1 Семенков О.Г. 1 Ішматов Р.Ф. 2 Мідленко А.І. 1 Машин В.В. 1 Семенков Г.О. 2 Червоний Д.С. 2 Бєлова Л.А. 1 Мідленко М.А. 2
1 ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет»
2 ГУЗ «Міська клінічна лікарня № 1 (Перинатальний центр)»
На підставі даних, отриманих в 66 спостереженнях, підтверджена висока клінічна ефективність екстракорпоральної лікворофільтраціі в поєднанні з інтравенрікулярним тромболізису при внутрішньошлуночкових крововиливах важкого ступеня у недоношених новонароджених. Застосування лікворофільтраціі в поєднанні з інтравентрикулярного введенням тканинного активатора плазміногену в комплексному лікуванні внутрішньошлуночкових крововиливів новонароджених важкого ступеня дозволяє прискорити лизис внутрижелудочкового згортка крові, темпи санації цереброспинальной рідини від клітинних елементів, фібрину, мозкового детриту, крупнодисперсних білкових фракцій і білірубіну, а також максимально скоротити час токсичного впливу продуктів розпаду кров'яного тромбу на головний мозок. Це робить можливим в більш ранні терміни домогтися нормалізації нейро- і ліквородинаміки, показників мозкового кровотоку, що не може не позначатися на результатах лікування в цілому.
тканинної активатор плазміногену
недоношені новонароджені
лікворофільтрація
внутрішньошлуночкові крововиливи
1. Барашнев Ю.В. Перинатальна неврологія / Ю.В. Барашнев. - М .: Изд-во Тріада-Х, 2001. - 638 с.
2. Горбачов В.І. Ускладнення і помилки при виконанні операцій лікворокоррекціі / В.І. Горбачов, М.М. Нестеров, С.М. Горбачова і співавт. // ефферентов. тер. - 2000. - № 2. - С. 20-22.
3. Зіненко Д.Ю., Митник А.М., Єрмолаєв Т.П., Владимиров М.Ю. Лікування недоношених дітей з постгеморрагической гідроцефалією // Нейрохірургія і неврологія дитячого віку. - 2004. - № 3. - С.39-45.
4. Іова А.С. Ультрасонографія в нейропедіатрії (нові можливості і перспективи) / А.С. Іова, Ю.А. Гармашов, Н.В. Андрущенко та співавт. - СПб., 1997. - 160 с.
5. Селищев АГ. Лікворофільтрація в комплексному лікуванні субарахноїдальних крововиливів різного генезу: дис. ... канд. мед. наук / А.Г.Селіщев. - М., 2008. - 140 c.
6. Шабалов Н.П. Перинатальна неврологія / Н.П. Шабалов. - М .: Изд-во «Мед прес. Інфо », 2006. - 607 с.
7. Levene, MJ Textbook of Neonatology / MJ Levene. - Edinburgh; London; New York; Sydney; Toronto, 1999. - P. 418
8. Papile, LA Incidence and evolution of subependimal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth wieghts less than 1.500 gm / LA Papile, J. Burstein, R. Burstein et al. // J pediatr. - 1978. - Vol. 92. - P. 529-534.
9. Volpe, JJ Neurology of the Newborn / JJ Volpe. - WB Saunders Company; Philadelphia; London; Toronto; Monreal; Sydney; Tokio, 2001. - 912 p
10. Whitelaw, A. Randomized Clinical Trial of Prevention of Hydrocephalus After Intraventricular Hemorrhage in Preterm Infants / A. Whitelaw // Brain-Washing Versus Tapping Fluid. Pediatrics. - 2007. - Vol. 119. - P. 1071-1078.
Проблема профілактики, діагностики та лікування внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК) у новонароджених до сих пір залишається багато в чому невивченою. Більш ніж в 60% випадків у недоношених немовлят виникають ВШК різного ступеня тяжкості, причому легкі форми крововиливів часто переростають у важкі [1,6,7,9]. Що виникає при ВШК важкого ступеня накопичення в ликворосодержащих просторах вилилась крові, пошкодженої мозкової тканини і продуктів розпаду тромбів викликає токсичне ушкодження ЦНС [4,6,9,]. Патофізіологічні механізми в цій ситуації ведуть до артеріального спазму і збільшенню ішемії головного мозку. Крім того, від цього залежить і ступінь подальшого передаються статевим шляхом в базальних і конвекситальних лікворних просторах, що веде до стійких порушень ліквородинаміки і гідроцефалії [2,5,7]. Рекомендовані багатьма авторами серійні пункції з видаленням патологічно зміненої цереброспінальної рідини (ЦСР) не можуть вирішити цю проблему, а технології, в основі яких лежать відмивання лікворних просторів, заміна ЦСР володіють шкідливою дією на клітини мозку [1,6].
Останнім часом розроблені і впроваджені в практичну медицину як з технічної, так і клінічної боку різні еферентні методи санації ЦСР. Відзначено успіхи в лікуванні субарахноїдальних крововиливів різного генезу, інфекційних уражень центральної нервової системи [2,5]. Однак у доступній нам літературі відсутні роботи, присвячені проведенню цих операцій у недоношених новонароджених, які перенесли ВШК тяжкого ступеня. Дотримуючись логічного підходу, подібні заходи повинні значно покращувати стан немовлят і позитивно впливати на прогноз щодо неврологічного дефіциту і подальшої шунтозавісімості в більш віддаленому періоді захворювання.
Проведення методів екстракорпоральної санації ЦСЖ в неонатології при ВШК важкого ступеня має ряд особливостей: 1) малий обсяг цереброспінальної рідини; 2) більший, щодо «дорослих» пацієнтів, обсяг крововиливи і утворився внутрижелудочкового згортка, тривалий його лізис, що вимагає численних операцій екстракорпоральної санації; 3) важкий стан на момент проведення операції; 4) високий ризик інфекційних ускладнень; 5) можливість здійснення пункционного доступу до усіх відділів шлуночкової системи без застосування складних нейрохірургічних маніпуляцій; 6) можливість використання ультрасонографічних методів контролю в режимі реального часу за структурним внутрішньочерепних станом і ліквородинаміки під час проведення операції.
Позитивний досвід застосування інтравентрикулярного введення тромболітичні препаратів з метою якнайшвидшого лізису внутрішньошлуночкових згортків крові дозволяє досягти потенціації ефекту, комбінуючи це лікування з методами екстракорпоральної санації ЦСЖ для евакуації з шлуночкової системи продуктів деградації тромбів і крові.
Останнім часом проблема ВШК у новонароджених набуває особливого значення для Росії в зв'язку з прийняттям законодавчих актів про необхідність виходжування новонароджених з екстремально низькою (від 500 г) масою тіла. Розробка проблеми профілактики, діагностики та лікування важких форм ВШК не тільки соціальна, а й важлива економічна задача. Оптимізація витрат для сучасних фінансовоёмкіх технологій виходжування немовлят, які перенесли ВШК важкого ступеня, дозволить досягти значного економічного ефекту.
Мета - оцінити ефективність екстракорпоральної лікворофільтраціі в поєднанні з інтравентрикулярного тромболізису при ВШК важкого ступеня у новонароджених.
Матеріал і методи. Нами спостерігалося 66 новонароджених, які отримали лікування в відділеннях реанімації та патології новонароджених ОДКБ Ульяновська. Гестаційний вік склав 30,32 ± 2,47 тижнів. Маса тіла при народженні 1392,2 ± 318,65 м Хлопчиків - 37 (56,1%), дівчаток - 29 (43,9%). У всіх хворих клінічно та ультрасонографическое (УС) був підтверджений діагноз ВШК 3 або 4-го ступеня L.Papile [8]. У важкого ступеня асфіксії народилося 57 (86,4%) новонароджених. Середня оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині склала 5,06 ± 1,5 і на п'ятій - 5,85 ± 1,59 балів.
Показанням для лікворофільтраціі був гострий період ВШК важкого ступеня в умовах наростаючої вентрікуломегалія (індекс тіла бокового шлуночка> 0,35 або 2 ступінь вентрікуломегалія) і несанірованнимі ЦСР. Мета операції полягала в найбільш повному видаленні з лікворних просторів елементів крові, мозкового детриту, а також продуктів їх розпаду. Протипоказаннями до проведення лікворофільтраціі вважали: 1) загрозу повторної кровотечі (порушення згортання крові); 2) низький ступінь вентрікуломегалія (індекс тіла бокового шлуночка 0,25-0,3) через недостатню кількість ліквору для заповнення фільтраційної системи; 3) нестабільний стан життєво важливих функцій організму; 4) гнійничкові ураження шкіри голови.
Середня кількість процедур на пацієнта склало 2,33. Створювався одноголкова перфузионной контур з пункційним доступом в задній ріг бічного шлуночка. Основним елементом системи був фільтр ПФМ-СБ, АТ «Оптика». СПб. ТУ 9444-033-01899570-94; з діаметром пір 4 мкм. У 20 спостереженнях фільтраційну систему доповнювали сорбційної колонкою, заповненої вугільним сорбентом ВНДІТ. Швидкість забору і повернення становила 2-10 мл в хвилину. Сумарний обсяг відфільтрованої ЦСР досягав 400 мл. Важливою умовою проведення операції був постійний ультрасонографическое моніторинг структурного внутрішньочерепного стану в режимі реального часу. Це дозволяло контролювати стан вентрикулярного катетера і обсяг забирається ЦСР по динаміці зміни «косих» розмірів бічних шлуночків в F3 площині Ультрасонографічні сканування. Операція проводилася безпосередньо в інкубаторі для новонароджених з відповідним анестезіологічним забезпеченням.
З метою прискорення лізису внутрішньошлуночкових згортків, у всіх спостереженнях лікворофільтрація проводилася через добу після інтравентрикулярного введення тканинного активатора плазміногену (ТАП). Беручи до уваги високий ризик повторного внутрижелудочкового кровотечі, тромболітичну терапію починали з 7 дня після народження дитини або з моменту того, що сталося крововиливи. Введення препарату проводилося шляхом вентрікулопункціі, що проводиться за стандартною методикою в область переднього рогу бічного шлуночка. Одночасно забиралося необхідну кількість ЦСР (3-5мл) для лікворологіческіх досліджень. Дозування ТАП становила 2-6 мг / кг на одне введення. Необхідність повторного введення залежала від ступеня лізису внутрижелудочкового тромбу, оціненого нами при повторних УС головного мозку: відмінний результат - повний лізис тромбу при відсутності ознак внутрішньочерепної гіпертензії; хороший - розміри тромбів зменшилися більш ніж 2/3 від вихідних розмірів при збереженні ознак внутрішньочерепної гіпертензії; задовільний - розміри внутрижелудочкового тромбу зменшилися менш ніж на 1/3 з прогресуванням вентрікуломегалія; незадовільний - без будь-якої позитивної динаміки або мав місце рецидив крововиливи. При хорошому, задовільному і незадовільному результаті вдавалися до повторного введення препарату на наступну добу, але не більше 3 разів. Протипоказанням вважалося лише повторне ВШК. Ефективність оцінювали за динамікою клінічного стану та неврологічного статусу пацієнтів, даними стандартної мікроскопії ЦСР, результатів динамічного УС обстеження, швидкості санації ЦСЖ і лізису згортка крові.
Ефективність лікворофільтраціі оцінювали за результатами основних лікворологіческіх показників (цитоз, рівень вмісту білка, цукру, вільний гемоглобін, биллирубин), а також швидкості санації ліквору, тривалості стаціонарного лікування та динаміки неврологічного статусу дитини. Для об'єктивізації результатів лікування в гострому періоді ми використовували «шкалу коми Глазго / Санкт-Петербург» (ШКГ / СПб) [4]. Відстрочені результати оцінювали (катамнез 1 рік), застосовуючи модифіковану шкалу результатів ВШК, за основу якої було взято шкала якості життя, запропонована Ю.А. Орловим і адаптована для новонароджених з ВШК Д.Ю. Зіненко [3]. Підрахунок кількості клітин і визначення вмісту білка в ЦСР проводили стандартними методами. Біохімічні аналізи виконували на багатофункціональному біохімічному аналізаторі «Hitatchi» Японія. Оцінювалася динаміка структурного внутрішньочерепного стану за даними ультрасонографічного моніторингу. Контрольна група набрана шляхом випадкової вибірки 40 історій хвороби з сукупності хворих, що раніше перебували на лікуванні у відділеннях реанімації та патології новонароджених ОДКБ Ульяновська з аналогічним діагнозом.
Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням пакету програм STATISTICA 6.0, Excel і Access. Достовірність середніх відмінностей між параметрами визначалася з використанням розрахунку стандартного критерію Стьюдента. При оцінці якісних альтернирующих показників застосовувався критерій Фішера.
Результати та їх обговорення. За морально-етичних міркувань ми намагалися максимально мінімізувати частку експерименту в лікуванні новонароджених, які перенесли ВШК тяжкого ступеня. Тому в нашому дослідженні не були виділені окремо групи хворих, коли застосовувалися тромболітична терапія і лікворофільтрація. Використання того чи іншого методу лікування визначалося тільки клінічної доцільністю. Можливість попередньо, шляхом інтравентрикулярного введення тканинного активатора плазміногену зруйнувати повністю або частково кров'яні згортки, дозволяє більш ефективно проводити фільтрацію.
При порівнянні груп новонароджених, у яких в фільтрує контурі використовувався вугільний сорбент і без нього, нами не було виявлено відмінностей в результатах лікування. З огляду на, що на заповнення ЦСР сорбційної колонки йде до 5-7 мл, а позитивний ефект не простежується, в подальшому обмежувалися тільки фільтрацією.
При проведенні екстракорпоральної лікворофільтраціі складнощів у здійсненні внутрижелудочкового доступу і функціонуванні фільтраційної колонки не відзначалося. У 18 (27,3%) новонароджених виконувалася заміна фільтрує елемента в зв'язку з його обтурацией надмірною кількістю відфільтрованих елементів. У 3 (4,5%) спостереженнях мало місце обтурація катетера кров'яним згустком, що зажадало його промивання стерильним фізіологічним розчином або заміну. В однієї дитини через добу після інтравентрикулярного введення тканинного активатора плазміногену під час проведення екстракорпоральної лікворофільтраціі було діагностовано повторне ВШК, але на загальний стан, динаміку лікворологіческіх показників цей рецидив ніяк не позначився. Лікфорофільтрація проводилася безпосередньо в інкубаторі для новонароджених, не перериваючи проведене паралельно лікування. Розміри отворів і фільтрує мембран дозволяли повністю видалити з ЦСР клітини крові і великі білкові комплекси відповідного розміру. Це було підтверджено при мікроскопічному дослідженні фільтрату. Суб'єктивно відзначалося значне очищення ЦСР в фільтраті в порівнянні з забирається: повністю відновлювалася прозорість, зникав осад, змінювався колір від темно-коричневого до янтарно-жовтого (табл. 1).
Таблиця 1
Показники ЦСР до і після лікворофільтраціі (ЛФ)
показники
до ЛФ
фільтрат
після ЛФ
Цитоз, х106 г / л
3849,5 ± 1509,1
1,4 ± 0,33
1221,3 ± 348,8
Білок, г / л
2,92 ± 1,05
1,39 ± 0,7
1.7 ± 0,97
Глюкоза, ммоль / л
1.34 ± 0,42
1,21 ± 0,55
1,3 ± 0,44
Білірубін, мкмоль / л
14,6 ± 0,78
6,75 ± 0,55
10,4 ± 0,90
Необхідно зауважити значний ефект від застосування інтравентрикулярного введення тканинного активатора плазміногену: відмінний результат (повний лізис внутрішньошлуночкових згортків), в наших спостереженнях, мав місце у 14 (21,2%) пацієнтів; хороший (зменшення розмірів внутрішньошлуночкових згортків крові на 2/3) у 14 (21,2%); задовільний (зменшення розмірів внутрішньошлуночкових згортків крові на 1/3) у 23 (34,8%) і незадовільний (відсутність ефекту) у 15 (22,7%). Це створювало умови для найбільшої ефективності лікворофільтраціі.
Досліджуючи новонароджених, у яких в лікуванні застосовувалася тромболітична терапія, ми отримали позитивні результати. Частота повторних внутрішньошлуночкових геморагій на тлі застосування тканинного активатора плазміногену склала 4 (6,1%) спостереження, що не перевищує їх зустрічальність в інших групах (при р = 0,5). Однак в рандомізованому дослідженні, проведеному в ряді клінік Європи [10], вказується на невиправдано високий ризик цього заходу щодо можливих рецидивів крововиливи. Таке положення пов'язане, перш за все, з тим, що фібринолітики в цьому дослідженні використовувалися відразу в міру діагностики ВШК і, крім того, вони застосовувалися вже після встановлення тієї чи іншої дренажної системи. Лизис згортків крові пошкоджених в результаті хірургічної агресії судин багаторазово підвищує можливість крововиливу. Ці обставини, на нашу думку, мали вирішальне значення в підвищенні частоти повторних ВШК.
У табл. 2 представлені отрімані нами результати лікування в основних групах. За основними параметрами, что візначає тяжкість стану пацієнтів, віділені нами групи порівнянні. Достовірно Кращі показатели визначавши в досліджуваній групі за такими крітеріямі, як ШВИДКІСТЬ санації ліквору, длительность перебування в стаціонарі, оцінці структурного внутрішньочерепного стану при віпісці, летальність. Підвищення віжіваності у дітей, Які перенесли ВШК Важко ступенів, веде до відносного Збільшення кількості Хворов, у якіх спостерігаліся найбільш важкі форми Ураження ЦНС. Ця обставинних НЕ может НЕ позначатіся на відстроченіх результатах у пролікованіх новонароджених (крітерій - результати лікування у тих, что вижили). З Іншого боку, з цієї ж причини растет и загальна Частка сприятливі результатів. Кроме того, нами не Було досягнуть очікуваній ефект относительно подальшої шунтозавісімості. Незважаючи на отриманий ефект від застосування тромболітичної терапії і лікворофільтраціі, у 47 (71,2%) новонароджених продовжував прогресувати гідроцефальний синдром. У 5 (7,5%) новонароджених корекція підвищеного внутрішньочерепного тиску досягалася на тлі діуретичної терапії діакарб, при використанні розвантажувальних вентрикулярних пункцій, після чого гідроцефальний синдром вдалося стабілізувати. У 71,4% пацієнтів згодом виконувалися шунтуючі операції з приводу гідроцефалії.
Таблиця 2
Результати лікування в основних групах
крітерій
Контрольна група (n = 40)
Досліджувана група (n = 66)
Достовірність (параметр «р»)
Маса тіла (р)
1434,2 ± 481
1392,2 ± 318,65
0,66
Гестаційний вік (тижнів)
29,61 ± 2,9
30,32 ± 2,47
0,27
Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв (бали)
4,65 ± 1,9
5,6 ± 1,5
0,32
Оцінка за шкалою Апгар на 5 хв (бали)
6,08 ± 1,44
5,9 ± 1,6
0,5
Первинна оцінка за ШКГ / СПб клин. (Бали)
6,38 ± 2,6
6,47 ± 2,61
0,88
Первинна оцінка за ШКГ / СПб УС. (Бали)
7,8 ± 2,26
4,08 ± 3,5
0,74
Оцінка при виписці по ШКГ / СПб клин. (Бали).
9,27 ± 2,5
9,78 ± 2,8
0,48
Оцінка при виписці по ШКГ / СПб УС. (Бали)
2,17 ± 1,28
1,89 ± 1,21
0,038 *
Швидкість санації ЦСР (на добу)
81,13 ± 31
30,67 ± 13,6
0,0000 *
К / д (вижили / померлі)
82,1 ± 54 / 56,5 ± 45
40,6 ± 9 / 45,9 ± 25
0,00058 * / 0,54
Летальність (%)
44
15,5
0,0012 *
Шунтозавісімость (%)
84,5
71,4
0,15
Результати лікування у тих, що вижили (бали).
14,07 ± 6,4
14,23 ± 6,59
0,89
* - достовірні відмінності.
Таким чином, лікворофільтрація є ефективним методом очищення ЦСР від клітинних елементів, фібрину, мозкового детриту, а також крупнодисперсних білкових фракцій і білірубіну. Застосування лікворофільтраціі в поєднанні з інтравентрикулярного введенням тканинного активатора плазміногену в комплексному лікуванні внутрішньошлуночкових крововиливів новонароджених важкого ступеня дозволяє прискорити лизис внутрижелудочкового згортка крові, темпи санації ЦСЖ і максимально скоротити час токсичного впливу продуктів розпаду кров'яного тромбу на головний мозок. Це робить можливим в більш ранні терміни домогтися нормалізації нейро- і ліквородинаміки, показників мозкового кровотоку, що не може не позначатися на результатах лікування в цілому.
Представлені результати отримані в рамках виконання Ульяновским державним університетом державного завдання Міністерства освіти та науки Росії.
Рецензенти:
Белоногов Н.І., д.м.н., професор кафедри госпітальної хірургії ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», м Ульяновськ;
Мідленко В.І., д.м.н., зав. кафедрою госпітальної хірургії ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», м Ульяновськ.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Семенков О.Г., Ішматов Р.Ф., Мідленко А.І., Машин В.В., Семенков Г.О., Червоний Д.С., Бєлова Л.О., Мідленко М.А. ЗАСТОСУВАННЯ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОЇ ЛІКВОРОФІЛЬТРАЦІІ В ПОЄДНАННІ З інтравентрикулярного тромболізису У недоношених НОВОНАРОДЖЕНИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ внутрішньошлуночкових крововиливів важкого ступеня // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=17358 (дата звернення: 28.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
