Спеціалізоване науково-практичне видання для ветеринарних лікарів і студентів ветеринарних вузів.

Вентрикулоперитонеальное шунтування при гидроцефальном синдромі у собак і кішок

Неврологія

Автор:

Коробова Н. В., к.в.н., невролог, головний лікар ветеринарної клініки «Самарська Лука», м Самара.
Гідроцефалія - це прогресуюче поліетіологічне стан, що супроводжується аномальним збільшенням шлуночкової системи головного мозку, обумовлене порушенням нормального відтоку спинномозкової рідини або дисбалансом в процесі її формування і резорбції. Накопичення надмірної ліквору неминуче призводить до розвитку серйозних неврологічних порушень. Прогресуюча, неврологически значуща гідроцефалія може призвести до неврологічної дисфункції за рахунок здавлювання і розтягнення паренхіми головного мозку, а також до ішемії мозку і інтерстиціального набряку (фото 1).
Гідроцефалія виникає при дисбалансі між секрецією спинномозкової рідини в судинних сплетеннях і її резорбцією в подпаутинном просторі. Цереброспинальная рідина виконує найважливішу захисну функцію мозку від зовнішніх впливів - дислокації і вклинення, в належній мірі регулюючи мозковий кровообіг.
Клінічні прояви прогресуючої, неврологически значущою гідроцефалії часто неспецифічні і в більшості випадків відповідають симптомам ураження головного мозку. Це можуть бути макрокранія, двосторонній вентролатерального страбизм, атрофія зорових нервів, м'язовий гіпертонус, судомні напади.
Золотим стандартом в діагностиці гідроцефалії є МРТ-дослідження (фото 2).
Даний метод діагностики дозволяє в повній мірі оцінити не тільки розміри шлуночків, обсяг нервової тканини, а й визначити наявність запальних, деструктивних змін в тканинах мозку, наявність і ступінь прояву краніоцервікального мальформації. КТ значно поступається по інформативності МРТ-дослідження. Даних, отриманих від комп'ютерної томографії і тим більше від контрастної вентрикулографії, зовсім недостатньо для повноцінного судження про форму захворювання і, отже, визначення показання до хірургічного втручання. Наприклад, при діагностованою за допомогою МРТ-дослідження Кіарі-подібної мальформації, яка може зустрічатися як супутнє вроджене порушення головного мозку, усунення оклюзії в краниовертебральной зоні майже завжди призводить до тривалої ремісії неврологически значущою гідроцефалії. Наявність запальних захворювань головного мозку, діагностованих за допомогою магнітно-резонансної томографії (асептичні менінгоенцефаліти у собак, FIP, токсоплазмоз і багато інших), неминуче призведе до обструкції детритом клапана вентрикулярного катетера в ранній післяопераційний період.

Лікування неврологічних значущою гідроцефалії при відсутності інших інтракраніальних причин неврологічних порушень - хірургічне. Різні консервативні прийоми лікування пацієнтів з прогресуючою гідроцефалією, що включають застосування ацетазоламіду (диакарба), сечогінних засобів, гормональних препаратів, омепразолу, створюють тільки ілюзію лікування. Однак, на думку доктора Curtis W. Dewey, перераховані вище препарати можуть бути використані для зниження вироблення спинномозкової рідини, але тільки в легких випадках хвороби з метою полегшення її симптомів і протягом нетривалого часу.
В даний час застосовуються кілька видів лікворошунтуючих операцій в залежності від типу гідроцефалії. Найбільш поширеною і загальноприйнятою методикою лікування у ветеринарній нейрохірургії є вентрикулоперитонеальное шунтування, спрямоване на створення додаткового «обхідного» шляху для відтоку ліквору з шлуночкової системи головного мозку в черевну порожнину.
Відсутність спеціальних ветеринарних шунтуючих систем привело до необхідності адаптації існуючих педіатричних імплантів для їх установки тваринам. В даний час з успіхом використовуються системи компанії «Medtroniс», максимально відповідні для тварин (за розміром черепної коробки і внутрішньочерепного тиску). Для установки вентрикулоперитонеальное шунта нами використовуються клапани з контролем відтоку спинномозкової рідини. Даний клапан складається з матеріалів (силікон і поліпропілен), що виключають його злипання і деформацію.
У ньому є вбудований коннектор, який полегшує з'єднання з катетером і мінімізує можливість його від'єднання. Відсутність металевих деталей в клапанах дозволяє без перешкод проводити подальші КТ і МРТ-дослідження.
Ми використовуємо два типи клапанів з різними способами кріплення, що включають в себе центральний резервуар для ін'єкцій і взяття проб ліквору, а також окклюдером для здійснення дистальної і проксимальної промивок. Для правильної роботи шунта і вибору клапана бажано визначення внутрішньочерепного або артеріального тиску у тварини. Як правило, це або ультранизьким, або низька (+/- 25 мм H2O)

Перший тип - клапан Ultra Small, зручний в застосуванні у собак карликових порід, - ми розміщуємо в товщі підшкірно-жирової клітковини в області холки (фото 3-7):

• вентрикулоперитонеальное шунтування. Установка интракраниального катетера в шлуночок мозку, його фіксація (фото 3-6).

що встановлюється у фрезерні отвір, - розміщується на голові тварини з подальшою фіксацією титановими імплантами. Незважаючи на те що сам клапан ховається під шкіру, він стає помітний візуально і, на наш погляд, може підійти для шунтування собак середніх і великих порід (фото 11-12).
Тварина укладається строго Вентра-дорсально, голова фіксується щоб уникнути інтраопераційної ротації, попередньо готуються операційне поле в області холки і латерально в області останнього ребра. Интраоперационно вводимо антибіотики широкого спектру антимікробної активності з урахуванням проникнення через гематоенцефалічний бар'єр. Ми використовуємо цефалоспорин IV покоління - ладеф (цефепім), також можна використовувати цефтазидим або цефуроксим (зиннат). Клафоран (цефотаксим), цефобіт і сульперазон не проникають через гематоенцефалічний бар'єр, і їх використання в післяопераційний період в якості антимікробних препаратів небажано.
Місце введення вентрикулярного катетера визначається за серіями томограм в сагиттальних і аксіальних зрізах з найменшим обсягом кори, при різниці бічних шлуночків вибирається найбільший. Отвір в черепі просверливается за допомогою високошвидкісного бору, діаметр якого повинен бути не більше діаметра кутовий кліпси. У створене отвір ставиться кліпса, замикається попередньо проведений за допомогою провідника катетер, глибина введення в шлуночок також виміряється заздалегідь по МРТ-дослідження. Ми фіксуємо кутову кліпсу або клапан під фрезерні отвір до черепа титановими імплантами діаметром 2 мм, довжиною 4 мм, попередньо зробивши отвір для гвинта в кістки. Це необхідно для надійного утримання вентрикулярного катетера і неможливості його подальшої міграції. Фіксація кліпси або клапана лигатурой з подальшим укриттям клаптем сполучної або м'язової тканини, на наш погляд, не є достатньо стабільною і може привести до проксимальної міграції шунта.

• Фото 13-14. Інтраопераційні рентгенівські знімки - контроль положення лікворошунтуючої системи з кріпленням клапана на черепе.Далее при наявності вільного виділення ліквору вентрікулярний катетер з'єднується з клапаном, потім з перитонеальним катетером. Клапан вільно укладається в області холки з невеликим запасом довжини катетера, або при фіксації Burr Hole в холці ми залишаємо тільки петлю з катетера, рівну дворазовою довжині встановленого клапана. Для проведення катетера з черепа до холки ми використовуємо спицю Кіршнера 2 мм, яку попередньо проводимо через шкіру, потім на неї надягаємо сам катетер, максимально підходить під катетер по діаметру, і далі пропускаємо катетер через шкіру. Те ж саме робимо від холки до місця входу катетера в черевну порожнину. Шкіра вшиваються по будь-якій зручній хірурга методикою, ми використовуємо або клей Vetbond 3М, або прості вузлові шви.
У післяопераційний період ми застосовуємо тварині антибіотикотерапію терміном на 3 тижні, протягом перших 2 днів також вводимо маннитол і преднізолон (дексаметазон). У разі дачі тварині антиконвульсантів до операції їх прийом не припиняється і в післяопераційний період, контроль рівня антиконвульсантів в крові здійснюється не рідше 1 раз в 90 днів.
Аналізуючи клінічні випадки неврологічних значущою гідроцефалії, слід зазначити, що проведення подібних хірургічних втручань можливе лише в спеціалізованих ветеринарних установах з неврологічним профілем. Вентрикулоперитонеальное шунтування на сьогоднішній момент є успішним методом лікування гідроцефалії собак і кішок, проте слід зазначити, що діагноз, показання до операції, тактика її виконання, а також вибір шунтуючих систем знаходиться суто в компетенції нейрохірурга. Необхідно чітко розуміти, що проведення даної операції не призведе до повного відновлення структурних змін головного мозку, і вона може бути використана тільки як міра стабілізації та недопущення подальших змін і прогресування неврологічних порушень. Чи не кожне збільшення шлуночків мозку є прямим показанням до вентрикулоперитонеальное шунтування. Різні запальні захворювання нервової системи, що супроводжуються вторинною гідроцефалією, є абсолютним протипоказанням до проведення даної хірургічної корекції і неминуче призведуть до різкого погіршення неврологічного статусу в ранній післяопераційний період.
література:

1. Первухин А. С. Дитяча неврологія: підручник в 2 томах. - 2012.
2. Саймон Д. Вілер, Вільям Б. Томас. Неврологія дрібних домашніх тварин в питаннях і відповідях. - М .: Акваріум, 2000..
3. Domenic J. Marino, Dr. Curtis W. Dewey. Chiari-like malformation and syringomyelia.
4. Шунтуючі системи для нейрохірургії. Каталог. Medtronic 2009.
5. Marino DJ, Spleen in Kirk's Current Veterinary Therapy XIV. ed Bonagura, 1998..
6. Сотников В. В. Енцефаліти. Матеріал Санкт-Петербурзької ветеринарної конференції. - 2012.