Можливості персоніфікованого підходу до лікування гепатиту С на підставі розроблених генетичних тестів визначення варіанту поліморфізму гена ІЛ

1. Достовірність

Незважаючи на великі досягнення у вивченні патогенезу гострого і хронічного гепатиту С, залишається багато невирішених питань в області діагностики, профілактики і лікування цього інфекційного захворювання [1, 2]. До теперішнього часу не розроблена профілактична вакцина, що попереджає зараження вірусом гепатиту С, не розроблені чіткі критерії реконвалесценції, існує проблема неефективності лікування основними противірусними препаратами - інтерфероном і рибавірином, а у пацієнтів без досягнення вірусологічної відповіді на тлі лікування пегіллірованним інтерфероном (Пег-ІФН) та рибавирином в результаті потрійної терапії вдається досягти ефекту тільки в 33% випадків [3]. Останні роки все більшу увагу клініцистів привертає можливість персоніфікованого підходу до лікування захворювань, заснованого на генетичні особливості людини, а в області лікування вірусних гепатитів С і В інтенсивно вивчаються генетично детерміновані чинники організму людини, які визначають схильність до сприятливого або несприятливого результату противірусної терапії (ПВТ) . У 2009 році були опубліковані перші роботи, що показали, що в руках клініцистів з'явився новий генетично детермінований прогностичний фактор ефективності ПВТ - варіант однонуклеотидний поліморфізму гена людини, що кодує інтерферон лямбда (ІФН-лямбда), який належить до сімейства інтерферонів III типу [4-6] .

Однонуклеотидні поліморфізм визначають відмінності між людьми в певних генах. Існують аллели одного гена, і генотип кожної людини формується з комбінації алелей, отриманих від матері і від батька (кожна людина є гомозиготною або гетерозиготною за цією ознакою). Геномні варіації можуть бути причиною зміни експресії генів, процесингу генних продуктів (білків) або пошкодження функціональної активності білків. Щоб виявити загальні генетичні фактори, які впливають на перебіг хвороб або відповідь на ліки, виконуються дослідження певних асоціацій на базі всього генома (genome-wide association study - GWAS) у великих популяціях (1500 осіб і більше). Зрозуміло, що пошук таких клінічно значущих варіацій можна порівняти з образом пошуку голки в стозі сіна [5, 7].

У 2009 році вийшла перша публікація (Ge D. et al., Nature) про значення поліморфізму ІЛ-28 В в досягненні стійкої вірусологічної відповіді (УВО) на тлі лікування Пег-ІФН і рибавірином хворих на хронічний гепатит С (ХГС). За результатами GWAS на 1600 пацієнтах був виконаний порівняльний аналіз генетичних асоціацій з частотою досягнення УВО в досліджуваній групі. Показано, що поліморфізм rs12979860 гена ІЛ-28В має суттєвий вплив на частоту досягнення УВО. Так, у пацієнтів білої раси - носіїв генотипу СС (т. Е. Гомозиготи по алелі С) реєструється 2-кратна різниця (95%, ДІ 1,8-2,3) в частоті досягнення УВО в порівнянні з носіями генотипів СТ і ТТ поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28В. Подібна частота досягнення УВО в залежності від варіанту генотипу даного поліморфізму людини виявлена ​​як у афроамериканців, так і у американців іспанського походження. Відзначено, що частота поширення аллели З значно менше у хворих на ХГС в порівнянні з групою контролю (здорові особи) тієї ж етнічної приналежності. Це передбачає асоціацію аллели З з більш високою частотою спонтанного кліренсу ВГС [5].

У дослідженнях Rauch A. et al. (2010) і Thomas DL et al. (2009) оцінено клінічне значення іншого варіанту поліморфізму ІЛ-28В - rs8099917 як предиктор як спонтанної елімінації ВГС, так і предиктор ефективності противірусної терапії Пег-ІФН і рибавірином. Мінорна аллель g поліморфізму rs8099917 гена ІЛ-28В асоціювалася з переходом гострого гепатиту С в ХМР і неефективністю ПВТ у пацієнтів з генотипом 1 і 4 ВГС [4, 6].

Таким чином, варіанти поліморфізму rs8099917 і rs12979860 гена ІЛ-28В мають істотне значення при оцінці ймовірності спонтанної елімінації вірусу і ефекту ПВТ.

Показано, що існує зв'язок певного варіанту поліморфізму гена ІЛ-28В з вірусною кінетикою на тлі ПВТ: у гомозигот по алелі С поліморфізму rs12979860 і інфікованих генотипами 1 або 4 ВГС спостерігалися більш високі темпи зниження рівня віремії ВГС в перші 24 години після першої ін'єкції ІФН по порівняно з пацієнтами - носіями СТ і ТТ генотипів поліморфізму rs12979860. Крім того, пацієнти з генотипом 1 ВГС і гомозиготи СС поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28В достовірно частіше досягали швидкого вірусологічної відповіді - БВО (38% проти 12%) і УВО (79% проти 43%) у порівнянні з носіями Т аллели даного поліморфізму. Переконливі дані про те, що реалізація впливу поліморфізму ІЛ-28В на досягнення УВО відбувається за допомогою досягнення у більшості пацієнтів ранньої вірусологічної відповіді (РВО), були отримані і іншими дослідниками [8, 9].

Інші два значущі прогностичні фактори, такі як вихідний рівень вірусного навантаження ВГС і стадія фіброзу печінки на початок ПВТ, також мали значення в розвитку УВО у пацієнтів як з сприятливим, так і з несприятливим варіантом поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28В [8]. Це говорить про невисоку індивідуальної предсказательной значущості даного генетичного предиктор, якщо використовувати його ізольовано, оскільки цей фактор модифікується іншими характеристиками пацієнта (стадією фіброзу печінки, вихідним рівнем віремії і ін.).

Субаналіз третьої фази клінічного дослідження ефективності потрійної терапії з включенням інгібіторів протеази показав, що поліморфізм ІЛ-28В перестає грати істотну роль в досягненні УВО на тлі потрійної терапії. Такі ж дані отримані в ряді клінічних випробувань з включенням нових противірусних агентів [10, 11]. Однак, з огляду на високу вартість потрійної терапії ХГС, наявність широкого спектра додаткових побічних ефектів на тлі лікування Пег-ІФН, рибавирином і інгібіторами протеази, необхідно визнати, що значна частина пацієнтів буде продовжувати отримувати подвійну схему терапії і варіант поліморфізму ІЛ-28В залишатиметься найважливішим фактором , який необхідно буде враховувати поряд з іншими базовими характеристиками пацієнта в якості предиктора успіху терапії.

З огляду на актуальність вивчення генетично детермінованих факторів людини - предикторов відповіді на ПВТ хворих ХГС, на когорті хворих на ХГС і здорових донорів р Москви було вивчено розподіл певних варіантів поліморфізму гена ІЛ-28B в популяції та його значення в частоті досягнення УВО на тлі комбінованої ПВТ інтерфероном і рибавирином.

Матеріали та методи. У дослідження включено 176 пацієнтів з ХГС (у всіх до початку лікування виявлено РНК ВГС в крові методом ПЛР) і 92 донора крові з відсутністю антитіл до вірусу гепатиту С в крові. Середній вік хворих на ХГС склав 39,08 ± 1,2 (від 19 до 74 років), серед них 97 чоловіків і 79 жінок. Давність виявлення анти-ВГС в крові пацієнтів, включених у дослідження, в більшості (46%) випадків становила від 1 до 5 років.

У всіх пацієнтів, включених у дослідження, проводилося визначення поліморфізму rs12979860 (генотипи людини СС, СТ або ТТ) і rs8099917 (генотипи людини ТТ, Тg або gg) гена ІЛ-28B за допомогою методу генотипування, що представляє собою модифікований метод «примикають проб» і виявляє однонуклеотидні заміни в генах. Кров пацієнтів була використана для виділення геномної ДНК після підписання інформованої згоди.

Виділення геномної ДНК, розведення і фасовку ДНК здійснювали за допомогою роботизованого багатофункціонального діспенсора Biomeck Workstaion 2000 (Beckman Coulter). Виділена геномна ДНК розлита об'ємом по 200 мкл в дрібні пластмасові пробірки і зберігається в морозильній камері при температурі 18-20 ° С. Наявність або відсутність УВО у хворих на ХГС після проведеної ПВТ оцінювалося на підставі виявлення РНК ВГС в крові із застосуванням методу ПЛР чутливістю 50 МО / мл.

Мал. 1. Розподіл сполучень алелів С і Т rs12979860 і Т і g rs8099917 гена ІЛ 28В у хворих на ХГС і здорових донорів

Власні результати та обговорення. В ході проведеного генетичного аналізу виявлено, що в цілому частота народження несприятливих генотипів людини СТ і ТТ поліморфізму rs12979860 і Тg і gg поліморфізму rs8099917 гена ІЛ-28B достовірно вище серед хворих на ХГС, в той час як сприятливі варіанти генотипів СС поліморфізму rs12979860 і ТТ поліморфізму rs12979860 реєструються достовірно частіше у здорових донорів.

Дані результати узгоджуються з результатами Thomas DL [4], Tilmann HL [7], оскільки демонструють, що у хворих на ХГС рідше виявляються протективного генотипи СС (rs12979860) і ТТ (rs8099917) гена ІЛ-28В в порівнянні зі здоровими донорами, очевидно за рахунок того, що саме у пацієнтів з наявністю таких генотипів частіше відбувається спонтанна елімінація вірусу і рідше відбувається хронизация інфекції.

Серед хворих на ХГС, включених в дослідження, у 84 на момент генетичного аналізу закінчена ПВТ Пег-ІФН або стандартним ИНФ (Ст-ІФН) в комбінації з рибавірином, тривалість якої визначалася генотипом ВГС (24 або 48 тижнів). Середній вік пацієнтів, які отримали ПВТ, склав 38,9 ± 1,4 (від 24 до 68 років), серед них 51 чоловік і 33 жінки. В аналіз ефективності ПВТ не включалися пацієнти з фіброзом печінки 3-й стадії і вище, для виключення впливу цього фактора на ефективність терапії при аналізі генетично детермінованих предикторов ефективності ПВТ. У 66,7% (n = 56) випадків хворі ХГС отримували ПВТ Пег-ІФН і рибавірином (33 хворих на ХГС, інфіковані 1-м генотипом ВГС, і 23 пацієнта, інфіковані 2-м і 3-м генотипами ВГС), з них УВО досягли 18 (54,5%) пацієнтів з 1-м генотипом і 20 (87%) з іншими генотипами ВГС. У 33,3% (n = 28) випадків хворі ХГС отримували ПВТ Ст-ІФН і рибавірином (13 хворих на ХГС, інфіковані 1-м генотипом ВГС, і 15 хворих на ХГС, інфіковані іншими генотипами ВГС), з них УВО досягли 10 (76 , 9%) пацієнтів з 1-м генотипом ВГС і 11 (73,3%) пацієнтів з іншими генотипами ВГС.

При аналізі частоти виявлення варіантів поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B серед хворих на ХГС, інфікованих 1-м генотипом ВГС, з УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН з рибавірином в 44,4% (8/18) випадків виявлено сприятливий генотип СС, в 38 , 9% (7/18) несприятливий генотип СТ і в 16,7% (3/18) несприятливий генотип ТТ даного поліморфізму (рис. 2). Серед хворих на ХГС, інфікованих 1-м генотипом ВГС, з УВО на ПВТ Ст-ІФН і рибавірином в 80% (8/10) випадків виявлено сприятливий генотип СС і в 20% (2/10) несприятливий генотип СТ поліморфізму rs12979860 гена ІЛ 2B (рис. 3).

При аналізі частоти виявлення поліморфізму rs8099917 гена ІЛ-28B серед пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ВГС, з досягненням УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН і рибавірином сприятливий генотип ТТ зустрічався в 61,1% (11/18) випадків, у 33, 3% (6/18) пацієнтів генотип Тg, в 5,6% (1/18) генотип gg даного поліморфізму. Серед пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ВГС, з досягненням УВО на ПВТ Ст-ІФ і рибавірином сприятливий генотип ТТ поліморфізму rs8099917 ІЛ-28B зустрічався в 100% випадків.

Порівняльний аналіз не виявив достовірних відмінностей в розподілі певних генотипів поліморфізмів rs12979860 і rs8099917 гена ІЛ-28B у хворих на ХГС, які отримували лікування Пег-ІФН і рибавірином з досягненням УВО, проте у пацієнтів, що видужали в результаті ПВТ Ст-ІФ і рибавірином, такі відмінності отримані і достовірно частіше видужували пацієнти, які мають сприятливий генотип СС поліморфізму rs12979860, а по rs8099917 гена ІЛ-28B УВО на ПВТ Ст-ІФ і рибавірином досягнутий тільки у пацієнтів зі сприятливим генотипом ТТ.

При аналізі частоти виявлення поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B серед хворих на ХГС, інфікованих 2-м, 3-м генотипами ВГС, з УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН з рибавірином виявлено, що в 45% (9/20) випадків реєструється сприятливий генотип СС, в 50% (10/20) несприятливий генотип СТ і в 5% (1/20) несприятливий генотип ТТ даного поліморфізму. Серед хворих на ХГС, інфікованих 2-м і 3-м генотипами ВГС, з УВО на тлі ПВТ Ст-ІФН і рибавірином в 72,7% (8/11) випадків виявлено сприятливий генотип СС, в 27,3% (3/11 ) несприятливий генотип СТ поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B.

Достовірність

При аналізі частоти виявлення поліморфізму rs8099917 гена ІЛ-28B серед пацієнтів, інфікованих 2-м і 3-м генотипами ВГС, з досягненням УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН і рибавірином, виявлено, що сприятливий генотип ТТ зустрічався в 60% (12/20 ) випадків, в 35% (7/20) генотип Тg, в 5% (1/20) генотип gg даного поліморфізму. Серед пацієнтів, інфікованих 2-м і 3-м генотипами ВГС, з досягненням УВО на тлі ПВТ Ст-ІФН і рибавірином сприятливий генотип ТТ поліморфізму rs8099917 ІЛ-28B зустрічався в 90,9% (10/11) випадків, в той час як несприятливий генотип Тg тільки у 9,1% (1/11) хворих. Таким чином, у хворих на ХГС, інфікованих не першим генотипом ВГС з досягненням УВО, найбільший вплив варіанти поліморфізмів rs12979860 і rs8099917 гена ІЛ-28B відзначено в групах пацієнтів, які отримували Ст-ІФН і рибавірином.

При дослідженні поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B серед хворих на ХГС, інфікованих 1-м генотипом ВГС, без досягнення УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН з рибавірином в 6,7% (1/15) випадків виявлено сприятливий генотип СС, в 60% ( 9/15) несприятливий генотип СТ і в 33,3% (5/15) несприятливий генотип ТТ даного поліморфізму (див. рис. 4). У даній групі достовірно частіше у пацієнтів реєструються несприятливі генотипи (СТ і в цілому СТ + ТТ) в порівнянні з сприятливим генотипом СС поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B (р = 0,0019 і р = 0,00001 відповідно).

Серед хворих на ХГС, інфікованих 1-м генотипом ВГС, без УВО на тлі ПВТ Ст-ІФН і рибавірином в 100% випадків виявлено генотип СТ поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B (сприятливий генотип СС серед пацієнтів, які не досягли УВО, що не зустрічався).

При аналізі частоти виявлення поліморфізму rs8099917 гена ІЛ-28B серед пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ВГС, без досягнення УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН і рибавірином виявлено, що сприятливий генотип ТТ зустрічався достовірно рідше в порівнянні з несприятливим генотипом Тg (26,7 %, 4/15 і 73,3%, 11/15 відповідно, р = 0,01), рис. 5.

Серед пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ВГС, без досягнення УВО на тлі ПВТ Ст-ІФН і рибавірином сприятливий генотип ТТ поліморфізму rs8099917 гена ІЛ-28B зустрічався в 33,3% (1/3) випадків і в 66,7% (2 / 3) його несприятливий генотип Тg, в той час як несприятливий генотип СТ rs12979860 гена ІЛ-28B в цій групі пацієнтів зустрічався в 100% (3/3) випадків.

У зв'язку з малою кількістю пацієнтів, інфікованих 2-м і 3-м генотипами ВГС, без досягнення УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН і рибавірином і хворих на ХГС, що не відповіли на ПВТ Ст-ІФН, статистична обробка даних не проводилася.

Поєднання сприятливих генотипів, а саме СС поліморфізму rs12979860 і ТТ поліморфізму rs8099917 гена ІЛ-28B (генотип СС-ТТ), зустрічалося у 36,4% (64/176) хворих ХГС і у 38 пацієнтів серед усіх хворих на ХГС, які отримали ПВТ. У даній групі в 81,6% (31/38) випадків було досягнуто УВО після лікування.

При аналізі частоти досягнення УВО серед хворих на ХГС, інфікованих 1-м генотипом ВГС і наявністю сприятливого генотипу СС поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B (n = 17) встановлено, що УВО вдалося досягти в 88,8% (8/9) випадків на тлі ПВТ Пег-ІФН і рибавірином і 100% (8/8) на тлі ПВТ Ст-ІФН і рибавірином. Серед 19 хворих на ХГС, інфікованих 2-м і 3-м генотипами ВГС і наявністю сприятливого генотипу СС поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B, УВО вдалося досягти у 81,8% (9/11) пацієнтів на ПВТ Пег-ІФН і рибавірином і у 100% (8/8) пацієнтів на тлі ПВТ Ст-ІФ і рибавірином. З 29 пацієнтів, інфікованих 1-м генотипом ВГС, з несприятливими варіантами генотипів СТ і ТТ поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B тільки 41,7% (10/24) пацієнтів досягли УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН і рибавірином і 40% (2 / 5) на тлі ПВТ Ст-ІФН і рибавірином. У 19 пацієнтів, інфікованих 2-м і 3-м генотипами ВГС, зустрічалися несприятливі варіанти генотипів СТ і ТТ по поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28B, серед них 91,7% (11/12) пацієнтів досягли УВО на тлі ПВТ Пег-ІФН і рибавірином і 42,9% (3/7) хворих досягли УВО на тлі ПВТ Ст-ІФН і рибавірином. Порівняння частоти досягнення УВО в групі пацієнтів з наявністю сприятливого генотипу СС і несприятливих генотипів (СТ + ТТ) поліморфізмів rs12979860 гена ІЛ-28B представлено на рис. 6.

Мал. 6. Різниця в частоті досягнення УВО у пацієнтів зі сприятливим варіантом генотипу СС поліморфізму rs12979860 і у пацієнтів з несприятливими варіантами генотипів (СТ + ТТ) гена ІЛ-28В після курсу ПВТ Пег-ІФН і Ст-ІФН з рибавірином

З Даних, представлених на рис. 6, можна зробити попередній висновок, що хворим на ХГС з наявністю сприятливого генотипу поліморфізму rs12979860 гена ІЛ-28В можливе призначення як Пег-ІФН, так і Ст-ІФН з рибавірином, так як у даних пацієнтів висока ймовірність досягнення УВО. При цьому частота досягнення УВО не відрізняється у пацієнтів з несприятливими генотипами rs12979860, інфікованих 1-м генотипом ВГС, як на Ст-ІФН, так і на Пег-ІФН (41,7% і 40% відповідно), проте різниться у пацієнтів, інфікованих 2-м і 3-м генотипами ВГС, в залежності від виду отриманої ПВТ (Пег-ІФН або Ст-ІФН).

Висновок. Дане пілотне ретроспективне дослідження на відносно невеликій групі хворих ХГС демонструє попередні результати, які свідчать про суттєве значення варіантів поліморфізму гена ІЛ-28B, як rs12979860, так і rs8099917, в досягненні УВО в результаті ПВТ. Показано, що носії сприятливих алелей вказаних поліморфізмів гена ІЛ-28B частіше відповідають як на Пег-ІФН, так і на Ст-ІФН в поєднанні з рибавірином. Однак очевидно, що індивідуальне предсказательное значення варіантів поліморфізму гена ІЛ-28B поки невисоко, так як серед пацієнтів з УВО часто зустрічаються і пацієнти з несприятливими варіантами алелей rs12979860 і rs8099917. Додаткові дослідження дозволять уточнити можливість використання двох варіантів поліморфізму гена ІЛ-28B в поєднанні з іншими факторами пацієнта (фіброз печінки, рівень вірусного навантаження ВГС, наявність або відсутність БВО на тлі ПВТ). Подальші дослідження дозволять виділити групу хворих ХГС з різними генотипами ВГС і певними генетично детермінованими чинниками, у яких призначення Ст-ІФН і рибавірину буде не менш ефективно, ніж Пег-ІФН і рибавірину. Результати таких досліджень дозволять знизити економічні витрати на лікування хворих на ХГС.

література

1. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB Diagnosis, management and treatment of hepatitis C: an update. American Association for the Study of Liver Diseases // Hepatology. 2009 Apr; 49 (4): 1335-1374.
2. Craxi A. et al. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection // J Hepatology. 2011, Aug; 55 (2): 245-64.
3. McHutchison JG, Manns MP, Muir AJ PROVE3 Study Team. Telaprevir for previously treated chronic HCV infection // N Engl J Med. 2010 Apr 8; 362 (14): 1292-1303.
4. Thomas DL, Thio CL, Martin MP et al. Genetic variation in IL28 B and spontaneous clearance of hepatitis C virus // Nature. 2009. Vol. 461, № 7265. P. 798-801.
5. Ge D., Fellay J., Thompson AJ et al. Genetic variation in IL28 B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance // Nature. 2009. Vol. 461, № 7262. P. 399-401.
6. Rauch A., Kutalik Z., Descombes P. et al. Genetic variation in IL28 B is associated with chronic hepatitis C and treatment failure: a genome-wide association study // Gastroenterology. 2010. Vol. 138, № 4. P. 1338-1345.
7. Tillmann HL, Thompson AJ, Patel K. et al. A polymorphism near IL28 B is associated with spontaneous clearance of acute hepatitis C virus and jaundice // Gastroenterology. 2010 Nov; 139 (5): 1586-92.
8. Stattermayer AF, Stauber R., Hofer H. et al. Impact of IL28B genotype on the early and sustained virologic response in treatment-naive patients with chronic hepatitis C // Clin Gastroenterol Hepatol. 2011, Apr; 9 (4): 344-350.
9. Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS et al. Interleukin-28 B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus // Gastroenterology. 2010 Jul; 139 (1): 120-129.
10. Morgan TR, O'Brien TR IL28B-Genotype Testing Now and in the Era of Direct -Acting Antiviral Agents // Clin Gastroenterol Hepatol. 2011, Apr; 9 (4): 293-294.
11. Lange CM, Zeuzem S. IL28B single nucleotide polymorphisms in the treatment of hepatitis C // J Hepatol. 2011, Mar 24. [Epub ahead of print].

О. О. Знойка *, доктор медичних наук, професор
Е. В. Пипкіна *
Е. А. Клімова *, доктор медичних наук, професор
К. Р. Дудіна *, кандидат медичних наук
А. Н. Козіна *
Д. Д. Абрамов **
Т. В. Петрова **
Н. П. Блохіна ***, доктор медичних наук, професор
Н. Д. Ющук *, доктор медичних наук, професор, академік РАМН

* МДМСУ, ** ЗАТ «НВФ ДНК-Технологія», *** ГУОЗ ІКБ № 1, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf