиритион цинку і інші, дає менш виражений, але все ж позитивний терапевтичний ефект. Включення їх в терапію АТ, безсумнівно, є важливим компонентом, так як ці препарати не мають системних токсичних властивістю і синдромом відміни, характерним для топічних стероїдів. Крім того, не слід забувати, що в повсякденний догляд за тілом повинні бути включені косметичні засоби по догляду за шкірою волосистої частини голови і гелі для душу, обладаюших м'якою фунгіцидної активністю (шампуні Нізорал, Фридерм дьоготь, Скін-кап), які пацієнти повинні використовувати регулярно з метою зниження чисельності ліпофільних дріжджів на шкірі.

висновок

Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Ліпофільні дріжджі роду Malassezia, що мешкають на шкірі людини, мають унікальні властивості, особливо виділяють їх з царства грибів. Унікальність полягає в тому, що вони являють собою яскравий приклад здатності мікроорганізму в залежності від умов навколишнього середовища і імунітету господаря проявляти властивості комменсала або патогена. Крім того, це єдиний представник мікрофлори людини, для життєдіяльності якого необхідні жири. Жоден з інших видів грибів не володіє якістю облигатной липофильности.

Історія питання. Практично у кожної людини шкіра, особливо верхньої частини тіла, колонізована грибами роду Malassezia. Здавалося б, саме тому дослідження фізіології цього постійного супутника людського організму має бути всебічним. Тим часом еволюція вивчення особливостей співжиття господаря і грибка протягом більш ніж сторіччя супроводжувалася безліччю помилок і неточностей. Вперше їх описав в 1846 році мікробіолог Eichstedt [1]. Після цього довгий час дослідження фізіологічних властивостей цих грибів було утруднено в зв'язку з тим, що не вдавалося їх культивувати. Чи не приживалися ці дріжджі на середовищах, які зазвичай використовувалися для культур інших грибів. І тільки коли в 1939 році доктор Benham здогадалася, що для життєдіяльності цих грибів необхідні жири, з'явилася можливість отримати культуру Malassezia spp. [2]. Складність ідентифікації видів полягала ще і в тому, що для грибів роду Malassezia типовий диморфізм, тобто здатність перебування як в дріжджовий, так і в міцеліальних фазі. Тому багато дослідників припускали, що ці фази не що інше, як різні представники дріжджовий флори: рід Pityrosporum - дріжджова форма, а Malassezia - міцеліальних. Крім того, варіабельність форми дріжджів приймалася микробиологами за різні види: кругла форма клітини - Pityrosporum orbiculare, а овальна - Pityrosporum ovale. Таким чином, таксономія і номенклатура роду Malassezia до останнього часу була заплутана і хаотична [3, 4]. У зв'язку з тим, що так і не було доведено наявність двох фаз життєдіяльності дріжджів, в класифікації присутні обидва роду. Ця ситуація прояснилася тільки в 1977 році, коли три незалежні групи мікологів опублікували дані про те, що їм вдалося створити умови, при яких дріжджові клітини продукували гіфи in vitro. Використовуючи різні варіації культуральних умов, їм вдалося отримати гіфи, відмінні від штамів, ізольованих від пацієнтів з різнокольоровим лишаєм. Було показано, що гіфи здатні утворювати як круглі, так і овальні форми дріжджових клітин, тому було зроблено припущення, що форма клітини - це фаза життєвого циклу мікроорганізму.

Таким чином, прогрес в пізнанні грибів роду Malassezia лише до 1996 року дозволив авторам Guillot і Gueho встановити порядок в таксономії [5]. Вони зареєстрували 104 штаму Malassezia spр., Ідентифікованих характеристикою ДНК, яка визначається методами полімеразної ланцюгової реакції. На підставі цих даних вони визначили і назвали 7 видів роду Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae і M. pachydermatis [6].

Біологія, фізіологія, екологія Malassezia spp. У зв'язку з проблемами культивування біологія, фізіологія, екологія Malassezia spр. досліджена погано. Основною відмінною рисою цих дріжджів є їх нездатність до ферментації цукрів. Головне джерело вуглецю для них - жири. Незважаючи на те, що мікроорганізм можна виростити в аеробних умовах, він виживає і в анаеробних умовах. Передбачається, що жирні кислоти не є джерелом енергії і не беруть участь в метаболізмі, але являють собою невід'ємну складову частину клітини. Виявлені ліпіди всередині клітин епідермісу мають склад, необхідний для живлення дріжджових клітин [7]. Складність отримання культуральних екстрактів до останнього часу не дозволяла проводити дослідження IgE опосередкованої реактивності in vivo і in vitro. І тільки в останні 20 років з'явилася можливість визначення ролі грибів Malassezia spр. в патогенезі атопічного дерматиту (АД).

Антигенний склад Malassezia spp. Багатою антигенної структурі ліпофільних грибів приписують властивість високої иммуногенной активності, яка значно перевищує таку у інших представників дріжджовий флори, таких як, наприклад, Candida albicans. Здатність антигену викликати індукцію антитіл в організмі людини має надзвичайно широкий поліморфізм. Вона залежить як від стану імунної системи господаря, від антигенного складу грибів, так і від особливостей навколишнього середовища (клімату, складу води, миючих засобів, інсоляції, температури, якісного складу сального секрету залоз шкіри). В даний час описано більшість відомих антигенів основних видів роду Malassezia, досліджена їх біохімічна структура, здатність до індукції IgE-антитіл в крові хворих на атопічний дерматит, а також отримано 13 основних рекомбінантних алергенів [8, 9].

Особливий тип імунної відповіді, відмінний від такого у осіб без алергії, на антигени Malassezia spp. формується протягом життя у хворих на АД. Один з найбільш значущих алергенів для сенсибілізації організму хворого АД - маннан ліпофільних грибів, що викликає індукцію специфічних до нього IgE-антитіл і позитивний прик-тест у половини пацієнтів, сенсибілізованих до Malassezia spp. Численні дослідження показали, що у пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia [10]. У кількох фундаментальних біохімічних дослідженнях була виявлена ​​висока перехресна реактивність між антигенами грибів Malassezia spp. і іншими дріжджоподібними грибами, такими як Candida albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus і Saccharomyces spp. Вона обумовлена ​​гомологією антигенних детермінант високомолекулярних маннопротеінов, виділених з цих грибів. Вважається, що первинну сенсибілізацію викликають гриби Malassezia spp. [11].

На вивільнення алергенів на шкірі впливає, перш за все, рН на поверхні шкіри, яка у пацієнтів з АТ вище, ніж у здорових. Виявилося, клітини M. sympodialis продукують, експресують і вивільняють у великій кількості алергени при найбільш високих значеннях pH. Це особливо характерно для головного алергену з вагою 67-kDa, позначається як Mala s 12 [12].

Імунна відповідь на Malassezia spp. Існує дві суперечливих точки зору на феномен індукції IgE-антитіл до антигенів дріжджів, в зв'язку з доведеним фактом про те, що рівні специфічних IgE до Malassezia корелюють з рівнем загального імуноглобуліну Е, але не залежать від тяжкості перебігу АД. Ряд авторів вважає, що індукція антитіл до Маннанов ліпофілен - це лише прояв атопічного статусу, так як у 85% хворих на АД значно підвищено рівень загального IgE, і не є доказом ролі цих мікроорганізмів в патогенезі АД. Інші, навпаки, вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Передбачається, що аутореактівние до власних білків людини у пацієнтів з АД відіграє роль одного з найбільш значущих патогенетичних факторів при АД. Один з таких білків, фермент супероксид дисмутази марганцю (СДМ) - MnSOD, індукується при стресових ситуаціях, як клітинами організму людини, так і клітинами грибів. Доведено, що фермент має властивість алергенної активності (аутоаллергии при АД). Молекулярна мімікрія, яка веде до перехресної реактивності, такий як сенсибілізація, до MnSOD, може бути первинно обумовлена ​​колонізацією шкіри хворих липофильними грибами [13].

Таким чином, ліпофільні дріжджі роду Malassezia, постійно мешкають на шкірі людини, у хворих на АД починають грати роль найсильнішого антигенного стимулу. Якщо заселення поверхні шкіри грибами відбувається в перші роки життя людини, то при наявності атопічний схильності воно є одним з перших алергенів, що викликають негайний тип алергічної реакції. З огляду на перехресну реактивність з іншими дріжджоподібними грибами, які постійно присутні на слизових оболонках, надходять щодня з їжею, з ідентичними ферментами, виробленими кератиноцитами шкіри, продуценти ліпофілен стають головними тригерними і патогенетичними факторами АД протягом усього життя.

Діагностика. Для діагностики АД, обтяженого колонізацією шкіри Malassezia spp., Використовують микологические, иммунохимические, алергологічні методи.

Мікологічні дослідження з метою виділення та ідентифікації ліпофільних дріжджів роду Malassezia проводять методом зіскрібка і збору з поверхні шкіри на ділянці 1 см2 на ватний тампон. Далі проводять пересів в триразовою повторності на елективної середовищі Notman-агар (LNA): (10,0 г поліпептона, 5,0 г глюкози, 0,1 г дріжджового екстракту, 8,0 г бичачої жовчі, 1,0 мг гліцерину, 0 , 5 г гліцеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока і 12,0 г агару на літр). Чашки з посівом инкубируют в термостаті при температурі 32 ° C протягом двох тижнів. Видову ідентифікацію представників роду Malassezia проводять за морфологічними (морфологія колоній, розмір і форма клітин), фізіологічним (зростання при 37 ° C, 40 ° C) і хемотаксономіческім (каталазная реакція, утилізація Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) ознаками . Підрахунок середніх значень КУО / см2 здійснюють відповідно до кількості колоній, які виросли на плашки з проби, взятої з ділянки шкіри в 1 см2.

За нашими даними у всіх обстежених нами пацієнтів, які страждають на АД, в тому числі і дітей, а також приблизно у 70% здорових пацієнтів без захворювань шкіри виділяють дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia. Чисельність дріжджів роду Malassezia коливається в межах 10-106 КУО / см2. Чисельність дріжджів, виділених з шкіри верхньої частини тіла, як правило, вище на один-три порядки у порівнянні з такою в пробах, отриманих від здорових пацієнтів. В середньому, чисельність Malassezia становила 104-105 КУО / см2 у хворих і 102 КУО / см2 у здорових.

Нам вдалося виділити чотири види роду Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Домінуючим у всіх досліджених зразках був вид Malassezia sympodialis. Його ми регулярно виділяли з шкіри як хворих, так і здорових. Друге місце по народження займають Malassezia globosa і Malassezia furfur.

Виявлення IgE-антитіл до Malassezia spp. в сироватці крові пацієнтів рекомендується здійснювати Імунохемілюмінесцентні методом на приладі UniCAP 100 (Phadia, Швеція) із застосуванням відповідних реагентів. Ми виявляли IgE-антитіла до Malassezia spp. майже у 40% хворих і в жодного з здорових пацієнтів (Рис.).

Середні значення концентрації IgE-АТ в сироватці крові варіювали від 0,36 kU / l (1 клас) до 68,8 kU / l (5 клас). Найбільш часто їх виявляли у хворих старше 7 років, у трьох хворих у віці 5 років вони вже були присутні в значній концентрації (понад 0,36 kU / l). Проте, концентрація IgE-антитіл в групі дітей була достовірно нижче (від 0,36 kU / l до 32,0 kU / l, середнє значення 8,06 ± 7,9 kU / l), ніж в групі дорослих (від 0,39 kU / l до 68,8 kU / l, середнє значення 19,42 ± 16,7 kU / l) (р <0,05).

Таким чином, незважаючи на те, що в нашому дослідженні IgE-антитіла до Malassezia spp. виявляли тільки у 40% хворих, клінічні ознаки сенсибілізації до дріжджоподібних грибів були відзначені у всіх пацієнтів, включених в випробування за відповідними критеріями. Присутність і концентрація антитіл не залежали від тяжкості прояви АД. Раніше виявлено, що у атопічних пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia, тому більшість дослідників вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Таким чином, присутність IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в сироватці крові хворих на АД не є ознакою, що визначає тяжкість захворювання, але є маркер хронічного перебігу АД. Вельми малоймовірний факт, що в ході «атопічного маршу» поява IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в крові дітей буде супроводжувати трансформації АТ в риніт або астму з повною ремісією дерматиту. Вид і чисельність дріжджів роду Malassezia на шкірі не впливають на сенсибілізацію до цих грибів, тобто немає дозозависимого ефекту між рівнем антитіл і ступенем колонізації грибів на шкірі. Отримані дані показують, що видовий і кількісний склад ліпофільних грибів, що мешкають на шкірі, не впливає на патогенетичний механізм АТ.

Лікування АД з колонізацією шкіри Malassezia spp.

Характерними рисами клінічної картини АТ у хворих з ураженням шкіри верхньої частини тіла є зв'язок загострень з респіраторними інфекціями, з використанням в харчуванні продуктів, що містять дріжджоподібні гриби і легкоусвояемую вуглеводну їжу, білий дермографізм шкіри, низький терапевтичний ефект від антигістамінних препаратів і топічних кортикостероїдів, важкий перебіг захворювання. Більшість наших пацієнтів (63%) пов'язували загострення захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять сахарозу, крохмаль, борошно через більш 24 годин. Дев'ять дорослих пацієнтів відзначали, що при прийомі спиртних напоїв, переважно вина і шампанського, протягом 2-5 годин у них з'являлися яскрава гіперемія і свербіж шкіри обличчя. У всіх дітей захворювання значно загострювалося після вживання їжі, що містить дріжджі (хліб, здобні вироби) і цукор протягом доби. У зв'язку з цим найбільш значущими в терапії хворих, сенсибілізованих до дріжджів, є дотримання дієти з пониженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів, продуктів, що сприяють бродінню, і, найголовніше, дрожжесодержащіх інгредієнтів. До таких належать, перш за все, борошняні вироби, що містять пекарські дріжджі Saccharomyces spp., Пиво, квас, шампанське, вино. Практично у всіх консервованих соках, овочевих консервах, морепродуктах знаходять дріжджоподібні гриби, такі як Rhodotorula spp. Підвищений вміст цукру в шлунково-кишковому тракті сприяє бродінню і розмноженню дріжджів роду Candida.

Вдалі спроби проведених контрольованих клінічних випробувань системних антіфунгальних препаратів в терапії хворих АТ не залишають сумнівів в тому, що патологія імунної відповіді атопічних пацієнтів на гриби - комменсали шкіри людини, є одним з найбільш значущих чинників патогенезу АД. Тобто зниження концентрації антигенних молекул дріжджів в організмі, здатних викликати індукцію IgE-антитіл, призводить до вельми відчутного терапевтичного ефекту. Але питання про тактику ведення хворих з АД залишається відкритим. Елімінація дріжджів з організму не є остаточною метою лікування, так як у відсутності скільки-небудь флори шкіри значно зростає ризик зараження патогенними мікроорганізмами. Істинне розв'язання проблеми полягає в тому, щоб знайти те «золоте рівновагу», при якому, навіть з огляду на індукцію IgE-антитіл до дріжджів, не спостерігають запалення шкірного покриву, тобто досягається симбиотический баланс. Призначення антімікотіков (Орунгал, Дифлюкан) доцільно проводити тільки короткими курсами, в період загострень, з метою короткочасного зниження алергенної експозиції на атопічний організм. Існує безліч робіт, в яких проводили підбір доз і тривалості курсів лікування системними антимікотичним препаратами. Пропонують введення фунгіцидних препаратів низькими дозами протягом тривалого періоду більше 6 міс. Так, наприклад Оргунгал призначають по 200 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2 тижнів. При відсутності позитивного ефекту через 2 тижні, лікування слід продовжувати ще протягом 2 тижнів. Однак побічні ефекти від тривалого прийому системних антимикотиков є серйозною проблемою, яку не можна не враховувати при призначенні настільки пролонгованої курсу. Саме тому, незважаючи на вдалі спроби лікування фунгіцидами, в стандарт лікування атопічного дерматиту ці препарати поки не включені. І єдиної думки з цього питання в літературі поки немає [14, 15].

Використання місцевих мазевих препаратів, що мають антимикотическим ефектом, таких як тербінафін, клотримазол, пиритион цинку і інші, дає менш виражений, але все ж позитивний терапевтичний ефект. Включення їх в терапію АТ, безсумнівно, є важливим компонентом, так як ці препарати не мають системних токсичних властивістю і синдромом відміни, характерним для топічних стероїдів. Крім того, не слід забувати, що в повсякденний догляд за тілом повинні бути включені косметичні засоби по догляду за шкірою волосистої частини голови і гелі для душу, обладаюших м'якою фунгіцидної активністю (шампуні Нізорал, Фридерм дьоготь, Скін-кап), які пацієнти повинні використовувати регулярно з метою зниження чисельності ліпофільних дріжджів на шкірі.

висновок

Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Ліпофільні дріжджі роду Malassezia, що мешкають на шкірі людини, мають унікальні властивості, особливо виділяють їх з царства грибів. Унікальність полягає в тому, що вони являють собою яскравий приклад здатності мікроорганізму в залежності від умов навколишнього середовища і імунітету господаря проявляти властивості комменсала або патогена. Крім того, це єдиний представник мікрофлори людини, для життєдіяльності якого необхідні жири. Жоден з інших видів грибів не володіє якістю облигатной липофильности.

Історія питання. Практично у кожної людини шкіра, особливо верхньої частини тіла, колонізована грибами роду Malassezia. Здавалося б, саме тому дослідження фізіології цього постійного супутника людського організму має бути всебічним. Тим часом еволюція вивчення особливостей співжиття господаря і грибка протягом більш ніж сторіччя супроводжувалася безліччю помилок і неточностей. Вперше їх описав в 1846 році мікробіолог Eichstedt [1]. Після цього довгий час дослідження фізіологічних властивостей цих грибів було утруднено в зв'язку з тим, що не вдавалося їх культивувати. Чи не приживалися ці дріжджі на середовищах, які зазвичай використовувалися для культур інших грибів. І тільки коли в 1939 році доктор Benham здогадалася, що для життєдіяльності цих грибів необхідні жири, з'явилася можливість отримати культуру Malassezia spp. [2]. Складність ідентифікації видів полягала ще і в тому, що для грибів роду Malassezia типовий диморфізм, тобто здатність перебування як в дріжджовий, так і в міцеліальних фазі. Тому багато дослідників припускали, що ці фази не що інше, як різні представники дріжджовий флори: рід Pityrosporum - дріжджова форма, а Malassezia - міцеліальних. Крім того, варіабельність форми дріжджів приймалася микробиологами за різні види: кругла форма клітини - Pityrosporum orbiculare, а овальна - Pityrosporum ovale. Таким чином, таксономія і номенклатура роду Malassezia до останнього часу була заплутана і хаотична [3, 4]. У зв'язку з тим, що так і не було доведено наявність двох фаз життєдіяльності дріжджів, в класифікації присутні обидва роду. Ця ситуація прояснилася тільки в 1977 році, коли три незалежні групи мікологів опублікували дані про те, що їм вдалося створити умови, при яких дріжджові клітини продукували гіфи in vitro. Використовуючи різні варіації культуральних умов, їм вдалося отримати гіфи, відмінні від штамів, ізольованих від пацієнтів з різнокольоровим лишаєм. Було показано, що гіфи здатні утворювати як круглі, так і овальні форми дріжджових клітин, тому було зроблено припущення, що форма клітини - це фаза життєвого циклу мікроорганізму.

Таким чином, прогрес в пізнанні грибів роду Malassezia лише до 1996 року дозволив авторам Guillot і Gueho встановити порядок в таксономії [5]. Вони зареєстрували 104 штаму Malassezia spр., Ідентифікованих характеристикою ДНК, яка визначається методами полімеразної ланцюгової реакції. На підставі цих даних вони визначили і назвали 7 видів роду Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae і M. pachydermatis [6].

Біологія, фізіологія, екологія Malassezia spp. У зв'язку з проблемами культивування біологія, фізіологія, екологія Malassezia spр. досліджена погано. Основною відмінною рисою цих дріжджів є їх нездатність до ферментації цукрів. Головне джерело вуглецю для них - жири. Незважаючи на те, що мікроорганізм можна виростити в аеробних умовах, він виживає і в анаеробних умовах. Передбачається, що жирні кислоти не є джерелом енергії і не беруть участь в метаболізмі, але являють собою невід'ємну складову частину клітини. Виявлені ліпіди всередині клітин епідермісу мають склад, необхідний для живлення дріжджових клітин [7]. Складність отримання культуральних екстрактів до останнього часу не дозволяла проводити дослідження IgE опосередкованої реактивності in vivo і in vitro. І тільки в останні 20 років з'явилася можливість визначення ролі грибів Malassezia spр. в патогенезі атопічного дерматиту (АД).

Антигенний склад Malassezia spp. Багатою антигенної структурі ліпофільних грибів приписують властивість високої иммуногенной активності, яка значно перевищує таку у інших представників дріжджовий флори, таких як, наприклад, Candida albicans. Здатність антигену викликати індукцію антитіл в організмі людини має надзвичайно широкий поліморфізм. Вона залежить як від стану імунної системи господаря, від антигенного складу грибів, так і від особливостей навколишнього середовища (клімату, складу води, миючих засобів, інсоляції, температури, якісного складу сального секрету залоз шкіри). В даний час описано більшість відомих антигенів основних видів роду Malassezia, досліджена їх біохімічна структура, здатність до індукції IgE-антитіл в крові хворих на атопічний дерматит, а також отримано 13 основних рекомбінантних алергенів [8, 9].

Особливий тип імунної відповіді, відмінний від такого у осіб без алергії, на антигени Malassezia spp. формується протягом життя у хворих на АД. Один з найбільш значущих алергенів для сенсибілізації організму хворого АД - маннан ліпофільних грибів, що викликає індукцію специфічних до нього IgE-антитіл і позитивний прик-тест у половини пацієнтів, сенсибілізованих до Malassezia spp. Численні дослідження показали, що у пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia [10]. У кількох фундаментальних біохімічних дослідженнях була виявлена ​​висока перехресна реактивність між антигенами грибів Malassezia spp. і іншими дріжджоподібними грибами, такими як Candida albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus і Saccharomyces spp. Вона обумовлена ​​гомологією антигенних детермінант високомолекулярних маннопротеінов, виділених з цих грибів. Вважається, що первинну сенсибілізацію викликають гриби Malassezia spp. [11].

На вивільнення алергенів на шкірі впливає, перш за все, рН на поверхні шкіри, яка у пацієнтів з АТ вище, ніж у здорових. Виявилося, клітини M. sympodialis продукують, експресують і вивільняють у великій кількості алергени при найбільш високих значеннях pH. Це особливо характерно для головного алергену з вагою 67-kDa, позначається як Mala s 12 [12].

Імунна відповідь на Malassezia spp. Існує дві суперечливих точки зору на феномен індукції IgE-антитіл до антигенів дріжджів, в зв'язку з доведеним фактом про те, що рівні специфічних IgE до Malassezia корелюють з рівнем загального імуноглобуліну Е, але не залежать від тяжкості перебігу АД. Ряд авторів вважає, що індукція антитіл до Маннанов ліпофілен - це лише прояв атопічного статусу, так як у 85% хворих на АД значно підвищено рівень загального IgE, і не є доказом ролі цих мікроорганізмів в патогенезі АД. Інші, навпаки, вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Передбачається, що аутореактівние до власних білків людини у пацієнтів з АД відіграє роль одного з найбільш значущих патогенетичних факторів при АД. Один з таких білків, фермент супероксид дисмутази марганцю (СДМ) - MnSOD, індукується при стресових ситуаціях, як клітинами організму людини, так і клітинами грибів. Доведено, що фермент має властивість алергенної активності (аутоаллергии при АД). Молекулярна мімікрія, яка веде до перехресної реактивності, такий як сенсибілізація, до MnSOD, може бути первинно обумовлена ​​колонізацією шкіри хворих липофильними грибами [13].

Таким чином, ліпофільні дріжджі роду Malassezia, постійно мешкають на шкірі людини, у хворих на АД починають грати роль найсильнішого антигенного стимулу. Якщо заселення поверхні шкіри грибами відбувається в перші роки життя людини, то при наявності атопічний схильності воно є одним з перших алергенів, що викликають негайний тип алергічної реакції. З огляду на перехресну реактивність з іншими дріжджоподібними грибами, які постійно присутні на слизових оболонках, надходять щодня з їжею, з ідентичними ферментами, виробленими кератиноцитами шкіри, продуценти ліпофілен стають головними тригерними і патогенетичними факторами АД протягом усього життя.

Діагностика. Для діагностики АД, обтяженого колонізацією шкіри Malassezia spp., Використовують микологические, иммунохимические, алергологічні методи.

Мікологічні дослідження з метою виділення та ідентифікації ліпофільних дріжджів роду Malassezia проводять методом зіскрібка і збору з поверхні шкіри на ділянці 1 см2 на ватний тампон. Далі проводять пересів в триразовою повторності на елективної середовищі Notman-агар (LNA): (10,0 г поліпептона, 5,0 г глюкози, 0,1 г дріжджового екстракту, 8,0 г бичачої жовчі, 1,0 мг гліцерину, 0 , 5 г гліцеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока і 12,0 г агару на літр). Чашки з посівом инкубируют в термостаті при температурі 32 ° C протягом двох тижнів. Видову ідентифікацію представників роду Malassezia проводять за морфологічними (морфологія колоній, розмір і форма клітин), фізіологічним (зростання при 37 ° C, 40 ° C) і хемотаксономіческім (каталазная реакція, утилізація Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) ознаками . Підрахунок середніх значень КУО / см2 здійснюють відповідно до кількості колоній, які виросли на плашки з проби, взятої з ділянки шкіри в 1 см2.

За нашими даними у всіх обстежених нами пацієнтів, які страждають на АД, в тому числі і дітей, а також приблизно у 70% здорових пацієнтів без захворювань шкіри виділяють дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia. Чисельність дріжджів роду Malassezia коливається в межах 10-106 КУО / см2. Чисельність дріжджів, виділених з шкіри верхньої частини тіла, як правило, вище на один-три порядки у порівнянні з такою в пробах, отриманих від здорових пацієнтів. В середньому, чисельність Malassezia становила 104-105 КУО / см2 у хворих і 102 КУО / см2 у здорових.

Нам вдалося виділити чотири види роду Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Домінуючим у всіх досліджених зразках був вид Malassezia sympodialis. Його ми регулярно виділяли з шкіри як хворих, так і здорових. Друге місце по народження займають Malassezia globosa і Malassezia furfur.

Виявлення IgE-антитіл до Malassezia spp. в сироватці крові пацієнтів рекомендується здійснювати Імунохемілюмінесцентні методом на приладі UniCAP 100 (Phadia, Швеція) із застосуванням відповідних реагентів. Ми виявляли IgE-антитіла до Malassezia spp. майже у 40% хворих і в жодного з здорових пацієнтів (Рис.).

Середні значення концентрації IgE-АТ в сироватці крові варіювали від 0,36 kU / l (1 клас) до 68,8 kU / l (5 клас). Найбільш часто їх виявляли у хворих старше 7 років, у трьох хворих у віці 5 років вони вже були присутні в значній концентрації (понад 0,36 kU / l). Проте, концентрація IgE-антитіл в групі дітей була достовірно нижче (від 0,36 kU / l до 32,0 kU / l, середнє значення 8,06 ± 7,9 kU / l), ніж в групі дорослих (від 0,39 kU / l до 68,8 kU / l, середнє значення 19,42 ± 16,7 kU / l) (р <0,05).

Таким чином, незважаючи на те, що в нашому дослідженні IgE-антитіла до Malassezia spp. виявляли тільки у 40% хворих, клінічні ознаки сенсибілізації до дріжджоподібних грибів були відзначені у всіх пацієнтів, включених в випробування за відповідними критеріями. Присутність і концентрація антитіл не залежали від тяжкості прояви АД. Раніше виявлено, що у атопічних пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia, тому більшість дослідників вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Таким чином, присутність IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в сироватці крові хворих на АД не є ознакою, що визначає тяжкість захворювання, але є маркер хронічного перебігу АД. Вельми малоймовірний факт, що в ході «атопічного маршу» поява IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в крові дітей буде супроводжувати трансформації АТ в риніт або астму з повною ремісією дерматиту. Вид і чисельність дріжджів роду Malassezia на шкірі не впливають на сенсибілізацію до цих грибів, тобто немає дозозависимого ефекту між рівнем антитіл і ступенем колонізації грибів на шкірі. Отримані дані показують, що видовий і кількісний склад ліпофільних грибів, що мешкають на шкірі, не впливає на патогенетичний механізм АТ.

Лікування АД з колонізацією шкіри Malassezia spp.

Характерними рисами клінічної картини АТ у хворих з ураженням шкіри верхньої частини тіла є зв'язок загострень з респіраторними інфекціями, з використанням в харчуванні продуктів, що містять дріжджоподібні гриби і легкоусвояемую вуглеводну їжу, білий дермографізм шкіри, низький терапевтичний ефект від антигістамінних препаратів і топічних кортикостероїдів, важкий перебіг захворювання. Більшість наших пацієнтів (63%) пов'язували загострення захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять сахарозу, крохмаль, борошно через більш 24 годин. Дев'ять дорослих пацієнтів відзначали, що при прийомі спиртних напоїв, переважно вина і шампанського, протягом 2-5 годин у них з'являлися яскрава гіперемія і свербіж шкіри обличчя. У всіх дітей захворювання значно загострювалося після вживання їжі, що містить дріжджі (хліб, здобні вироби) і цукор протягом доби. У зв'язку з цим найбільш значущими в терапії хворих, сенсибілізованих до дріжджів, є дотримання дієти з пониженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів, продуктів, що сприяють бродінню, і, найголовніше, дрожжесодержащіх інгредієнтів. До таких належать, перш за все, борошняні вироби, що містять пекарські дріжджі Saccharomyces spp., Пиво, квас, шампанське, вино. Практично у всіх консервованих соках, овочевих консервах, морепродуктах знаходять дріжджоподібні гриби, такі як Rhodotorula spp. Підвищений вміст цукру в шлунково-кишковому тракті сприяє бродінню і розмноженню дріжджів роду Candida.

Вдалі спроби проведених контрольованих клінічних випробувань системних антіфунгальних препаратів в терапії хворих АТ не залишають сумнівів в тому, що патологія імунної відповіді атопічних пацієнтів на гриби - комменсали шкіри людини, є одним з найбільш значущих чинників патогенезу АД. Тобто зниження концентрації антигенних молекул дріжджів в організмі, здатних викликати індукцію IgE-антитіл, призводить до вельми відчутного терапевтичного ефекту. Але питання про тактику ведення хворих з АД залишається відкритим. Елімінація дріжджів з організму не є остаточною метою лікування, так як у відсутності скільки-небудь флори шкіри значно зростає ризик зараження патогенними мікроорганізмами. Істинне розв'язання проблеми полягає в тому, щоб знайти те «золоте рівновагу», при якому, навіть з огляду на індукцію IgE-антитіл до дріжджів, не спостерігають запалення шкірного покриву, тобто досягається симбиотический баланс. Призначення антімікотіков (Орунгал, Дифлюкан) доцільно проводити тільки короткими курсами, в період загострень, з метою короткочасного зниження алергенної експозиції на атопічний організм. Існує безліч робіт, в яких проводили підбір доз і тривалості курсів лікування системними антимікотичним препаратами. Пропонують введення фунгіцидних препаратів низькими дозами протягом тривалого періоду більше 6 міс. Так, наприклад Оргунгал призначають по 200 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2 тижнів. При відсутності позитивного ефекту через 2 тижні, лікування слід продовжувати ще протягом 2 тижнів. Однак побічні ефекти від тривалого прийому системних антимикотиков є серйозною проблемою, яку не можна не враховувати при призначенні настільки пролонгованої курсу. Саме тому, незважаючи на вдалі спроби лікування фунгіцидами, в стандарт лікування атопічного дерматиту ці препарати поки не включені. І єдиної думки з цього питання в літературі поки немає [14, 15].

Використання місцевих мазевих препаратів, що мають антимикотическим ефектом, таких як тербінафін, клотримазол, пиритион цинку і інші, дає менш виражений, але все ж позитивний терапевтичний ефект. Включення їх в терапію АТ, безсумнівно, є важливим компонентом, так як ці препарати не мають системних токсичних властивістю і синдромом відміни, характерним для топічних стероїдів. Крім того, не слід забувати, що в повсякденний догляд за тілом повинні бути включені косметичні засоби по догляду за шкірою волосистої частини голови і гелі для душу, обладаюших м'якою фунгіцидної активністю (шампуні Нізорал, Фридерм дьоготь, Скін-кап), які пацієнти повинні використовувати регулярно з метою зниження чисельності ліпофільних дріжджів на шкірі.

висновок

Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Ліпофільні дріжджі роду Malassezia, що мешкають на шкірі людини, мають унікальні властивості, особливо виділяють їх з царства грибів. Унікальність полягає в тому, що вони являють собою яскравий приклад здатності мікроорганізму в залежності від умов навколишнього середовища і імунітету господаря проявляти властивості комменсала або патогена. Крім того, це єдиний представник мікрофлори людини, для життєдіяльності якого необхідні жири. Жоден з інших видів грибів не володіє якістю облигатной липофильности.

Історія питання. Практично у кожної людини шкіра, особливо верхньої частини тіла, колонізована грибами роду Malassezia. Здавалося б, саме тому дослідження фізіології цього постійного супутника людського організму має бути всебічним. Тим часом еволюція вивчення особливостей співжиття господаря і грибка протягом більш ніж сторіччя супроводжувалася безліччю помилок і неточностей. Вперше їх описав в 1846 році мікробіолог Eichstedt [1]. Після цього довгий час дослідження фізіологічних властивостей цих грибів було утруднено в зв'язку з тим, що не вдавалося їх культивувати. Чи не приживалися ці дріжджі на середовищах, які зазвичай використовувалися для культур інших грибів. І тільки коли в 1939 році доктор Benham здогадалася, що для життєдіяльності цих грибів необхідні жири, з'явилася можливість отримати культуру Malassezia spp. [2]. Складність ідентифікації видів полягала ще і в тому, що для грибів роду Malassezia типовий диморфізм, тобто здатність перебування як в дріжджовий, так і в міцеліальних фазі. Тому багато дослідників припускали, що ці фази не що інше, як різні представники дріжджовий флори: рід Pityrosporum - дріжджова форма, а Malassezia - міцеліальних. Крім того, варіабельність форми дріжджів приймалася микробиологами за різні види: кругла форма клітини - Pityrosporum orbiculare, а овальна - Pityrosporum ovale. Таким чином, таксономія і номенклатура роду Malassezia до останнього часу була заплутана і хаотична [3, 4]. У зв'язку з тим, що так і не було доведено наявність двох фаз життєдіяльності дріжджів, в класифікації присутні обидва роду. Ця ситуація прояснилася тільки в 1977 році, коли три незалежні групи мікологів опублікували дані про те, що їм вдалося створити умови, при яких дріжджові клітини продукували гіфи in vitro. Використовуючи різні варіації культуральних умов, їм вдалося отримати гіфи, відмінні від штамів, ізольованих від пацієнтів з різнокольоровим лишаєм. Було показано, що гіфи здатні утворювати як круглі, так і овальні форми дріжджових клітин, тому було зроблено припущення, що форма клітини - це фаза життєвого циклу мікроорганізму.

Таким чином, прогрес в пізнанні грибів роду Malassezia лише до 1996 року дозволив авторам Guillot і Gueho встановити порядок в таксономії [5]. Вони зареєстрували 104 штаму Malassezia spр., Ідентифікованих характеристикою ДНК, яка визначається методами полімеразної ланцюгової реакції. На підставі цих даних вони визначили і назвали 7 видів роду Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae і M. pachydermatis [6].

Біологія, фізіологія, екологія Malassezia spp. У зв'язку з проблемами культивування біологія, фізіологія, екологія Malassezia spр. досліджена погано. Основною відмінною рисою цих дріжджів є їх нездатність до ферментації цукрів. Головне джерело вуглецю для них - жири. Незважаючи на те, що мікроорганізм можна виростити в аеробних умовах, він виживає і в анаеробних умовах. Передбачається, що жирні кислоти не є джерелом енергії і не беруть участь в метаболізмі, але являють собою невід'ємну складову частину клітини. Виявлені ліпіди всередині клітин епідермісу мають склад, необхідний для живлення дріжджових клітин [7]. Складність отримання культуральних екстрактів до останнього часу не дозволяла проводити дослідження IgE опосередкованої реактивності in vivo і in vitro. І тільки в останні 20 років з'явилася можливість визначення ролі грибів Malassezia spр. в патогенезі атопічного дерматиту (АД).

Антигенний склад Malassezia spp. Багатою антигенної структурі ліпофільних грибів приписують властивість високої иммуногенной активності, яка значно перевищує таку у інших представників дріжджовий флори, таких як, наприклад, Candida albicans. Здатність антигену викликати індукцію антитіл в організмі людини має надзвичайно широкий поліморфізм. Вона залежить як від стану імунної системи господаря, від антигенного складу грибів, так і від особливостей навколишнього середовища (клімату, складу води, миючих засобів, інсоляції, температури, якісного складу сального секрету залоз шкіри). В даний час описано більшість відомих антигенів основних видів роду Malassezia, досліджена їх біохімічна структура, здатність до індукції IgE-антитіл в крові хворих на атопічний дерматит, а також отримано 13 основних рекомбінантних алергенів [8, 9].

Особливий тип імунної відповіді, відмінний від такого у осіб без алергії, на антигени Malassezia spp. формується протягом життя у хворих на АД. Один з найбільш значущих алергенів для сенсибілізації організму хворого АД - маннан ліпофільних грибів, що викликає індукцію специфічних до нього IgE-антитіл і позитивний прик-тест у половини пацієнтів, сенсибілізованих до Malassezia spp. Численні дослідження показали, що у пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia [10]. У кількох фундаментальних біохімічних дослідженнях була виявлена ​​висока перехресна реактивність між антигенами грибів Malassezia spp. і іншими дріжджоподібними грибами, такими як Candida albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus і Saccharomyces spp. Вона обумовлена ​​гомологією антигенних детермінант високомолекулярних маннопротеінов, виділених з цих грибів. Вважається, що первинну сенсибілізацію викликають гриби Malassezia spp. [11].

На вивільнення алергенів на шкірі впливає, перш за все, рН на поверхні шкіри, яка у пацієнтів з АТ вище, ніж у здорових. Виявилося, клітини M. sympodialis продукують, експресують і вивільняють у великій кількості алергени при найбільш високих значеннях pH. Це особливо характерно для головного алергену з вагою 67-kDa, позначається як Mala s 12 [12].

Імунна відповідь на Malassezia spp. Існує дві суперечливих точки зору на феномен індукції IgE-антитіл до антигенів дріжджів, в зв'язку з доведеним фактом про те, що рівні специфічних IgE до Malassezia корелюють з рівнем загального імуноглобуліну Е, але не залежать від тяжкості перебігу АД. Ряд авторів вважає, що індукція антитіл до Маннанов ліпофілен - це лише прояв атопічного статусу, так як у 85% хворих на АД значно підвищено рівень загального IgE, і не є доказом ролі цих мікроорганізмів в патогенезі АД. Інші, навпаки, вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Передбачається, що аутореактівние до власних білків людини у пацієнтів з АД відіграє роль одного з найбільш значущих патогенетичних факторів при АД. Один з таких білків, фермент супероксид дисмутази марганцю (СДМ) - MnSOD, індукується при стресових ситуаціях, як клітинами організму людини, так і клітинами грибів. Доведено, що фермент має властивість алергенної активності (аутоаллергии при АД). Молекулярна мімікрія, яка веде до перехресної реактивності, такий як сенсибілізація, до MnSOD, може бути первинно обумовлена ​​колонізацією шкіри хворих липофильними грибами [13].

Таким чином, ліпофільні дріжджі роду Malassezia, постійно мешкають на шкірі людини, у хворих на АД починають грати роль найсильнішого антигенного стимулу. Якщо заселення поверхні шкіри грибами відбувається в перші роки життя людини, то при наявності атопічний схильності воно є одним з перших алергенів, що викликають негайний тип алергічної реакції. З огляду на перехресну реактивність з іншими дріжджоподібними грибами, які постійно присутні на слизових оболонках, надходять щодня з їжею, з ідентичними ферментами, виробленими кератиноцитами шкіри, продуценти ліпофілен стають головними тригерними і патогенетичними факторами АД протягом усього життя.

Діагностика. Для діагностики АД, обтяженого колонізацією шкіри Malassezia spp., Використовують микологические, иммунохимические, алергологічні методи.

Мікологічні дослідження з метою виділення та ідентифікації ліпофільних дріжджів роду Malassezia проводять методом зіскрібка і збору з поверхні шкіри на ділянці 1 см2 на ватний тампон. Далі проводять пересів в триразовою повторності на елективної середовищі Notman-агар (LNA): (10,0 г поліпептона, 5,0 г глюкози, 0,1 г дріжджового екстракту, 8,0 г бичачої жовчі, 1,0 мг гліцерину, 0 , 5 г гліцеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока і 12,0 г агару на літр). Чашки з посівом инкубируют в термостаті при температурі 32 ° C протягом двох тижнів. Видову ідентифікацію представників роду Malassezia проводять за морфологічними (морфологія колоній, розмір і форма клітин), фізіологічним (зростання при 37 ° C, 40 ° C) і хемотаксономіческім (каталазная реакція, утилізація Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) ознаками . Підрахунок середніх значень КУО / см2 здійснюють відповідно до кількості колоній, які виросли на плашки з проби, взятої з ділянки шкіри в 1 см2.

За нашими даними у всіх обстежених нами пацієнтів, які страждають на АД, в тому числі і дітей, а також приблизно у 70% здорових пацієнтів без захворювань шкіри виділяють дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia. Чисельність дріжджів роду Malassezia коливається в межах 10-106 КУО / см2. Чисельність дріжджів, виділених з шкіри верхньої частини тіла, як правило, вище на один-три порядки у порівнянні з такою в пробах, отриманих від здорових пацієнтів. В середньому, чисельність Malassezia становила 104-105 КУО / см2 у хворих і 102 КУО / см2 у здорових.

Нам вдалося виділити чотири види роду Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Домінуючим у всіх досліджених зразках був вид Malassezia sympodialis. Його ми регулярно виділяли з шкіри як хворих, так і здорових. Друге місце по народження займають Malassezia globosa і Malassezia furfur.

Виявлення IgE-антитіл до Malassezia spp. в сироватці крові пацієнтів рекомендується здійснювати Імунохемілюмінесцентні методом на приладі UniCAP 100 (Phadia, Швеція) із застосуванням відповідних реагентів. Ми виявляли IgE-антитіла до Malassezia spp. майже у 40% хворих і в жодного з здорових пацієнтів (Рис.).

Середні значення концентрації IgE-АТ в сироватці крові варіювали від 0,36 kU / l (1 клас) до 68,8 kU / l (5 клас). Найбільш часто їх виявляли у хворих старше 7 років, у трьох хворих у віці 5 років вони вже були присутні в значній концентрації (понад 0,36 kU / l). Проте, концентрація IgE-антитіл в групі дітей була достовірно нижче (від 0,36 kU / l до 32,0 kU / l, середнє значення 8,06 ± 7,9 kU / l), ніж в групі дорослих (від 0,39 kU / l до 68,8 kU / l, середнє значення 19,42 ± 16,7 kU / l) (р <0,05).

Таким чином, незважаючи на те, що в нашому дослідженні IgE-антитіла до Malassezia spp. виявляли тільки у 40% хворих, клінічні ознаки сенсибілізації до дріжджоподібних грибів були відзначені у всіх пацієнтів, включених в випробування за відповідними критеріями. Присутність і концентрація антитіл не залежали від тяжкості прояви АД. Раніше виявлено, що у атопічних пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia, тому більшість дослідників вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Таким чином, присутність IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в сироватці крові хворих на АД не є ознакою, що визначає тяжкість захворювання, але є маркер хронічного перебігу АД. Вельми малоймовірний факт, що в ході «атопічного маршу» поява IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в крові дітей буде супроводжувати трансформації АТ в риніт або астму з повною ремісією дерматиту. Вид і чисельність дріжджів роду Malassezia на шкірі не впливають на сенсибілізацію до цих грибів, тобто немає дозозависимого ефекту між рівнем антитіл і ступенем колонізації грибів на шкірі. Отримані дані показують, що видовий і кількісний склад ліпофільних грибів, що мешкають на шкірі, не впливає на патогенетичний механізм АТ.

Лікування АД з колонізацією шкіри Malassezia spp.

Характерними рисами клінічної картини АТ у хворих з ураженням шкіри верхньої частини тіла є зв'язок загострень з респіраторними інфекціями, з використанням в харчуванні продуктів, що містять дріжджоподібні гриби і легкоусвояемую вуглеводну їжу, білий дермографізм шкіри, низький терапевтичний ефект від антигістамінних препаратів і топічних кортикостероїдів, важкий перебіг захворювання. Більшість наших пацієнтів (63%) пов'язували загострення захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять сахарозу, крохмаль, борошно через більш 24 годин. Дев'ять дорослих пацієнтів відзначали, що при прийомі спиртних напоїв, переважно вина і шампанського, протягом 2-5 годин у них з'являлися яскрава гіперемія і свербіж шкіри обличчя. У всіх дітей захворювання значно загострювалося після вживання їжі, що містить дріжджі (хліб, здобні вироби) і цукор протягом доби. У зв'язку з цим найбільш значущими в терапії хворих, сенсибілізованих до дріжджів, є дотримання дієти з пониженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів, продуктів, що сприяють бродінню, і, найголовніше, дрожжесодержащіх інгредієнтів. До таких належать, перш за все, борошняні вироби, що містять пекарські дріжджі Saccharomyces spp., Пиво, квас, шампанське, вино. Практично у всіх консервованих соках, овочевих консервах, морепродуктах знаходять дріжджоподібні гриби, такі як Rhodotorula spp. Підвищений вміст цукру в шлунково-кишковому тракті сприяє бродінню і розмноженню дріжджів роду Candida.

Вдалі спроби проведених контрольованих клінічних випробувань системних антіфунгальних препаратів в терапії хворих АТ не залишають сумнівів в тому, що патологія імунної відповіді атопічних пацієнтів на гриби - комменсали шкіри людини, є одним з найбільш значущих чинників патогенезу АД. Тобто зниження концентрації антигенних молекул дріжджів в організмі, здатних викликати індукцію IgE-антитіл, призводить до вельми відчутного терапевтичного ефекту. Але питання про тактику ведення хворих з АД залишається відкритим. Елімінація дріжджів з організму не є остаточною метою лікування, так як у відсутності скільки-небудь флори шкіри значно зростає ризик зараження патогенними мікроорганізмами. Істинне розв'язання проблеми полягає в тому, щоб знайти те «золоте рівновагу», при якому, навіть з огляду на індукцію IgE-антитіл до дріжджів, не спостерігають запалення шкірного покриву, тобто досягається симбиотический баланс. Призначення антімікотіков (Орунгал, Дифлюкан) доцільно проводити тільки короткими курсами, в період загострень, з метою короткочасного зниження алергенної експозиції на атопічний організм. Існує безліч робіт, в яких проводили підбір доз і тривалості курсів лікування системними антимікотичним препаратами. Пропонують введення фунгіцидних препаратів низькими дозами протягом тривалого періоду більше 6 міс. Так, наприклад Оргунгал призначають по 200 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2 тижнів. При відсутності позитивного ефекту через 2 тижні, лікування слід продовжувати ще протягом 2 тижнів. Однак побічні ефекти від тривалого прийому системних антимикотиков є серйозною проблемою, яку не можна не враховувати при призначенні настільки пролонгованої курсу. Саме тому, незважаючи на вдалі спроби лікування фунгіцидами, в стандарт лікування атопічного дерматиту ці препарати поки не включені. І єдиної думки з цього питання в літературі поки немає [14, 15].

Використання місцевих мазевих препаратів, що мають антимикотическим ефектом, таких як тербінафін, клотримазол, пиритион цинку і інші, дає менш виражений, але все ж позитивний терапевтичний ефект. Включення їх в терапію АТ, безсумнівно, є важливим компонентом, так як ці препарати не мають системних токсичних властивістю і синдромом відміни, характерним для топічних стероїдів. Крім того, не слід забувати, що в повсякденний догляд за тілом повинні бути включені косметичні засоби по догляду за шкірою волосистої частини голови і гелі для душу, обладаюших м'якою фунгіцидної активністю (шампуні Нізорал, Фридерм дьоготь, Скін-кап), які пацієнти повинні використовувати регулярно з метою зниження чисельності ліпофільних дріжджів на шкірі.

висновок

Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Ліпофільні дріжджі роду Malassezia, що мешкають на шкірі людини, мають унікальні властивості, особливо виділяють їх з царства грибів. Унікальність полягає в тому, що вони являють собою яскравий приклад здатності мікроорганізму в залежності від умов навколишнього середовища і імунітету господаря проявляти властивості комменсала або патогена. Крім того, це єдиний представник мікрофлори людини, для життєдіяльності якого необхідні жири. Жоден з інших видів грибів не володіє якістю облигатной липофильности.

Історія питання. Практично у кожної людини шкіра, особливо верхньої частини тіла, колонізована грибами роду Malassezia. Здавалося б, саме тому дослідження фізіології цього постійного супутника людського організму має бути всебічним. Тим часом еволюція вивчення особливостей співжиття господаря і грибка протягом більш ніж сторіччя супроводжувалася безліччю помилок і неточностей. Вперше їх описав в 1846 році мікробіолог Eichstedt [1]. Після цього довгий час дослідження фізіологічних властивостей цих грибів було утруднено в зв'язку з тим, що не вдавалося їх культивувати. Чи не приживалися ці дріжджі на середовищах, які зазвичай використовувалися для культур інших грибів. І тільки коли в 1939 році доктор Benham здогадалася, що для життєдіяльності цих грибів необхідні жири, з'явилася можливість отримати культуру Malassezia spp. [2]. Складність ідентифікації видів полягала ще і в тому, що для грибів роду Malassezia типовий диморфізм, тобто здатність перебування як в дріжджовий, так і в міцеліальних фазі. Тому багато дослідників припускали, що ці фази не що інше, як різні представники дріжджовий флори: рід Pityrosporum - дріжджова форма, а Malassezia - міцеліальних. Крім того, варіабельність форми дріжджів приймалася микробиологами за різні види: кругла форма клітини - Pityrosporum orbiculare, а овальна - Pityrosporum ovale. Таким чином, таксономія і номенклатура роду Malassezia до останнього часу була заплутана і хаотична [3, 4]. У зв'язку з тим, що так і не було доведено наявність двох фаз життєдіяльності дріжджів, в класифікації присутні обидва роду. Ця ситуація прояснилася тільки в 1977 році, коли три незалежні групи мікологів опублікували дані про те, що їм вдалося створити умови, при яких дріжджові клітини продукували гіфи in vitro. Використовуючи різні варіації культуральних умов, їм вдалося отримати гіфи, відмінні від штамів, ізольованих від пацієнтів з різнокольоровим лишаєм. Було показано, що гіфи здатні утворювати як круглі, так і овальні форми дріжджових клітин, тому було зроблено припущення, що форма клітини - це фаза життєвого циклу мікроорганізму.

Таким чином, прогрес в пізнанні грибів роду Malassezia лише до 1996 року дозволив авторам Guillot і Gueho встановити порядок в таксономії [5]. Вони зареєстрували 104 штаму Malassezia spр., Ідентифікованих характеристикою ДНК, яка визначається методами полімеразної ланцюгової реакції. На підставі цих даних вони визначили і назвали 7 видів роду Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae і M. pachydermatis [6].

Біологія, фізіологія, екологія Malassezia spp. У зв'язку з проблемами культивування біологія, фізіологія, екологія Malassezia spр. досліджена погано. Основною відмінною рисою цих дріжджів є їх нездатність до ферментації цукрів. Головне джерело вуглецю для них - жири. Незважаючи на те, що мікроорганізм можна виростити в аеробних умовах, він виживає і в анаеробних умовах. Передбачається, що жирні кислоти не є джерелом енергії і не беруть участь в метаболізмі, але являють собою невід'ємну складову частину клітини. Виявлені ліпіди всередині клітин епідермісу мають склад, необхідний для живлення дріжджових клітин [7]. Складність отримання культуральних екстрактів до останнього часу не дозволяла проводити дослідження IgE опосередкованої реактивності in vivo і in vitro. І тільки в останні 20 років з'явилася можливість визначення ролі грибів Malassezia spр. в патогенезі атопічного дерматиту (АД).

Антигенний склад Malassezia spp. Багатою антигенної структурі ліпофільних грибів приписують властивість високої иммуногенной активності, яка значно перевищує таку у інших представників дріжджовий флори, таких як, наприклад, Candida albicans. Здатність антигену викликати індукцію антитіл в організмі людини має надзвичайно широкий поліморфізм. Вона залежить як від стану імунної системи господаря, від антигенного складу грибів, так і від особливостей навколишнього середовища (клімату, складу води, миючих засобів, інсоляції, температури, якісного складу сального секрету залоз шкіри). В даний час описано більшість відомих антигенів основних видів роду Malassezia, досліджена їх біохімічна структура, здатність до індукції IgE-антитіл в крові хворих на атопічний дерматит, а також отримано 13 основних рекомбінантних алергенів [8, 9].

Особливий тип імунної відповіді, відмінний від такого у осіб без алергії, на антигени Malassezia spp. формується протягом життя у хворих на АД. Один з найбільш значущих алергенів для сенсибілізації організму хворого АД - маннан ліпофільних грибів, що викликає індукцію специфічних до нього IgE-антитіл і позитивний прик-тест у половини пацієнтів, сенсибілізованих до Malassezia spp. Численні дослідження показали, що у пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia [10]. У кількох фундаментальних біохімічних дослідженнях була виявлена ​​висока перехресна реактивність між антигенами грибів Malassezia spp. і іншими дріжджоподібними грибами, такими як Candida albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus і Saccharomyces spp. Вона обумовлена ​​гомологією антигенних детермінант високомолекулярних маннопротеінов, виділених з цих грибів. Вважається, що первинну сенсибілізацію викликають гриби Malassezia spp. [11].

На вивільнення алергенів на шкірі впливає, перш за все, рН на поверхні шкіри, яка у пацієнтів з АТ вище, ніж у здорових. Виявилося, клітини M. sympodialis продукують, експресують і вивільняють у великій кількості алергени при найбільш високих значеннях pH. Це особливо характерно для головного алергену з вагою 67-kDa, позначається як Mala s 12 [12].

Імунна відповідь на Malassezia spp. Існує дві суперечливих точки зору на феномен індукції IgE-антитіл до антигенів дріжджів, в зв'язку з доведеним фактом про те, що рівні специфічних IgE до Malassezia корелюють з рівнем загального імуноглобуліну Е, але не залежать від тяжкості перебігу АД. Ряд авторів вважає, що індукція антитіл до Маннанов ліпофілен - це лише прояв атопічного статусу, так як у 85% хворих на АД значно підвищено рівень загального IgE, і не є доказом ролі цих мікроорганізмів в патогенезі АД. Інші, навпаки, вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Передбачається, що аутореактівние до власних білків людини у пацієнтів з АД відіграє роль одного з найбільш значущих патогенетичних факторів при АД. Один з таких білків, фермент супероксид дисмутази марганцю (СДМ) - MnSOD, індукується при стресових ситуаціях, як клітинами організму людини, так і клітинами грибів. Доведено, що фермент має властивість алергенної активності (аутоаллергии при АД). Молекулярна мімікрія, яка веде до перехресної реактивності, такий як сенсибілізація, до MnSOD, може бути первинно обумовлена ​​колонізацією шкіри хворих липофильними грибами [13].

Таким чином, ліпофільні дріжджі роду Malassezia, постійно мешкають на шкірі людини, у хворих на АД починають грати роль найсильнішого антигенного стимулу. Якщо заселення поверхні шкіри грибами відбувається в перші роки життя людини, то при наявності атопічний схильності воно є одним з перших алергенів, що викликають негайний тип алергічної реакції. З огляду на перехресну реактивність з іншими дріжджоподібними грибами, які постійно присутні на слизових оболонках, надходять щодня з їжею, з ідентичними ферментами, виробленими кератиноцитами шкіри, продуценти ліпофілен стають головними тригерними і патогенетичними факторами АД протягом усього життя.

Діагностика. Для діагностики АД, обтяженого колонізацією шкіри Malassezia spp., Використовують микологические, иммунохимические, алергологічні методи.

Мікологічні дослідження з метою виділення та ідентифікації ліпофільних дріжджів роду Malassezia проводять методом зіскрібка і збору з поверхні шкіри на ділянці 1 см2 на ватний тампон. Далі проводять пересів в триразовою повторності на елективної середовищі Notman-агар (LNA): (10,0 г поліпептона, 5,0 г глюкози, 0,1 г дріжджового екстракту, 8,0 г бичачої жовчі, 1,0 мг гліцерину, 0 , 5 г гліцеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока і 12,0 г агару на літр). Чашки з посівом инкубируют в термостаті при температурі 32 ° C протягом двох тижнів. Видову ідентифікацію представників роду Malassezia проводять за морфологічними (морфологія колоній, розмір і форма клітин), фізіологічним (зростання при 37 ° C, 40 ° C) і хемотаксономіческім (каталазная реакція, утилізація Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) ознаками . Підрахунок середніх значень КУО / см2 здійснюють відповідно до кількості колоній, які виросли на плашки з проби, взятої з ділянки шкіри в 1 см2.

За нашими даними у всіх обстежених нами пацієнтів, які страждають на АД, в тому числі і дітей, а також приблизно у 70% здорових пацієнтів без захворювань шкіри виділяють дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia. Чисельність дріжджів роду Malassezia коливається в межах 10-106 КУО / см2. Чисельність дріжджів, виділених з шкіри верхньої частини тіла, як правило, вище на один-три порядки у порівнянні з такою в пробах, отриманих від здорових пацієнтів. В середньому, чисельність Malassezia становила 104-105 КУО / см2 у хворих і 102 КУО / см2 у здорових.

Нам вдалося виділити чотири види роду Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Домінуючим у всіх досліджених зразках був вид Malassezia sympodialis. Його ми регулярно виділяли з шкіри як хворих, так і здорових. Друге місце по народження займають Malassezia globosa і Malassezia furfur.

Виявлення IgE-антитіл до Malassezia spp. в сироватці крові пацієнтів рекомендується здійснювати Імунохемілюмінесцентні методом на приладі UniCAP 100 (Phadia, Швеція) із застосуванням відповідних реагентів. Ми виявляли IgE-антитіла до Malassezia spp. майже у 40% хворих і в жодного з здорових пацієнтів (Рис.).

Середні значення концентрації IgE-АТ в сироватці крові варіювали від 0,36 kU / l (1 клас) до 68,8 kU / l (5 клас). Найбільш часто їх виявляли у хворих старше 7 років, у трьох хворих у віці 5 років вони вже були присутні в значній концентрації (понад 0,36 kU / l). Проте, концентрація IgE-антитіл в групі дітей була достовірно нижче (від 0,36 kU / l до 32,0 kU / l, середнє значення 8,06 ± 7,9 kU / l), ніж в групі дорослих (від 0,39 kU / l до 68,8 kU / l, середнє значення 19,42 ± 16,7 kU / l) (р <0,05).

Таким чином, незважаючи на те, що в нашому дослідженні IgE-антитіла до Malassezia spp. виявляли тільки у 40% хворих, клінічні ознаки сенсибілізації до дріжджоподібних грибів були відзначені у всіх пацієнтів, включених в випробування за відповідними критеріями. Присутність і концентрація антитіл не залежали від тяжкості прояви АД. Раніше виявлено, що у атопічних пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia, тому більшість дослідників вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Таким чином, присутність IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в сироватці крові хворих на АД не є ознакою, що визначає тяжкість захворювання, але є маркер хронічного перебігу АД. Вельми малоймовірний факт, що в ході «атопічного маршу» поява IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в крові дітей буде супроводжувати трансформації АТ в риніт або астму з повною ремісією дерматиту. Вид і чисельність дріжджів роду Malassezia на шкірі не впливають на сенсибілізацію до цих грибів, тобто немає дозозависимого ефекту між рівнем антитіл і ступенем колонізації грибів на шкірі. Отримані дані показують, що видовий і кількісний склад ліпофільних грибів, що мешкають на шкірі, не впливає на патогенетичний механізм АТ.

Лікування АД з колонізацією шкіри Malassezia spp.

Характерними рисами клінічної картини АТ у хворих з ураженням шкіри верхньої частини тіла є зв'язок загострень з респіраторними інфекціями, з використанням в харчуванні продуктів, що містять дріжджоподібні гриби і легкоусвояемую вуглеводну їжу, білий дермографізм шкіри, низький терапевтичний ефект від антигістамінних препаратів і топічних кортикостероїдів, важкий перебіг захворювання. Більшість наших пацієнтів (63%) пов'язували загострення захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять сахарозу, крохмаль, борошно через більш 24 годин. Дев'ять дорослих пацієнтів відзначали, що при прийомі спиртних напоїв, переважно вина і шампанського, протягом 2-5 годин у них з'являлися яскрава гіперемія і свербіж шкіри обличчя. У всіх дітей захворювання значно загострювалося після вживання їжі, що містить дріжджі (хліб, здобні вироби) і цукор протягом доби. У зв'язку з цим найбільш значущими в терапії хворих, сенсибілізованих до дріжджів, є дотримання дієти з пониженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів, продуктів, що сприяють бродінню, і, найголовніше, дрожжесодержащіх інгредієнтів. До таких належать, перш за все, борошняні вироби, що містять пекарські дріжджі Saccharomyces spp., Пиво, квас, шампанське, вино. Практично у всіх консервованих соках, овочевих консервах, морепродуктах знаходять дріжджоподібні гриби, такі як Rhodotorula spp. Підвищений вміст цукру в шлунково-кишковому тракті сприяє бродінню і розмноженню дріжджів роду Candida.

Вдалі спроби проведених контрольованих клінічних випробувань системних антіфунгальних препаратів в терапії хворих АТ не залишають сумнівів в тому, що патологія імунної відповіді атопічних пацієнтів на гриби - комменсали шкіри людини, є одним з найбільш значущих чинників патогенезу АД. Тобто зниження концентрації антигенних молекул дріжджів в організмі, здатних викликати індукцію IgE-антитіл, призводить до вельми відчутного терапевтичного ефекту. Але питання про тактику ведення хворих з АД залишається відкритим. Елімінація дріжджів з організму не є остаточною метою лікування, так як у відсутності скільки-небудь флори шкіри значно зростає ризик зараження патогенними мікроорганізмами. Істинне розв'язання проблеми полягає в тому, щоб знайти те «золоте рівновагу», при якому, навіть з огляду на індукцію IgE-антитіл до дріжджів, не спостерігають запалення шкірного покриву, тобто досягається симбиотический баланс. Призначення антімікотіков (Орунгал, Дифлюкан) доцільно проводити тільки короткими курсами, в період загострень, з метою короткочасного зниження алергенної експозиції на атопічний організм. Існує безліч робіт, в яких проводили підбір доз і тривалості курсів лікування системними антимікотичним препаратами. Пропонують введення фунгіцидних препаратів низькими дозами протягом тривалого періоду більше 6 міс. Так, наприклад Оргунгал призначають по 200 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2 тижнів. При відсутності позитивного ефекту через 2 тижні, лікування слід продовжувати ще протягом 2 тижнів. Однак побічні ефекти від тривалого прийому системних антимикотиков є серйозною проблемою, яку не можна не враховувати при призначенні настільки пролонгованої курсу. Саме тому, незважаючи на вдалі спроби лікування фунгіцидами, в стандарт лікування атопічного дерматиту ці препарати поки не включені. І єдиної думки з цього питання в літературі поки немає [14, 15].

Використання місцевих мазевих препаратів, що мають антимикотическим ефектом, таких як тербінафін, клотримазол, пиритион цинку і інші, дає менш виражений, але все ж позитивний терапевтичний ефект. Включення їх в терапію АТ, безсумнівно, є важливим компонентом, так як ці препарати не мають системних токсичних властивістю і синдромом відміни, характерним для топічних стероїдів. Крім того, не слід забувати, що в повсякденний догляд за тілом повинні бути включені косметичні засоби по догляду за шкірою волосистої частини голови і гелі для душу, обладаюших м'якою фунгіцидної активністю (шампуні Нізорал, Фридерм дьоготь, Скін-кап), які пацієнти повинні використовувати регулярно з метою зниження чисельності ліпофільних дріжджів на шкірі.

висновок

Останнім часом все Частіше в періодічній літературі обговорюються питання про поліморфізм генетичних и сенсибилизирующих факторів в иммунопатогенезе АТ. Відсутність IgE-опосередкованої реактивності у 20% хворих на АД при абсолютно аналогічної клінічної симптоматики передбачає комбінацію складних реакцій, що включають неадекватний імунна відповідь на комменсали шкіри, такі як гриби Malassezia spp. і Staphylococcus aureus. Унікальні властивості ліпофільних грибів Malassezia дозволяють їм бути присутніми на шкірі організму людини протягом усього життя практично безперешкодно. Їх захисну роль як антибактеріального і антифунгіцидною агента, як ультрафіолетового фільтра і пухлинного депресанти важко переоцінити. Яскраве властивість супрессивного і стимулюючого ефекту на імунну систему дає можливість переживати різні поліморфні несприятливі умови навколишнього середовища і стану самої людини. Поразка шкірного покриву обличчя, шиї і плечей - це характерна ознака гіперчутливості до Malassezia spp., Який спостерігають приблизно у 30-40% всіх хворих на АД. Таким чином, сенсибілізація до грибів роду Malassezia є одним з найбільш значущих тригерних факторів в патогенезі АД.

література

1. Eichstedt E. Pilzbildung in der Pityriasis versicolor. Frorip Neue Notizen aus dem Gebeite der Naturkunde Heilkinde. 1846 № 39, p. 270.

2. Benham RW The cultural characteristics of Pityrosporum ovale-a lipophilic fungus // J. Investig. Dermatol. 1939 № 2, p. 187-203.

3. Panja G. The Malassezia of the skin, their cultivation, morphology and species. Trans. 7th Congr. Far East. Assoc. Trop. Med. 1927 № 2, p. 442-456.

4. Slooff WC Pityrosporum sabouraud. In J. Lodder (ed.): «The yeasts-a taxonomic study», 2nd ed. North Holland Publishing Co., Amsterdam, The Netherlands. 1970, p. 1167-1186.

5. Guillot J., Gueho E. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA sequence and nuclear DNA comparisons. Antonie Leeuwenhoek. 1995, № 67, p. 297-314.

6. Ashbee HR Update on the genus Malassezia // Med Mycol. 2007. V. 45, № 4, p. 287-303.

7. Wilde PF, Stewart PS A study of the fatty acid metabolism of the yeast Pityrosporum ovale // Biochem. J. 1968 № 108, p. 225-231.

8. Koyama T., Kanbe T., Ishiguro A. et al. Antigenic components of Malassezia species for immunoglobulin E antibodies in sera of patients with atopic dermatitis // J Dermatol Sci. 2001, v. 26, № 3, p. 201-208.

9. Johansson S., Karlstrom K. IgE binding components in Pityrosporum orbiculare identified by an immunoblotting technique // Acta Dermato-Venereol. 1991 року, v. 71, p. 11-16.

10. Zargari A., Midgley G., Back O. et al. IgE-reactivity to seven Malassezia species // Allergy. 2003 v. 58, № 4, p. 306-311.

11. Huang X., Johansson SGO, Zargari A. et al. Allergen cross reactivity between Pityrosporum orbiculare and Candida albicans // Allergy, 1995, v. 50, p. 648-656.

12. Selander C., Zargari A., Mollby R. et al. Higher pH level, corresponding to that on the skin of patients with atopic eczema, stimulates the release of Malassezia sympodialis allergens // Allergy. 2006, v. 61, № 8, p. 1002-1008.

13. Schmid-Grendelmeier P., Flickiger S., Disch R. et al. IgE-mediated and T cell-mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis // J. Allergy Clin Immunol. 2005, v. 115, 5, p. 1068-1075.

14. Back O., Scheynius A., Johansson SGO Ketoconazole in atopic dermatitis: therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE. Arch. Dermatol. Res. 1995 року, v. 287, p. 448-451.

15. Clemmensen OJ, Hjorth N. Treatment of dermatitis of the head and neck with ketoconazole in patients with type I sensitivity to Pityrosporum orbiculare. Semin. Dermatol. 1983, № 2, p. 26-29.

М. А. Мокроносова, доктор медичних наук, професор ГУ НІІВС ім І. І. Мечникова, РАМН, Москва

Купити номер з цією статтей в pdf

Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Ліпофільні дріжджі роду Malassezia, що мешкають на шкірі людини, мають унікальні властивості, особливо виділяють їх з царства грибів. Унікальність полягає в тому, що вони являють собою яскравий приклад здатності мікроорганізму в залежності від умов навколишнього середовища і імунітету господаря проявляти властивості комменсала або патогена. Крім того, це єдиний представник мікрофлори людини, для життєдіяльності якого необхідні жири. Жоден з інших видів грибів не володіє якістю облигатной липофильности.

Історія питання. Практично у кожної людини шкіра, особливо верхньої частини тіла, колонізована грибами роду Malassezia. Здавалося б, саме тому дослідження фізіології цього постійного супутника людського організму має бути всебічним. Тим часом еволюція вивчення особливостей співжиття господаря і грибка протягом більш ніж сторіччя супроводжувалася безліччю помилок і неточностей. Вперше їх описав в 1846 році мікробіолог Eichstedt [1]. Після цього довгий час дослідження фізіологічних властивостей цих грибів було утруднено в зв'язку з тим, що не вдавалося їх культивувати. Чи не приживалися ці дріжджі на середовищах, які зазвичай використовувалися для культур інших грибів. І тільки коли в 1939 році доктор Benham здогадалася, що для життєдіяльності цих грибів необхідні жири, з'явилася можливість отримати культуру Malassezia spp. [2]. Складність ідентифікації видів полягала ще і в тому, що для грибів роду Malassezia типовий диморфізм, тобто здатність перебування як в дріжджовий, так і в міцеліальних фазі. Тому багато дослідників припускали, що ці фази не що інше, як різні представники дріжджовий флори: рід Pityrosporum - дріжджова форма, а Malassezia - міцеліальних. Крім того, варіабельність форми дріжджів приймалася микробиологами за різні види: кругла форма клітини - Pityrosporum orbiculare, а овальна - Pityrosporum ovale. Таким чином, таксономія і номенклатура роду Malassezia до останнього часу була заплутана і хаотична [3, 4]. У зв'язку з тим, що так і не було доведено наявність двох фаз життєдіяльності дріжджів, в класифікації присутні обидва роду. Ця ситуація прояснилася тільки в 1977 році, коли три незалежні групи мікологів опублікували дані про те, що їм вдалося створити умови, при яких дріжджові клітини продукували гіфи in vitro. Використовуючи різні варіації культуральних умов, їм вдалося отримати гіфи, відмінні від штамів, ізольованих від пацієнтів з різнокольоровим лишаєм. Було показано, що гіфи здатні утворювати як круглі, так і овальні форми дріжджових клітин, тому було зроблено припущення, що форма клітини - це фаза життєвого циклу мікроорганізму.

Таким чином, прогрес в пізнанні грибів роду Malassezia лише до 1996 року дозволив авторам Guillot і Gueho встановити порядок в таксономії [5]. Вони зареєстрували 104 штаму Malassezia spр., Ідентифікованих характеристикою ДНК, яка визначається методами полімеразної ланцюгової реакції. На підставі цих даних вони визначили і назвали 7 видів роду Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae і M. pachydermatis [6].

Біологія, фізіологія, екологія Malassezia spp. У зв'язку з проблемами культивування біологія, фізіологія, екологія Malassezia spр. досліджена погано. Основною відмінною рисою цих дріжджів є їх нездатність до ферментації цукрів. Головне джерело вуглецю для них - жири. Незважаючи на те, що мікроорганізм можна виростити в аеробних умовах, він виживає і в анаеробних умовах. Передбачається, що жирні кислоти не є джерелом енергії і не беруть участь в метаболізмі, але являють собою невід'ємну складову частину клітини. Виявлені ліпіди всередині клітин епідермісу мають склад, необхідний для живлення дріжджових клітин [7]. Складність отримання культуральних екстрактів до останнього часу не дозволяла проводити дослідження IgE опосередкованої реактивності in vivo і in vitro. І тільки в останні 20 років з'явилася можливість визначення ролі грибів Malassezia spр. в патогенезі атопічного дерматиту (АД).

Антигенний склад Malassezia spp. Багатою антигенної структурі ліпофільних грибів приписують властивість високої иммуногенной активності, яка значно перевищує таку у інших представників дріжджовий флори, таких як, наприклад, Candida albicans. Здатність антигену викликати індукцію антитіл в організмі людини має надзвичайно широкий поліморфізм. Вона залежить як від стану імунної системи господаря, від антигенного складу грибів, так і від особливостей навколишнього середовища (клімату, складу води, миючих засобів, інсоляції, температури, якісного складу сального секрету залоз шкіри). В даний час описано більшість відомих антигенів основних видів роду Malassezia, досліджена їх біохімічна структура, здатність до індукції IgE-антитіл в крові хворих на атопічний дерматит, а також отримано 13 основних рекомбінантних алергенів [8, 9].

Особливий тип імунної відповіді, відмінний від такого у осіб без алергії, на антигени Malassezia spp. формується протягом життя у хворих на АД. Один з найбільш значущих алергенів для сенсибілізації організму хворого АД - маннан ліпофільних грибів, що викликає індукцію специфічних до нього IgE-антитіл і позитивний прик-тест у половини пацієнтів, сенсибілізованих до Malassezia spp. Численні дослідження показали, що у пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia [10]. У кількох фундаментальних біохімічних дослідженнях була виявлена ​​висока перехресна реактивність між антигенами грибів Malassezia spp. і іншими дріжджоподібними грибами, такими як Candida albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus і Saccharomyces spp. Вона обумовлена ​​гомологією антигенних детермінант високомолекулярних маннопротеінов, виділених з цих грибів. Вважається, що первинну сенсибілізацію викликають гриби Malassezia spp. [11].

На вивільнення алергенів на шкірі впливає, перш за все, рН на поверхні шкіри, яка у пацієнтів з АТ вище, ніж у здорових. Виявилося, клітини M. sympodialis продукують, експресують і вивільняють у великій кількості алергени при найбільш високих значеннях pH. Це особливо характерно для головного алергену з вагою 67-kDa, позначається як Mala s 12 [12].

Імунна відповідь на Malassezia spp. Існує дві суперечливих точки зору на феномен індукції IgE-антитіл до антигенів дріжджів, в зв'язку з доведеним фактом про те, що рівні специфічних IgE до Malassezia корелюють з рівнем загального імуноглобуліну Е, але не залежать від тяжкості перебігу АД. Ряд авторів вважає, що індукція антитіл до Маннанов ліпофілен - це лише прояв атопічного статусу, так як у 85% хворих на АД значно підвищено рівень загального IgE, і не є доказом ролі цих мікроорганізмів в патогенезі АД. Інші, навпаки, вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Передбачається, що аутореактівние до власних білків людини у пацієнтів з АД відіграє роль одного з найбільш значущих патогенетичних факторів при АД. Один з таких білків, фермент супероксид дисмутази марганцю (СДМ) - MnSOD, індукується при стресових ситуаціях, як клітинами організму людини, так і клітинами грибів. Доведено, що фермент має властивість алергенної активності (аутоаллергии при АД). Молекулярна мімікрія, яка веде до перехресної реактивності, такий як сенсибілізація, до MnSOD, може бути первинно обумовлена ​​колонізацією шкіри хворих липофильними грибами [13].

Таким чином, ліпофільні дріжджі роду Malassezia, постійно мешкають на шкірі людини, у хворих на АД починають грати роль найсильнішого антигенного стимулу. Якщо заселення поверхні шкіри грибами відбувається в перші роки життя людини, то при наявності атопічний схильності воно є одним з перших алергенів, що викликають негайний тип алергічної реакції. З огляду на перехресну реактивність з іншими дріжджоподібними грибами, які постійно присутні на слизових оболонках, надходять щодня з їжею, з ідентичними ферментами, виробленими кератиноцитами шкіри, продуценти ліпофілен стають головними тригерними і патогенетичними факторами АД протягом усього життя.

Діагностика. Для діагностики АД, обтяженого колонізацією шкіри Malassezia spp., Використовують микологические, иммунохимические, алергологічні методи.

Мікологічні дослідження з метою виділення та ідентифікації ліпофільних дріжджів роду Malassezia проводять методом зіскрібка і збору з поверхні шкіри на ділянці 1 см2 на ватний тампон. Далі проводять пересів в триразовою повторності на елективної середовищі Notman-агар (LNA): (10,0 г поліпептона, 5,0 г глюкози, 0,1 г дріжджового екстракту, 8,0 г бичачої жовчі, 1,0 мг гліцерину, 0 , 5 г гліцеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока і 12,0 г агару на літр). Чашки з посівом инкубируют в термостаті при температурі 32 ° C протягом двох тижнів. Видову ідентифікацію представників роду Malassezia проводять за морфологічними (морфологія колоній, розмір і форма клітин), фізіологічним (зростання при 37 ° C, 40 ° C) і хемотаксономіческім (каталазная реакція, утилізація Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) ознаками . Підрахунок середніх значень КУО / см2 здійснюють відповідно до кількості колоній, які виросли на плашки з проби, взятої з ділянки шкіри в 1 см2.

За нашими даними у всіх обстежених нами пацієнтів, які страждають на АД, в тому числі і дітей, а також приблизно у 70% здорових пацієнтів без захворювань шкіри виділяють дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia. Чисельність дріжджів роду Malassezia коливається в межах 10-106 КУО / см2. Чисельність дріжджів, виділених з шкіри верхньої частини тіла, як правило, вище на один-три порядки у порівнянні з такою в пробах, отриманих від здорових пацієнтів. В середньому, чисельність Malassezia становила 104-105 КУО / см2 у хворих і 102 КУО / см2 у здорових.

Нам вдалося виділити чотири види роду Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Домінуючим у всіх досліджених зразках був вид Malassezia sympodialis. Його ми регулярно виділяли з шкіри як хворих, так і здорових. Друге місце по народження займають Malassezia globosa і Malassezia furfur.

Виявлення IgE-антитіл до Malassezia spp. в сироватці крові пацієнтів рекомендується здійснювати Імунохемілюмінесцентні методом на приладі UniCAP 100 (Phadia, Швеція) із застосуванням відповідних реагентів. Ми виявляли IgE-антитіла до Malassezia spp. майже у 40% хворих і в жодного з здорових пацієнтів (Рис.).

Середні значення концентрації IgE-АТ в сироватці крові варіювали від 0,36 kU / l (1 клас) до 68,8 kU / l (5 клас). Найбільш часто їх виявляли у хворих старше 7 років, у трьох хворих у віці 5 років вони вже були присутні в значній концентрації (понад 0,36 kU / l). Проте, концентрація IgE-антитіл в групі дітей була достовірно нижче (від 0,36 kU / l до 32,0 kU / l, середнє значення 8,06 ± 7,9 kU / l), ніж в групі дорослих (від 0,39 kU / l до 68,8 kU / l, середнє значення 19,42 ± 16,7 kU / l) (р <0,05).

Таким чином, незважаючи на те, що в нашому дослідженні IgE-антитіла до Malassezia spp. виявляли тільки у 40% хворих, клінічні ознаки сенсибілізації до дріжджоподібних грибів були відзначені у всіх пацієнтів, включених в випробування за відповідними критеріями. Присутність і концентрація антитіл не залежали від тяжкості прояви АД. Раніше виявлено, що у атопічних пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia, тому більшість дослідників вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Таким чином, присутність IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в сироватці крові хворих на АД не є ознакою, що визначає тяжкість захворювання, але є маркер хронічного перебігу АД. Вельми малоймовірний факт, що в ході «атопічного маршу» поява IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в крові дітей буде супроводжувати трансформації АТ в риніт або астму з повною ремісією дерматиту. Вид і чисельність дріжджів роду Malassezia на шкірі не впливають на сенсибілізацію до цих грибів, тобто немає дозозависимого ефекту між рівнем антитіл і ступенем колонізації грибів на шкірі. Отримані дані показують, що видовий і кількісний склад ліпофільних грибів, що мешкають на шкірі, не впливає на патогенетичний механізм АТ.

Лікування АД з колонізацією шкіри Malassezia spp.

Характерними рисами клінічної картини АТ у хворих з ураженням шкіри верхньої частини тіла є зв'язок загострень з респіраторними інфекціями, з використанням в харчуванні продуктів, що містять дріжджоподібні гриби і легкоусвояемую вуглеводну їжу, білий дермографізм шкіри, низький терапевтичний ефект від антигістамінних препаратів і топічних кортикостероїдів, важкий перебіг захворювання. Більшість наших пацієнтів (63%) пов'язували загострення захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять сахарозу, крохмаль, борошно через більш 24 годин. Дев'ять дорослих пацієнтів відзначали, що при прийомі спиртних напоїв, переважно вина і шампанського, протягом 2-5 годин у них з'являлися яскрава гіперемія і свербіж шкіри обличчя. У всіх дітей захворювання значно загострювалося після вживання їжі, що містить дріжджі (хліб, здобні вироби) і цукор протягом доби. У зв'язку з цим найбільш значущими в терапії хворих, сенсибілізованих до дріжджів, є дотримання дієти з пониженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів, продуктів, що сприяють бродінню, і, найголовніше, дрожжесодержащіх інгредієнтів. До таких належать, перш за все, борошняні вироби, що містять пекарські дріжджі Saccharomyces spp., Пиво, квас, шампанське, вино. Практично у всіх консервованих соках, овочевих консервах, морепродуктах знаходять дріжджоподібні гриби, такі як Rhodotorula spp. Підвищений вміст цукру в шлунково-кишковому тракті сприяє бродінню і розмноженню дріжджів роду Candida.

Вдалі спроби проведених контрольованих клінічних випробувань системних антіфунгальних препаратів в терапії хворих АТ не залишають сумнівів в тому, що патологія імунної відповіді атопічних пацієнтів на гриби - комменсали шкіри людини, є одним з найбільш значущих чинників патогенезу АД. Тобто зниження концентрації антигенних молекул дріжджів в організмі, здатних викликати індукцію IgE-антитіл, призводить до вельми відчутного терапевтичного ефекту. Але питання про тактику ведення хворих з АД залишається відкритим. Елімінація дріжджів з організму не є остаточною метою лікування, так як у відсутності скільки-небудь флори шкіри значно зростає ризик зараження патогенними мікроорганізмами. Істинне розв'язання проблеми полягає в тому, щоб знайти те «золоте рівновагу», при якому, навіть з огляду на індукцію IgE-антитіл до дріжджів, не спостерігають запалення шкірного покриву, тобто досягається симбиотический баланс. Призначення антімікотіков (Орунгал, Дифлюкан) доцільно проводити тільки короткими курсами, в період загострень, з метою короткочасного зниження алергенної експозиції на атопічний організм. Існує безліч робіт, в яких проводили підбір доз і тривалості курсів лікування системними антимікотичним препаратами. Пропонують введення фунгіцидних препаратів низькими дозами протягом тривалого періоду більше 6 міс. Так, наприклад Оргунгал призначають по 200 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2 тижнів. При відсутності позитивного ефекту через 2 тижні, лікування слід продовжувати ще протягом 2 тижнів. Однак побічні ефекти від тривалого прийому системних антимикотиков є серйозною проблемою, яку не можна не враховувати при призначенні настільки пролонгованої курсу. Саме тому, незважаючи на вдалі спроби лікування фунгіцидами, в стандарт лікування атопічного дерматиту ці препарати поки не включені. І єдиної думки з цього питання в літературі поки немає [14, 15].

Використання місцевих мазевих препаратів, що мають антимикотическим ефектом, таких як тербінафін, клотримазол, пиритион цинку і інші, дає менш виражений, але все ж позитивний терапевтичний ефект. Включення їх в терапію АТ, безсумнівно, є важливим компонентом, так як ці препарати не мають системних токсичних властивістю і синдромом відміни, характерним для топічних стероїдів. Крім того, не слід забувати, що в повсякденний догляд за тілом повинні бути включені косметичні засоби по догляду за шкірою волосистої частини голови і гелі для душу, обладаюших м'якою фунгіцидної активністю (шампуні Нізорал, Фридерм дьоготь, Скін-кап), які пацієнти повинні використовувати регулярно з метою зниження чисельності ліпофільних дріжджів на шкірі.

висновок

Останнім часом все частіше в періодичній літературі обговорюються питання про поліморфізм генетичних і сенсибилизирующих факторів в иммунопатогенезе АТ. Відсутність IgE-опосередкованої реактивності у 20% хворих на АД при абсолютно аналогічної клінічної симптоматики передбачає комбінацію складних реакцій, що включають неадекватний імунна відповідь на комменсали шкіри, такі як гриби Malassezia spp. і Staphylococcus aureus. Унікальні властивості ліпофільних грибів Malassezia дозволяють їм бути присутніми на шкірі організму людини протягом усього життя практично безперешкодно. Їх захисну роль як антибактеріального і антифунгіцидною агента, як ультрафіолетового фільтра і пухлинного депресанти важко переоцінити. Яскраве властивість супрессивного і стимулюючого ефекту на імунну систему дає можливість переживати різні поліморфні несприятливі умови навколишнього середовища і стану самої людини. Поразка шкірного покриву обличчя, шиї і плечей - це характерна ознака гіперчутливості до Malassezia spp., Який спостерігають приблизно у 30-40% всіх хворих на АД. Таким чином, сенсибілізація до грибів роду Malassezia є одним з найбільш значущих тригерних факторів в патогенезі АД.

література

1. Eichstedt E. Pilzbildung in der Pityriasis versicolor. Frorip Neue Notizen aus dem Gebeite der Naturkunde Heilkinde. 1846 № 39, p. 270.

2. Benham RW The cultural characteristics of Pityrosporum ovale-a lipophilic fungus // J. Investig. Dermatol. 1939 № 2, p. 187-203.

3. Panja G. The Malassezia of the skin, their cultivation, morphology and species. Trans. 7th Congr. Far East. Assoc. Trop. Med. 1927 № 2, p. 442-456.

4. Slooff WC Pityrosporum sabouraud. In J. Lodder (ed.): «The yeasts-a taxonomic study», 2nd ed. North Holland Publishing Co., Amsterdam, The Netherlands. 1970, p. 1167-1186.

5. Guillot J., Gueho E. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA sequence and nuclear DNA comparisons. Antonie Leeuwenhoek. 1995, № 67, p. 297-314.

6. Ashbee HR Update on the genus Malassezia // Med Mycol. 2007. V. 45, № 4, p. 287-303.

7. Wilde PF, Stewart PS A study of the fatty acid metabolism of the yeast Pityrosporum ovale // Biochem. J. 1968 № 108, p. 225-231.

8. Koyama T., Kanbe T., Ishiguro A. et al. Antigenic components of Malassezia species for immunoglobulin E antibodies in sera of patients with atopic dermatitis // J Dermatol Sci. 2001, v. 26, № 3, p. 201-208.

9. Johansson S., Karlstrom K. IgE binding components in Pityrosporum orbiculare identified by an immunoblotting technique // Acta Dermato-Venereol. 1991 року, v. 71, p. 11-16.

10. Zargari A., Midgley G., Back O. et al. IgE-reactivity to seven Malassezia species // Allergy. 2003 v. 58, № 4, p. 306-311.

11. Huang X., Johansson SGO, Zargari A. et al. Allergen cross reactivity between Pityrosporum orbiculare and Candida albicans // Allergy, 1995, v. 50, p. 648-656.

12. Selander C., Zargari A., Mollby R. et al. Higher pH level, corresponding to that on the skin of patients with atopic eczema, stimulates the release of Malassezia sympodialis allergens // Allergy. 2006, v. 61, № 8, p. 1002-1008.

13. Schmid-Grendelmeier P., Flickiger S., Disch R. et al. IgE-mediated and T cell-mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis // J. Allergy Clin Immunol. 2005, v. 115, 5, p. 1068-1075.

14. Back O., Scheynius A., Johansson SGO Ketoconazole in atopic dermatitis: therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE. Arch. Dermatol. Res. 1995 року, v. 287, p. 448-451.

15. Clemmensen OJ, Hjorth N. Treatment of dermatitis of the head and neck with ketoconazole in patients with type I sensitivity to Pityrosporum orbiculare. Semin. Dermatol. 1983, № 2, p. 26-29.

М. А. Мокроносова, доктор медичних наук, професор ГУ НІІВС ім І. І. Мечникова, РАМН, Москва

Купити номер з цією статтею в pdf

Алергія на дріжджі роду Malassezia у хворих на атопічний дерматит

Ліпофільні дріжджі роду Malassezia, що мешкають на шкірі людини, мають унікальні властивості, особливо виділяють їх з царства грибів. Унікальність полягає в тому, що вони являють собою яскравий приклад здатності мікроорганізму в залежності від умов навколишнього середовища і імунітету господаря проявляти властивості комменсала або патогена. Крім того, це єдиний представник мікрофлори людини, для життєдіяльності якого необхідні жири. Жоден з інших видів грибів не володіє якістю облигатной липофильности.

Історія питання. Практично у кожної людини шкіра, особливо верхньої частини тіла, колонізована грибами роду Malassezia. Здавалося б, саме тому дослідження фізіології цього постійного супутника людського організму має бути всебічним. Тим часом еволюція вивчення особливостей співжиття господаря і грибка протягом більш ніж сторіччя супроводжувалася безліччю помилок і неточностей. Вперше їх описав в 1846 році мікробіолог Eichstedt [1]. Після цього довгий час дослідження фізіологічних властивостей цих грибів було утруднено в зв'язку з тим, що не вдавалося їх культивувати. Чи не приживалися ці дріжджі на середовищах, які зазвичай використовувалися для культур інших грибів. І тільки коли в 1939 році доктор Benham здогадалася, що для життєдіяльності цих грибів необхідні жири, з'явилася можливість отримати культуру Malassezia spp. [2]. Складність ідентифікації видів полягала ще і в тому, що для грибів роду Malassezia типовий диморфізм, тобто здатність перебування як в дріжджовий, так і в міцеліальних фазі. Тому багато дослідників припускали, що ці фази не що інше, як різні представники дріжджовий флори: рід Pityrosporum - дріжджова форма, а Malassezia - міцеліальних. Крім того, варіабельність форми дріжджів приймалася микробиологами за різні види: кругла форма клітини - Pityrosporum orbiculare, а овальна - Pityrosporum ovale. Таким чином, таксономія і номенклатура роду Malassezia до останнього часу була заплутана і хаотична [3, 4]. У зв'язку з тим, що так і не було доведено наявність двох фаз життєдіяльності дріжджів, в класифікації присутні обидва роду. Ця ситуація прояснилася тільки в 1977 році, коли три незалежні групи мікологів опублікували дані про те, що їм вдалося створити умови, при яких дріжджові клітини продукували гіфи in vitro. Використовуючи різні варіації культуральних умов, їм вдалося отримати гіфи, відмінні від штамів, ізольованих від пацієнтів з різнокольоровим лишаєм. Було показано, що гіфи здатні утворювати як круглі, так і овальні форми дріжджових клітин, тому було зроблено припущення, що форма клітини - це фаза життєвого циклу мікроорганізму.

Таким чином, прогрес в пізнанні грибів роду Malassezia лише до 1996 року дозволив авторам Guillot і Gueho встановити порядок в таксономії [5]. Вони зареєстрували 104 штаму Malassezia spр., Ідентифікованих характеристикою ДНК, яка визначається методами полімеразної ланцюгової реакції. На підставі цих даних вони визначили і назвали 7 видів роду Malassezia: M. furfur, M. sympodialis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae і M. pachydermatis [6].

Біологія, фізіологія, екологія Malassezia spp. У зв'язку з проблемами культивування біологія, фізіологія, екологія Malassezia spр. досліджена погано. Основною відмінною рисою цих дріжджів є їх нездатність до ферментації цукрів. Головне джерело вуглецю для них - жири. Незважаючи на те, що мікроорганізм можна виростити в аеробних умовах, він виживає і в анаеробних умовах. Передбачається, що жирні кислоти не є джерелом енергії і не беруть участь в метаболізмі, але являють собою невід'ємну складову частину клітини. Виявлені ліпіди всередині клітин епідермісу мають склад, необхідний для живлення дріжджових клітин [7]. Складність отримання культуральних екстрактів до останнього часу не дозволяла проводити дослідження IgE опосередкованої реактивності in vivo і in vitro. І тільки в останні 20 років з'явилася можливість визначення ролі грибів Malassezia spр. в патогенезі атопічного дерматиту (АД).

Антигенний склад Malassezia spp. Багатою антигенної структурі ліпофільних грибів приписують властивість високої иммуногенной активності, яка значно перевищує таку у інших представників дріжджовий флори, таких як, наприклад, Candida albicans. Здатність антигену викликати індукцію антитіл в організмі людини має надзвичайно широкий поліморфізм. Вона залежить як від стану імунної системи господаря, від антигенного складу грибів, так і від особливостей навколишнього середовища (клімату, складу води, миючих засобів, інсоляції, температури, якісного складу сального секрету залоз шкіри). В даний час описано більшість відомих антигенів основних видів роду Malassezia, досліджена їх біохімічна структура, здатність до індукції IgE-антитіл в крові хворих на атопічний дерматит, а також отримано 13 основних рекомбінантних алергенів [8, 9].

Особливий тип імунної відповіді, відмінний від такого у осіб без алергії, на антигени Malassezia spp. формується протягом життя у хворих на АД. Один з найбільш значущих алергенів для сенсибілізації організму хворого АД - маннан ліпофільних грибів, що викликає індукцію специфічних до нього IgE-антитіл і позитивний прик-тест у половини пацієнтів, сенсибілізованих до Malassezia spp. Численні дослідження показали, що у пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia [10]. У кількох фундаментальних біохімічних дослідженнях була виявлена ​​висока перехресна реактивність між антигенами грибів Malassezia spp. і іншими дріжджоподібними грибами, такими як Candida albicans, Rhodotorula rubra, Cryptococcus albidus і Saccharomyces spp. Вона обумовлена ​​гомологією антигенних детермінант високомолекулярних маннопротеінов, виділених з цих грибів. Вважається, що первинну сенсибілізацію викликають гриби Malassezia spp. [11].

На вивільнення алергенів на шкірі впливає, перш за все, рН на поверхні шкіри, яка у пацієнтів з АТ вище, ніж у здорових. Виявилося, клітини M. sympodialis продукують, експресують і вивільняють у великій кількості алергени при найбільш високих значеннях pH. Це особливо характерно для головного алергену з вагою 67-kDa, позначається як Mala s 12 [12].

Імунна відповідь на Malassezia spp. Існує дві суперечливих точки зору на феномен індукції IgE-антитіл до антигенів дріжджів, в зв'язку з доведеним фактом про те, що рівні специфічних IgE до Malassezia корелюють з рівнем загального імуноглобуліну Е, але не залежать від тяжкості перебігу АД. Ряд авторів вважає, що індукція антитіл до Маннанов ліпофілен - це лише прояв атопічного статусу, так як у 85% хворих на АД значно підвищено рівень загального IgE, і не є доказом ролі цих мікроорганізмів в патогенезі АД. Інші, навпаки, вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Передбачається, що аутореактівние до власних білків людини у пацієнтів з АД відіграє роль одного з найбільш значущих патогенетичних факторів при АД. Один з таких білків, фермент супероксид дисмутази марганцю (СДМ) - MnSOD, індукується при стресових ситуаціях, як клітинами організму людини, так і клітинами грибів. Доведено, що фермент має властивість алергенної активності (аутоаллергии при АД). Молекулярна мімікрія, яка веде до перехресної реактивності, такий як сенсибілізація, до MnSOD, може бути первинно обумовлена ​​колонізацією шкіри хворих липофильними грибами [13].

Таким чином, ліпофільні дріжджі роду Malassezia, постійно мешкають на шкірі людини, у хворих на АД починають грати роль найсильнішого антигенного стимулу. Якщо заселення поверхні шкіри грибами відбувається в перші роки життя людини, то при наявності атопічний схильності воно є одним з перших алергенів, що викликають негайний тип алергічної реакції. З огляду на перехресну реактивність з іншими дріжджоподібними грибами, які постійно присутні на слизових оболонках, надходять щодня з їжею, з ідентичними ферментами, виробленими кератиноцитами шкіри, продуценти ліпофілен стають головними тригерними і патогенетичними факторами АД протягом усього життя.

Діагностика. Для діагностики АД, обтяженого колонізацією шкіри Malassezia spp., Використовують микологические, иммунохимические, алергологічні методи.

Мікологічні дослідження з метою виділення та ідентифікації ліпофільних дріжджів роду Malassezia проводять методом зіскрібка і збору з поверхні шкіри на ділянці 1 см2 на ватний тампон. Далі проводять пересів в триразовою повторності на елективної середовищі Notman-агар (LNA): (10,0 г поліпептона, 5,0 г глюкози, 0,1 г дріжджового екстракту, 8,0 г бичачої жовчі, 1,0 мг гліцерину, 0 , 5 г гліцеролстеарата, 0,5 мг Tween 60, 10 мл молока і 12,0 г агару на літр). Чашки з посівом инкубируют в термостаті при температурі 32 ° C протягом двох тижнів. Видову ідентифікацію представників роду Malassezia проводять за морфологічними (морфологія колоній, розмір і форма клітин), фізіологічним (зростання при 37 ° C, 40 ° C) і хемотаксономіческім (каталазная реакція, утилізація Tween 20, Tween 40, Tween 60, Tween 80) ознаками . Підрахунок середніх значень КУО / см2 здійснюють відповідно до кількості колоній, які виросли на плашки з проби, взятої з ділянки шкіри в 1 см2.

За нашими даними у всіх обстежених нами пацієнтів, які страждають на АД, в тому числі і дітей, а також приблизно у 70% здорових пацієнтів без захворювань шкіри виділяють дріжджоподібні ліпофільні гриби роду Malassezia. Чисельність дріжджів роду Malassezia коливається в межах 10-106 КУО / см2. Чисельність дріжджів, виділених з шкіри верхньої частини тіла, як правило, вище на один-три порядки у порівнянні з такою в пробах, отриманих від здорових пацієнтів. В середньому, чисельність Malassezia становила 104-105 КУО / см2 у хворих і 102 КУО / см2 у здорових.

Нам вдалося виділити чотири види роду Malassezia: Malassezia sympodialis, Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia restricta. Домінуючим у всіх досліджених зразках був вид Malassezia sympodialis. Його ми регулярно виділяли з шкіри як хворих, так і здорових. Друге місце по народження займають Malassezia globosa і Malassezia furfur.

Виявлення IgE-антитіл до Malassezia spp. в сироватці крові пацієнтів рекомендується здійснювати Імунохемілюмінесцентні методом на приладі UniCAP 100 (Phadia, Швеція) із застосуванням відповідних реагентів. Ми виявляли IgE-антитіла до Malassezia spp. майже у 40% хворих і в жодного з здорових пацієнтів (Рис.).

Середні значення концентрації IgE-АТ в сироватці крові варіювали від 0,36 kU / l (1 клас) до 68,8 kU / l (5 клас). Найбільш часто їх виявляли у хворих старше 7 років, у трьох хворих у віці 5 років вони вже були присутні в значній концентрації (понад 0,36 kU / l). Проте, концентрація IgE-антитіл в групі дітей була достовірно нижче (від 0,36 kU / l до 32,0 kU / l, середнє значення 8,06 ± 7,9 kU / l), ніж в групі дорослих (від 0,39 kU / l до 68,8 kU / l, середнє значення 19,42 ± 16,7 kU / l) (р <0,05).

Таким чином, незважаючи на те, що в нашому дослідженні IgE-антитіла до Malassezia spp. виявляли тільки у 40% хворих, клінічні ознаки сенсибілізації до дріжджоподібних грибів були відзначені у всіх пацієнтів, включених в випробування за відповідними критеріями. Присутність і концентрація антитіл не залежали від тяжкості прояви АД. Раніше виявлено, що у атопічних пацієнтів, які страждають на АД, але не ринітом і не астмою, індукуються IgE-антитіла до грибів роду Malassezia, тому більшість дослідників вважають, що це найбільш важливий критичний фактор АТ.

Таким чином, присутність IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в сироватці крові хворих на АД не є ознакою, що визначає тяжкість захворювання, але є маркер хронічного перебігу АД. Вельми малоймовірний факт, що в ході «атопічного маршу» поява IgE-антитіл до грибів роду Malassezia в крові дітей буде супроводжувати трансформації АТ в риніт або астму з повною ремісією дерматиту. Вид і чисельність дріжджів роду Malassezia на шкірі не впливають на сенсибілізацію до цих грибів, тобто немає дозозависимого ефекту між рівнем антитіл і ступенем колонізації грибів на шкірі. Отримані дані показують, що видовий і кількісний склад ліпофільних грибів, що мешкають на шкірі, не впливає на патогенетичний механізм АТ.

Лікування АД з колонізацією шкіри Malassezia spp.

Характерними рисами клінічної картини АТ у хворих з ураженням шкіри верхньої частини тіла є зв'язок загострень з респіраторними інфекціями, з використанням в харчуванні продуктів, що містять дріжджоподібні гриби і легкоусвояемую вуглеводну їжу, білий дермографізм шкіри, низький терапевтичний ефект від антигістамінних препаратів і топічних кортикостероїдів, важкий перебіг захворювання. Більшість наших пацієнтів (63%) пов'язували загострення захворювання з вживанням в їжу продуктів, що містять сахарозу, крохмаль, борошно через більш 24 годин. Дев'ять дорослих пацієнтів відзначали, що при прийомі спиртних напоїв, переважно вина і шампанського, протягом 2-5 годин у них з'являлися яскрава гіперемія і свербіж шкіри обличчя. У всіх дітей захворювання значно загострювалося після вживання їжі, що містить дріжджі (хліб, здобні вироби) і цукор протягом доби. У зв'язку з цим найбільш значущими в терапії хворих, сенсибілізованих до дріжджів, є дотримання дієти з пониженим вмістом легкозасвоюваних вуглеводів, продуктів, що сприяють бродінню, і, найголовніше, дрожжесодержащіх інгредієнтів. До таких належать, перш за все, борошняні вироби, що містять пекарські дріжджі Saccharomyces spp., Пиво, квас, шампанське, вино. Практично у всіх консервованих соках, овочевих консервах, морепродуктах знаходять дріжджоподібні гриби, такі як Rhodotorula spp. Підвищений вміст цукру в шлунково-кишковому тракті сприяє бродінню і розмноженню дріжджів роду Candida.

Вдалі спроби проведених контрольованих клінічних випробувань системних антіфунгальних препаратів в терапії хворих АТ не залишають сумнівів в тому, що патологія імунної відповіді атопічних пацієнтів на гриби - комменсали шкіри людини, є одним з найбільш значущих чинників патогенезу АД. Тобто зниження концентрації антигенних молекул дріжджів в організмі, здатних викликати індукцію IgE-антитіл, призводить до вельми відчутного терапевтичного ефекту. Але питання про тактику ведення хворих з АД залишається відкритим. Елімінація дріжджів з організму не є остаточною метою лікування, так як у відсутності скільки-небудь флори шкіри значно зростає ризик зараження патогенними мікроорганізмами. Істинне розв'язання проблеми полягає в тому, щоб знайти те «золоте рівновагу», при якому, навіть з огляду на індукцію IgE-антитіл до дріжджів, не спостерігають запалення шкірного покриву, тобто досягається симбиотический баланс. Призначення антімікотіков (Орунгал, Дифлюкан) доцільно проводити тільки короткими курсами, в період загострень, з метою короткочасного зниження алергенної експозиції на атопічний організм. Існує безліч робіт, в яких проводили підбір доз і тривалості курсів лікування системними антимікотичним препаратами. Пропонують введення фунгіцидних препаратів низькими дозами протягом тривалого періоду більше 6 міс. Так, наприклад Оргунгал призначають по 200 мг на добу в 1-2 прийоми протягом 2 тижнів. При відсутності позитивного ефекту через 2 тижні, лікування слід продовжувати ще протягом 2 тижнів. Однак побічні ефекти від тривалого прийому системних антимикотиков є серйозною проблемою, яку не можна не враховувати при призначенні настільки пролонгованої курсу. Саме тому, незважаючи на вдалі спроби лікування фунгіцидами, в стандарт лікування атопічного дерматиту ці препарати поки не включені. І єдиної думки з цього питання в літературі поки немає [14, 15].

Використання місцевих мазевих препаратів, що мають антимикотическим ефектом, таких як тербінафін, клотримазол, пиритион цинку і інші, дає менш виражений, але все ж позитивний терапевтичний ефект. Включення їх в терапію АТ, безсумнівно, є важливим компонентом, так як ці препарати не мають системних токсичних властивістю і синдромом відміни, характерним для топічних стероїдів. Крім того, не слід забувати, що в повсякденний догляд за тілом повинні бути включені косметичні засоби по догляду за шкірою волосистої частини голови і гелі для душу, обладаюших м'якою фунгіцидної активністю (шампуні Нізорал, Фридерм дьоготь, Скін-кап), які пацієнти повинні використовувати регулярно з метою зниження чисельності ліпофільних дріжджів на шкірі.

висновок

Останнім часом все частіше в періодичній літературі обговорюються питання про поліморфізм генетичних і сенсибилизирующих факторів в иммунопатогенезе АТ. Відсутність IgE-опосередкованої реактивності у 20% хворих на АД при абсолютно аналогічної клінічної симптоматики передбачає комбінацію складних реакцій, що включають неадекватний імунна відповідь на комменсали шкіри, такі як гриби Malassezia spp. і Staphylococcus aureus. Унікальні властивості ліпофільних грибів Malassezia дозволяють їм бути присутніми на шкірі організму людини протягом усього життя практично безперешкодно. Їх захисну роль як антибактеріального і антифунгіцидною агента, як ультрафіолетового фільтра і пухлинного депресанти важко переоцінити. Яскраве властивість супрессивного і стимулюючого ефекту на імунну систему дає можливість переживати різні поліморфні несприятливі умови навколишнього середовища і стану самої людини. Поразка шкірного покриву обличчя, шиї і плечей - це характерна ознака гіперчутливості до Malassezia spp., Який спостерігають приблизно у 30-40% всіх хворих на АД. Таким чином, сенсибілізація до грибів роду Malassezia є одним з найбільш значущих тригерних факторів в патогенезі АД.

література

1. Eichstedt E. Pilzbildung in der Pityriasis versicolor. Frorip Neue Notizen aus dem Gebeite der Naturkunde Heilkinde. 1846 № 39, p. 270.

2. Benham RW The cultural characteristics of Pityrosporum ovale-a lipophilic fungus // J. Investig. Dermatol. 1939 № 2, p. 187-203.

3. Panja G. The Malassezia of the skin, their cultivation, morphology and species. Trans. 7th Congr. Far East. Assoc. Trop. Med. 1927 № 2, p. 442-456.

4. Slooff WC Pityrosporum sabouraud. In J. Lodder (ed.): «The yeasts-a taxonomic study», 2nd ed. North Holland Publishing Co., Amsterdam, The Netherlands. 1970, p. 1167-1186.

5. Guillot J., Gueho E. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA sequence and nuclear DNA comparisons. Antonie Leeuwenhoek. 1995, № 67, p. 297-314.

6. Ashbee HR Update on the genus Malassezia // Med Mycol. 2007. V. 45, № 4, p. 287-303.

7. Wilde PF, Stewart PS A study of the fatty acid metabolism of the yeast Pityrosporum ovale // Biochem. J. 1968 № 108, p. 225-231.

8. Koyama T., Kanbe T., Ishiguro A. et al. Antigenic components of Malassezia species for immunoglobulin E antibodies in sera of patients with atopic dermatitis // J Dermatol Sci. 2001, v. 26, № 3, p. 201-208.

9. Johansson S., Karlstrom K. IgE binding components in Pityrosporum orbiculare identified by an immunoblotting technique // Acta Dermato-Venereol. 1991 року, v. 71, p. 11-16.

10. Zargari A., Midgley G., Back O. et al. IgE-reactivity to seven Malassezia species // Allergy. 2003 v. 58, № 4, p. 306-311.

11. Huang X., Johansson SGO, Zargari A. et al. Allergen cross reactivity between Pityrosporum orbiculare and Candida albicans // Allergy, 1995, v. 50, p. 648-656.

12. Selander C., Zargari A., Mollby R. et al. Higher pH level, corresponding to that on the skin of patients with atopic eczema, stimulates the release of Malassezia sympodialis allergens // Allergy. 2006, v. 61, № 8, p. 1002-1008.

13. Schmid-Grendelmeier P., Flickiger S., Disch R. et al. IgE-mediated and T cell-mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis // J. Allergy Clin Immunol. 2005, v. 115, 5, p. 1068-1075.

14. Back O., Scheynius A., Johansson SGO Ketoconazole in atopic dermatitis: therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE. Arch. Dermatol. Res. 1995 року, v. 287, p. 448-451.

15. Clemmensen OJ, Hjorth N. Treatment of dermatitis of the head and neck with ketoconazole in patients with type I sensitivity to Pityrosporum orbiculare. Semin. Dermatol. 1983, № 2, p. 26-29.

М. А. Мокроносова, доктор медичних наук, професор ГУ НІІВС ім І. І. Мечникова, РАМН, Москва

Купити номер з цією статтею в pdf