Хронічний вірусний гепатит С займає останнім часом значне місце серед хронічних вірусних гепатитів. У світі понад 500 млн. Інфікованих і з кожним роком кількість пацієнтів збільшується, відзначається також збільшення кількості хворих мікс-інфекцією (тобто поєднання гепатиту С і В). Гепатит С спричинює розвиток основної групи хронічних захворювань печінки - хронічного гепатиту, фіброзу дистрофії, цирозу, гепатокарціноми. Імовірність переходу в цироз у нелеченного гепатиту С 70%. При зловживанні алкоголем у пацієнта з активним гепатитом С ймовірність переходу в цироз протягом найближчих 4-6 місяців становить 82-85%. ВІРУС 
З в народі називають "ласкавим вбивцею". Терміни виявлення гепатиту С, на жаль, запізнілі, тому пацієнти звертаються за допомогою найчастіше в результаті випадкового виявлення вірусу в крові (коли симптоми практично відсутні або проявляються у вигляді слабкості, нездужання, зниження працездатності) або коли вірус викликає значні зміни в організмі людини. Ці зміни проявляються порушенням структури печінки за даними УЗД, комп'ютерної томографії, сцинтиграфії, доплерографії або біохімічних досліджень крові.
Найгірше ситуація при зверненні пацієнта на стадії цирозу, тому що лікування декомпенсованих стадій цирозу на тлі вірусного гепатиту С являє собою складну задачу. Основна група противірусних препаратів протипоказана при термінальних стадіях цирозу.
Основний фермент NS3-4 - протеиназа - грає ключову роль в розмноженні вірусу. Тому група інтерферонів спрямована на придушення ферменту.
Оскільки гепатит С має тенденцію до прогресування, і ймовірність до переродження печінки в цироз висока, виникає необхідність комплексного і багатоцільового лікування для відновлення печінки, імунної системи і придушення агресивності вірусу.
Шляхи передачі:
1) переливання чужорідної крові (не плутайте з очищенням власної крові через одноразові сорбенти);
2) дефекти стерилізації багаторазового матеріалу, інструментарію;
3) недбале ставлення персоналу;
4) статевий шлях передачі;
5) відомі випадки інфікування при поцілунках, при наявності тріщин слизових.
Прийнято вважати, що HCV має пряму згубним дією на клітини печінки, викликаючи їх цитоліз. Змінюючи структуру, вірус не піддається імунологічному контролю.
Визначаючи тактику лікування, необхідно обов'язково враховувати ступінь ураження печінки і вихідну ступінь зміни імунітету.
Як поставити діагноз
1) Епіданамнез - контакт з кров'ю, враховуються можливі шляхи інфікування протягом не останніх півроку, а 10-15 років.
2) Клініка - дискомфорт у правому підребер'ї, слабкість, втома, зниження працездатності, зрідка істеричність, жовтушність шкірних покривів.
3) Лабораторні дані:
- РНК HCV - ступінь вірусного навантаження, краще визначити кількість;
- анти HCV IgG, M, виявлені антитіла. Перенесений гепатит С при негативних РНК говорить про можливе лікуванні печінки без застосування інтерферонів. Правда, враховується ще активність процесу (ALT, AST);
- генотипування. Дані про генотипі визначають тривалість лікування і варіанти комбінованої терапії;
- УЗД доплерографія. Визначає ступінь пошкодження структури печінки, наявність додаткових чинників, які погіршують роботу печінки (холестаз-застій жовчі, звуження проток, наявність додаткової освіти, а також розміри і скоротливу здатність судин печінки.
- УЗД щитовидної залози. Визначає можливість розвитку аутоімунних процесів. Наявність супутніх захворювань. Найчастіше ураження щитовидної залози розвивається при аутоімунних гепатитах, а лікування в цій ситуації суттєво відрізняється.
- біохімія крові в повному обсязі. Цей аналіз говорить нам не тільки про активне розмноження (реплікації) вірусу, але і про картину ураження печінки. Ряд показників ГГТ, ЛДГ, тимолова проба, білірубін та ін. Визначає інші компенсаторні можливості печінки, жовчних проток.
- ANA, імунограма проводиться з метою визначення ступеня ураження імунітету. Дані показники дозволяють нам підібрати в подальшому інтерферонотерапію для виключення можливих побічних явищ. Визначається також контроль ефективності інтерферонів в динаміці.
- гормони щитовидної залози (ТТГ, Т3, Т4, антитіла до тиреоглобуліну, до тіреопероксідазе) проводяться після змін на УЗД структури щитоподібної залози.
- розгорнутий аналіз крові. Під час призначення інтерферонів потрібен постійний контроль цього аналізу. Часто спостерігається зниження рівня еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, гемоглобіну.
Пацієнти, які звертаються на лікування, повинні бути обстежені також на вірусний гепатит В і ВІЛ-інфекцію.
Вимоги на період лікування (в тому числі лікування хронічного гепатиту)
1). Категорично забороняється вживання алкоголю.
2). При наявності HCV РНК забороняється статевий контакт без використання бар'єрних засобів запобігання щоб уникнути повторного зараження.
3). Забороняється переривати курс лікування при проведенні курсу інтерферонотерапії. Часто відзначається рецидив інфекції і погіршення показань біохімії та вірусного навантаження.
Часто задавані питання
1) Наскільки високий ризик зараження новонародженої дитини при наявності HCV інфекції?
Не більше 1,5-3%. Оцінювати стан вірусного навантаження і можливість планування вагітності краще лікаря.
2) Коли можна говорити про перехід мого захворювання в ремісію?
- при негативному РНК HCV - протягом 1 року, а також при абсолютно нормальних показниках б / г крові, поліпшення кровотечі печінки на доплерографії, поліпшення структури печінки та її положення, динаміці за даними біопсії.
3) Біопсія печінки - наскільки це необхідно?
Найбільш вірогідною ознакою ступеня фіброзу або просто ступеня ураження печінки є біопсія. Проводиться в клініці 2 шляхами.
Предкожная, предпеченочной - під контролем УЗД-датчиків. Проводиться в умовах процедурної під місцевою анестезією. Голки для біопсії виробляються в Японії.
Лапароскопічна біопсія проводиться під загальним наркозом при відсутності асцит рідини в черевній порожнині (мова йде про цироз). Використовується лапароскоп. Устаткування пр-ва Японії (фірми "Олімпус"). Особливо потребують проведення біопсії пацієнти при підозрі на цироз і гепатокарціному. З огляду на можливі ускладнення (поранення судини, жовчної протоки) ми не можемо змушувати пацієнта в обов'язковому порядку проводити біопсію.
ЛІКУВАННЯ ГЕПАТИТУ С
Курс лікування складається з 4-х етапів.
I етап. На підставі даних обстеження рекомендується курс інтенсивної деінтоксікаціонной терапії. Поліпшення детоксикаційної функції печінки включає в себе застосування екстракорпоральних методів очищення.
В арсеналі Клініки до 80 різних методів детоксикації, включно з очищенням крові, плазми через сорбенти або фільтр. Технології очищення печінки, жовчних проток, кишечника застосовуються за показаннями. Крім різного роду сорбцій і очищення, багато з яких модифіковані в Клініці, використовуються апарати, що поліпшують желчеоттока. Застосування оксигенотерапии і озонотерапії покращують метаболізм тканин і клітин. Дані методики обов'язково використовуються і мають 2 основних ефекту: імунокоригуюча і противірусний (придушення розмноження вірусу).
Дія УФО крові аналогічно. Як фактор іммунокорреціі використовується кріосауна. У Клініці 2 кріосауни з різним температурним режимом. Активізація власної імунної системи, а не стимуляція імунітету ззовні - ось головна відмінність кріосауни в лікуванні хронічних захворювань. Аерокріотерапія вперше розроблена японськими вченими в 1995 році.
II етап. Медикаментозна терапія.
З огляду на високу агресивність вірусу, а в подальшому і інтерферонів, по відношенню до печінки, імунної системи, шлунково-кишковому тракту (яка виявляється в порушення біоценозу, тобто мікрофлори), необхідний потужний курс гепатопротекторів, ферментів, сорбентів і ін. Тут підхід дійсно індивідуальний. В Україні ліцензовано тільки близько 140 гепатопротекторів. Завдання медперсоналу - підібрати необхідну терапію. В одній ситуації еферентних може бути гептрал, есенціале, в іншій - урсофальк, гепабене.
III етап. Противірусна терапія.
Роль інтерферонів у комплексній терапії вірусного гепатиту С величезна, але, без урахування порушень структури печінки та імунітету, ми не рекомендували б призначати не один препарат. Ряд інтерферонів протипоказаний при формуються цирозах, при аутоімунних гепатитах, при супутніх захворюваннях крові. Незважаючи на високу вартість останньої групи інтерферонів (ПегІнтрон, Пегасіс) лікар повинен ретельно оцінити початковий стан пацієнта, перш ніж призначити лікування.
Суттєвим вибір інтерферонів (лоферон, циклоферон, реальдіфон, роферон, інтрон, ПегІнтрон, Пегасіс), а також комбінація з (рибавирином, рібамідіном, Копегусом). Що вибрати, щоб гідно оцінити клінічний ефект, поліпшити стан печінки, боротися з вірусом і мінімізувати побічні явища, вирішувати лікаря. Звичайно, потрібно враховувати і матеріальні можливості пацієнта на весь період лікування. Найчастіше лікар призначає Пегасіс + Копегус на 1 місяць, а потім пацієнт не в змозі купувати препарат, в наслідок чого настає рецидив захворювання.
IV етап. Етап тривалого спостереження і підтримуючої терапії на дому під контролем лікаря.
Триває він від 3-х місяців до 1 року і довше. Пацієнт застосовує гепатопротектори, противірусні препарати. Щомісяця контролюються печінкові показники крові і загальний аналіз крові. Щокварталу проводяться дослідження на вірусне навантаження, УЗД, імунограма.
Відсоток пацієнтів з негативним РНК HCV, які перебувають на такій терапії, досить високий (не менше 80%). Йдеться про спостереження понад рік. Економічний ефект очевидний перш за все тому, що 1/3 пацієнтів, завдяки такому комплексному підходу може обходиться без найдорожчих препаратів. Досить ефективними можуть виявитися і роферон, цитрон. А їх вартість значно нижче. Ми не хочемо цим знизити роль Пегасіса, ПегІнтрону. Ми хочемо тільки підкреслити, що ризик розвитку цирозу у всіх пацієнтів однаковий в тій чи іншій мірі, а соціальний статус різний. Це потрібно оцінювати.
І головне пацієнта з вірусним гепатитом С можна залишати наодинці з собою в боротьбі з такою недугою, інакше ми у разі не покращимо демографічну ситуацію в нашій країні.
Чорномиза В.Д.
Коли можна говорити про перехід мого захворювання в ремісію?Біопсія печінки - наскільки це необхідно?
