NHS, російська медицина і все про пологи

Денис Цепов, мені здається, належить до тих людей, яких в середовищі російського Лондона вже не треба якось спеціально представляти. Денис - лікар-консультант, акушер-гінеколог і лапароскопічний хірург. У нього хороша, надійна, зароблена роками репутація сильного професіонала. Крім того, Дениса важко не помітити і як автора гумористичних оповідань про медицину. Цепов - автор книги «Тримайте ноги хрестиком». Якщо ви не читали, поробуйте на дозвіллі, це дуже смішно і цілком життєво. Пологи - це ж як раз та сама важка ситуація, в якій нас всіх стає дуже добре видно.

Справа ця непроста, і саме тому вони викликають традиційно багато питань. Тим більше у нас, емігрантів, - людей, в основному звикли до російської або пост-радянської медицини і тепер мають справу з абсолютно іншою, новою і малозрозумілою системою.

Я постаралася зібрати тут все наші накопичилися на форумі Russian Moms in London питання, а Денис люб'язно погодився на них відповісти. Денис, до речі, фактично єдина людина, думку якого в цих питаннях я особисто довіряю.

Денис Цепов. Фото Олександра Соловйова

Дарина Безладнова: Денис, нагадай мені, будь ласка, ти приїхав до Англії вже будучи лікарем? Коли це було?

Денис Цепов: Так, я закінчив Санкт-Петербурзький державний медичний університет, так званий колишній «Перший Мед», а сюди приїхав у 2000-му році і, відповідно, вся інша кар'єра була вже в Великобританії. Починав я з посади «Молодший Доктор» (house officer), тобто буквально з самого початку ієрархічної градації Національної Служби Охорони Здоров'я (NHS). Зараз я лікар-консультант і член Королівської Колегії акушерів і гінекологів Великобританії, є одним з провідних хірургів-гінекологів в центрі з лікування ендометріозу і мінімально-інвазивної хірургії в госпіталі Королеви Олександри, а також веду прийом пацієнтів і оперую в приватній клініці на Харлі Стріт.

ДБ: А розкажи, будь ласка, яке було твоє перше враження від NHS, і яке твоя думка про NHS тепер?

ДЦ: Звичайно, з часів кінця 90-х - початку 2000-х років ситуація в NHS дуже сильно змінилася. NHS спочатку була задумана як система безкоштовної медицини, доступною для всіх, і ця ідея прекрасна. Державна медицина була розрахована на острівну державу Великобританія зі стабільним населенням, на неї було виділено відповідний бюджет, і вона зі своїм завданням, в загальному, справлялася. Якщо треба було когось лікувати - лікували. І лікували грамотно, професійно і ефективно. Не бракувало ні в новітньому обладнанні, ні в медикаментах. Традиційно, британська державна медицина була предметом національної гордості британців.

У наші дні, на жаль, «гордість» помітно зблякла з кількох причин. По-перше, це збільшення навантаження на NHS в тому числі і за рахунок громадян розширеного Євросоюзу. Тобто щоб мати повний доступ до ресурсів NHS, досить бути громадянином Євросоюзу, але не обов'язково платником податків у Великобританії. Природно, це створює колосальну допонітельную навантаження на відділення як невідкладної, так і «нетермінової» або «планової» медицини. На цей фактор ще наклалися загальна фінансова криза середини 2000-х і серйозні прорахунки в стратегічному плануванні NHS. В результаті, зараз NHS переживає не найкращі часи. Іноді медсестри і доктора працюють по багато годин з чистого ентузіазму.

Проте, не дивлячись на труднощі, головний принцип NHS - «безкоштовна і ефективна медицина для всіх» - продовжує працювати. Незалежно від того, в яких глибинах Шотландії або Уельсу ви знаходитеся і який дорожнечі обладнання вам необхідно, вам зобов'язані його надати. Навіть якщо вам для лікування потрібен флагманський госпіталь в центральному Лондоні, такий як University College London Hospital . «Під парканом» в цій країні ніхто не народжує незалежно від фінансового стану і соціального класу-це основний принцип доступною соціальної медицини. Інша справа, якщо ви приїхали не з країн Євросоюзу з застарілої подагрою, то вас, звичайно, попросять звернутися до приватних послуг. Тобто NHS це організація, яка працює на соціалістичних принципах і при цьому намагається вижити в капіталістичному акваріумі. Зараз починають намагатися вирішити, хто саме повинен мати право на медичний сервіс, оплачуваний британськими платниками податків, а хто ні, але це поки не дуже добре виходить.

Денис Цепов. Фото Олександра Соловйова

ДБ: Скажи, а чи правда, що у Англії досить високий для розвиненої країни відсоток мертвонародження?

ДЦ: Так, для розвиненої країни, дійсно, досить високий відсоток . Наприклад, в 2009 році статистика була 4 мертвонародження на 1000 пологів. А в Німеччині і Данії, для порівняння тільки 2. В Америці - 3.

Природно, в цілому, це безпосередньо залежить від загального рівня фінансування, а про нього ми тільки що говорили. Крім того, була дуже непогана стаття в The Guardian , Яка викладає думку організації Sands (Stillbirth and neonatal death charity). Вони стверджують, що в Англії відносно низький рівень обізнаності населення про ризики вагітності. Причому не тільки у населення, але і у самих працівників охорони здоров'я. Однак правда полягає в тому, що на поточний момент ще не було дослідження, яке б достовірно пояснювало причини. Але загальне усвідомлення того, що ситуація проблемна - в NHS є. Тому зараз досить сильно посилюють контроль над тренінгом і кваліфікацією персоналу і ретельністю розслідування інциндент.

З іншого боку, в Росії, наприклад, в тому ж 2009 році було 10 мертвонароджень на 1000 пологів, а в Бангладеш - 36. Це цікава статистика і показові цифри.

ДБ: До речі, про Росію. А скажи, будь ласка, яке твоя думка про російській медицині?

ДЦ: Я дуже поважаю Російських лікарів, сам був вихований на Радянській медицині і звідти почерпнув дуже багато. Це був безцінний досвід ще й тому, що порівнюючи дві системи, я зрозумів, як можна розмовляти з пацієнтами, як не можна практикувати медицину і як важливо дотримуватися принципу «Не нашкодь».

На жаль, традиційно, російська медицина була ізольована від решти світу. Нам же в радянські часи треба було «наздогнати і перегнати Америку», потрібно було винаходити все своє. А в цей час захід «загнивав», вчені та розробники різних країн активно спілкувалися між собою, обмінювалися досвідом, влаштовували міжнародні симпозіуми. Будь-яке сенсаційну заяву або відкриття було піддано критиці і перевірці. Накопичилася величезна база даних медичних знань, перевірених часом і клінічними дослідженнями, і для її зберігання були створені так звана Cochrane Library. В результаті сформувалася Evidence Basеd (доказова) медицина.

Радянський Союз у всьому цьому участі не брав і, відповідно, в Росії до цих пір збережений Opinion Basеd (залежить від думки начальника) підхід до медицини. Тобто «як головний лікар сказав», так і будемо лікувати. Зовсім відсутні будь-які встановлені національні стандарти, не кажучи про практику їх поновлення. В результаті навіть у столичних і провідних клініках країни найчастіше до сих пір використовуються традиційні, але дуже сильно застарілі, довоєнні і дореволюційні методи.

Одна тільки установка на оклізмленіе породіллі чого вартий. Тобто можна подумати, що без обов'язкової клізми пологи просто не мають шансу на успіх. Такі ліки, як «Баралгин», «Темпалгін» і «Пенталгін» - ні в одній базі даних в світі їх немає. Виробництво і споживання яких тільки в Росії. Або класика жанру «Ношпа» - жоден реєстр світу цей препарат не індексує у себе в базах даних. Але ж що тільки натуралісти не роблять, щоб винайти ліки, які допоможуть людям і отримати хоч якусь користь для людства! Тобто, напевно, якби «Ношпа» хоч якось допомагала, хтось би обов'язково це помітив. Але в тому-то і справа, що немає рандомізованих, правильно поставлених багатоцентрових клінічeскіх досліджень, які показали б, що «Ношпа» працює. Тобто поки виходить, що швидше за все «Ношпа» це плацебо (речовина без явних лікувальних властивостей). Один з найбільш продаваних препаратів у величезній країні під назвою Росія.

А зараз, на жаль, в Росії знову виникла нова тенденція до ізоляції від решти світу і це, звичайно, призведе до ще більшого відставання. Багато західних фармакологічні компанії і виробники медичного обладнання, я думаю, скоро будуть змушені піти з російського ринку. Будь-яка інформаційна ізоляція згубна для медицини.

Денис Цепов. Фото Олександра Соловйова

ДБ: Дякую, зрозуміло. Тепер хочеться трохи розпитати тебе знову про Англію і про актуальні для нас теми. Ось скажи, що ти думаєш про поточну активної кампанії «за домашні пологи»? Я читала твердження, що це навіть безпечніше.

ДЦ: Переваги домашніх пологів це: відсутність госпітальної резистентної до антибіотиків інфекції, а також приватність і комфорт. У вас обов'язково є акушерка (приватна або NHS). І це кваліфікована акушерка, яка найчастіше дійсно знає свою справу. Якщо пологи проходять успішно, то спогади про них залишаються найприємніші. Загальний ризик домашніх пологів для здорової жінки без всяких протипоказань статистично, в загальному, невеликий.

З іншого боку, з тих пір як кампанія «за домашні пологи» була запущена, її відразу ж почали досліджувати, і з тих пір кілька пригальмували. У тому числі посилили відбір і перелік протипоказань. є прекрасна стаття BBC , Підсумовує публікації в British Medical Journal з цього приводу. Так ось їх дослідження показали, що для тих, хто народжує вперше, ризик домашніх пологів вище, ніж в госпіталі. Для жінок, які народжують повторно - однаковий.

Насправді, основну масу ускладнень дійсно можна передбачити заздалегідь. Але від трагічної випадковості не застрахований ніхто. І є фактори, які заздалегідь передбачити неможливо. Наприклад, за даними досліджень, ризик масивного акушерської кровотечі з втратою більше 2,5 літрів крові - 3,7 на 1000 пологів. І якщо вам трапилося потрапити в ці 3,7 проміле, то сильно краще опинитися в лікарні, тому що 6,6 жінок на один мільйон вагітностей, що ускладнилися масивним акушерським кровотечею, закінчуються летальним результатом. І відбувається все дуже швидко. Навіть в госпіталі акушерське кровотеча це вкрай серйозна ситуація, яка потребує термінової активації всіх ресурсів: служби крові, анестезіології, хірургії і так далі ...

З точки зору здоров'я дитини, ризик раптового дистресу під час пологів, требущіх термінового кесаревого розтину, трапляється рідко. Але це завжди - випадок крайньої невідкладності. В такому випадку у акушерської бригади є 15-20 хвилин на те щоб народити дитину живою і без церебрального паралічу та інших ускладнень, викликаних кисневим голодуванням.

ДБ: Якби народжувала твоя дочка або дружина, ти б радив їй народжувати вдома?

ДЦ: Ні. Для свої близьких я б вважав за краще госпіталь. У тому числі через таких факторів, як акушерське кровотеча і раптовий дистрес плода. Хоча допускаю, що моя думка упереджено - просто за родом служби я бачив багато випадків, коли справа йшла «не за планом». І на мій погляд, статистика - це щось абстрактне поки воно нас не стосується. А ось коли цієї самої статистикою раптом стаєте саме ви, то особисто для вас це може перетворитися на серйозну драму. Це моя особиста думка, і воно може не збігатися з офіційною позицією Королівської Колегії акушерів і гінекологів.

ДБ: А що ти думаєш про пологи в воду?

ДЦ: Полегшення процесу сутичок, створення більш комфортних і менш болезнененних для жінки умов - це, звичайно, прекрасна ідея. У багатьох госпіталів NHS зараз є спеціально обладнані кімнати з басейном. Якщо протипоказань немає, то цілком має сенс поміщати туди бажаючих жінок. Коли справа доходить безпосередньо до самих пологів і повного розкриття шийки матки, породіллю краще перемістити в спеціально обладнану пологову ліжко.

При пологах в басейні мінуси зводяться до відсутності постійного моніторингу, але для здорової жінки без протипоказання і при наявності кваліфікованої акушерки - ризик досить низький. Ну і зрозуміло, що якщо в процесі пологів захочеться «епідуралку», то анестезіолог в басейн не пірне і породіллі доведеться продовжувати пологи на ліжку.

Я б не став рекомендувати безпосередньо самі пологи в воду - це пов'язано з додатковими ризиками. Пологи під шум прибою на березі Середземного моря або Тихого Океану - це екстрим з відповідними наслідками.

ДБ: До речі, яке в тебе думка про епідуральному обезболивании?

ДЦ: Моя думка, Даша, засноване на даних клінічних досліджень і власних спостереженнях. Епідуральна анeстезія не затримує перший період пологів, коли відбувається розкриття шийки матки від 0 до 10 сантиметрів. Але через відсутність больової чутливості жінка іноді тужиться менш інтенсивно. Таким чином, «епідуралку» може подовжити другий період пологів - від повного розкриття шийки матки до безпосередньо народження дитини. Відповідно, збільшується ризик того, що може знадобитися вакуум-екстрактор або щипці.

При цьому треба зауважити, що слово «щипці» хоч і звучить страшно, дуже безпечна процедура, часто рятує життя дитині. Правильно накладені щипці - це процедура дуже ніжна і нетравматичний. І якщо в Росії навик володіння щипцями в значній мірі втрачений, в Англії це не так. Англійці винайшли щипці і добре ними володіють. При ліцензуванні лікаря акушера-гінеколога - ця навичка тестується як ключовий і перевірити ще раз щорічно.

Проте, мова йде про інструментальному втручанні, а це, звичайно, за визначенням має якийсь додатковий ризик.

Повертаючись до епідуральної анестезії, відсоток материнських ускладнень дуже-дуже маленький, відсоток паралізованих - мізерно малий. Тобто, інакше кажучи у жінок в Великобританії більше шансів бути ураженими блискавкою, ніж чим отримати перманентний параліч ніг в результаті епідуральної анестезії. Ніяких акушерських показань для епідуральної анестезії немає, це робиться виключно для знеболювання пологів.

ДБ: Що ти думаєш про перехажіваніі терміну більше, ніж на 2 тижні?

ДЦ: Є результати досліджень, які говорять нам, що ризик мертвонародження між 37-ма і 42мя тижнями, становить 2-3 смерті на 1000 пологів. Ризик мертвонародження після 42 тижнів - 7 на 1000 пологів. Тобто фактично ризик збільшується в 2 рази. І збільшується ризик за рахунок того, що плацента може просто несподівано перестати працювати.

Відповідно, політика NHS і Королівської Колегії - це запропонувати індукцію пологів через 12 днів після терміну. На мій погляд. це розумно. Проте, вибір завжди залишається за пацієнткою.

Денис Цепов. Фото Олександра Соловйова

ДБ: Скажи, а якщо перші пологи вийшли з кесаревим розтином, чи варто вдруге намагатися народжувати натурально?

ДЦ: Шанс народити нормально після одного кесаревого розтину приблизно 70-80%. Відповідно, шанс почати натурально, а закінчити все одно кесаревим - 20-30%. Шанс того, що розірветься матка по строму рубцю менше ніж 0,5%. Така статистика, і на підставі її кожен приймає рішення, природно, з урахуванням всіх інших індивідуальних чинників.

Якщо було неосложненное кесарів розтин і пройшов приблизно рік між предущімі пологами і даної вагітністю, то ми в NHS рекомендуємо нормальні пологи з моніторингом плода. Без таких речей, як пологи у воді або домашні пологи. Рекомендуємо пологи в госпіталі, моніторинг і строгий контроль за прогресом пологів, як правило, без використання стимуляторів родової діяльності, таких як окситоцин і так далі.

Але в будь-якому случе, жінці завжди дається вибір. Якщо ви віддаєте перевагу кесарів - це ваше право.

ДБ: А ось таке питання задають на форумі - «можливі природні пологи при зростаючої міомі, або однозначно кесареве»?

ДЦ: На таке питання без додаткової інформації відповісти неможливо.

ДБ: А яке твоє думку про штучне запліднення? Діти виходять «не гірше»?

ДЦ: Ні, діти «не гірше». І ми ж всі розуміємо, що ніхто просто так цим не займається. Якщо люди з якихось медичних причин не можуть зачати природним шляхом, то, звичайно, штучне запліднення - це для них можливе і часто єдине рішення. Так що тут ніби все зрозуміло.

Маніпуляції з гормонами у жінок для здоров'я не байдужі. Є такий ризик, що при занадто великій кількості зроблених циклів не сильно, але трохи підвищується ймовірність раку яєчників після 50-ти років. Однак 1-2 циклу досить безпечні.

Денис Цепов. Фото Олександра Соловйова

ДБ: Які ризики для жіночого здоров'я з'являються після 35 років, і як часто потрібно робити check up (перевірку)?

ДЦ: В NHS вам пропонують зробити сheck up у вигляді smear test, але якщо є приватна страховка, то краще все-таки обстежитися раз на рік.

National Cervical Screening Programme булу запущена в 1988 году, и на тій момент віпадків раку Шийки матки Було визначили 16 на сто тисяч жінок. За данімі на 2011 рік, в результате роботи цієї прекрасної програми зустрічальність раку Шийки матки в Великобритании Вже Всього 8 на сто тисяч. Якщо перевести це на багатотисячні населення Англії, то виходить, що це величезна перемога і скринінг реально працює.

Цікаво, що в 2008 році в зв'язку з тим, що відома британська медіафігур, якась Jade Goody була діагностіцірована з раком шийки матки, кількість звернень в лабораторії збільшилася на 300%. Люди сиділи в чергах з 5 ранку, виникла справжня медійна істерика. Відповідно, і кількість діагностіцірованних різко збільшилася теж. На графіку добре видно пік 2008-2009 років, а потім статистика повертається на нормальний рівень.

ДБ: Що ти думаєш про нововведеній вакцинації від раку шийки матки (HPV vaccination)?

ДЦ: Дійсно, добровільна вакцинація була впроваджена в 2008 році і з тих пір проводиться в школах для дівчаток до 14ти років. Є численні дослідження доводять її безпеку. Ніяких змін генетичного потенціалу така вакцинація не викликає, і багато, що пишуть про неї в інтернеті - це повна маячня. При цьому ефективність вакцини в плані захисту від папілома-вірусу становить понад 99%.

ДБ: Своїй дитині ти б її зробив?

ДЦ: Обов'язково.

Фото Олександра Соловйова

Потім ми ще трохи поговорили про плани Дениса на майбутнє. Денис розповів мені, що поки не збирається йти з NHS, але хотів би розширити свою приватну практику на базі The Harley Street Clinic і багатопрофільної Поліклініки номер 1 в центральному Лондоні. Детальніше про роботу Дениса можна почитати на сайті www.russian-gynaecology.com

В майбутньому Денис сподівається створити приватний аналог того, чим він зараз займається на державній службі в Portsmouth Hospital - міждисциплінарний центр лікування важких форм ендометріозу (захворювання, при якому клітини внутрішньої оболонки матки можуть виявлятися в інших органах / тканинах). Для цього потрібна багатопрофільна команда: загальний хірург, уролог і гінеколог.

Приватна практика в поєднанні з роботою в госпіталі - це дуже велике навантаження. Тому про продовження літературної діяльності мова поки не йде. Хоча «матеріал» накопичується і я сподіваюся, ми ще посміємося над новими книжками Дениса.

фото: Олександр Соловйов .