Олена Дада: Коли батькам пора йти до генетика

1. Ви говорили "залишилося два роки", а нашій дочці 13 років
2. Якщо ми змогли сім'ї допомогти, значить Господь це допустив
3. Я багато про це думала і для себе вирішила так ми не можемо вилікувати всіх хворих зі спадковою патологією,...
4. Дякують ті, кому повідомляєш про відсутність патології
5. Коли батькам треба йти до генетика
6. Так показано, що кожен двадцятий чоловік є носієм мутації в гені, відповідальному за виникнення частого...
7. Ми іноді перешкоджаємо природному відбору
8. Ось молекулярно-генетичний аналіз або дослідження каріотипу плода - це стовідсотковий результат. А...

Чи варто робити перинатальний скринінг під час вагітності, успадковуються чи онкологічні захворювання та з якими етичними проблемами стикається генетика - розповідає лікар-генетик Олена Дада.

Олена Леонідівна Дада - практикуючий лікар-генетик вищої категорії з більш, ніж 30-річним роботи в галузі клінічної генетики. Провідний спеціаліст у галузі діагностики та профілактики спадкових хвороб, основна спеціалізація - захворювання, які супроводжуються ураженням нервової системи. Під керівництвом Олени Леонідівни захищені 10 кандидатських дисертацій за спеціальністю «Генетика». Е.Л. Дада - автор понад 200 публікацій в різних наукових виданнях, 2 монографій та підручника для вузів «Генетика».

Ви говорили "залишилося два роки", а нашій дочці 13 років

- Ставлять вам питання, на які ви, як лікар, не можете відповісти?

- Так, задають. Наприклад, чому захворювання виникло саме у мене або моєї дитини? Я кажу: "Це питання не до мене, а до Господа Бога".

Часто, коли я говорю "На жаль, у вашої дитини спадкове захворювання", мені відповідають "Доктор, я знаю своїх родичів до десятого коліна, вони здорові". Люди вважають, що спадкове захворювання - то, яке передається у спадок від кого-то, але з кого-то ж воно повинно і початися! Я змушена сказати людям, що захворювання в їхньому роду почалося з їх потомства.

Не всі, але деякі, намучилися, запитують: "Доктор, скільки це триватиме? Скільки він проживе? ". На це питання я відповісти не можу.

Є таке захворювання, про яке зараз все знають: спінальної-м'язова атрофія. В кінці 90-х років, після ідентифікації гена, відповідального за виникнення захворювання, ми стали його діагностувати. До мене тоді прийшла подружня пара з дитиною. Ми здали аналізи, діагноз захворювання підтвердився.

Я сказала їм: "Відповідно до літературними даними, 90 відсотків усіх дітей помирає до дворічного віку, у вас важка клінічна картина. Залишилося близько двох років ". Минуло 10 років, мені подзвонив тато цієї дівчинки, щоб сказати: "Ви тоді говорили два роки, а нашій дочці 13 років. І вона жива ".

Звичайно, дівчинка в жахливому стані, щоночі - кисневі подушки, але вона живе.

Після цього випадку я перестала відповідати на питання "Скільки залишилося?". Я кажу: "Скільки положено - стільки і проживе". Лікарі, які дають прогнози, не завжди мають рацію.

- Ви не думаєте, що в такому стані смерть була б для людини порятунком від страждань?

- Звичайно. Але не нам вирішувати, скільки повинен прожити людина. Я проти евтаназії. Самогубство - тяжкий гріх. Це як кинути під ноги Господу те, що він подарував людині - його життя.

- А як ви особисто до смерті ставитеся?

- Я абсолютно впевнена, що смерті не існує. Апостол Павло сказав: "Не помремо, але змінимося". Смерть була б безглузда, якщо б за нею нічого не стояло, якби не відбувалося так, що людина скидає своє фізичне тіло і залишається в якомусь іншому тілі, зберігаючи свідомість в тонкому світі. Залишається його безсмертна душа, яка отримала досвід під час земного існування, інакше життя на Землі була б безглуздою.

Якщо ми змогли сім'ї допомогти, значить Господь це допустив

- Ви якось сказали таку фразу: "Якщо Господь допустив наявність знань про генетику людини, значить, то, що ми робимо не суперечить моралі і моральності". Про які проблеми моралі і моральності йдеться?

- Основне завдання генетики - профілактика виникнення повторних випадків захворювання в сім'ї. А коли з'являється такий ризик? Коли обоє батьків є носіями мутації в одному гені, або один з батьків хворий на захворювання, або хворіє, наприклад, бабуся (буває пропуск покоління при деяких типах успадкування).

І, ось, в сім'ї народжується хвора дитина. Ми, генетики, повинні визначити: чи є це захворювання спадковим, в якому гені відбулася мутація, який тип успадкування захворювання. Важливо знати, що одне і те ж за клінічними проявами захворювання може бути обумовлено мутацією в десятках генів.

Якщо сім'я планує подальше дітонародження, то ми розробляємо профілактичні заходи, спрямовані на запобігання повторного народження хворої дитини в сім'ї. Основний метод профілактики - допологова діагностика.

Існують як інвазивні, так і неінвазивні методи допологової діагностики. При використанні інвазивних методів лікар робив прокол через черевну стінку і здійснює забір матеріалу плода: ворсинихоріона, пуповинну кров або амніотичну рідину. Потім в цьому матеріалі проводиться аналіз мутації в гені, відповідальному за виникнення захворювання. Якщо ми виявляємо мутацію, значить, дитина буде хворіти.

Існує і неінвазивний метод допологової діагностики, при цьому здійснюється екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ), тобто запліднення яйцеклітини жінки сперматозоїдом її чоловіка здійснюється в пробірці, а коли запліднена яйцеклітина починає ділитися то проводиться забір декількох клітин, з яких виділяється ДНК для подальшого аналізу. Ті запліднені яйцеклітини, які не несуть патогенних мутацій, імплантуються в матку.

Але ж будь-яка релігія вважає, що дитина з важким захворюванням народжується не просто так. Через хворобу свою або дитини людина отримує урок, який він повинен вивчити і стати краще.

Я багато про це думала і для себе вирішила так ми не можемо вилікувати всіх хворих зі спадковою патологією, але ми можемо попередити про ризик виникнення захворювання.

Нам кожен день дзвонять з різних регіонів Росії. Люди їдуть з усієї країни. Однак до нас доїжджають далеко не всі сім'ї, які мають хворих зі спадковими захворюваннями.

Крім того, ми не всім можемо поставити діагноз, тому що генів, які кодують білки більш 20 000, а спадкових захворювань трохи більше 6 000. Для інших генів зв'язок із захворюваннями поки не встановлена.

- Чому доїжджають не всі, кому потрібна допомога?

- У нас в країні дуже погана інформованість лікарів різних спеціальностей про генетику в цілому і спадкові захворювання зокрема. Хворим, які до нас приходять, не так часто діагностують спадкову патологію. Зазвичай вони спостерігаються з діагнозами "ДЦП", "перинатальне ураження мозку", "м'язова гіпотонія" і т.д. Крім того, в нашій країні досить мало генетичних консультацій.

Дякують ті, кому повідомляєш про відсутність патології

- Напевно, ви знаєте про те, що більшість пацієнтів хочуть потрапити саме до вас. Люди чекають чергу по півроку, передають ваші контакти з рук в руки ...

- Сказати вам, чому всі хочуть потрапити саме до мене? Довгий час я абсолютно безкорисливо їздила по країні з різними лекціями, майстер-класами для лікарів, виступала на конференціях. Я хотіла проінформувати лікарів про генетичні захворювання, щоб вирішити проблему, про яку говорила раніше. Очевидно, доктора, які слухали ці лекції стали відправляти до мене своїх хворих. Насправді, це неправильно.

У відділенні десять кваліфікованих лікарів. Якщо один з них, в чомусь сумнівається, він звернеться до мене, і я ніколи не відмовляю їм у допомозі в постановці діагнозу. Крім того, я щотижня проводжу лікарські конференції, на яких розбираємо складні випадки.

Якби я вела тільки лікарську діяльність, не довелося б чекати так довго. Але у мене багато різних обов'язків. Я керую науково консультативним відділом ФГБНУ «МГНЦ», будучи науковим співробітником, я - професор відділу ординатури і аспірантури і професор кафедри молекулярної і клітинної генетики Російського Державного Медичного Університету.

В останні роки в зв'язку з розвитком і вдосконаленням методів молекулярно-генетичного аналізу вдалося значно підвищити ефективність діагностики спадкових захворювань і синдромів. У Медико-генетичному центрі ми проводимо секвенування екзома (Прим. Ред., - тест для аналізу мутацій в кодує частини генів), який дозволяє одночасно тестувати наявність мутацій в декількох сотнях або навіть тисячах генів.

Це дозволило нами виявляти велику кількість спадкових захворювань, діагностика яких раніше була недоступна. Звичайно, повне секвенування екзома - дорогий аналіз. Але є і менш дорогі варіанти. Ми створили панелі генів, відповідальних за певні групи спадкових захворювань, вони дешевші. Вартість однієї панелі близько 45 000 рублів.

- Коли діагностика позаду, доводиться оголошувати батькам результати аналізів. Зрозуміло, що люди зазвичай шоковані. Як реагують на звістку про генетичне захворювання?

- У мене на прийомі ніколи не було несподіваних реакцій або яскравих емоцій. Людям ще тільки належить усвідомити цю інформацію і змиритися з нею.

Генетичне консультування, на якому сім'я дізнається про наявність важкого, часто невиліковного захворювання у дитини - це стресова ситуація. Тому наші зарубіжні колеги проводять не один прийом, а два або три. Крім того, в ряді країн, наприклад, в США є лікар генетик, який ставить діагноз і є генетичний консультант, який потім спілкується з сім'єю, вирішує їх психологічні проблеми, ще раз озвучує ризик, пояснює про можливості реабілітації.

У нас це все доводиться робити лікаря-генетика. Дуже складно за одну годину консультації і поставити діагноз, і дати рекомендації, і відповісти на всі питання, які неминуче виникають у членів сім'ї.

- Чи бувало, що вам, як лікаря, заважали емоції?

- Ні. У мене ніколи такого не було. Треба просто спокійно виконати свою функцію, поставити діагноз, оцінити ризик, видати висновок. Зараз досить багато інформації про захворювання можна отримати з інтернету, і батьки на прийомі мені часто її озвучують, не завжди розуміючи зміст прочитаного, іноді сперечаючись зі мною. Їх можна зрозуміти, з отриманої від генетика інформацією часто важко змиритися і прийняти її. У нас дуже важка робота.

Іноді, після прийому я приходжу абсолютно спустошена. Дуже рідко, але трапляється, що я говорю батькам: "У вас немає генетичної патології". Саме ці батьки дякують мені найбільше, і радісно виходять з мого прийому.

А коли я шляхом неймовірних зусиль, діалогів з завідувачем лабораторією, керівництвом центру, консиліумів, ставлю складний діагноз і оголошую про нього батькам, отримую часто у відповідь негативні емоції. Прийняти це важко.

- А лікарський цинізм допустимо в генетиці?

- Цинізм мені не притаманний. Наші думки матеріальні, а слова можуть поранити. Не треба засмічувати простір злісними і грубими думками і словами.

Коли батькам треба йти до генетика

- Чи траплялося, що в кабінет заходили батьки з дитиною, і ви вже з першого погляду бачили у них генетичну патологію?

- Так, є такі захворювання, клінічні прояви яких настільки типові, що досить одного погляду на хворого, щоб поставити діагноз.

- Зараз багато говорять про "стигми", ознаках генетичного захворювання. Виявилося, що і ямочки на щоках, це - стигми, наприклад. Якщо у людини ямочки на щоках, йому треба йти до генетика?

- Ні не треба. Стигма - це мала аномалія розвитку. Що таке порок, який має значення? Порушення морфологічної будови якогось органу, яке призводить до порушення його функцій. Стигма - це порушення морфологічної будови, яка не призводить до порушення функцій. Наприклад, є ущелина неба. Вона призводить до порушення функцій. А диастема, широка відстань між передніми різцями - це стигма. Але вона не заважає жити і не призводить до порушення функції. Вважається, що у людини в нормі може бути кілька стигм.

Стигми мають значення, якщо їх більше п'яти і вони поєднуються зі зниженням інтелекту.

- Зараз точаться суперечки про генетичну природу аутизму. Якщо дитині поставили діагноз «аутизм», його треба вести до генетику?

- Аутизм - це порушення спілкування з зовнішнім світом. Людина може не спілкуватися із зовнішнім світом через те, що у нього розумова відсталість або психічний розлад. Він або не може спілкуватися або не хоче, незважаючи на нормальний інтелект.

До генетику доцільно звертатися, якщо у дитини є істотна затримка психо-мовного розвитку. За останні два роки виявлено кілька сотень генів, мутації в яких приводять до ізольованої розумової відсталості. Вони можуть супроводжуватися стигми, можуть не супроводжуватися. Вагітність і пологи можуть протікати відмінно, раннє моторний розвиток за віком, дитина під час починає тримати голову, перевертатися, сидіти, ходити і раптом розумова відсталість!

Аутизм може поєднуватися з розумовою відсталістю і в цьому випадку генетична причина найбільш імовірна. Однак якщо у дитини ознаки ранньої дитячої шизофренії, то швидше за все вона має мультифакторна патологію, яка виникає в результаті генетичної схильності, вона реалізується під дією факторів зовнішнього середовища.

Генетичну схильність формують поліморфізм в генах, яких може бути кілька. (Прим. Ред., - Поліморфізм - це зміна нуклеотидної послідовності генів, наявність якої не призводить до істотного порушення функції білка). Більшість поліморфізмів, наявність яких зазвичай досліджують, досить часто зустрічається в популяції.

Вважається, що виникнення поліморфізму генів має еволюційне значення і обумовлює здатність людини пристосовуватися до змін навколишнього середовища. Але наявність поліморфізмів генів у людини саме по собі не говорить про те, що захворювання у нього розвинеться.

Для вивчення значущості поліморфізмів необхідно провести серйозні дослідження в великих групах людей різних національностей. Тому так широко використовується зараз дослідження поліморфізмів генів в значній мірі комерційний проект. Ми в ФГБНУ МГНЦ цим не займаємося, у нас немає таких аналізів, тому що трактувати їх важко.

- А онкологічні захворювання можуть бути обумовлені генетикою?

Є деякі онкологічні захворювання, наприклад, рак молочної залози, рак яєчників, рак прямої кишки, у розвитку яких генетичні фактори відіграють істотну роль. Але більшість онкологічних захворювань не мають моногенной природи, вони мультифакторні. Це означає, що успадковується тільки генетична схильність до виникнення раку, яка може реалізуватися або реалізуватися під дією факторів зовнішнього середовища.

- Ви б рекомендували кожній парі відвідувати генетика перед плануванням вагітності або пренатального скринінгу достатньо?

- Я б порадила кожній парі до планування вагітності зробити дослідження каріотипу (Прим. Ред., - хромосомного набору), і провести аналіз мутацій в генах, відповідальних за виникнення найпоширеніших захворювань з аутосомно-рецесивним типом успадкування - спінальної-м'язової атрофії, приглухуватості, фенілкетонурії, муковісцидозу, адрено-генітального синдрому.

Ці захворювання з імовірністю в 25% виникають в потомстві здорових подружжя, які є носіями мутації в одному і тому ж гені. Кожен з нас є носієм мутації в декількох генах (в одному з двох алелей, отриманих від одного їх батьків). Але показано, що найбільша кількість носіїв мутації виявляється саме в тих п'яти генах, які відповідають за виникнення вищеперелічених захворювань. Тому і ймовірність вступу в шлюб носіїв мутації в одному і тому ж гені висока.

Так показано, що кожен двадцятий чоловік є носієм мутації в гені, відповідальному за виникнення частого варіанту нейросенсорної приглухуватості, а кожен сороковий людина є носієм мутації в гені, відповідальному за виникнення спінальної м'язової атрофії.

Але на все захворювання обстежитися можна. Необхідно, також враховувати, що існують захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування, і вони також можуть виникати в потомстві здорових подружжя, які мають в родоводі хворих зі спадковою патологією. А з'являються такі захворювання серед нащадків здорових подружжя в результаті знову виникла мутації в статевій клітині одного з батьків.

Іноді різні організації пропонують в пуповинної крові плода подивитися мутації в різних генах. Трапляється так, що виявляється мутація в тих генах, які призводять до захворювання, маніфестує в 20, 30, а то і 40 років.

І, ось, в будинку новонароджений малюк, батьки радіють, а ви їм говорите: "Знаєте, у вашої дитини виявили мутацію в одному гені, відповідальному за виникнення захворювання, кричущих в дорослому віці". Чи треба це робити, враховуючи, що дитина вже народилася, багато років жити в очікуванні захворювання, яке вилікувати поки неможливо.

Ми іноді перешкоджаємо природному відбору

Перебіг вагітності має істотне значення. Мозок і легені розвиваються протягом всього внутрішньоутробного періоду. Вплив на них в будь-який момент може виявитися критичним.

Ми іноді перешкоджаємо природному відбору. Відомо, що близько 50% всіх запліднень не закінчуються народженням дитини, через наявність хромосомних або генних мутацій. Іноді ми йдемо проти цього відбору, усіма силами зберігаючи вагітність, що протікає з загрозою переривання. Звичайно, не завжди ця несприятливо протікає вагітність закінчується народженням хворої дитини, і навпаки, хвора дитина народжується від фізіологічно протікала вагітності. Але все-таки, якщо існує значна загроза переривання вагітності, необхідно більш уважно поставитися до обстеження плода.

- Багато хто відмовляється робити навіть скринінг, тому що бувають помилки ...

- Зрозуміло, бувають. Це ж скринінг, а не діагностика. В результаті скринінгу відбирається група вагітних жінок, у яких може бути ризик появи дитини з частими хромосомними синдромами.

Ось молекулярно-генетичний аналіз або дослідження каріотипу плода - це стовідсотковий результат. А скринінг може дати як псевдопозитивний, так і помилково негативні відповідь.

- Чи можна зробити генетичний аналіз по ОМС?

- Ні, абсолютна більшість генетичних аналізів не входить в систему ОМС. Щось можна зробити за гарантійними листами з МОЗ. Там виділяються кошти на певні види досліджень. Хтось звертається до благодійних фондів. Однак в більшості випадків аналізи оплачуються пацієнтом або його родичами. Те, що в ФГБНУ «МГНЦ» частина аналізів робляться безкоштовно - заслуга нашого директора Сергія Івановича Куцева. На жаль секвенування екзома ми не може робити безкоштовно.

- А імпортозаміщення торкнулося генетики?

- На жаль, це дуже велика проблема. Ми поки не маємо можливості використовувати тільки вітчизняні прилади та реактиви для проведення генетичних аналізів. Більшість наших приладів імпортні. Цим в значній мірі, обумовлена ​​висока вартість генетичних аналізів.

- Чи бували хороші випадки, коли важкий попередній діагноз вдавалося зняти?

- Звичайно. У докторів первинної ланки є дві крайності: перша - вони не знають спадкову патологію і пропускають її, дуже довго не можуть запідозрити, а друга крайність - вони прослухали лекції з генетики і потім здійснюють гіпердіагностику спадкової патології ..

Наприклад, був випадок, коли до мене привели дитину, у якого припускали дуже важкий діагноз - м'язову дистрофію Дюшенна, тільки тому, що дитина стала пізніше ходити і у нього трохи більше контуровані литкові м'язи. Я зняла цей діагноз, і сім'я була щаслива.

Після розмови до Олені Леонідівні приходить лікар, просить подивитися складний випадок. Я спускаюся до виходу, в сходовому отворі чується жіночий плач. Чоловік втішає свою дружину: "Ми все одно будемо його любити. Він все одно наш син ".