1 Ремнева О.В. 1 Єршова О.Г. 2 Чернова А.Є. 1 Кравцова Е.С. 1, 2 Брусенцов І.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Алтайський державний медичний університет» МОЗ РФ
2 КГБУЗ Перинатальний центр (клінічний) Алтайського краю
Антенатальна смертність - найбільш стабільна і найменш керована складова перинатальних втрат, що вимагає ретельного персоніфікованого аналізу. Метою дослідження була оцінка ефективності впливу автоматизованого робочого місця (АРМ) лікаря акушера-гінеколога - «Регістру вагітних», розробленого на основі клініко-анамнестичних факторів ризику, на показник антенатальної смертності доношених плодів в Алтайському краї. «Регістр вагітних» - сучасна телемедична технологія, що представляє собою електронну клініко-інформаційну карту кожної вагітної, яка стоїть на диспансерному обліку в регіоні, що має державну реєстрацію. Ретроспективна експертна оцінка 112 випадків антенатальної смерті плодів, що сталися на території Алтайського краю за період з 2008 по 2017 рік, проводилася до і після впровадження автоматизованого робочого місця лікаря акушера-гінеколога. Факторами ризику доношених антенатальних втрат були: юний вік, робітничі професії, нікотинозалежними, гіпертензійного синдром, специфічні хронічні інфекції та інфекції сечостатевих шляхів, зокрема вагініти і вагінози. Санація вогнищ інфекції і вибір раціонального місця розродження пацієнток групи високого перинатального ризику привели до зміни контингенту жінок, що мають антенатальні втрати: зниження числа юних соматично обтяжених породіль, зміні УЗ-критеріїв плацентарної дисфункції.
телемедичні технології
прогностична шкала
фактори ризику
антенатальная смертність
1. Туманова В.А., Баринова І.В. Проблема антенатальних втрат // Російський вісник акушера-гінеколога. 2009. №5. С. 39-45.
2. Захаренкова Т.Н., Санталова М.А. Клініко-морфологічні паралелі при антенатальної загибелі плоду // Проблеми здоров'я та екології. 2017. №3 (53). С. 18-24.
3. FlenadyV., Koopmans L., Middleton P., Frøen JF, Smith GC, Gibbons K., Coory M., Gordon A., Ellwood D., McIntyre HD, Fretts R., Ezzati M. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: asystematic review and metaanalysis. Lancet. 2011. Vol. 377 (9774). P. 1331-1340.
4. Reddy UM, Laughon SK, Sun L., Troendle J., WillingerM., Zhang J.Prepregnancy risk factops for antepartum stillbirth in the United States. Obstet. Gynecol. 2010. № 116 (5). P. 1119-1126.
5. Сексенова А.Б., Бузумова Ж.О., Базарбаева Ж.У., Ісагаліева С.К., Імангаліева М.К. Антенатальна загибель плода: можливі причини і аналіз // Вісник КазНМУ. 2017. №3. С.11-13.
6. Євстратов А.А., Євграфов О.Ю., Яковлєв Н.В., Кочетков Є.Р., Сабирова Д.Р. Антенатальна загибель плода: аналіз можливих причин і клінічне спостереження // Практична медицина. 2017. №8 (109). С.62-64.
7. Ремнева О.В., Фадєєва Н.І., Молчанова І.В. Аналіз структури і частоти перинатальної смертності і захворюваності в Алтайському краї за період з 2002 по 2006 рр. // Охорона здоров'я РФ. 2010. № 1. С. 33-36.
8. Соціально-економічне становище Алтайського краю. Січень 2017 року. Стат. доп. / Управління Федеральної служби державної статистики по Алтайському краю і Республіці Алтай. - Б., 2017. - 84 с.
9. Єршова О.Г., Молчанова І.В. Електронний регістр вагітних // Медицина. Цільові проекти. 2014. №18. С. 20-21.
Антенатальні втрати є загальносвітовою проблемою, виступаючи в структурі перинатальної смертності найбільш стабільною і найменш керованої складової [1]. Вони характеризуються стабільною частотою, безліччю факторів ризику, низькою діагностикою причин, невирішеними питаннями патогенезу і незрозумілим танатогенезі [2-4]. При цьому саме антенатальная смертність є «верхівкою айсберга» стану здоров'я не тільки матері і внутрішньоутробно страждає плода, але і якості наданої їм медичної допомоги. Важлива роль в патогенезі даного акушерського ускладнення в роботах багатьох авторів відводиться інфекційного фактору, розробці організаційних і профілактичних заходів, спрямованих на мінімізацію цих соціально значущих втрат [5-7].
В Алтайському краї антенатальная смертність становить понад 50% перинатальних втрат протягом останніх п'яти років, в зв'язку з чим наш регіон належить до суб'єктів із середнім рівнем даного показника смертності по країні. В цілому динаміка антенатальної мертвонароджуваності в Алтайському краї слід загальноросійським тенденціям і продовжує закономірно знижуватися, досягнувши в 2017 році історично мінімальної позначки в 4,8%. [8]. Однак резерви мінімізації цих соціально значущих втрат далеко не вичерпані. У зв'язку з чим персоніфікований аналіз випадків антенатальної смертності в Алтайському краї можна розглядати як ефективний метод виявлення територіальних особливостей даного найважливішого демографічного показника і пошуку резервів його зниження. Нами оцінено можливості впливу в регіоні на рівень антенатальної смертності доношених плодів автоматизованого робочого місця (АРМ) лікаря акушера-гінеколога - «Регістру вагітних» на основі виділених факторів ризику. Це сучасна телемедична технологія, що представляє собою електронну клініко-інформаційну карту кожної вагітної, яка стоїть на диспансерному обліку в регіоні, що має державну реєстрацію [9].
Матеріали і методи дослідження
Модель дослідження: проведена ретроспективна експертна оцінка 112 випадків антенатальної смерті доношених плодів, що сталися на території Алтайського краю за період з 2008 по 2017 рік. Матері внутрішньоутробно загиблих доношених плодів були розділені на дві групи: IА група - 54 жінки, що мали антенатальную загибель доношеної плоду до впровадження АРМ «Регістр вагітних», і IБ група - 58 жінок, які втратили антенатально доношена плід після впровадження в регіоні АРМ «Регістр вагітних» . Для проведення порівняльного аналізу з IА групою з метою виявлення факторів ризику доношених антенатальних втрат була сформована лотерейним методом контрольна група з 200 жінок і їхніх живих доношених новонароджених.
Об'єкт дослідження: випадки антенатальної смертності доношених плодів в Алтайському краї. Матеріали дослідження: історія пологів (ф. №096 / у), індивідуальна карта вагітної (ф. № 111 / у), обмінно-уведомительная карта вагітної (ф. №113 / у), протоколи гістологічної характеристики посліду і патолого-анатомічного розтину плоду (ф. №013-1 / о).
Результати дослідження та обговорення
Віковий склад вагітних у всіх групах знаходився в межах від 16 до 42 років. Середній вік пацієнток IA групи склав 25,8 ± 6,6 року, контрольної групи - 26,5 ± 5,4 року (p> 0,05). Юні первістки частіше зустрічалися при антенатальної загибелі доношених плодів у жінок 1А групи в порівнянні з контрольною групою (9,8% і 2,0% відповідно; р = 0,007). При антенатальних втрати доношених плодів частіше зустрічалися вагітні робітничих професій (38,9% проти 12,0% в контрольній групі), рідше - службовці (35,2% і 55,0% відповідно; p <0,05). Стійка нікотинозалежними частіше відзначалася у пацієнток, що мали антенатальні втрати (18,5%), проти жінок контрольної групи - 8,0% (p <0,05). Соматичний анамнез був більш обтяженим у жінок, які втратили внутрішньоутробно доношеної плоду, по частоті хронічної артеріальної гіпертензії (тотальна ангіопатія) в порівнянні з жінками, які народили живих доношених дітей (16,7% і 6,5% відповідно; р <0,05). Хронічні специфічні інфекційні захворювання (туберкульоз, вірусні гепатити, сифіліс), що свідчать про неспроможність імунної системи, також превалювали у матерів, які втратили потомство при доношеною вагітності, що нерідко поєднувалося у них з асоціальною способом життя (11,1% і 1,5% відповідно ; р <0,05). За частотою обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу достовірних відмінностей в групах порівняння виявлено не було (p> 0,05).
Гострий інфекційний процес в сечовий (OR 3,5; 95% ДІ 1,23-10,35) і статевої сферах (OR 2,3; 95% ДІ 1,17-4,61), перенесений під час вагітності, при доношених антенатальних втрати спостерігався частіше, ніж при сприятливих результатах термінових пологів.
Оцінка фетоплацентарного комплексу при проведенні III ультразвукового скринінгу показала, що при антенатальних втрати частіше виявлялися ехоскопіческіе маркери плацентарної недостатності, що поєднувалося з помірними порушеннями серцевого ритму за даними КТГ в порівнянні з жінками контрольної групи (р <0,05). Важких порушень серцевого ритму плода за даними КТГ за 1-7 днів до його загибелі у жінок 1А групи не було. У кожному п'ятому випадку мали місце помірні порушення серцевого ритму (3 бали за шкалою Сидорової). Потовщення плаценти (42,6% і 3,0%) і багатоводдя (46,3% і 31,0%) у вагітних, які втратили антенатально доношених плодів (p <0,05), можна розглядати як компенсаторно-пристосувальні реакції на впровадження інфекційних агентів, які сприяли пролонгації вагітності, але не запобігли загибелі плоду.
Основною причиною антенатальної загибелі плодів, за даними патоморфологічного дослідження, виступала внутрішньоутробна асфіксія - в 76,2% випадків (рис. 1).
Мал. 1. Основні причини антенатальної загибелі доношених плодів за результатами аутопсії,%
Гістологічне дослідження последов продемонструвало переважання хронічної декомпенсованою плацентарної недостатності (ХНН 3) у жінок, що мали антенатальні втрати (74,1%) при відсутності таких в контрольній групі (р <0,05). При цьому мала місце ідентична частота запальних змін последов в зіставляються групах (31,5% і 31,0%), що змушує думати про визначальне значення в результатах для плода не факт інфікування, а індивідуальної здатності плаценти захищати плід. Тромбоз пуповинних судин відзначений тільки при антенатальної загибелі доношеної плоду - в 5,6% випадків (рис. 2).
Мал. 2. Результати гістологічного дослідження последов при антенатальної загибелі доношених плодів в порівнянні з контрольною групою,%
На підставі виявлених факторів ризику антенатальної загибелі доношеної плоду нами запропонована і внесена в АРМ «Регістр вагітних» прогностична таблиця розрахунку цього ризику (таблиця). При середній і високий ступінь ризику, розрахованої за 2-3 тижні до пологів, вагітні були госпіталізовані в акушерські стаціонари відповідного рівня.
Прогностична таблиця розрахунку ризику доношених антенатальних втрат
критерій
бали
Хронічні специфічні інфекції
4
юний вік
3
Робітничі професії матері
3
Інфекція сечових шляхів
3
Артеріальна гіпертензія
2
нікотинова залежність
2
Вагініти і вагінози
1
багатоводдя
1
Сума: до 6 балів - низький ступінь ризику
7-12 балів - середній ступінь ризику
13-19 балів - високий ступінь ризику
Для оцінки ефективності застосування прогностичної шкали ризику антенатальної загибелі доношених плодів ми проаналізували клініко-анамнестичні фактори ризику, що входять в вищевказану прогностичну таблицю, у пацієнток Алтайського краю після впровадження «Регістру вагітних» (ІБ група), зіставивши їх з аналогічними даними жінок до впровадження телемедичної технології (IA група).
Результати дослідження показали, що після впровадження телемедичної технології та дотримання принципів маршрутизації пацієнток високого перинатального ризику стався статистично значимий перевага числа вагітних в більш старший репродуктивний вік (14,8% в IА групі, 37,9% в IБ групи; р <0,05 ), що можна порівняти з демографічними тенденціями по країні в цілому.
При вивченні соціального статусу після впровадження телемедичної технології також відбулося його зміна: замість робітничих професій серед жінок, які втратили доношених плодів внутрішньоутробно, стали переважати домогосподарки (20,4% і 41,4% в 1А і 1Б групі відповідно; р <0,05) .
Особливий акцент на диспансерне ведення вагітних, які страждають соматичними захворюваннями, і дотримання правил маршрутизації сприяв зниженню в їх структурі частоти артеріальної гіпертензії серед жінок 1Б групи, тоді як частота хронічних специфічних інфекцій, асоційованих з асоціальною способом життя цих пацієнток, після впровадження «Регістру» збільшилася вдвічі (р <0,05).
При аналізі перебігу вагітності відзначено достовірне (р <0,05) збільшення частоти інфекцій статевих шляхів після впровадження «Регістру» (з 31,5% до 65,5%) при ідентичною частоті інфекцій іншої локалізації серед пацієнток 1А і 1Б груп. Оцінка стану функціональної системи «мати-плацента-плід» продемонструвала значні зміни УЗ-критеріїв плацентарної недостатності у жінок, які втратили доношеної плоду антенатально. Зокрема, після впровадження «Регістру вагітних» у них частіше виявлялися більш легкі прояви плацентарної недостатності - порушення кровообігу IA ступеня (17,3%) і значно рідше (р <0,05) - аномальна кількість амніотичної рідини (як мало-, так і багатоводдя - 3,4% і 10,3% відповідно), що сприяло притуплення пильності акушерів-гінекологів та, як наслідок, антенатальної загибелі плоду.
Кілька парадоксальними представляються результати патоморфологічного висновку померлих плодів. Так, серед причин їх загибелі після впровадження «Регістру» переважала (p <0,05) внутрішньоутробна асфіксія (96,0%), а до впровадження - при лідируючій ролі асфіксії в кожному п'ятому випадку діагностована ВУІ при відсутності такої в IБ групи (рис . 1) (p <0,05).
Ретроспективний аналіз розподілу пацієнток, що мали випадки антенатальної загибелі доношеної плоду, в АРМ «Регістр вагітних» показав, що в 46,4% випадків кураторами міжрайонних медичних округів вони були виділені в групу «моніторіруемие» середнього ризику, інші - високого ризику при відсутності таких в групі «спостережувані» [9], що свідчить про адекватну оцінку ступеня ризику лікарями-акушерами з моменту постановки вагітної на диспансерний облік.
висновки
За результатами проведеного дослідження у жінок, що мали антенатальні втрати доношеної плоду, виявлені клініко-анамнестичні фактори ризику несприятливого перинатального результату: юний вік, робітничі професії, наявність гіпертензійного синдрому, нікотинозалежними, специфічні хронічні інфекції, інфекції сечових і статевих шляхів, зокрема вагінітів і вагінозів , що дозволило скласти прогностичну шкалу ризику. Відсутність в її умовах навантаженість акушерського і гінекологічного анамнезів у жінок, які несуть антенатальні втрати, вказує на мінімальний вплив даних факторів на досліджуваний перинатальний результат, а виявлені ехоскопіческіе маркери плацентарної дисфункції в черговий раз підтверджують відсутність в арсеналі акушера-гінеколога достовірного методу діагностики внутрішньоутробного стану плода для прогнозування несприятливого перинатального результату.
Впровадження прогностичної шкали ризику доношених антенатальних втрат в структуру телемедичної технології регіону - АРМ «Регістр вагітних» показало переважання серед випадків антенатальної смертності хронічних специфічних інфекцій матері, нерідко поєднуються з асоціальною компонентом і стійкою нікотинозалежними, і зростання частоти інфекцій статевих шляхів, що демонструє недостатній вплив на ці фактори ризику діяльності акушерської служби та в ряді випадків вимагає участі соціальних і силових структур.
В результаті оцінки ефективності застосування телемедичних технологій АРМ «Регістр вагітних» виявлено закономірні зміни в структурі вагітних, несучих антенатальні втрати: мінімізація числа жінок юного віку, зниження частоти артеріальної гіпертензії і значущих УЗ-маркерів плацентарної дисфункції, що говорить про адекватну оцінку ступеня акушерського та перинатального ризику, ефективності диспансеризації та дотримання наказу про маршрутизації вагітних на території Алтайського краю.
бібліографічна посилання
Ремнева О.В., Єршова О.Г., Чернова А.Е., Кравцова Е.С., Брусенцов І.Г. Антенатальної загибелі доношеної плоду: Чинники ризику, МОЖЛИВОСТІ ТЕЛЕМЕДИЦИНИ В ЇЇ ПРОГНОЗИРОВАНИИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=28031 (дата звернення: 28.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
